LOG BOOK HARIAN LIMBAH PADAT MEDIS

BULAN :

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH MEDIS
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH RADIOLOGI

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH RADIOLOGI
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH SLUDGE IPAL

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMLIMBAH SLUDGE IPAL
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH KAIN MAJUN TERKONTAMINASI

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH KAIN MAJUN TERKONTAMINASI
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH LAMPU TL BEKAS

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH LAMPU TL BEKAS
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH OLI BEKAS

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH OLI BEKAS
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH OBAT KADALUARSA

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH OBAT KADALUARSA
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH BEKAS KEMASAN BAHAN KIMIA

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH BEKAS KEMASAN BAHAN KIMIA
Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH CATRIDGE, TINTA DAN BATERAI

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH CATRIDGE, TINTA DAN BATERAI
No. Jenis Limbah B3 Masuk Tanggal Sumber Jumlah TTD yg TTD Batas Maks. Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor TTD TTD Sisa
Masuk Limbah B3 LB3 Masuk menyerah Penerima Keluar dari Keluar LB3 LB3 Penyerahan Dokumen Petugas Petugas jumlah
Limbah ke TPS kan TPS (kg) dari TPS Keluar Pengam LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH CAIR LABORATORIUM

Tanggal Jumlah Jumlah TTD

TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3

LIMBAH CAIR LABORATORIUM

Tanggal Jumlah Jumlah TTD
TTD yg Batas Maks. Tanggal Sisa
Masuk Sumber LB3 Masuk TTD LB3 Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. Jenis Limbah B3 Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 jumlah
Limbah Limbah B3 ke TPS Penerima Keluar Penyerahan Dokumen Petugas Pengam
kan TPS (kg) dari TPS LB3
B3 (kg ) dari TPS bil