Anda di halaman 1dari 19

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK : Trubus
Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama Surveyor Joko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 118

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Keluarga


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Sudiman
Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama Surveyor Joko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 119

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Keluarga


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Sarkowi (Tanem)


Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama Surveyor Joko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 120

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Keluarga


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Tamrin
Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama Surveyor Joko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 121

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Keluarga


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Wahono
Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama Surveyor Joko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 122

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Keluarga


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Rudi Septiyanto


Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama SurvJoko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 123

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Kelua


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Ramidi
Alamat : Wonotigo RT 002 RW 004 Desa Kembang Limus

Nama SurvJoko Susiantono

No Indikator
A B
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT : 002
No Bangunan : 125

Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu Anak Nilai Kelua


C D E E F
N Y N 0
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y 0
Y Y Y 1
Y Y Y 1
T Y T 0
2
7
0,40
Tidak Sehat