Anda di halaman 1dari 19

REFERAT

Diagnosis dan Penatalaksanaan Carcinoma Recti

Pembimbing :

dr. H. A. Djalaluddin M, Sp.B

Disusun oleh:

Chyntia Putriasni Kurnia G1A212118

SMF ILMU BEDAH UMUM


RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2014
LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

Diagnosis dan Penatalaksanaan Carcinoma Recti

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepanitraan Klinik


Di bagian SMF Bedah
RSUD Prof. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Chyntia Putriasni Kurnia


G1A212118

Purwokerto, November 2014

Mengetahui,

Pembimbing

dr. H. A. Djalaluddin M, Sp.B


NIP. 19520619 1980011 1 002
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Carcinoma recti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor
ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah
satu pemicu carsinoma recti adalah masalah nutrisi. Carcinoma recti
merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling
mematikan di dunia. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka
kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen (Cagir, 2014).
Resiko terkena kanker ini akan terus meningkat seiring dengan
penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan,
orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun beresiko tiga kali lipat dari
kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran
cerna seperti kolitis usus kronis, tergolong beresiko tinggi untuk berkembang
menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki
riwayat penyakit kanker tersebut, resiko terkena penyakit ini bisa menyerang
pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun (Varia, 2013).
Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan
tumor ganas lainnya; 40% diagnosis carcinoma recti dapat ditegakkan dengan
colok dubur. Sampai saat ini, pembedahan adalah terapi pilihan untuk
carcinoma recti (Cagir, 2014).

B. Rumusan Masalah
Permasalahan yang akan dibahas dalam referat ini meliputi :
1. Penegakan diagnosis carcinoma recti
2. Penatalaksanaan carcinoma recti

C. Tujuan Penulisan
1. Umum
Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan
mengenai cara mendiagnosis dan penatalaksaan pada carcinoma recti.

2. Khusus
Mengetahui definisi, cara penegakan diagnosis dan penatalaksanaan
carcinoma recti dalam praktek klinis.
D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Teoritis
Penulisan referat ini bermanfaat untuk menambah ilmu pengetahuan
tentang carcinoma recti.
2. Manfaat Praktis
a. Referat ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan dan
referensi bagi klinisi.
b. Memberikan gambaran carcinoma recti dan pelaksanaannya dalam
praktek klinis
c. Bagi Penulis Lain
Referat ini dapat digunakan sebagai tambahan referensi
bagi penulis lain, khususnya dalam pembahasan diagnosis dan
penatalaksanaan carcinoma recti.
II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Carcinoma recti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum
terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm.
Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian
sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah
bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneal. Vaskularisasi
rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri
iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis
internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya
melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai
embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis
anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke
kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi
carcinoma recti dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini. Dinding
rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel
kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa
(Sjamsuhidajat, 2003) .

B. Epidemiologi
Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling
sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara
berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker
kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal.
Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca
kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian
kematian dari semua jenis kanker (Cagir, 2014).
Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi
kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health
Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-
2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien
yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling
mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan
teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk
disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari seluruh pasien
kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia
kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak
mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 -
9:5 (Cagir, 2014)..
Insiden karsinoma kolon dan rekti di Indonesia cukup tinggi demikian
juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan
lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.

C. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Gejala yang dapat ditemukan antara lain (Wibawa, 2009) :
a. Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%)
pasien.
b. Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa
tidak puas setelah BAB.
c. Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus.
d. Nyeri abdomen, didapatkan sekitar 20% kasus.
e. Malaise (9% kasus).
2. Pemeriksaan fisik
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan
adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :
a. Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram
dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.
b. Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi
umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi
c. Suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang
menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
d. Suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan
bentuk cincin
Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:
a. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian
terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar
prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya
juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah
mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau
apakah ada perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari
lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan
pemeriksaan colok dubur.
b. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek
terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat
digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah
mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan
fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti
kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding
anterior uterus.
c. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan
karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau
fiksasi lesi.

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan
pemeriksaan rektosigmoidoskopi. Foto kolon dengan barium merupakan
kelengkapan dalam menegakkan diagnosis.
Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Pemeriksaan penunjang yang lain
yaitu pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen), yang penting guna
kepentingan monitor pascaterapi (Wibawa, 2009).

Tabel 1. Diagnosis pasti karsinoma kolorektal


Cara pemeriksaan Persentase
Colok dubur 40%
Rektosigmoidoskopi 75%
Foto kolon dengan barium / kontras 90%
ganda
Kolonoskopi 100%

Tabel 2. Ringkasan diagnosis karsinoma recti


Rektum
- Perdarahan rektum
- Darah di feses
- Perubahan pola defekasi
- Pascadefekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh
- Penemuan tumor pada colok dubur
- Penemuan tumor rektosigmoidoskopi

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM


staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium
(Stadium I-IV).

1. Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam


rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai
lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak
menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut
juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium II

Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan


terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal
cancer.

4. Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak
menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5. Stadium IV

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati,
paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer
Gambar 2. Stadium Ca Recti I-IV

Tabel 3. CT Staging System for Rectal Cancer* (Cagir, 2014)

Stadium Deskripsi

Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada


T1
dinding rectum

Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke


T2
perirectal

Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang


T3a
berdekatan.

Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding


T3b
abdominal

T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal


*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)
Klasifikasi modifikasi Dukes (Cagir, 2014)

TNM Stadium Stadium Deskripsi


T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa
T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T, M1 D Metastasis jauh

D. Penatalaksanaan

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah
terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi
standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah (Ziner, 2001):

1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama


untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium
III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam
metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-
surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi
sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada
kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II
dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun
sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien
masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk
membunuh sel kanker yang tertinggal (Wibawa, 2009).

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :


a. Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat
dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker
ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
b. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan
anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitar rektum lalu
diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 3. Reseksi dan Anastomosis


Gambar 4. Reseksi dan Kolostomi

Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi


abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan
bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang
efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.
Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker
yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat
dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal rectum merupakan
masalah sulit. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan
faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.
Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan
operasi Low anterior resection akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak
bawah rectum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan
terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus
menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk
dilakukan operasi Restorative resection. Colonal anastomosis didapatkan oleh
hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif.
Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik
stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk
mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda
metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa
pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Pendekatan
transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar
mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang
pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar
pararektal.
Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan
mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan
amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini
anus turut dikeluarkan.
Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararektum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui insisi
perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdo-
men.
Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan
menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal
rendah.
Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.
Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan
endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding
rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal.

Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum


1. Indikasi
a. Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate
b. T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound
c. Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara
histologi
d. Ukuran kurang dari 3-4 cm
2. Kontraindikasi
a. Tumor tidak jelas
b. Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
c. Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

Penderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi:


1) Klinis
2) Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama 2-5
tahun(cancer)
3) Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan untuk
pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)
4) CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien
dengan resiko tinggi untuk rekurens(cancer)

2. Radiasi

Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III
lanjut, radiasi dapat mengecilkan ukuran tumor sebelum dilakukan
pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan
untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui
pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama
ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan
setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal
di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan
metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis
tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi
paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.
3. Kemoterapi

Adjuvant chemotherapy, (menangani pasien yang tidak terbukti memiliki


penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan),
dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau
tumor lokal yang bergerombol (Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi
standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan
leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan
anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole,
(meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.
Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan
angka kematian kira kira sebesar 10%.

E. PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah
sebagai berikut :
1. Stage I - 72%
2. Stage II - 54%
3. Stage III - 39%
4. Stage IV - 7%
Lima puluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun
ditempat yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada
kanker rektum daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2
tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain
stadium tumor primer, lokasi tumor primer (Fiedberg, B. dan Antillon, 2004).
RINGKASAN

1. Carcinoma recti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas


saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum.
2. Insiden karsinoma kolon dan rekti di Indonesia cukup tinggi demikian juga
angka kematiannya.
3. Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan
tumor ganas lainnya; 40% diagnosis carcinoma recti dapat ditegakkan
dengan colok dubur.
4. Penegakan diagnosis carcinoma recti didapatkandari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lanjutan yang spesifik.
5. The American Joint Committee on Cancer (AJCC)memperkenalkanTNM
staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium
(Stadium I-IV).
6. Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam
stadium III juga dilakukan pembedahan.
7. Kemajuan ilmu semakin berkembang dalam metode penentuan stadium
kanker, sehingga dapat dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi
dan kemoterapi.
8. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain stadium tumor primer,
lokasi tumor primer.
DAFTAR PUSTAKA

Bunicardi, Charles F.Schwartzs Principles of surgery Textbook. 8th ed. The


McGraw Hills companies. New york: arvard medical school; 2004. Chapter
27

Cagir, Burt. 2014. Rectal cancer. Medscape Journal.


http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview

Fiedberg, B. dan Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J.,


Windle, W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S.
http://www.emedicine.com. Last Updated, June 29, 2004.

Hodin A Richard, Matthews B Jeffrey. Small intestine. In: Norton Jeffrey A, Barie
Philip S, editors. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2nd ed. New
York : Springer Science-Business Media; 2008. p.1064-67

Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England
Journal of Medicine. Available from www.pubmed.com. p.348:919-932

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum.
Dalam Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

Varia, Haren. 2013. Rectal carcinoma imaging. Medscape Journal.


http://emedicine.medscape.com/article/373324-overview

Wibawa, Tjakra. 2009. Panduan penatalaksanaan kanker solid. PERABOI 2010.


Denpasar: Sagung Seto. Hal. 221-246

Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation.

10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

Anda mungkin juga menyukai