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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA: Hematologa prcticas

DOCENTE: Dr. Danilo Villavicencio

ALUMNOS: Ascencio Pastor Melissa

Carbajal Bazn Marcia

Fernndez Acurio, Mara Alejandra

Mua Ferro Jimena

Valenzuela Farfn Aracely

CUSCO-PERU 2017
HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
HISTORIA CLNICA
SERVICIO: Medicina A

CAMA: 416

I. ECTOSCOPIA
Edad aparente: 60 aos
Facie: Anemica
Estado de gravedad: Grave

II. ANAMNESIS
1. FILIACION
Nombre: Tomasa Mamani Escalante
Edad: 49 aos
Sexo: Femenino
Raza : Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Casada
Fecha de nacimiento: 29/12/1968
Lugar de nacimiento: Pampamarca
Lugar de procedencia: Pampamarca
Direccin: Pampamarca S/N calle union
Idioma: Castellano/ Quechua
Ocupacin: Ama de casa , agricultora
Grado de instruccin: Tercer grado de primaria
Persona responsable del paciente: -
Ingreso al hospital: 03/04/2017 (servicio de emergencia)
Ingreso al servicio: 03/04/2017
Elaboracin de HC: - Ascencio Pastor Melissa
- Carbajal Bazn Marcia
- Fernndez Acurio, Mara Alejandra
- Mua Ferro Jimena
- Valenzuela Farfn Aracely
2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Signos y sntomas
Dolor en regin lumbar
Malestar general
Edema en miembros inferiores
Nauseas
Hiporexia
Vomitos
Relato cronolgico de la enfermedad

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 ao comienza con dolor


lumbar ,de moderada intensidad el cual era continuo durante todo el dia ,
durante intervalos de tiempo corto, el cual se asocia a malestar general asi
mismo se acompaa de edemas en miembros inferiores que deja fvea de
2mm de profundidad, posteriormente presenta vomitos de contenido alimenticio
en los ltimos 03 meses aproximadamente

El 03/04/17 deciden llevarla al C.S. de Pampamarca en donde es referida por


persistencia de los sntomas, por ello es referida al Hospital Regional del Cusco
ingresando por el servicio de emergencia.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
o PERSONALES FISIOLOGICOS
Nacido de parto: Natural (parto domiciliario)
Desarrollo psicomotriz: Refiere que desarrollo somtico y
psquico durante la lactancia, la niez, la edad escolar y la
adolescencia fue adecuado.
Inmunizaciones: Recibi todas las vacunas.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Sueo: Disminuido
Orina: Amarillo mbar, 3-4 veces al da
Deposiciones: 1 deposicin al da, de consistencia slida de
escasa cantidad
Sudor: Ausente
5. HABITOS NOCIVOS
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Caf Y Te: Ocasionalmente

o PERSONALES PATOLOGICOS
Hospitalizaciones previas: Niega.
Convulsiones: Niega
Hemorragias, transfusiones: Niega
Traumatismos: Niega
Enfermedades previas: Niega.
Alergias a medicamentos: Niega
TBC: No refiere
DM: No refiere
HTA: No refiere
o FAMILIARES
Madre: Fallecida, no refiere causa.
Padre: Fallecida, no refiere causa.
Hermanos: 5 hermanos vivos, aparentemente sanos.
Hijos : 4 hijos , aparentemente sanos, uno de ellos operado de
quiste hidatdico.
o CONDICION SOCIOECONOMICA
Nmero de personas en casa: 6 personas.
Nmero de habitaciones en el hogar: 4 habitaciones.
Tipo de vivienda: Vivienda de adobe.
Servicios bsicos: Agua, luz y desage.
Uso de productos de combustin de biomasas: A lea
ocasionalmente.
o ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Contacto con tosedores crnicos: Niega.
Viajes a zonas endmicas: Puerto Maldonado hace 06meses
aproximadamente
Crianza de animales: Perro, gato.