Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN DAN LOYALITAS PELANGGAN

FASILITAS KESEHATAN

Nomor Responden :
Waktu Pengisian :

Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

Penilaian Kepuasan Pelanggan


Aspek Tangible (Berwujud)
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
Menurut saya Fasilitas
1. kesehatan mudah dijangkau
dan letaknya strategis
Menurut saya Keadaan
lingkungan fasilitas kesehatan
(ruang tunggu, ruang
2.
pemeriksaan, apotek,
halaman/tempat parkir) bersih,
nyaman, dan rapi
Menurut saya Penampilan
tenaga kesehatan (dokter,
3.
perawat, dan apoteker) bersih,
rapi, dan ramah
Aspek Reliability (Kehandalan)
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
Menurut saya Tenaga medis
4. melakukan pelayanan dengan
cepat dan tepat
Menurut saya Tenaga medis
menjelaskan prosedur
5.
pelayanan secara rinci dan
jelas
Menurut saya Tagihan
6.
keuangan terperinci dan jelas
Aspek Responsiveness (Ketanggapan)
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
Menurut saya Tenaga medis
(dokter) menanggapi semua
7.
keluhan pasien dengan baik
dan memberikan solusi
Menurut saya Tenaga medis
memberikan respon yang cepat
8.
saat pasien membutuhkan
bantuan
Menurut saya Tenaga medis
menerima dan melayani semua
9.
pasien tanpa membedakan
ras/etnis/sosial ekonomi
Aspek Assurance (Keyakinan)
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
Menurut saya Tenaga medis
(dokter, perawat, apoteker)
10. memiliki kemampuan dan
pengetahuan medis yang baik
bagi pasien
Menurut saya Tenaga medis
melayani dengan sikap
11. meyakinkan dan sopan
sehingga pasien merasa aman
dan nyaman
Menurut saya Tenaga medis
dapat meyakinkan pasien
12.
tentang prosedur pengobatan
yang aman dan nyaman
Aspek Emphaty (Perhatian)
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
Menurut saya Tenaga medis
dengan ramah, sopan, dan baik
13.
dalammemahami kebutuhan
medis pasien
Menurut saya Tenaga medis
membantu pasien dengan baik
14.
dalam menyelesaikan masalah
medis pasien
Menurut saya Tenaga medis
bertanggungjawab terhadap
15. kenyamanan dan keamanan
pasien secara pribadi (menjaga
privasi pasien)
Penilaian Loyalitas Pelanggan

Aspek Kepercayaan
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
1. Menurut saya berobat di
tempat praktek dr. Imama
Delafri Puteri Nagari ini
adalah pilihan yang tepat
2. Saya tidak ingin pindah
berobat ke tempat yang lain
Aspek Komitmen Psikologi
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
1. Saya senang dengan
keramahan di tempat praktek
dr. Imama Delafri Puteri
Nagari
Aspek Perubahan biaya
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
1. Saya tidak pernah merisaukan
biaya berobat, jika saya
berobat di tempat praktek dr.
Imama Delafri Puteri Nagari
Perilaku Publisitas
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
1. Saya sering menceritakan
pengalaman berobat di tempat
praktek dr. Imama Delafri
Puteri Nagari kepada teman-
teman saya
2. Saya sangat
merekomendasikan tempat
praktek dr. Imama Delafri
Puteri Nagari kepada teman-
teman saya
Aspek Kerjasama
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pernyataan Tidak Puas
Puas Puas Puas
Puas
1. Saya selalu memberikan ide
yang lebih baik untuk tempat
praktek dr. Imama Delafri
Puteri Nagari agar menjadi
lebih baik
2. Saya selaku mmbicarakan
kepada pihak tempat praktek
dr. Imama Delafri Puteri
Nagari jika ada masalah yang
membuat saya kurang nyaman