Anda di halaman 1dari 61

LAPORAN TUTORIAL

Skenario A Blok 28
2016

Kelompok 4

Tutor: dr. Indri Seta Septadina, M.Kes

Aisyah Nur Maulidia 04011381320043


Aulia Alvianti Akbar 04011181320003
Bella Melinda 04011281320041
Dedi Yanto Husada 04011181320017
Devi Agustini Rahayu 04011181320013
Elisabeth Gerda Sitompul 04011181320011
Estyrisa Mubarani 04011181320032
Muhammad Hadi 04011281320035
Shepty Ira Luthfia 04011281320021
Rahma Putri Utami 04011181320102
Rani Juliantika 04011181320089
Rofaqo Hakki 04011281320049

PENDIDIKAN DOKTER UMUM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 3

KEGIATAN TUTORIAL 4

SKENARIO 5

KLARIFIKASI ISTILAH 6

IDENTIFIKASI MASALAH .. 6

ANALISIS MASALAH .. 8

KERANGKA KONSEP .......... 33

KESIMPULAN ............... 34

LEARNING ISSUES 34

DAFTAR PUSTAKA .. 59

2
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial
Skenario A Blok 28 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu
tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga,
sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang.
Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terima kasih
kepada:

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,
2. tutor kelompok,
3. teman-teman sejawat FK Unsri,
4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT. Aamiin.

Palembang, 14 September 2016

Tim Penyusun

3
KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Indri Seta Septadina, M.Kes


Moderator : Muhammad Hadi
Sekretaris : Aulia Alvianti Akbar
Pelaksanaan : 13 September 2016 dan 14 September 2016
13.00-14.30 WIB

Peraturan selama tutorial:


1. Mengangkat tangan terlebih dulu bila ingin menyampaikan atau menyanggah
pendapat.

2. Berbicara setelah dipersilakan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan menggunakan alat komunikasi elektronik, tablet, laptop, dan


lain-lain kecuali untuk kepentingan tutorial.

4
I. SKENARIO A BLOK 28

dr. Thamrin, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar 100
meter dari RSUD, tejadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju dengan kecepatan
tinggi menabrak phon beringin. Bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir,
satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan.
dr. Thamrin yang mendengar tabrakan langsung pergi ketempat kejadian dengan
membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Di tempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-
laki 30 tahun tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada kanan, nyeri
perut dan nyeri paha kiri.

Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran:


- Pasien sadar tapi terlihat bingung
- Tanda vital: laju respirasi: 38x/menit, nadi: 120x/menit; lemah, TD: 85/60 mm/Hg
- Wajah dan bibir terlihat kebiruan, konjungtiva anemis (+)
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS: 13 (E;3 M;6 V;4)

Pemeriksaan per regio


Thoraks: Inspeksi; Tampak memar dari dada kanan bawah sampai samping.
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal 40x/ menit.
Auskultasi; bunyi napas kanan lemah, kiri jelas, jantung jelas, cepat, frekuensi 110x/menit.
Palpasi; nyeri tekan dari dada bawah kanan disamping lokasi memar, krepitasi di costa 9,10,11
kanan depan.
Perkusi; kanan hypersonor, kiri sonor.
Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan dengan diameter 2-4 cm.
Leher: Trakea bergeser kekiri, vena jugularis distensi.
Abdomen: Inspeksi; dinding perut datar, Palpasi; nyeri tekan positif, defens muskular +
Perkusi; nyeri ketok + Auskuktasi; bising usus melemah
Ekstremitas: Inspeksi; Paha kiri tampak deformitas, memar hematom pada paha tengah kiri,
Palpasi; nyeri tekan, ROM; limitasi gerakan terbatas baik pasif/aktif

5
Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Thamrinlangsung membawa sang sopir ke
UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD, pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke
RSMH.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

Merintih : Mengerang, mengeluh, atau mengesah, karena kesakitan dsb.


Trauma : Cedera atau luka, rusak atau sakit, biasanya dipakai untuk cedera pada tubuh
akibat faktor dari luar.
Dada sesak : Sendat atau senak, sukar bernapas, mengah-mengah, berasa sesak dalam dada
sehingga tidak dapat bernapas dengan lega.
Nyeri : Pengalaman sensori dan emosisonal yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
GCS : Glasgow coma scale adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai
tingkat kesadaran pasien mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.
Deformitas : Perubahan bentuk tubuh atau tubuh secara umum
UGD : Unit Gawat Darurat adalah salah satu bagian dirumah sakit yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidup.

III. IDENTIFIKASI MASALAH

IDENTIFIKASI MASALAH KONSEN MASALAH

Paragraf 1 vvv
Mobil minibus melaju dengan kecepatan tinggi
menabarak pohon beringin bagian depan mobil
hancur, kaca depan pecah, dan sang supir
terlempar keluar melalu kaca depan.

6
Paragraf 2 vvvv
Sopir, laki-laki 30 tahun tergeletak dan
merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di
dada kanan, nyeri perut dan nyeri paha kiri.
Dr. Thamrin membawa peralatan tatalaksana
trauma seadanya ke tempat kejadian.

7
Pemeriksaan fisik vv
Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan
gambaran:
- Pasien sadar tapi terlihat bingung
- Tanda vital: laju respirasi: 38x/menit,
nadi: 120x/menit; lemah, TD: 85/60
mm/Hg
- Wajah dan bibir terlihat kebiruan,
konjungtiva anemis (+)
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS: 13 (E;3 M;6 V;4)

Pemeriksaan per regio


Thoraks: Inspeksi; Tampak memar dari dada
kanan bawah sampai samping.
Gerakan dinding dada asimetris, kanan
tertinggal 40x/ menit.
Auskultasi; bunyi napas kanan lemah, kiri
jelas, jantung jelas, cepat, frekuensi
110x/menit.
Palpasi; nyeri tekan dari dada bawah kanan
disamping lokasi memar, krepitasi di costa
9,10,11 kanan depan.
Perkusi; kanan hypersonor, kiri sonor.
Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis
kanan dengan diameter 2-4 cm.
Leher: Trakea bergeser kekiri, vena jugularis
distensi.
Abdomen: Inspeksi; dinding perut datar,
Palpasi; nyeri tekan positif, defens muskular +
Perkusi; nyeri ketok + Auskuktasi; bising usus
melemah

8
Ekstremitas: Inspeksi; Paha kiri tampak
deformitas, memar hematom pada paha tengah
kiri,
Palpasi; nyeri tekan, ROM; limitasi gerakan
terbatas baik pasif/aktif

9
Paragraf terakhir vv
Setelah melakukan penanganan seadanya, dr
Thamrin langsung membawa sang sopir ke
UGD RSUD yang jaraknya 100 meter dari tkp.
Setelah penanganan awal pasien dipersiapkan
untuk dirujuk ke RSMH yang jaranknya
sekitar 40 km dari RSUD.

IV. ANALISIS MASALAH

Mobil minibus melaju dengan kecepatan tinggi menabarak pohon beringin bagian depan
mobil hancur, kaca depan pecah, dan sang supir terlempar keluar melalu kaca depan.

1. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus?


Trauma yang terjadi dalam kasus ini dapat berupa trauma tajam dan tumpul.
Mengetahui mekanisme trauma bertujuan untuk mencari cedera lain yang saat ini belum
tampak dengan mencari tahu:
a. Dimana posisi penderita saat kecelakaan: pengemudi
b. Posisi setelah kecelakaan: terlempar keluar, tergeletak di jalan
c. Kerusakan bagian luar kendaraan: bagian depan hancur, kaca depan pecah,
d. Kerusakan bagian dalam mobil: tidak dijelaskan
e. Sabuk pengaman, jarak jatuh, ledakan dll: tidak dijelaskan

Mekanisme trauma berdasarkan scenario:


Mobil minibus melaju kencang menabrak pohon beringin bagian depan
mobil hancur dan kaca depan pecah sopir terlempar keluar multipel trauma
(kemungkinan cedera seluruh tubuh)
Luka lecet di dahi dan pelipis kanan menunjukkan luka ringan di kepala akibat
benturan atau dapat juga disebabkan oleh pecahan kaca mobil.
Kemungkinan trauma yang terjadi pada Tuan Sopir yaitu trauma kepala, trauma thoraks,
trauma abdomen dan trauma ekstremitas (femur).

10
2. Apa akibat yang dapat ditimbulkan dari kecelakaan tersebut?
Fraktur femur. Hal ini diakibatkan ketika mobil menghantam pohon tanpa
mengurangi kecepatan, maka lutut akan menghantam dashboard mobil dengan
sangat keras. Hal ini diperparah jika pengendara tidak mengenakan sabuk
pengaman. Selain fraktur femur, ada beberapa hal yang mungkin bisa terjadi
pada kejadian ini antara lain dislokasi sendi panggul dan dislokasi sendi lutut
Patah tulang iga, trauma abdomen, pneumotoraks. Ketiga trauma thoraks ini
diakibatkan karena terbenturnya dada dengan stir mobil dengan sangat kencang
dan hal ini bisa menjadi lebih buruk bila pengendara tidak mengenakan sabuk
pengaman. Pneumotoraks pada kasus ini karena saat benturan benda tumpul
akan terjadi perobekan pleura visceralis sehingga udara bisa masuk ke dalam
rongga pleura dan udara yang masuk saat inspirasi tidak bisa keluar pada saat
ekspirasi. Jika keadaan ini berlanjut bisa menjadi tension pneumothorax dengan
gejala seperti nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi
trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Adanya
sianosis merupakan manifestasi lanjut.

3. Apa saja jenis trauma yang dapat terjadi pada kasus?


Jenis trauma yang dapat terjadi pada kasus kecelakaan sopir mobil minibus
tersebut yaitu trauma tumpul (blunt) dan trauma tajam (sharp). Trauma tumpul dapat
terjadi pada saat sopir minubus menabrak pohon beringin yang pada saat itu
memungkinkan tubuh sopir tersebut menghantam bagian depan mobil sehingga terjadi
benturan. Trauma tajam dapat terjadi pada saat kaca depan mobil pecah yang
memungkinkan akan mencederai tubuh sopir tersebut.

Sopir, laki-laki 30 tahun tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada
kanan, nyeri perut dan nyeri paha kiri.
Dr. Thamrin membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya ke tempat kejadian.

1. Apa saja yang termasuk peralatan tatalaksana trauma seadanya?


Peralatan
Pembalut biasa, pembalut segitiga
Kasa steril, plester/perban, kapas

11
Tourniquet, alat suntik
Alat-alat bedah sederhana
Tandu, bidai
Masker
Obat-obatan
Antiseptik
Obat-obat suntikan
Obat oral

2. Apa saja organ yang terganggu berdasarkan keluhan?

Keluhan Regio Kemungkinan Organ/Bagian yang Terganggu

Tergeletak* Kepala Otak

Merintih Kepala Otak


Thoraks Organ Pernapasan (mulut, trakea, bronkus,
bronkiolus, paru-paru)

Dada sesak Kepala Otak dan Serviks


Thoraks Organ Pernapasan (bronkus, bronkiolus, paru-paru)
Vaskularisasi

12
Nyeri dada kanan Thoraks Paru-paru

Nyeri perut Abdomen Peritoneum, usus, lambung, hepar, limpa

Nyeri paha kiri Ekstremitas Skeletal (os. femur dan otot yang ada disekitarnya)

3. Bagaimana assesment awal pada korban kecelakaan?

1. Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi bingung, nyeri dada, sesak
napas, tanda fraktur dan jejas di beberapa bagian tubuh
2. Primary survey: airway, breathing,circulation, disability, exposure
a. Airway
Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara, mengeluh daerah sakit),
gerakan udara pada hidung, mulut, pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari
darah
b. Breathing
Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi perubahan pola
pernapasan: tentukan laju dan dalam pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui
tanda-tanda pneumotoraks) dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan
insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco syntesis) pada ICS 2 dilinea mid
clavikula
c. Circulation
Nilai TD, nadi, warna kulit dan sumber perdarahan.
Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban .
d. Disability
Niali GCS: 13 cedera otak sedang
e. Exposure
Berdasarkan pengamatan klinis diduga,
Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota gerak yang sakit ke
anggota gerak yang sehat.
Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri sehingga mempermudah
pernafasan.
3. Nilai sementara, pindahkan ke tandu dengan metode log Roll, bawa ke UGD
puskesmas(100meter) dengan tandu.

13
4. Apa makna klinis dari merintih?

Merintih atau grunting terjadi akibat udara yang secara paksa berusaha melewati
glottis yang tertutup secara partial. Glotis yang tertutup secara partial menunjukkan
usaha tubuh untuk mempertahankan tekanan akhir respirasi yang positif (positive end-
respiratory pressure) dan menjaga agar alveoli tetap terbuka (tidak colapse).
Ketika udara memasuki rongga pleura, maka hal ini menyebabkan hilangnya
tekanan negatif intrapleura yang mencegah paru agar tidak kolaps pada akhir ekspirasi.
Hal ini akan menyebabkan kolaps pada paru, sehingga salah satu usaha yang dilakukan
tubuh untuk mencegah kolapsnya alveoli ini adalah penutupan glotis.

Pemeriksaan fisik
Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran:
- Pasien sadar tapi terlihat bingung
- Tanda vital: laju respirasi: 38x/menit, nadi: 120x/menit; lemah, TD: 85/60 mm/Hg
- Wajah dan bibir terlihat kebiruan, konjungtiva anemis (+)
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS: 13 (E;3 M;6 V;4)

Pemeriksaan per regio


Thoraks: Inspeksi; Tampak memar dari dada kanan bawah sampai samping.
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal 40x/ menit.
Auskultasi; bunyi napas kanan lemah, kiri jelas, jantung jelas, cepat, frekuensi 110x/menit.
Palpasi; nyeri tekan dari dada bawah kanan disamping lokasi memar, krepitasi di costa 9,10,11
kanan depan.
Perkusi; kanan hypersonor, kiri sonor.
Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan dengan diameter 2-4 cm.
Leher: Trakea bergeser kekiri, vena jugularis distensi.
Abdomen: Inspeksi; dinding perut datar, Palpasi; nyeri tekan positif, defens muskular +
Perkusi; nyeri ketok + Auskuktasi; bising usus melemah
Ekstremitas: Inspeksi; Paha kiri tampak deformitas, memar hematom pada paha tengah kiri,

14
Palpasi; nyeri tekan, ROM; limitasi gerakan terbatas baik pasif/aktif

1. KU dan vital sign


Interpretasi dan mekanisme abnormal

Temuan Interpretasi Mekanisme Abnormal

Pasien sadar tapi terlihat Penurunan kesdaran: delirium Hipoksia > suplai O2 ke otak
bingung, cemas E3: mata dapat dibuka dengan berkurang > gangguan fungsi
GCS 13 (E:3, M:6, V:4) perinta suara otak > penurunan kesadaran

M6: dapat menggerakkan > delirium

anggota badannya sendiri


berdasarkan perintah

V4: pasien tampak bingung,


disorientasi

Kesulitan bernafas Gangguan penafasan Kecelakaan lalu lintas > dada


menumbur setir > trauma
tumpul pada thorax udara dari
dalam paru paru bocor ke
rongga pleura > udara tidak
dapat keluar lagi dari rongga
pleura (one-way valve) >
tekanan intrapleural
meningkat > paru-paru kolaps
> pertukaran udara tidak
adekuat > hipoksia >
kesulitan bernafas

15
RR 38x/menit Takipneu Hipoksia > kompensasi
(meningkatkan usaha
pernafasan) > peningkatan
laju pernafasan

Nadi 120x/menit Takikardia Cardiac output menurun >


Kompensasi jantung >
peningkatan denyut jantung >
takikardia

TD 85/60 Hipotensi Kecelakaan lalu lintas > dada


menumbur setir trauma
tumpul pada thorax > udara
dari dalam paru-paru bocor ke
rongga pleura > udara tidak
dapat keluar lagi dari rongga
pleura (one-way valve) >
tekanan intrapleural
meningkat > mediastinum
terdorong ke arah yang
berlawanan > menekan aliran
balik vena > output jantung
menurun > syok non
hemoragik > hipotensi

Penilaian dan penatalaksanaan awal

Prinsip tatalaksana kasus ini sesuai dengan inisial assesment pra- Rumah Sakit:
1.Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi bingung, cemas, kesulitan
bernafas.

16
2.Primary survey: airway, breathing,circulation, disability, exposure
a. Airway
Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara, mengeluh daerah sakit),
gerakan udara pada hidung, mulut, pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari
darah
b. Breathing
Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi perubahan pola
pernapasan: tentukan laju dan dalam pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui
tanda-tanda pneumotoraks) dekompresi segera dan penanggulangan awal
dengan insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco syntesis) pada ICS 2
dilinea mid clavikula
c. Circulation
Nilai TD, nadi, warna kulit dan sumber perdarahan.
Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban .
d. Disability
Niali GCS: 13 cedera otak sedang
e. Exposure
Berdasarkan pengamatan klinis diduga,
Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota gerak yang sakit
ke anggota gerak yang sehat.

Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri sehingga
mempermudah pernafasan.
f. Nilai sementara, pindahkan ke tandu dengan metode log Roll, bawa ke UGD
puskesmas(100meter) dengan tandu.

Penatalaksanaan lanjutan

Kesimpulannya, denyut nadi lebih dari 100, lemah, tekanan darah menurun, laju respirasi
40 kali, keadaan umum cemas dan bingung, keseluruhannya mengindikasikan bahwa
pasien dalam keadaan shock hemoragik kelas 3 dengan estimasi kehilangan darah 1500-
2000 ml (30%-40% volume darah) sehingga pada pasien ini perlu penggantian cairan
dengan kristaloid dan darah.

17
Bagaimana mekanisme kompensasi

Keadaan Korban Interpretasi Mekanisme

Pasien sadar tapi Delirium Perfusi oksigen ke batang otak berkurang


kelihatan bingung dan sehingga menekan pusat kesadaran dan
cemas menyebabkan delirium

Kesulitan bernapas Gangguan Trauma pada thoraks, khususnya paru-paru


pernapasan menyebabkan pertukaran udara tidak
adekuat sehingga pasien kesulitan
bernapas

RR 45x/menit Takipneu Perfusi oksigen ke jaringan berkurang


menyebabkan laju pernapasan meningkat
sebagai kompensasi.

HR 110x/menit Takikardi Perfusi oksigen ke jaringan berkurang


menyebabkan cardiac output berkurang
sehingga jantung melakukan kompensasi
dengan meningkatkan heart rate.

TD 85/60 mmHg Hipotensi Perfusi oksigen yang tidak adekuat


menyebabkan terjadi hipotensi

18
Wajah dan bibir Sianosis Perfusi oksigen yang berkurang
kebiruan. Gangguan menyebabkan organ tubuh perifer
Kulit pucat, dingin, sirkulasi mengalami hipoksia sebagai mekanisme
berkeringat dingin kompensasi agar pefusi oksigen organ vital
tercukupi.
Pembatasan penggunaan oksigen pada
proses metabolisme sehingga teraba dingin
pada korban.

Konjungtiva anemis Anemia Perdarahan yang terjadi pada ektremitas


menyebabkan terjadinya anemia (terlihat
pada konjungtiva anemis) sebagai
mekanisme kompensasi untuk menjaga
suplai darah ke organ vital mencukupi.

2. GCS
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal

Pemeriksaan GCS pada orang Dewasa :


Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku
jari)
(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :


(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : kata-kata tidak jelas
(2) : suara tanpa arti (mengerang)

19
(1) : tidak ada respon

Motorik (Gerakan) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : withdraws (menghindar/menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Penilaian

a. Menilai respon membuka mata (E)


(4) : spontan
(3): dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)
(2): dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku
jari)
(1): tidak ada respon

b. Menilai respon verbal/respon bicara (V)


(5): orientasi baik
(4): bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang)
(3): kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak
dalam satu kalimat
(2): suara tanpa arti (mengerang)
(1): tidak ada respon

c. Menilai respon motorik (M)


(6): mengikuti perintah

20
(5): melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri
(4): withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(3): flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku di atas dada & kaki
ekstensi saat diberi rangsang nyeri
(2): ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki ekstensi saat diberi rangsang nyeri)
(1): tidak ada respon

Secara umum terjadinya cedera otak dikelompokkan menjadi:


1. Ringan : GCS 13 - 15
2. Sedang : GCS 9 - 12
3. Berat : GCS 3 8

3. Kepala dan leher


Interpretasi dan mekanisme abnormal

Keadaan Normal Interpret Mekanisme


korb asi
an

21
Ada luka Tidak ada Trauma Kepala terbentuk kaca depan
lecet luka ring mobil terpental
di lecet an keluar dan terkena
dahi pecahan kaca luka
dan lecet di dahi dan pelipis
pelipi
s
kana
n
deng
an
diam
eter
2-4
cm

Trakea Trakea Gejala Tension


berge tidak lanj pneumothorax tekana
ser ke berge ut n udara yang
kiri ser dari tinggi menekan
tens kesegala arah trakea
ion terdorong ke arah
pne kontralateral
umo
thor
ax

Distensi V. Tidak ada Gejala Tension


jugul disten lanj pneumothorax penekanan vena
aris si ut cava superior tahanan darah yang
pada dari kembali ke jantung JVP
V. tens
meningkat vena leher terdistensi
jugul ion
aris pne

22
umo
thor
ax

Penatalaksanaan lanjutan

Kesimpulan: keseluruhannya mengindikasikan bahwa pasien dalam keadaan


tension pneumothorax sehingga perlu ditatalaksana dengan dekompresi segera:
large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula) dan WSD.

Pemeriksaan penunjang

23
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada cedera kepala dan leher adalah
radioimaging berupa CT-Scan dan MRI kepala serta Serviks X-Ray.

4. Thorax
Interpretasi dan mekanisme abnormal

1. Inspeksi :Tampak memar dari dada kanan bawah sampai samping, Gerakan
dinding dada asimetris, kanan tertinggal 40x/ menit.

2. Auskultasi: bunyi napas kanan lemah, kiri jelas, jantung jelas, cepat, frekuensi
110x/menit.

3. Palpasi: nyeri tekan dari dada bawah kanan disamping lokasi memar, krepitasi di
costa 9,10,11 kanan depan.

4. Perkusi: kanan hypersonor, kiri sonor.

Penatalaksanaan lanjutan

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain seperti:


pneumotoraks dan hematotoraks, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan
yang adekuat dengan analgetik, bronchial toilet, cek laboratorium dan foto toraks
berkala, dapat menghindari morbiditas dan mortalitas. (Sjamsuhidajat, 2005).

Pemeriksaan penunjang

1. Chest X-Ray untuk melihat fraktur iga dan adanya kerusakan/kelainan di


regio thoraks akibat kecelakaan yang tidak terlihat secara kasat mata
2. EKG untuk memastikan jantung tidak terganggu
3. Aortografi untuk memeriksa ada tidaknya ruptur aorta

5. Abdomen
Interpretasi dan mekanisme abnormal

24
Interpretasi: peritonitis
Mekanisme:
Trauma benda tumpul pada abdomen bisa menyebabkan trauma kompresi ataupun crush
injury terhadap organ viscera. Kekuatan seperti ini dapat merusak organ padat maupun
organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur dengan perdarahan sekunder dan
peritonitis. Gejala dan tanda peritonitis akibat trauma abdomen adalah :
1. Gejala perdarahan secara umum, tampak anemis (pucat) dan bila perdarahan berat
akan menimbulkan gejala dan tanda dari syok perdarahan.
2. Gejala adanya darah intra peritoneal, terdapat nyeri abdomen, yang dapat bervariasi
dari ringan sampai nyeri hebat. Pada auskultasi bising usus menurun. Pada palpasi
abdomen nyeri tekan, kadang-kadang ada nyeri lepas dan defance muscular
(kekakuan otot).
3. Ruptur organ
Ruptur organ karena trauma tumpul abdomen akan menimbulkan peritonitis yang
dapat timbul cepat. Pada pemeriksaan terdapat nyeri seluruh abdomen. Pada
auskultasi bising akan menurun. Pada palpasi ditemukan defance muscular, nyeri
tekan, nyeri tekan lepas. Pada perkusi akan ditemukan nyeri pula (nyeri ketok).

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen dapat
mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga
intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga
tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses.
Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi
dibagian atas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi perangsangan segera
sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah
seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala karena mikroorganisme membutuhkan
waktu untuk berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena
perangsangan peritonium.
- Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak
hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus
menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus.
- Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan
pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu
penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif

25
berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes
lainnya.
Inspeksi, pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang
atau distended.
Palpasi, pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat.
Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi
bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.
Perkusi, nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas
atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati
dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan
perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.
Auskultasi, dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien
dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal
ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut
lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus
dapat terdengar normal.

Penatalaksanaan lanjutan

Prinsip umum pengobatan peritonitis adalah mengistirahatkan saluran cerna


dengan menenangkan pasien, pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal, penggantian
cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pembuangan
fokus septik (apendiks) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
Prinsip umum dalam menangani infeksi intraabdominal ada 4, antara
lain: (1) kontrol infeksi yang terjadi, (2) membersihkan bakteri dan racun, (3)
memperbaiki fungsi organ, dan (4) mengontrol proses inflamasi.
Eksplorasi laparatomi segera perlu dilakukan pada pasien dengan akut
peritonitis. Penatalaksanaan peritonis meliputi, antara lain:
1. Pre Operasi
Resusitasi cairan
Oksigenasi
NGT, DC

26
Antibiotika
Pengendalian suhu tubuh
2. Durante Operasi
Kontrol sumber infeksi
Pencucian rongga peritoneum
Debridement radikal
Irigasi kontinyu
Ettapen lavase/stage abdominal repair
3. Pasca Operasi
Balance cairan
Perhitungan nutrisi
Monitor vital Sign
Pemeriksaan laboratorium
Antibiotika

6. Ekstremitas
Interpretasi dan mekanisme abnormal

Trauma tumpul (Kecelakaan lalu lintas) > energi kinetik yang terbentuk sangat
besar > energi kinetik yang terbentuk berubah menjadi shockwave yang harus diterima
jaringan > terjadi penekanan pada os. Femur > Fraktur femur > Deformitas paha; trauma
pembuluh darah sekitar femur > pecah > hematom dan memar (perdarahan tertutup);
fraktur femur mengenai saraf-saraf sekitar femur > nyeri paha kanan; fraktur, hematom
& memar, nyeri > gerakan ROM terbatas baik yang dibantu gerak atau gerak spontan.

Pada kasus, terjadi fraktur femur tahap awal , yaitu tahap kerusakan jaringan dan
pembentukan hematom (1-3 hari). Pada tahap ini dimulai dengan robeknya pembuluh
darah dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan
fraktur, yang tidak mendapat persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua
milimeter. Hematom ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan
fibrosis dan vaskuler sehingga hematom berubah menjadi jaringan fibrosis dengan
kapiler di dalamnya (Black & Hawks, 2001)

Penatalaksanaan lanjutan

27
Tatalaksana fraktur
1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan
anamnesis, pemeriksaan klinis, dan radiologis.
2. Reduction, reduksi fraktur apabila perlu.
3. Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti
kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.
4. Retention, imobilisasi fraktur.
5. Rehabilitation, mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin.

Komplikasi deformitas

Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus fraktur (deformitas) adalah sebagai
berikut.

Komplikasi Awal
- Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

- Kompartement Syndrom
Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang
tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga
menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya
menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala gejalanya mencakup rasa sakit
karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan
tekanan yang berlebihan pada kompartemen, rasa sakit dengan
perenggangan pasif pada otot yang terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini

28
terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius
atau ulna).

- Fat Embolism Syndrom


Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal.
Hal ini terjadi ketika gelembung gelembung lemak terlepas dari sumsum
tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelombang lemak ini akan
melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh
pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari
sindrom emboli lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental
(gaduh, gelisah, marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit
ptechie.

- Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini
biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena
penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.
- Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau
terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan
adanya Volkmans Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai
darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai fraktur
intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur berputar atau
keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena nekrosis avaskular
mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu yang lama, pasien
mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah
sakit. Oleh karena itu, edukasi pada pasien merupakan hal yang penting.
Perawat harus menyuruh pasien supaya melaporkan nyeri yang bersifat
intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban

- Shock

29
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini
biasanya terjadi pada fraktur.

- Osteomyelitis
Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan korteks
tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau
hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen dapat masuk
melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi. Luka
tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka
amputasi karena trauma dan fraktur fraktur dengan sindrom kompartemen
atau luka vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar

Komplikasi Dalam Waktu Lama


- Delayed Union (Penyatuan tertunda)
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena
penurunan supai darah ke tulang.

- Non union (tak menyatu)


Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa. Kadang-
kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor faktor yang
dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi
jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur
yang bersifat patologis.

- Malunion
Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan
deformitas, angulasi atau pergeseran.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur

30
2. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan
mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak

3. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau


menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

4. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Setelah melakukan penanganan seadanya, dr Thamrin langsung membawa sang sopir ke


UGD RSUD yang jaraknya 100 meter dari tkp. Setelah penanganan awal pasien
dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH yang jaranknya sekitar 40 km dari RSUD.

1. Bagaimana penanganan awal di TKP?

1) Pemeriksaan kesadaran :
Tanya nama pasien untuk menilai kesadaran
Nilai cara bicara untuk assessment airway
Raba nadi (arteri radialis) sambil mengajukan pertanyaan
2) Evaluasi airway.
- Lakukan control serviks .
- Pasang neck collar, dengan terlebih dahulu mengukur dengan teknik 4 jari.
- Membuka atau melonggarkan pakaian pasien, tapi cegah hipotermia, lakukan inspeksi
cepat.
3) Breathing : Auskulatsi paru dan perkusi dada (menilai tension pneumotorak)
Berikan tambahan oksigen dengan ambu bag.
Needle dekompresi tension pneumotoraks dengan tahapan :
Tentukan intercostales 2 dengan palpasi
Lakukan desinfeksi dengan larutan antiseptik
Gunakan spet yang ditusuk pada intercostals 2
4) Circulation :

31
Lakukan pemeriksaan perdarahan ekstrenal dengan teknik body sweep
Bila terdapat perdarahan eksternal lakukan control dengan balut tekan dan elevasi.
5) Lakukan pembidaian femur (dengan spalek atau teknik neighbouring splint) atau traksi
dengan menggunakan traction splint (penting untuk mencegah terjadinya overriding
tulang femur). Sebelum dan sesudah memasang traction splint, lakukan perabaan arteri
dorsalis pedis untuk menilai apakah ikatan terlalu kuat.

6) Lakukan immobilisasi pasien


Persiapkan long spine board
Lakukan penggulingan korban (90) dengan teknik logroll (teknik agar tulang
belakang, pelvis, dll tidak bergerak, membutuhkan min 3 orang)
7) Teknik transport pasien
Jika ada ambulance, transport pasien dengan ambulance. Jika tidak ada sebaiknya
menggunankan alat transport lain untuk mencegah guncangan bila dibawa tanpa alat
transpor.

2. Bagaimana tatalakasana dan kelayakan transfer pasien?


Sebelum dibawa ke rumah sakit rujukan, keadaan pasien harus distabilkan dan
aman untuk ditransfer.Pasien distabilkan mulai dari airway, breathing, dan circulation
serta dilakukan penanganan awal dari trauma-trauma yang terjadi.
Persiapan yang harus dilakukan sebelum merujuk adalah :
a. Persiapan tenaga kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi olehminimal
dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten.

32
b. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang kondisi terakhirpasien, serta
alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lainharus ikutmengantar
pasien ke tempat rujukan.
c. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitaspasien,alasan
rujukan, tindakan dan obatobatan yang telah diberikanpada pasien.
d. Persiapan Alat,bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
e. Persiapan Obat, membawa obatobatan esensial yang diperlukan
selamaperjalananmerujuk.
f. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yangmemungkinkan
pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapatmencapai tempat
rujukansecepatnya.Kelengkapan ambulance, alat, danbahan yang diperlukan.
g. Persiapan uang, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlahcukup untuk
membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang diperlukandi tempatrujukan.
h. Persiapan donor danar, siapkan kantung darah sesuai golongan darahpasien atau
calon pendonor darah dari keluarga yang berjaga jaga darikemungkinan kasus
yang memerlukan donor darah

3. Bagaimana tatacara merujuk pasien gawat darurat?


Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur klinis
1) Melakukan anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis / paramedis yang
berkompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau ambulans, agar
petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau
rawat jalan.
b. Prosedur Administratif
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan prarujukan
2) Membuat catatan rekam medis pasien

33
3) Memberi informed consent (persetujuan / penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.Mencatat identitas pasien pada buku regist rujukan pasien.
5) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat rujukan.
6) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan

34
V. KERANGKA KONSEP

Kecelakaan, sopir
terbentur dan terlempar

Multiple trauma

Kepala luka Fraktur Trauma Fraktur os


lecet di dahi costae abdomen femur
9,10,11

Nyeri tekan Limitasi perdarahan


Tulang costae menusuk Ruptur organ
(+) gerakan
pleura & parenkim paru

Perdarahan Memar dan


Udara mengisi Pneumothorax intraabdomen hematom
rongga pleura

Peritonitis Syok
Tekanan (+)

Nyeri
Paru kanan Defans Bising
tekan Nyeri
collaps muskula menurun
r ketok

Tekanan Menekan
kontralat vena cava
eral

Deviasi Distensi vena


trakea jugularis

35
VI. KESIMPULAN

Sopir, laki-laki 30 tahun, mengalami trauma multiple yang menimbulkan syok


hemoragik, fraktur costae, tension pneumothorax, fraktur femur sinistra, peritonitis.

VII. LEARNING ISSUES

TRAUMA THORAX DAN MANAJEMENNYA

Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan
inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh
vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax
dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan
mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior.
Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-
organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena
cavae, esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan
(lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi
sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium
sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau
thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra
torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki
bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga
abdomen sebenarnya terletak di dalam area thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera
thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap
trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan
sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.

36
Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,
pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun
sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar
kesehatan tingkat nasional.
Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari
trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya,
dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma
thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000 kematian
tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu
trauma tembus atau tumpul.

KLASIFIKASI
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
1. Trauma tembus (tajam)
Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira lebih
dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer
energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial,
yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk
yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan
lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ
organ yang berisi cairan atau gas.

TRAUMA TEMBUS

37
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara
direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan
menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya
menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat
ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan
seberapa vital organ tersebut.
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara
faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh
yang terpenetrasi. Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata,
seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang
terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk
proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas
dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat
ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan
dengan penanganan medis yang maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa
mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan
yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama
denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh
penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini
karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan
gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya
diameter 20-30 kali dari diameter peluru.

MEKANISME TRAUMA
Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak
berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton
II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya
perusak dari trauma tersebut).
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata
dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat
akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar
lubang masuk peluru.

38
Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada
tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena
pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ
visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding
thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi


Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-
organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus
aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba,
organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu
atau poros-nya.

Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan
penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.
Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi


Sifat jaringan tubuh
Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat
menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada
bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang
dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang
gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokasi
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan,
terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

Arah trauma

39
Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam
memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.
Perlu diingat adanya efek ricochet atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh
manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah
(lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang
terkena sulit diperkirakan.

Kondisi Yang Berbahaya


Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila
tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera:
1. Obstruksi jalan napas
Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah
PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas
Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis
2. Tension pneumotoraks
Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift
Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift
3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)
Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensif
Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura
4. Tamponade
Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP >
15
Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat
5. Ruptur aorta
Tanda: tidak spesifik, syok
Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura
6. Ruptur trakheobronhial
Tanda: Dispnoe, batuk darah
Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms
7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera
Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks
Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift
8. Flail chest berat dengan kontusio paru

40
Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis
Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura
9. Perforasi esofagus
Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal
Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran
mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX


Prinsip
Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary
survey - secondary survey)
Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)
Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah :
portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan
melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.
Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk
menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa.
Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah
melakukan prosedur penanganan trauma.
Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki
sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).
Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation)
merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya
setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks
kardiovaskular.

PRIMARY SURVEY
Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

41
Management :
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,
hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open
pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
Operasi Eksplorasi vaskular emergency

TRAUMA PADA DINDING DADA


FRAKTUR IGA
Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada
dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas
permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga

42
terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada
organ-organ intra-toraks dan intra abdomen.
Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur
pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas
atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-
III atau fraktur klavikula.
Penatalaksanaan
1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)
2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)
3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau
kerusakan organ intratoraks lain, adalah:
Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)
Bronchial toilet
Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah
Cek Foto Ro berkala
Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks,
hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara
langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika,
bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari
morbiditas/komplikasi.
Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat
manajemen analgetik yang tidak adekuat.

FRAKTUR KLAVIKULA
Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma
pada sendi bahu ).
Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)
Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.
Foto Rontgen tampak fraktur klavikula
Penatalaksanaan
1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.
2. Operatif : fiksasi internal
Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis
dan pembuluh darah subklavia.

43
FRAKTUR STERNUM
Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada
pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.
Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar
Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum
Sering disertai fraktur Iga.
Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:
kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.
Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi
Pemeriksaan
Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran
sternum yang tumpang tindih.
Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma
jantung).
Penatalaksanaan
1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan
observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung
2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk
stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada
organ atau struktur di mediastinum.

DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA


Kasus jarang
Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula)
menonjol kedepan
Posterior : sendi tertekan kedalam
Pengobatan : reposisi

FLAIL CHEST
Definisi
Flail chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel
berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya dapat
tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area flail segmen yang

44
mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan
dinding dada.
Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga
udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk
pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi
pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.
Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks,
pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat
keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika
korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang.
Karakteristik
Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat
pada pasien dalam ventilator
Menunjukkan trauma hebat
Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang
seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest
tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti
melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan
mekanik pernapasan secara keseluruhan.
Penatalaksanaan
sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan
atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD
berkala dan takipneu
pain control
stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi)
bronchial toilet
fisioterapi agresif
tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet
Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

45
5. Menghindari cacat permanen
Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"

TRAUMA PADA PLEURA DAN PARU


PNEUMOTHORAX
Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam
rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura
sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma
tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan
laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada
paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau
dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya
suara pernapasan. pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension
pneumothorax.

Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.

Ciri:
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Tidak ada mediastinal shift
PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada
Penatalaksanaan: WSD

Tension Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama
semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil
(udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).
Ciri:
Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru,
mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea venous
return hipotensi & respiratory distress berat.
Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP
, asimetris statis & dinamis

46
Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)
2. WSD

Open Pneumothorax
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan
masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan
tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)
2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka
3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.
4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMATOTHORAX
Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus
pada dada.
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu
diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien
hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang
nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.
Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah
yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan
depresi pernapasan
Pemeriksaan
Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)
Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru
Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks
Indikasi Operasi
Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):
Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah
kejadian trauma.
Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

47
Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut
Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam
Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:
200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut
300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut
500 cc dalam 1 jam
Penatalaksanaan
Tujuan:
Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.
Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.
Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk
menghentikan perdarahan

Water Sealed Drainage


Fungsi WSD sebagai alat:
1. Diagnostik
2. Terapeutik
3. Follow-up
Tujuan:
1. Evakuasi darah/udara
2. Pengembangan paru maksimal
3. Monitoring
Indikasi pemasangan:
Pneumotoraks
Hematotoraks
Empiema
Effusi pleura lainnya
Pasca operasi toraks
Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.
Tindakan :
Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.
Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.
Indikasi pencabutan WSD :

48
1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif
atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.
2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

KONTUSIO PARU
Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi
dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks.
Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim.
Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian.
Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas
berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.
Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan edema dan reaksi inflamasi lung compliance
ventilation-perfusion mismatch hypoxia & work of breathing
Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 )
Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma
Penatalaksanaan
Tujuan:
Mempertahankan oksigenasi
Mencegah/mengurangi edema
Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control,
diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

LASERASI PARU
Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang
disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks.
Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar
yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan
trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap,
atau berulang.
Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks
Penatalaksanaan umum : WSD
Indikasi operasi :
Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)
Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

49
Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR DIAFRAGMA
Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah
toraks inferior atau abdomen atas.
Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra
abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak
dapat menahan tekanan tersebut.
Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior. Pada
keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks atau
intraabdominal).
Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita curigai
bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS
6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.
Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan
Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks
Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan
perdarahan pada cavum pleura kiri.
Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:
Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen
Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut)
Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat adanya
organ viseral di toraks)
CT scan toraks
Penatalaksanaan:
Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS


Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul
dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur
terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari
tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini.

50
Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks
yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina
dan percabangan bronkus. Pneumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan
hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini.

TRAUMA ESOFAGUS
Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.
Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura
Diagnostik: Esofagografi
Tindakan: Torakotomi eksplorasi

TRAUMA JANTUNG
Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma
tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias
Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio
miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung.
Kecurigaan trauma jantung :
Trauma tumpul di daerah anterior
Fraktur pada sternum
Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-
klavikula kiri, arkus kosta kiri)
Diagnostik
Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)
Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada mediastinum
menunjukkan kecurigaan efusi perikardium
Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade
Penatalaksanaan
1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi
eksplorasi emergency
2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya
torakotomi eksplorasi.
3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat untuk
mengetahui adanya tamponade
Komplikasi

51
Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel
beberapa bulan/tahun pasca trauma.

RUPTUR AORTA
Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah
di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira
15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit
untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila
didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan,
gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri.

TRAUMA ABDOMEN DAN MANAJEMENNYA

Anatomi Abdomen
Abdomen dapat dibagi menjadi empat kompartemen anatomis, yaitu (Williams, 2013):
Regio thoraks. Regio ini berada antara inframammary creases dan batas iga. Di dalamnya
terdapat organ berupa diafragma, hati, limfa, dan lambung. Saat menghembuskan nafas,
diafragma dapat naik sampai setinggi torakal tiga.
Regio peritoneum (true abdomen). Pada regio ini dapat dijumpai lambung, usus halus, dan
usus besar, omentum, rahim, dan terkadang puncak dari vesika urinaria. Pada akhir inhalasi,
ketika hati dan limfa turun, kedua organ ini menjadi bagian dari regio peritoneum.
Regio retroperitoneum. Regio ini mencakup pembuluh-pembuluh darah besar, ginjal, kolon
transversum, kolon desenden, uterus, pankreas, dan duodenum.
Regio pelvis. Abdomen bagian pelvis dibentuk oleh sambungan tulang-tulang pelvis.

Trauma Abdomen

52
Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara
diafragma atas dan panggul bawah (Guilon, 2011).
Mekanisme Trauma
Trauma pada abdomen dibagi menjadi trauma tumpul dan tembus.Trauma tumpul
abdomen disebabkan kompresi dan deselerasi. Kompresi rongga abdomen oleh benda-benda
terfiksasi, seperti sabuk pengaman atau setir kemudi akan meningatkan tekanan intraluminal
dengan cepat, sehingga mungkin menyebabkan ruptur usus, atau pendarahan organ padat. Gaya
deselerasi (perlambatan) akan menyebabkan tarikan atau regangan antara struktur yang
terfiksasi dan yang dapat bergerak. Deselerasi dapat menyebabkan trauma pada mesenterium,
pembuluh darah besar, atau kapsul organ padat, seperti ligamentum teres pada hati. Organ
padat, seperti limpa dan hati merupakan jenis organ yang tersering mengalami terluka setelah
trauma tumpul abdomen terjadi (Demetriades,2000).
Luka tembak adalah penyebab paling umum (64%) dari trauma tembus abdomen,
diikuti oleh luka tusukan (31%) dan luka senapan (5%)(Todd, 2004).Luka tusuk dan luka
tembak kecepatan rendah menyebabkan kerusakan jaringan dengan laserasi dan
memotong.Kecepatan tinggi pada luka tembak mentransferenergi kinetic lebih ke abdomen
visera (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).
Penatalaksanaan
1. Penanganan Awal Trauma Abdomen
Menurut Musliha (2010), Penilaian Awal yang dilakukan adalah ABC jika ada
indikasi, jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan.
a. Airway
Membuka jalan nafas penggunakan menggunakan teknik head tilt chin lift atau
menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang
mengakibatkan tertutupnya jalan nafas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing
lainnya.
b. Breathing
Memeriksa pernapasan dengan cara lihat, dengar, rasakan, selanjutnya
pemeriksaan status respirasi klien.
c. Circulation
Jika pernafasan pasien cepat dan tidak adekuat, maka berikan bantuan
pernafasan.

53
Untuk penangan awal trauma abdomen, dilihat dari trauma non-penetrasi dan trauma
penetrasi, yaitu:
a. Penanganan awal trauma non-penetrasi
Stop makanan dan minuman
Imobilisasi
Kirim ke rumah sakit
Diagnostic Peritoneal Lavage
b. Penanganan awal trauma penetrasi
Bila terjadi luka tusuk, maka tusuan tiak boleh dicabut kecuali oleh tim
medis.
Lilitkan pisau untuk emfiksasi agar tidak memperparah luka
Bila usus atau orga lain keluar maka organ tersebut tidak boleh dimasukkan,
maka organ tersebut dibaluk dengan kai bersih atau kasa steril
Bila luka terbuka, balut dengan menekan
Kirim px ke rumah sakit

2. Penanganan di Rumak Sakit


a. Trauma Penetrasi
Skrining pemeriksaan rongten
Foto thoraks tegak berguna untuk kemungkinan hemo atau
pneumothoraks.Rontgen abdomen untuk menentukan jalan luka atau adanya
udara retroperitoneum
IVP atau Urogram Excretory dan CT scan
Ini dilakukan untuk mengetahui jenis cedera ginjal yang ada
Uretrografi
Dilakukan untuk mengetahui adanya rupture uretra
Sistografi
Ini digunakan untuk mengetahui ada tidaknya cedera pada kandung
kencing, contohnya pada fraktur pelvis dan trauma non penetrasi.

b. Trauma non-penetrasi

54
Pengambilan contoh darah dan urine
Darah digunakan untuk pemeriksaan lab rutin dan pemeriksaan darah
khusus seperti darah lengkap, potassium, glukosa, amylase.
Pemeriksaan Rongent
Pemeriksaan rontgen servikal lateral, thoraks anteroposterior dan pelvis
adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada penderita dengan multitrauma,
mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum
atau udara bebas dibawah diagfragma, yang keduanya memerlukan laparotomi.
Study kontras urologi dan Gastrointestinal
Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon
ascendens atau descendens dan dubur

TRAUMA KAPITIS

Definisi
Trauma kapitis atau cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara
langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis
(gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial) baik temporer maupun permanen.
Klasifikasi
Trauma kapitis diklasifikasikan menggunakan GCS.
trauma kepala berat jika GCS 3-8
trauma kepala sedang jika GCS 9-12
trauma kepala ringan jika GCS 13-15

Patologi
1. Hematoma epidural, memiliki tanda-tanda sebagai berikut:
hilangnya kesadaran (menurun dengan cepat) setelah suatu masa bebas (lucid
interval)
perdarahan arteria meningea media dengan peningkatan cepat dari tekanan
intrakranial
timbulnya kelumpuhan (hemiparesis) pada sisi yang berlawanan dengan sisi
trauma

55
timbulnya pupil yang fixed (tidak ada reaksi cahaya) pada sisi yang sama
dengan tempat trauma.
Pada CT scan, tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks.

2. Hematoma subdural, terjadi akibat robeknya vena yang melintang antara korteks dan
dura. Bekuan darah dalam rongga subdural disertai dengan kontusio jaringan otak di
bawahnya.

Kedua keadaan tersebut diatas memerlukan pembedahan dan harus diupayakan


dekompresi dengan burr-hole.

3. Perdarahan subarakhnoid, terjadi pada ruang subarakhnoid (antara piamater dan


arakhnoid).
4. Perdarahan intraserebral dan kontusio
5. Diffuse axonal injury

Keadaan di bawah ini memerlukan pengelolaan medik konservatif, karena pembedahan


tidak akan membawa hasil lebih baik.
Fraktura basis cranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak mata
(Racoon eyes) atau memar diatas prosesus mastoid (Battles sign) dan atau kebocoran
cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung.
Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer
Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang yang
menembus dura dan jaringan otak
Hematoma intracerebral - dapat disebabkan oleh kerusakan akut atau progresif
akibat contusio.

Diagnosis
1. Anamnesis
Mekanisme trauma, jenis trauma apakah tembus atau tidak, waktu terjadinya
trauma
Riwayat kejang, penurunan kesadaran, serta mual dan muntah
Apakah terdapat kelemahan pada salah satu sisi tubuh

56
2. Pemeriksaan Fisik
ABC dan GCS
Pemeriksaan neurologis lengkap setelah stabil
- Kesadaran
-Pemeriksaan n.cranialis: lebar pupil, rangsang cahaya, pergerakan bola mata.
Pada pasien koma, respons okulosefalik dan okulovestibular dilakukan
Periksa apakah ada:
- Otorea Otorea tandanya fraktur basis cranii media
- Racoon eye (ekimosis periorbita bilateral) atau rinorea tanda dari fraktur
basis cranii anterior
- Battles sign (ekimosis mastoid bilateral) tanda fraktur basis cranii
posterior

3. Pemeriksaan penunjang
Radiologi: CT scan tanpa kontras atau foto polos kepala posisi AP, lateral, dan tangensial
Laboratorium: darah lengkap, urinalisis, gula darah, ureum, kreatinin, AGD

Tatalaksana Awal (di IGD)


1. Primary Survey: untuk stabilisasi pasien
a. Airway (dengan cervical spine control)
Pastikan tidak ada benda asing atau cairan yang menghalangi jalan
napas
Lakukan intubasi jika diperlukan (awas cedera servikal)
Cervical spine control dengan memasang collar neck (bila curiga
fraktur cervical) kemudian pasien diletakkan di atas long spine board
b. Breathing Berikan O2 dengan target saturasi O2 >92%
c. Circulation Pasang IV line dan infus NaCL 0,9% atau RL. Hindari cairan
hipotonis. Pertahankan tekanan darah sistolik >90 mmHg.
d. Disability penilaian status neurologis dengan metode AVPU atau GCS
e. Environment cegah terjadinya hipothermia

2. Secondary Survey: dilakukan setelah ABC pasien stabil

57
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lebih lanjut
b. Pemeriksaan penunjang
c. Penentuan apakah pasien harus menjalani operasi, dirawat di ruang rawat intensif,
ruang rawat biasa, atau boleh rawat jalan

Tatalaksana Pasien Cedera Kepala Ringan tanpa Defisit Neurologis


1. Pasien dirawat selama 2x24 jam, apabila terdapat indikasi berikut:
a. Ada gangguan orientasi waktu atau tempat
b. Sakit kepala dan muntah
c. Tidak ada pengawas di rumah
d. Letak rumah jauh dan sulit untuk kembali ke RS
2. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat.
3. Perawatan luka-luka.
4. Pemberian obat-obatan simtomatik seperti analgetik, anti-emetik, dll bila diperlukan.
5. Apabila pasien mengalami sakit kepala yang semakin berat, muntah proyektil, atau
cenderung semakin mengantuk, keluarga dianjurkan untuk membawa pasien ke RS.

Tatalaksana Pasien Cedera Kepala Berat (dirawat di ruang rawat intensif)


1. Intubasi dan hiperventilasi agar tercapai hipokapnia sedang (pCO2 33 -35 mmHg)
hingga volume darah di otak menurun dan tekanan intrakranial juga menurun untuk
sementara
2. Obat sedatif dan mungkin disertai obat pelumpuh otot
3. Cairan infus dibatasi, jangan sampai overload, kalau perlu diberikan diuretika.
4. Posisi head up 20
5. Cegah hipertermia

Trauma Leher

58
Trauma yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi
serta pada aktivitas olahraga yang berbahaya boleh menyebabkan cedera pada
beberapa bagian ini. Antara kemungkinan kecederaan yang bisa timbul adalah
seperti berikut:
Kerusakan pada tulang servikal C1-C7; cedera pada C3 bisa menyebabkan
pasien apnu. Cedera dari C4-C6 bisa menyebabkan pasien kuadriplegi,
paralisis hipotonus tungkai atas dan bawah serta syok batang otak.
Fraktur Hangman terjadi apabila terdapat fraktur hiperekstensi yang bilateral
pada tapak tulang servikal C2.
Tulang belakang torak dan lumbar bisa diakibatkan oleh cedera kompresi dan
cedera dislokasi.

Spondilosis servikal juga dapat terjadi.

Cedera ekstensi yaitu cedera Whiplash terjadi apabila berlaku ekstensi pada
tulang servikal.

INITIAL ASSESSMENT

1. PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION


a. Tentukan Airway Patency and Cervical Spine Control
b. Lakukan Breathing and Ventilation
c. Tentukan Circulation status with hemorrhage control
d. Periksa Disability: Neurologic Status
e. Lakukan Exposure/ Environment: undress the patient, prevent hypothermia
f. Lakukan resusitasi menurut prioritas pada cedera ganda sesuai penemuan pada Survei
Primer

2. SECONDARY SURVEY AND MANAGEMENT


a. Lakukan anamnesa riwayat kejadian kecelakaan
b. Telaah mekanisme trauma yang menyebabkan kerusakan anatomi yang telah
menyebabkan ancaman kematian dan perlindungan organ yang mengalami kerusakan
c. Lakukan Pemeriksaan anatomi kepala ke kaki menurut kerusakan kulit, otot, tulang dan
visera

59
3. PATIENT REEVALUATION
a. Selesai melakukan survey primer dan survey sekunder, lakukan evaluasi menyeluruh
respon terhadap resusitasi dan stabilisasi serta fiksasi
b. Lakukan pembuktian cedera atau kerusakan melalui pencitraan atau pemeriksaan
radiologis untuk menegakan diagnose anatomi dan membedakan dengan kemungkinan
cedera lainnya
c. Tentukan terapi definitive dalam pengertian koreksi seanatomis mungkin guna
mengembalikan fungsi tubuh yang normal

4. TRANSFER TO DEFINITIVE CARE


Peran dokter perujuk ke Fasilitas Kesehatan Sekunder atau Tersier
a. Komunikasikan tentang urutan penilaian dan tindakan serta hasil yang didapat dan
pemikiran untuk terapi definitive
b. Riwayatperjalanan trauma, termasukmekanisme trauma
c. Penemuanpemeriksaanfisik
d. Pengobatan yang telah diberikan dan respon yang ada
e. Pemeriksaan atau pencitraan yang dilakukan dan hasilnya
f. Kebutuhan transportasi
g. Cara transportasi
h. Perkiraan tiba
DAFTAR PUSTAKA

1. American Chollage of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Advance Trauma Life


Support for Doctors.

2. A Pierce dkk. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga.

3. Bresler, Michael Jay, dan George L. Sternbach. 2007. Manual Kedokteran Darurat.
Jakarta: EGC.

4. De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta: EGC.

5. Djoko, Widayat dan Djoko Widodo. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV. Jakarta:
FKUI

6. Guyton. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

60
7. Prince, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC

8. Purwadianto, Agusdan Budi Sampurna. 2010. Kedaruratan Medik. Jakarta Barat:


Binarupa Aksara

61