LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Wakt u A ssessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
complete, without - . - .
complication
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
food - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
kehamilan - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
7 Bell's Palsy Bells palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
eye, part unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
recalcitrant) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
tahun 2014 hal. - . - .
423
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
diabetes mellitus - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
due to drugs and - . - .
medicament
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
carbuncle of nose - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - . - .
infection origin
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
komplikasi unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 ya

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
hypertension - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 tidak 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Immunodeficiency Virus arv - .
(HIV) infection status
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
inflammation of eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
or without mild - . - .
haemorrhage
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
psikiatri - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
intolerance - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
plant(s)) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 tidak 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
komplikasi) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
imunoglobuline - .
- . - .
- . - .
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
region unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 ya

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
- . - .
- . - .
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
malnutrition - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
breast - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
gland - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 ya 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
complication (Measles NOS). - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
humanus capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
eye and adnexa - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
84 Pitiriasis rosea L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74
unspecified

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
disease without - . - .
oesophagitis
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
(common cold) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
laceration during delivery - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
100 Tension headache Tensiontype headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
komplikasi bacteriologically and - . - .
histologically confirmed
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
complication (Varicella NOS) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
positional vertigo) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
eyelid
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
lesions - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
nephritis (applicable to: - . - .
acute pyelonephritis)
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
genital (gonore dan with artificial fertilization, - . - .
nongonore) unspecified
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
bawah not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
with the - . - .
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
with the O92.03 - . - .
puerperium; Retracted
nipple associated with - . - .
lactation - . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - . - .
of lower limb, notelsewhere
classified - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, f uruncle L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
and carbuncle - . - .
- . - .
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, f uruncle L02
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani
544 Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
and carbuncle ICD X (pa da KM K 514/201 5 di Faskes Saudara
ha laman - -) (* mohon di c hec kl ist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
subcutaneous tissue - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
body region - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. Lainnya (sebutka n; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya ) 4. Tidak ada sarana lain (se butka n)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya ) 5. Kompetensi Nakes (che cklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan de ta il) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .