PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANGGU

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L/P

Alamat : ..........................................................................................

Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke RS/Puskesmas/lainnya
______________________________________________________________, terhadap,

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L/P

Alamat : ..........................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-
baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranggu, ..........................................2017

Saksi-saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan

(_______________) (______________________)

Petugas II

(________________)