i

PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Rawat Inap Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num*Denum* %
Angka infeksi saluran kemih nosokomial
Angka pasien dengan dekubitus
Angka infeksi jarum infus (tromboflebitis)
Angka tidak dilakukannya asesmen ulang pasien jatuh
Angkaketepatan waktu pemberian ringkasan pulang
Angka keterlambatan pengkajian awal medis pasien rawat inap
Pre visit anestesi
Angka ketidaklengkapan asesmen preoperasi Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden (KTD, KTC, KNC)
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Insiden keterlambatan pemberian obat kepada pasien
Insiden pasien jatuh
Insiden infus blong
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan penulisan aturan pakai obat
Insiden kesalahan identifikasi pada saat pengambilan sampel
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden luka bakar akibat buli-buli panas
Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi
Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan sample darah
Insiden luka bakar akibat pemasangna Bicnat Drip (100 CC)
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius Dipantau setiap hari
KPC
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Obat NORUM tidak pada tempatnya
Tempat sampah tanpa label
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Bel perawat tidak berfungsi
Jarum suntiuk yang pada safety box
Pinggiran tempat tidur tdk terpasang dgn benar
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Pemeriksaan obat tidak menggunakan 7 benar
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)

NUMERATO
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUMER: Jumlah populasi
PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Rawat Jalan Bulan / Tahu :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num*Denum* %
Angka keterlambatan kedatangan dokter > 15
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden pasien jatuh
Insiden belum dipangginya pasien rawat jalan s/d dr pulang
Insiden kesalahan Pemakaian alat Pemeriksaan
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan identifikasi pada saat pengambilan sampel
Insiden kesalahan pemberian informasi
Insiden kehilangan data /hasil pemeriksaan alat penunjang medis
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntiuk yang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Tidak adanya teknisi alat medis pada shift sore
Kerusakan lift rawat jalan rusak
Tempat sampah tanpa label
Persediaan obat tidak lengkap
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 NUMERAT
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUME: Jumlah populasi
PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja IPRS Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka Keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat
Angka Ketepatan waktu waktu pemeliharaan alat

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Kejadian kerusakan lift shg mnghambat pely dlm 1 bulan

KPC Dipantau setiap hari

NUMERATOR: Jumlah kasus 1 bulan

DENUMERAT: Jumlah populasi

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Farmasi Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka Keterlambatan Laporan Narkotika ke DINKES

SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP

Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap

Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)

NUMERATOR
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUMERA: Jumlah populasi

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit Kerja Keuangan Bulan / Tanggal :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Jmlh hari ktrlmbatan penagihan piutang pasien BPJS >tgl 24
Kejadian pasien BPJS dengan biaya melebihi total paket INA CBG'S
Angka ktrlmbatan waktu penyusunan lap keuangan sblm tgl 15 setiap 3 bln

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

PENGUMPULAN DATA VALIDATOR

(..) ()
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Laboratorium Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka pengulangan pengambilan sampel darah
Angka kerusakan sampel
Angka perbedaan hasil skrining
Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan penyediaan sample
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagen
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenih darah
Insiden kesalahan menyampaikan hasil
Insiden kesalan pasien
Insiden kejadian reaksi transfusi
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Bahan tanpa label
Peletakkan reagen tidak pada tempatnya
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntiuk yang pada safety box
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Persediaan obat tidak lengkap
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
NUMERATOR
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUMERA: Jumlah populasi

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Radiologi Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka penolakan ekpertise
Angka pengulangan pemeriksaan radiologi sebelum foto diprint
Angka pengulangan pemeriksaan radiologi sesudah foto diprint
Angka keterlambatan penyerahan hasil radiologi
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
Insiden ketidak sesuaian antara foto dengan hasil expertise
insiden kecelakaan pasien radiologi (pemberian obat penenang yang melebihi dosis)
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada diagnosa klinis
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Persediaan obat tidak lengkap
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
NUMERATO
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUMER
: Jumlah populasi
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : ICU Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka pneumonia pada pasien dengan ventilator
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
Insiden kesalahan setting ventilator
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan golongan / jenis darah tranfusi
Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sample darah
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Obat NORUM tidak pada tempatnya
Tidak melakukan 7 benar pemeriksaan obat dengan lengkap
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jumlah suntik yang yang tidak dibuang pada safety box
Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Persediaan obat tidak lengkap
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi kamar operasi Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka penundaan (keterlambatan) operasi > 30 menit untuk
operasi cito
Angka penundaan (keterlambatan) operasi > 30 menit untuk
operasi elektif
Angka infeksi luka operasi
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden kesalahn identifikasi pasien
Insiden kesalahn jenis operasi
Insiden kesalahan posisi
Insiden tertinggalnya kain kasa
Insiden tertinggalnya instrumen
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante operasi
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Insiden komplikasi anestesi karena oven dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan andotracheal tube
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Obat NORUM tidak pada tempatnya
Tidak melakukan 7 benar pemeriksaan obat dengan lengkap
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jumlah suntik yang yang tidak dibuang pada safety box
Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
Persediaan obat tidak lengkap
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Gizi Bulan / Tahun :
Tanggal
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Angka keterlambatan penyediaan makanan pada pasien baru > 15'
Angka keterlambatan penyediaan makanan pagi > 15'
Angka daya terima makanan
Angka penolakan makanan
Angka kesalahan pemberian makanan
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Kejadian kesalahan jenis diet
Kejadian tercemarnya makanan
Kejadian kesalahan identifikasi pasien
KPC Dipantau setiap hari
Tempat sampah tanpa label
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Gas Bocor
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 Total per bulan
Num* Denum* %
RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : IGD Bulan / Tahun :
Tanggal
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat
Angka kematian emergency
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan
Insiden keterlambatan pemberian obat kepada pasien
Insiden pasien jatuh
Insiden infus blong
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan penulisan aturan pakai obat
Insiden kesalahan identifikasi pada saat pengambilan sampel
Insiden ketiktepatan tehnik pengambilan sample darah
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
Obat NORUM tadak pada tempatnya
Tempat sampah tanpa label
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
DC shock tidak standbye
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem
Identifikasi pasien yang tidk lengkap
Peletakan alat steril tidak pada tempatnya
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 Total per bulan
Num* Denum* %
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Instalasi Farmasi Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka kerterlambatan penyerahan obat racikan > 30'
Angka ketidakcocokkan stok fisik obat dengan stok di komputer
Angka kekurangan input data obat ke komputer
Ketersedian obat/alat emergency di ruang IGD
Angka keterlambatan penyerahan obat pasien IRNA
Angka polifarmasi ( > 5 obat dalam 1 resep )
Angka penulisan resep antibiotika ( > antibiotika dalam 1 resep )
Angka penulisan resep diluar formularium
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRNA
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden reaksi alergi obat
Insiden stok obat kosong karena telat memesan ke distributor
Insiden kesalahan penyimpanan obat HIGH ALERT di ruang
rawat inap
Insiden tidak adanya tanggal expired dalam kemasan obat
Pelaporan obat narkotika ke dinas kesehatan
KPC Dipantau setiap hari
Obat tanpa label waktu expired
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada resep
Obat NORUM tidak pada tempatnya
Tidak melakukan 7 benar pemeriksaan obat dengan lengkap
Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
Kabel listrik yang terbuka
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Pemeriksaan obat tidak menggunakan 7 benar
SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : FISIOTERAPI Bulan / Tahun
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Tingkat kesesuaian tenaga fisioterapi dengan pasien 1 :8
Angka keterlambatan menjawab hasil rawat inap
Insiden luka bakar akibat diatermi
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 NUMERATO
: Jumlah kasus 1 bulan
DENUMER
: Jumlah populasi

PENGUMPUL DATA VALIDATOR

() (..)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit Kerja : LAUNDRY Bulan /Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum %
Angka kejadian linen yang hilang
Angka ketidaklengkapan linen u/ kamar operasi sesui stok
Angka keterlambatan pengiriman linen di ruang operasi

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit Kerja RM Bulan / Tanggal :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num*Denum* %
Angka ketidaklengkapan RM Ranap
Angka keterlambatan pengambilan RM Ranap
Angka kejadian No.RM lbh dr satu
Angka ketidaklengkapan persetujuan tndk dokter
Angka keterlambatan penyiapan RM rawat jalan>10'
Laporan 10 besar penyakit
Laporan kunjungan pasien perwilayah
Laporan asal rujukan pasien rawat jalan
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 PERMAT IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit Kerja VK Bulan / Tanggal :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Keterlambatan dokter datang untuk melakukan tindakan
Ketidaksesuaian hasil CTG dengan kondisi pasien
Ketidakmauan Dokter menandatangani instruksi Via telp
Angka ketepatan waktu pemberian ringkasan pasien pulang
Angka keterlambatan penyiapan RM rawat jalan>10'
Laporan 10 besar penyakit
Laporan kunjungan pasien perwilayah
Laporan asal rujukan pasien rawat jalan
Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

Bel pasien yang berfungsi
Jarum suntik yang tidak pada Safety Box

SKP
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1X24 jam oleh DPJP
Insiden kesalahan penyimpanan obat-obat High Alert di ruang grawat inap
Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi
Kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh (stiker/gelang)
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Marketing Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum*

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan cuci tangan petugas
Total per bulan
%
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : FO Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum*

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan cuci tangan petugas
Total per bulan
%
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Humas Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum*

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan cuci tangan petugas
Total per bulan
%
 RUMAH SAKIT
PERMATA IBU
Sensus Harian Pengukuran Mutu dan Keselamatan Pasien
Unit kerja : Customer Service Bulan / Tahun :
Tanggal Total per bulan
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum*

Insiden (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi insiden langsung lapor dengan mengikuti alur pelaporan insiden

KPC Dipantau setiap hari

SKP
Kepatuhan cuci tangan petugas
Total per bulan
%