FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)
Nomor: ..............................

Kepada Bupati {Nama Kabupaten/Kotamadya}

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kotamadya {Nama Kabupaten/Kotamadya}

I. Maksud Permohonan Izin: Memperoleh SIUP

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : .......................

2. Bentuk Perusahaan : .......................
3. Merek : .......................
4. Alamat Perusahaan : .......................
Lokasi Perusahaan : .......................
Nomor Telepon/Fax : .......................
Status Tempat Usaha : .......................
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .......................

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama Lengkap : .......................

2. Tempat/Tanggal Lahir : .......................
3. Alamat Rumah : .......................
4. Nomor Telepon/Fax : .......................
5. Istri/Suami
a. Nama : .......................
b. Kewarganegaraan : .......................

IV. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto): Rp200.000.000,-

Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan tempat usaha.

V. Kegiatan Usaha:

1. Kelembagaan : .......................
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI) : .......................
3. Jenis barang/Jasa Dagangan Utama : .......................

Jakarta, ....................................
Pimpinan Perusahaan,