LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP EKSPLORASI

1. ATAS NAMA : TELP/HP :

2. ALAMAT :
3. LOKASI TAMBANG
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
4. LUAS :
5. KOMODITAS TAMBANG :
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
I. ADMINISTRATIF 1 Pakta integritas (Materai)
2 Surat Permohonan (Materai)
3 Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
5 Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di
bidang Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh
P Pejabat yang berwenang *2) *3) *4)
e
6 jNomor Pokok Wajib Pajak
7 aSusunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2)
b
* *3) *4)
8 aSurat Keterangan Domisili Usaha
3
)t
9 *Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)dan
y
4
)a Fotocopy KTP yang diberi kuasa
II. TEKNIS 1 n Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan dilengkapi dengan
.gBatas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
bketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
eNasional (Fotocopy WIUP)
r
2. wTenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi yang
eberpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun. Meliputi
nFotocopy ijazah tenaga ahli, Fotocopy KTP tenaga ahli,
aDaftar riwayat hidup tenaga ahli, Surat penugasan dari
npemohon untuk tenaga ahli (asli bermaterai), Surat
gkesanggupan menjadi tenaga ahli pemohon dari tenaga ahli
*(asli bermaterai)
2
III. FINANSIAL 1. )F o to cop y Bukti Pembayaran Biaya Pencadangan Wilayah
*
2. 3Fotocopy Bukti Pembayaran Cetak Peta WIUP Mineral
)Bukan Logam atau Batuan Atas Permohonan Wilayah
*
u
IV. LINGKUNGAN 1. 4BPernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
)Peraturan Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan
P
a
tedan Pengelolaan Lingkungan Hidup (asli bermaterai)
ru
a
an
*1) untuk permohonan atas nama Perorangan
tA
*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
t
u
*3) untuk permohonan atas nama Firma ar
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi s
aP
n
e
Materai Rp. 6.000,- P
r
em
o
r
h
u
o Semarang,
n
Evaluator, a
d Mengetahui
an
W
n
i
gl
-a
y
(.) U an (.)
h
d
a
n
g
a
n
d
i
B
i
d
a
n
g
P