Mengenal Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

Apa itu Akreditasi?

Suatu pengakuan yang diberikan

pemerintah kepada RS karena telah
memenuhi standar yang ditentukan.

Tujuan Akreditasi :

1. Mempermudah akses masyarakat

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan RS danSDM di RS
3. Meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan RS
4. Memberikan kepastian hukum
kepada pasien,masyarakat, dan SDM RS

Manfaat Akreditasi

1. Terbentuknya budaya mutu dalam memberikan pelayanan kesehatan pada

pasien sesuai standar di RS
2. Terlindungainya pasien/masyarakat dari layanan kesehatan yang tidak bermutu
3. Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas RS
4. Peningkatan kesejahteraan rumah sakit

Apa yang harus diAkreditasi di RS ?

Akreditasi RS versi 2012 terdapat 15 bab/kelompok kerja (Pokja), 323 standar dan
1218 elemen penilaian (EP), antara lain :

NO BAB/POKJA STD EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 6 24
2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100
3 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 23 88
5 Sasaran Millenium Development Goals (MDGs) 3 19
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 23 85
7 Asesmen Pasien (AP) 44 184
8 Pelayanan Pasien (PP) 22 74
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21 84
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 28 109
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 24 99
 13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 83
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 27 98
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 27 92

Bagaimana proses penilaian Akreditasi di RS ?

Proses penilaian akreditasi meliputi :

A. Sumber data :

1. Wawancara : Pada pimpinan RS - Pada staf RS - Pada pasien dan keluarga

(minimal 4)
2. Observasi : Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll
3. Kelengkapan dokumen : Kebijakan/SK, pedoman, standar prosedur operasional
(SOP)/Protap, bukti pelaksanaan kegiatan, program kerja, laporan harian,
laporan bulanan/harian, dll.

B. Cara penilaian :

1. Tim penilai (surveyor) akan berada di RS selama 3 hari yang terdiri dari 3
orang (manajemen, medis dan keperawatan)
2. Pimpinan RS mempresentasikan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS
3. Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam
medik terbuka serta survey lapangan,
4. Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien untuk di wawancarai/
observasi langsung atas pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan diterima
pasien.
5. Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan dokumen akreditasi juga di
observasi dan ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan RS.
6. Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus
diperbaiki saat itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.
7. Telusur lingkungan terhadap fasilitas rs
8. Telusur KPS
9. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways, Risk Manajemen
Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
10. Wawancara Pimpinan
11. Exit Conference

C. Hasil penilaian :

Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap EP :

1. Tercapai penuh ( skor 10)

 Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban ya
atau selalu, atau dapat menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan
Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari 10 dokumen yang diminta
atau 90 % dokumen lengkap
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan minimal 4
bulan terakhir dari masa penilaian

2. Tercapai sebagian (skor 5)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban tidak
selalu atau kadang-kadang,
Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 % dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit
kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan 1 - 3
bulan terakhir dari masa penilaian

3. Tidak tercapai (skor 0)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban

jarang atau tidak pernah,
Melalui observasi dokumen, ditemukan <50% dari dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja
dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan hanya 1
bulan terakhir dari masa penilaian

4. Tidak dapat diterapkan

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat
diterapkan di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ)

Nilai skor akan diakumulasikan pada masing-masing standar yang terdapat dalam bab
untuk menentukan apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah ditentukan.

EP dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup dinilai dalam persen
(%)
Bagaimana kriteria dan katagori kelulusan Akreditasi di RS ?

Bagi RS yang telah lulus akreditasi versi 2012 akan di katagorikan ke dalam 4 tingkatan
:

Pokja Pratama Madya Utama Paripurna

SKP Tiap BAB dan
HPK Rata-rata Grup
PPK MAYOR dg Tiap BAB dan
PMKP Nilai 80% Rata-rata
MDGs Grup MAYOR Tiap BAB dan
APK dg Nilai 80% Rata-rata
Tiap BAB dan
AP Grup MAYOR
rata-rata Grup
PP dg Nilai 80%
Tiap BAB dan Mayor dg Nilai
PAB
Rata-rata Grup 80%
MPO
MINOR dg Nilai Tiap BAB dan
MKI
20% Rata-rata
KPS
Grup MINOR
PPI Grup MINOR
dg Nilai 20%
TKP dg Nilai 20%
MFK

Langkah menuju sukses akreditasi :

1. Komitmen dari semua staf dan pimpinan rumah sakit terhadap akreditasi
2. Bekerja sesuai dengan kebijakan, pedoman, dan SPO yang telah ditetapkan
3. Senantiasa evaluasi diri untuk mutu pelayanan yang lebih baik
4. Utamakan kepentingan & keselamatan pasie