Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

SEKRETARIAT DAERAH
JALAN RAYA DRINGU NO. 901 TELP. (0335) 421293 s/d 421295
P R O B O L I N G G O 67271

Kepada
Yth. IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Khalifah Maghfiroh
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Perawat UGD
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Dengan ini mengajukan permintaan cuti untuk bersalin tahun 2015 selama 40 (empat
puluh) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 Agustus 2015 s/d 20 September 2015, selama
menjalankan cuti alamat saya di Desa Karangren RT 04 RW 01 Kec. Krejengan-
Probolinggo.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Khalifah Maghfiroh
-

CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan / pertimbangan atasan langsung


Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2015 Mengetahui/Menyetujui
Yang bersangkutan KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Cuti Tahunan : - KABUPATEN PROBOLINGGO
2. Cuti besar : -
3. Cuti Sakit : -
4. Cuti bersalin : dr. H, SHODIQ TJAHJONO, MMKes
5. Cuti karena alasan Pembina Utama Muda
penting : - NIP. 19640401 198903 1 013
6. Ket. Lain-lain : - Keputusan Pejabat yang berwenang memberi cuti :
Selama cuti tugas-tugas diserahkan kepada keberatan / tidak keberatan
Sdr. An. BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah

Retno Wulaningtiyas H. Nawi, SH. M Hum


NIP. 19810921 200604 2 024
Pembina Utama Muda
NIP. 19590527 198503 1 019