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EDIFICACIONES ARAWAK 2010, C.A.

J- 40034219 - 8
DECLARACIN DE RUTA
(RUTAGRAMA)

En concordancia al articulo 69 de la LOPCYMAT, establece que: Los accidentes que sufra el trabajador
o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el
recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar oro recorrido por motivos que no le sean
imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronologa y topogrfica en el recorrido,
se copia a continuacin los siguientes datos:

Nombre y apellido Cedula de Identidad

Telfonos Fecha de Ingreso

Direccin de Habitacin:

Recorrido de su casa a la empresa:

hora/min.
Recorrido de la empresa a su casa:

hora/min.
Observacin:
Croquis del Recorrido:

Yo: ____________________________ C.I.: ____________________, doy de y dejo constancia de


que esta informacin es cierta.
En: ________________________ a los das __________ del mes__________________ ao__________

Firma: _________________

Huella Digital:

Elaborado por: A.I Jaspe F.