Nazza R Ramdhagama

1102014190
SK-1 / EMERGENSI

Sasbel

1. Perdarahan pada usia kehamilan >20 minggu

1.1 Definisi
1.2 Etiologi
1.3 Klasifikasi
1.4 Patofisiologi
1.5 Manifestasi
1.6 Diagnosis
1.7 Tatalaksana
1.8 Komplikasi
1.9 Pencegahan
1.10. Prognosis

2. Hipertensi pada kehamilan

2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Klasifikasi
2.4 Patofisiologi
2.5 Manifestasi
2.6 Diagnosis
2.7 Tatalaksana
2.8 Komplikasi
2.9 Pencegahan
2.10. Prognosis
1. Perdarahan pada usia kehamilan >20 minggu

A. Plasenta previa

Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal, yaitu segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas
uterus.

Etiologi
Belum diketahui secara pasti, teori yang diduga ialah abnormalitas vaskularisasi
endometrium
Faktor-faktor :
Multiparitas dan usia lanjut ( >35 tahun)
Riwayat bedah sesar
Kehamilan ganda
Merokok

Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis atau komplit, adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum (OUI)
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian OUI
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada di pinggir OUI
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta berada di dekat dengan OUI tapi tidak
sampai di tepi OUI (lebih kurang 2cm dari OUI, jarak yang lebih dari 2cm
dianggap plasenta letak normal)
Patofisiologi
Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar
lagi, dan leher rahim mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen
bawah rahim, pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan leher rahim tidak
dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta
dari dinding rahim. Pada saat itulah mulai terjadi perdarahan. Segmen bawah
rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen oror
yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian
perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa

Manifestasi
Perdarahan tanpa nyeri
Perdarahan berulang
Darah berwarna merah segar
Letak janin sungsang
Diagnosis
1. Anamnesis
Menanyakan ciri khas perdarahan

2. Pemeriksaan Fisik
Terdapat kelainan letak, ibu mengalami hipotensi, takikardia, uterus tidak
mengalami nyeri

Namun pemeriksaan digital pada serviks tidak boleh dilakukan kecuali

wanita sudah berada di dalam ruang operasi dan siap untuk dilakukan
persalinan secara sesar karena dapat memicu perdarahan.

VT (Vaginal Toucher): Untuk melihat adanya plasenta previa sekaligus

jenisnya (tetapi tidak boleh dilakukan kecuali di ruang operasi dan
siap untuk proses kelahiran sesar

Cek tonus uterus dan DJJ

3. Pemeriksaan Penunjang
Transabdominal ultrasonografi : paling cepat, simpel, dan akurat, dilakukan
dalam keadaan kandung kemih kosong dengan ketepatan tinggi sampai 96 %
- 98 %

Transvaginal ultrasonografi : Untuk mendeteksi keadaan ostium uteri

internum, pemeriksaan dengan alat ini harus dilakukan lebih hati-hati karena
bisa menimbulkan risiko perdarahan yang lebih hebat. Kl ditangan yg ahli
ketepatan bias mrncaapai 98%-100%

Transperineal sonografi : Untuk mendeteksi ostium uteri internum dan

segmen bawah rahim. Merupakan metode alternatif terutama ketika
pemasukkan kanal vagina oleh probe tidak dapat dilakukan. 90%-100%

Tatalaksana
Prinsip dasar : segera dikirim ke RS dgn fasilitas transfusi darah dan kamar
operasi
Jenis tindakan penatalaksanaan adalah :
1. Penanganan pasif / ekspektatif
Syarat :
o Keadaan ibu baik untuk dapat bertahan terhadap perdarahan
selanjutnya yang mungkin terjadi
o Kadar Hb harus > 10 gr%
o Hematokrit > 30%.
o Usia kehamilan < 37 minggu
o Perdarahan aktif pervaginam tidak ada
o Janin hidup
o Persalinan belum mulai

Tindakan:
 o Tirah baring
o Infus D 5 % dan elektrolit
o Pemeriksaan: kadar Hb, Ht, gol darah, persiapan donor
o Terapi terhadap anemia
o Kontrol secara periodik Perdarahan, tekanan darah, dan nadi
ibu serta BJA
o Tokolitik jika ditemukan adanya kontraksi prematur

2. Penanganan aktif
Indikasi:
o Perdarahan terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu
o Pasien inpartu
o KU ibu jelek pada saat masuk
o Perdarahan berlanjut ke tingkat moderat yang mengancam
nyawa ibu
o Janin mati atau diketahui janin menderita kelainan kongenital
yang berat, infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah
o Panggul Sempit
o Gawat janin

Tindakan : SC

Komplikasi
1. Kematian janin akibat hipoksemia
2. Bayi prematur dan gawat janin
3. Perdarahan yang terlalu banyak sehingga menyebabkan anemia kemudian
syok
4. Kematian maternal akibaat perdarahan hebat
5. Plasenta akreta : Hal ini diakibatkan karena daerah di segmen bawah rahim
merupakan daerah yang sempit dan mempunyai otot rahim yang tipis
sehingga plasenta dapat menempel erat pada rahim. Akibatnya pada waktu
pelepasan plasenta, dapat terjadi perdarahan yang banyak, bahkan sampai
perlu dilakukan histerektomi
Prognosis
Prognosis pada zaman sekarang ini sudah menjadi lebih baik karena
adanya USG dan pemeriksaan yang bisa menentukan diagnosis lebih
dini

Kelahiran prematur masih belum dapat dihindarkan (47%)

Mayoritas dari wanita-wanita dengan plasenta previa di negara-negara

berkembang akan melahirkan bayi-bayi yang sehat, dan angka
kematian ibu adalah kurang dari 1%. Di negara-negara yang sedang
berkembang dimana sumber-sumber medis mungkin kekurangan,
risiko-risiko untuk ibu dan fetus mungkin lebih tinggi
 B. Solusio Plasenta

Definisi
Solusio plasenta adalah suatu keadaan terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan
desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

Etiologi
Penyebab primer belum diketahui secara pasti
Faktor-faktor :
Usia wanira saat hamil (umur 35 tahun dan < 20 tahun)

Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Pre-eklamsia

Hipertensi kronis (penyebab utama abrupsio plasenta 44% kasus)

Merokok

Thrombofilia (gangguan pembekuan darah)

Penggunaan kokain terdapat peningkatan katekolamin dan hipertensi

spasme pembuluh darah

Trauma

Klasifikasi

1. Berdasarkan rupturnya plasenta

a. Ruptura sinus marginalis (pada pinggirnya saja)

b. Solutio plasenta parsialis (lebih luas)

c. Solusio plasenta totalis (seluruh permukaan maternal plasenta terlepas)

2. Berdasarkan pengeluaran darah

a. Revealed hemorrage

Perdarahan akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya

menyelinap di bawah selaput ketuban lalu akhirnya memperoleh jalan ke
kanalis servikalis. Jika perdarahan tersebut keluar melalui vagina
revealed hemorrhage

b. Concealed hemorrage (perdarahan tidak keluar sampai ke vagina)

 Hal ini disebabkan karena :
- Bagian kepala janin melekat erat terhadap segmen bawah rahim

- Perdarahan masuk ke dalam selaput ketuban setelah ketuban pecah

- Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

3. Berdasarkan beratnya gejala klinis

a. Solusio plasenta ringan

- Luas plasenta yang terlepas: < 25%

- Jumlah darah yang keluar: < 250 ml

- Warna darah kehitaman

- Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada

b. Solusio plasenta sedang

- Luas plasenta yang terlepas : 25 49 %.

- Jumlah darah yang keluar: 250 <1.000 ml

- Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan ke dalam bersama-sama.

- Gejala-gejala jelas: rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung
janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardia

c. Solusio plasenta berat

- Luas plasenta yang terlepas: > 50%

- Jumlah darah yang keluar: 1.000 ml atau lebih.

- Gejala-gejala jelas: keadaan umum penderita buruk dan mengalami syok,

hampir pada seluruh kasus janin sudah meninggal.

- Komplikasi: koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oliguria biasanya
telah ada

Patofisiologi

Perdarahan pada desidua basalis (salah satunya dapat terjadi karena rupturnya desidua
arteri spiralis) desidua basalis terlepas lama kelamaan terbentuk hematoma
pelepasan lebih luas, kompresi, dan kerusakan bagian plasenta
Lama kelamaan perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus tidak mampu
berkontraksi untuk menjepit PD arteri spiralis untuk hentikan perdarahan, kadang
perdarahan akan terperangkap dalam uterus (concealed hemorrhage) Hematom
retroplasenta bertambah besar menyebabkan plasenta terlepas seluruhnya, sebagian
akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina/menembus selaput
ketuban masuk ke dalam kantong ketuban/mengadakan ekstravasasi di antara serabut
otot uterus bila ektravasasi hebat maka seluruh permukaan uterus akan
berbercak ungu atau biru dan terasa sangat tegang serta nyeri (uterus couvelaire)
Manifestasi klinik

Gejala umum:
- perdarahan vagina
- nyeri abdomen/nyeri punggung dan uterus
- fetal distress (kondisi abnormal dari janin , biasanya ditemukan pada kehamilan dan
ditandai dengan denyut jantung yang abnormal)
- kontraksi uterus yang abnormal (cth: hipertonik)
- kelahiran prematur yang idiopatik
- kematian janin

1. Solusio plasenta ringan

- Hematom berukuran beberapa sentimeter

- Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit

- Darah yang keluar bewarna merah.

- TTV dan KU ibu janin baik.

- Kadar fibrinogen darah normal (200-400 mg/dL)

2. Solusio Plasenta Sedang

- Rasa nyeri pada perut yang terus menerus

- Denyut jantung janin gawat janin

- Perdarahan yang tampak keluar lebih banyak

- Gejala : takikardia, hipotensi, kulit dingin, dan keringatan, oliguria, kadar

fibrinogen berkurang antara 150-250 mg/dL

- Koagulopati dan gangguan fungsi ginjal.

- Janin mulai sulit dipalpasi

- Perdarahan pervaginam jelas dan bewarna kehitaman

- Keadaan janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada deselarasi lambat

3. Solusio Plasenta Berat

- Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan (defense muscular)

- Perdarahan yang berwarna hitam.

 - Fundus uteri lebih tinggi penumpukan darah di dalam rahim(concealed
hemorrhage)

- Inspeksi : perut kelihatan membulat dan kulit diatasnya kencang dan berkilat.

- Auskultasi DJJ tidak terdengar.

- Keadaan umum : Syok, hipofibrinogenemia, oligouria

- Kadar fibrinogen darah rendah yaitu kurang dari 150 mg/dL dan telah ada
trombositopenia.

Diagnosis

1. Pemeriksaan fisik
Tidak boleh melakukan pemeriksaan digital pada pasien dengan perdarahan vagina
tanpa mengetahui lokasi plasenta. Sebelum pemeriksaan pada pelvis dilakukan,
pemeriksaan USG harus dilakukan dahulu untuk mengeksklusi plasenta previa (jika
dilakukan pemeriksaan pada pelvis maka dapat terjadi perdarahan)
- melihat kontraksi uterus abrupsio semakin melebar maka dapat terjadi hipertonus
uterus
- terdapat tanda syok hipovolemik, dengan maupun tanpa perdarahan vagina (karena
mungkin terjadi concealed haemorrhage). Pada kondisi hipovolemik, tekanan darah
menurun seiring dengan meningkatnya denyut jantung, ada penurunan jumlah urin,
ada penurunan kewaspadaan
- tinggi fundus uteri dapat meningkat karena ada hematoma intrauteri yang semakin
meluas

2. Pemeriksaan laboratorium
- Penurunan kadar fibrinogen menunjukkan adanya koagulopati (< 200 mg/dL).
Tujuannya adalah untuk menjaga kadar fibrinogen diatas 100 mg/dL. Dapat diberikan
fresh frozen plasma atau cryoprecipitate

3. Pemeriksaan penunjang
USG dilakukan untuk mengetahui letak plasenta, kelainan letak, dan untuk
membedakan dengan plasenta previa (ditemukan retroplacental clot sehingga ada
gambaran hiperechoic menjadi isoechoic pada fase akut lalu menjadi hipoechoic
dalam jangka waktu seminggu)

Pemeriksaan denyut jantung janin terdapat penurunan denyut jantung sampai lama
kelamaan hilang jika janin sudah mati (denyut jantung normal: 120-160 denyut/menit,
dapat bervariasi 5-25 denyut)

Tatalaksana
- Koreksi hipovolemia, anemia, dan hipoksia
- Tokolitik (untuk supresi kelahiran prematur): pada kelahiran prematur dengan
suspek abrupsio namun tidak ada tanda hipoksia janin
- Kelahiran sesar: pada janin yang hidup tetapi mengalami fetal distress (cth: plasenta
yang lepas, perdarahan, hipertonia uteri)
Jika perdarahan setelah proses kelahiran tidak dapat dikontrol, histerektomi dapat
dilakukan untuk menyelamatkan nyawa pasien.
- Kelahiran per vaginam: jika pelepasan plasenta sudah sangat parah sehingga janin
sudah meninggal, biasanya dilakukan kelahiran per vaginam. Dilakukan stimulasi
terhadap myometrium terlebih dahulu dan pemijatan pada uterus sehingga perdarahan
dapat berkurang.
a. Solusio plasenta ringan

- Apabila kehamilannya < 36 minggu, perdarahannya berhenti, perutnya tidak sakit,

uterusnya tidak tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit
dengan observasi ketat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi
partus pada kasus yang ringan atau janin telah mati.

Perawatan konservatif berupa :

Istirahat

Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia

Berikan progestin atau progesterone observasi teliti

Memberikan antibiotik bila ada indikasi

Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit

Perawatan aktif dilakukan agar janin dapat lahir dengan cepat. Dapat dilakukan ligasi
arteri hipogastrika.

Farmakoterapi:
o Kortikosteroid (betametasone)

o Tocolytic : untuk memperpanjang durasi kehamilan dan meningkatkan BB

janin tanpa membahayakan ibu dan janin
Mg SO4
Terbutalin : untuk mengurangi kontraksi uterus
b. Solusio plasenta sedang dan berat
- Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta
bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta
bertambah luas, maka harus dilakukan tindakan segera

- Apabila janin hidup, dilakukan operasi SC dilakukan bila pembukaan serviks

belum lengkap, ketuban pecah dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum
ada his.

- Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan

dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 IU dalam 500cc
Dextrosa 5% untuk mempercepat persalinan.

Komplikasi
 Syok hipovolemik akibat kehilangan banyak darah

Gagal ginjal karena berkurangnya perfusi ke ginjal

Pendarahan postpartum

Darah yang keluar dapat masuk ke myometrium (dapat dilakukan tindakan

histerektomi)

Infeksi

Nekrotik ginjal

Kematian

Prognosis

1) Terhadap Ibu

Kematian anak tinggi, menurut kepustakaan 70-80% dari seluruh jumlah kasus
Solusio plasenta. Hal ini dikarenakan perdarahan sebelum dan sesudah persalinan,
toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.
2) Terhadap Anak

Kematian anak tinggi, menurut kepustakaan 70-80% dari seluruh jumlah kasus
solusio plasenta. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari pelepasan plasenta,
bila yang terlepas lebih dari sepertiga ari-ari maka kemungkinan kematian anak 100%
selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan.

3) Terhadap Kehamilan Berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta yang lebih
hebat dengan persalinan prematur (Mochtar, 2011).

PLASENTA PREVIA SOLUTIO PLASENTA

1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang
sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat
palpasi
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada
periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk
pintu atas panggul
1. Perdarahan dengan nyeri
2. Perdarahan tidak berulang
3. Warna perdarahan merah coklat
4. Adanya anemia dan renjatan yang
tidak sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya tiba-tiba
6. Waktu terjadinya saat hamil inpartu
7. His ada
8. Rasa tegang saat palpasi
9. Denyut jantung janin biasanya tidak
ada
10. Teraba ketuban yang tegang pada
periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala dapat masuk
pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal. 12. Tidak berhubungan dengan
13. Untuk memastikan apakah presentasi
plasenta previa lakukan pemeriksaan 13. Hilangkan DD Plasenta previa
USG (96-98%) dengan lakukan USG terlebih dahulu.