Presentasi Kasus Bedah Syaraf

SEORANG ANAK 9 TAHUN DENGAN NYERI KEPALA DAN MUNTAH

POST PEMASANGAN VP SHUNT

Periode : 18-23 September 2017

Oleh:
Taqwatin Marifah
G99162059

Pembimbing:
Hanis Setyono, dr., Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 9 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bonomerto Suruh Semarang
Tanggal Masuk : 16 September 2017
Tanggal Periksa : 17 September 2017
Nomor rekam medis : 01386626

2. Keluhan Utama
Nyeri kepala disertai muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala disertai
muntah, Nyeri dirasakan sejak 4 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan muntah hingga
3x sehari. Riwayat trauma (+) di area kepala sekitar seminggu SMRS
dikarenakan dipukul teman ketika bermain, kejang (-), pingsan (-), demam
(-). Pasien memiliki riwayat hydrocephalus non komunikan post VP shunt
28 Juli 2017 di RSDM. Karena keluhan dirasakan memberat maka pasien
dibawa ke RSDM.

1
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok : (+) bulan Juli post VP shunt e.c.
hydrocephalus non komunikan.
Riwayat keluhan serupa : (+) sebelum dipasang VP shunt
Riwayat masalah masa kehamilan: (-)
Riwayat kelahiran : kelahiran pervaginam di RS, sempat
mengalami partus lama dan terjadi hipoksia.
Riwayat makan : pasien makan 3x sehari diet sedang.
Riwayat imunisasi: lengkap
Riwayat tumbuh kembang : normal, sesuai dengan anak seusianya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya. Pasien berobat
dengan pembiayaan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
c. Vital Sign :Tekanan darah 100/80
Laju nadi 112x/menit
Laju napas 26x/menit

2
 Suhu 37.2 0 C
d. Kepala : scar post VP shunt di regio parietooccipital sinistra,
fungsi chamber menurun
e. Mata : pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, penonjolan mata
berlebih (+/+)
f. Hidung : tak
g. Telinga : tak
h. Mulut : tak
i. Leher : tak
j. Thorax : tak
k. Abdomen : scar post op regio epigastrium
l. Ekstremitas : Motorik 5/5/5/5 sensorik +/+/+/+

3
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan Kepala (RSDM tanggal 16/09/2017)

Kesimpulan :
Tak tampak perdarahan ataupun tanda peningkatan TIK
Terpasang VP shunt dari kiri dengan ujung terproyeksi di
anteriorhorn ventrikel lateralis sinistra
Defek VP shunt di os parietalis sinistra

2. Pemeriksaan Darah Rutin (RSDM tanggal 01/09/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14.0 g/dL 10.5 12.9
Hematokrit 43 % 33 41

4
 Leukosit 11.4 ribu/l 5.5 17,0
Trombosit 330 ribu/l 150 450
Eritrosit 4.83 juta/l 4,10 5,30
GolonganDarah O
HEMOSTASIS
PT 13.7 mg/dl 10.0 15.0
APTT 39.0 mg/dl 20.0 40.0
INR 1.120 mg/dl

D. ASSESMENT
Defek VP shunt post pemasangan a.i. hydrocephalus non komunikan e.c.
striktur ventrikel II
E. PLANNING
O2 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% 1000cc/ 24 jam
Inj metamizol 300 mg/ 8 jam
Inj ranitidin 15 mg/ 8 jam
Pro repair VP shunt