Fournier Gangren: Analisis 14 Kasus

Mohammed Asseban *, Adil Kallat, Adil Mazdar, Hachem El Sayegh, Ali Iken,
Lounis Benslimane, Yassine Nouini

Urologi Sebuah Departemen, Ibnu Sina Rumah Sakit Universitas, Rabat, Maroko

ABSTRAK

Pengantar: gangren Perineo-skrotum adalah fasciitis necrotizing mengenai

bagian lunak dari daerah kelamin yang mengharuskan manajemen medis yang
cepat, lengkap dan multidisiplin. Tujuan dari studi kami adalah untuk
menggambarkan aspek epidemiologi, diagnostik dan terapeutik gangren
Fournier. Pasien dan metode: Kami telah melakukan penelitian retrospektif
dengan 14 pasien dengan Fournier gangren, yang dirawat dari Januari 2011
hingga November 2013 pada Urologi Sebuah Departemen Ibnu Sina Rumah Sakit
Universitas, Rabat, Maroko. Hasil: Usia rata-rata adalah 58 tahun (47-76 tahun).
Semua pasien adalah laki-laki. Rata-rata waktu (delay) antara timbulnya infeksi
dan konsultasi adalah satu minggu. Simtomatologi klinis didominasi oleh edema
dan tanda-tanda eritema, demam dan nyeri. Dalam kebanyakan kasus, nekrosis
kulit awalnya terpengaruh wilayah perineo-skrotum. 43% dari pasien diabetes. 5
pasien (35%) memiliki striktur uretra. Kuman yang paling umum ditemukan
adalah: Escherichia coli (50%), Streptococcus (22%) dan Klebsiella (14%).
Pengobatan terdiri dalam debridement besar, terkait dengan penggantian cairan
dan elektrolit dan antibiotik broadspectrum parenteral dengan drainase urin.
Orchiectomy diperlukan pada 2 pasien. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit
adalah 3 minggu. 4 pasien (28%) memiliki koleksi skrotum. 2 pasien (14%)
meninggal karena syok septik beracun. Kesimpulan: gangren Fournier tetap,
meskipun manajemen medis multidisiplin, kasih sayang yang serius terkait
dengan kematian yang tinggi. Konsultasi awal dan koreksi gangguan umum dan
menurunnya daya tahan tubuh dapat meningkatkan prognosis nya.
Kata kunci: Necrotizing fasciitis, Perineo-skrotum Gangren, Diabetes,
Necrosectomy, Septic shock
1. Perkenalan

Gangren Fournier adalah jenis necrotizing infeksi atau gangren biasanya

mempengaruhi perineum. Sangat jarang tapi membebankan manajemen medis
yang cepat, lengkap dan multidisiplin, karena beratnya. Modenya wahyu kadang-
kadang atipikal. Hal ini karena infeksi polymicrobial oleh bakteri aerob dan
anaerob memiliki aksi sinergis. Kami menggambarkan pengalaman kami dalam
pengelolaan penyakit ini dengan mengaitkan aspek epidemiologi dan diagnostik
dan modalitas terapi.

2. Bahan-bahan dan metode-metode

Ini adalah penelitian retrospektif dari 14 kasus Fournier gangren dikumpulkan

dalam Urologi Sebuah Departemen Ibnu Sina Rumah Sakit Universitas, dari 2011
sampai 2014. Semua pasien dirawat melalui darurat. Diagnosis mudah. Hanya
etiologi urologi dimasukkan. Pengobatan terdiri dari: penghidupan medis, koreksi
gangguan hemodinamik, cairan dan elektrolit, antibiotherapy setelah sampel
bakteriologis, menggabungkan beta-lactamine, metronidazole dan
aminoglikosida, perawatan bedah terdiri di eksisi jaringan nekrotik dan
rekonstruksi kulit dalam tahap kedua.

3. Hasil

Rata-rata usia pasien kami adalah 58 tahun (mulai 47-76 tahun). Semua
pasien adalah laki-laki. Penundaan rata-rata untuk konsultasi adalah satu minggu
(berkisar antara 4 sampai 21 hari). Simtomatologi didominasi oleh edema dan
tanda-tanda sistemik, demam dan nyeri. Empat pasien (28%) memiliki koleksi
skrotum. Nekrosis kulit ditemukan pada kebanyakan kasus, awalnya dalam
skrotum dan perineum (Gambar 1). Bau busuk yang khas disertai semua
presentasi klinis. Demam tinggi dari 39C diamati pada 10 pasien (71%). Enam
pasien (43%) adalah diabetes. Lima pasien (35%) memiliki striktur uretra sebagai
etiologi (Tabel 1). Leukositosis lebih besar dari 10.000 / mm3 tercatat pada semua
pasien. Kuman yang paling ditemukan pada sampel bakteriologis yang
Escherichia coli pada 7 pasien (50%), streptokokus pada 3 pasien (22%),
Klebsiella pada 2 pasien (14%) dan tidak ada kuman patogen pada 2 pasien (14%)
(Tabel 2) .
 Perlakuan terdiri dari debridement besar selama hari masuk untuk semua
pasien, terkait dengan penggantian cairan dan elektrolit dan spektrum luas
antibiotik parenteral dengan drainase urin (Gambar 2). Urine drainase dilakukan
pada semua pasien selama fase akut, oleh cystostomy di 4 pasien (29%) atau
kandung kemih kateterisasi pada 7 pasien (50%). Kolostomi dilakukan pada 1
pasien (7%). Orkidektomi dilakukan pada 2 pasien (14%) untuk purulen leleh
(Tabel 3). Sebelas pasien (78%) menjalani terapi oksigen hiperbarik dengan hasil
yang memuaskan di 9 pasien (82%).

Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 3 minggu (kisaran: 7-52

hari). Dua pasien diabetes (14%) meninggal setelah syok septik beracun. Jahitan
sekunder dilakukan setelah fase akut dan kulit mencangkok dilakukan di 4 pasien
(28%) (Gambar 3).

4. Diskusi

Gangren Fournier pertama kali dijelaskan oleh Baurienne pada tahun 1764,
tetapi Jean-Alfred Fournier, yang memberikan namanya untuk penyakit dengan
menjelaskan, pada tahun 1883, lima kasus skrotum gangren terjadi pada pria
muda, tanpa sebab yang jelas [1]. Insiden tersebut tidak dikenal [2].

Figure 1 : Fourniers gangrene with blackish plate in the right hemi scrotum
 Figure 2. Fourniers gangrene: large debridement

Figure 3. Fourniers gangrene: healing and budding of the excision area.

 Usia pasien bervariasi antara 30 dan 60 tahun di sebagian besar studi.
Dalam penelitian kami, usia pasien berkisar 47-76 tahun dengan rata-rata usia 58
tahun. Pria yang sepuluh kali lebih terpengaruh daripada wanita [3]. Etiologinya
diidentifikasi dalam 75% sampai 100% dari kasus. Hal ini kolorektal di 13% -
50% dari kasus (perirectal dan perianal abses, instrumentasi dubur, perforasi
kolon sekunder untuk kanker, diverticulosis, obat wasir dan hubungan seksual
antara homoseksual) dan urogenital di 17% - 87% dari kasus (stenosis dari uretra
dengan ekstravasasi urin dan infeksi periuretra, instrumentasi uretra termasuk
kateter terutama di lumpuh, sunat, hernia obat dan setelah implantasi prostesis
penis) [4]. Penyebab lainnya adalah infeksi kulit dan trauma lokal. Dalam
penelitian kami, etiologi hanya urologi dimasukkan dan 35% dari pasien memiliki
striktur uretra sebagai etiologi.

Beberapa faktor dapat berkontribusi terhadap perkembangan penyakit,

termasuk kondisi yang menekan kekebalan: diabetes (hadir dalam 60% kasus),
alkoholisme, usia yang ekstrim, kebersihan yang buruk, infeksi yang didapat oleh
kekebalan virus defisiensi (HIV), malnutrisi, neoplasia, steroid , obesitas morbid,
patologi vaskuler panggul, sirosis dan keterlibatan neurologis tulang belakang
dengan penurunan sensitivitas perineum dan skrotum [3]. Dalam penelitian kami,
diabetes ditemukan di 43% dari pasien. Ini adalah faktor risiko yang paling umum
dalam literatur.

Radiografi dapat menunjukkan udara dalam jaringan subkutan sebelum

timbulnya krepitus pada pemeriksaan klinis [5]. Pemeriksaan USG menunjukkan
adanya udara atau abses subkutan [6]. Computed tomography (CT) adalah
pemeriksaan pilihan karena lebih spesifik (ekstensi dan etiologi) [7]. Dalam
penelitian kami, pemeriksaan radiologi tambahan tidak diperlukan karena mereka
menunda manajemen terapi.

Sampel bakteriologis harus dilakukan secara sistematis pada pra dan per-
operasi periode dengan pemeriksaan langsung dan budaya mikrobiologis (aerob
dan anaerob). Mereka positif di 23% - 36% dari kasus [7]. Organisme yang paling
sering terlibat adalah: Enterobacteriaceae (Eschrichia Coli, Proteus), anaerobik
(Bacteroides), Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus dan Enterococcus.
Anaerobik Gram negatif mendominasi di etiologi dubur dan aerobik
mendominasi positif Gram di etiologi uretra [8]. Kuman yang ditemukan dalam
penelitian kami adalah Escherichia Coli pada 7 pasien (50%), Streptococcus pada
3 pasien (22%) dan Klebsiella pada 2 pasien (14%). Terapi antibiotik empiris
harus dimulai dengan cepat dan terkait dengan operasi. Ini harus mencakup
antibiotik aktif terhadap anaerob. Beberapa asosiasi dapat digunakan [9]. Dalam
penelitian kami, kami menggunakan pada semua pasien kombinasi berikut
antibiotik: beta-lactamine, aminoglikosida dan metronidazol.

Bedah adalah yang terpenting dan harus agresif dan awal. Ini termasuk
debridement sampai jaringan makroskopik yang sehat, mencuci, drainase,
necrosectomy dan jumlah eksisi lesi. Drainase kemih suprapubik dianjurkan
dalam gangren luas. Dalam penelitian kami, 4 pasien (29%) memiliki cystostomy
dan 7 pasien (50%) memiliki kateterisasi kandung kemih. Semua pasien kami
memiliki debridement luas. Kolostomi adalah untuk membahas secara sistematis
[10]. Hal ini dilakukan hanya pada satu pasien (7%). Terapi oksigen hiperbarik
memungkinkan meningkatkan konsentrasi lokal oksigen sehingga meningkatkan
penyembuhan dan mencegah multiplikasi bakteri [4]. Namun, efektivitasnya
masih kontroversial [11]. Dalam penelitian kami, 11 pasien (78%) menjalani
terapi oksigen hiperbarik dengan hasil yang memuaskan di 9 pasien (82%).

Sepsis Persistent adalah komplikasi utama Fournier gangren karena

ketidaktahuan dari etiologinya, meremehkan nekrosis luas dan terjadinya
endokarditis bakteri, pneumonia sekunder dan atelektasis [12]. Mortalitas
tertinggi ditemui pada penderita diabetes, pecandu alkohol dan pasien dengan
infeksi kolorektal [4]. Dalam penelitian kami, pasien diabetes (14%) meninggal
setelah syok septik beracun.

5. Kesimpulan
Gangren Fournier adalah darurat bedah. Diagnosis sering tertunda.
Pencitraan seharusnya tidak menunda operasi. Angka kematian tetap tinggi
meskipun kemajuan dalam pengobatan. Manajemen medis harus multidisiplin
setelah stabilisasi hemodinamik.
 Referensi

1. Fournier, JA (1883) gangren foudroyante de la ambang. Obat Pratique, 4,

589-597.
2. Schaeffer, EM dan Schaeffer, AJ (2007) Infeksi pada Saluran Kemih.
Dalam: Wein, A., Ed, Campbell-Walsh Urologi, Saunders Elsevier,
Philadelphia, 301-303..
3. Eke, N. (2000) Fournier Gangren: Sebuah Tinjauan 1726 Kasus. British
Journal of Surgery, 87, 717-728. Http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-
2168.2000.01497.x
4. Norton, KS, Johnson, LW, Perry, T., Perry, KH, Sehon, JK dan Zibari, GB
(2002) Pengelolaan Fournier Gangren: Sebuah Retrospektif Analisis
Sebelas Tahun Dini Pengakuan, Diagnosis, dan Pengobatan. American
Surgeon, 68, 709-713.
5. Biyani, CS, Walikota, PE dan Powell, CS (1995) Laporan Kasus: Fournier
Gangren-Roentnographic dan sonografis Temuan. Klinis Radiologi, 50,
728-729. Http://dx.doi.org/10.1016/S0009-9260(05) 83323-9
6. Morrison, D., Blaivas, M. dan Lyon, M. (2005) Darurat Diagnosis Fournier
Gangren dengan Bed- sisi USG. American Journal of Emergency
Medicine, 23, 544-547. Http://dx.doi.org/10.1016 / j.ajem.2004.12.010
7. Guibal, F., Muffat-Joly, M., Terris, B., et al. (1994) Necrotizing fasciitis.
Lancet, 344, 1771.
8. Tuncel, A., Aydin, O., Tekdogan, U., dkk. (2006) Gangren Fournier: Tiga
Tahun Pengalaman dengan 20 Pasien dan Validitas dari Fournier Gangren
Severity Index Score. Eropa Urologi, 50, 838-43.
Http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2006.01.030
9. Bdos, JP (2006) necrotising Infeksi Cutaneous dan Necrotizing fasciitis:
Apa Agen Antibiotik Menggunakan dan Bagaimana? Annales Francaises
d'Anesthsie et de Ranimatio, 25, 982-985.
10.Bronder CS, Cowey, A. dan Hill, J. (2004) Pembentukan Stoma Tertunda
di Fournier Gangren. Kolorektal Penyakit, 6, 518-520.
Http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1318.2004.00663.x
11.Mindrup, SR, Kealey, GP dan Fallon, B. (2005) Oksigen Hiperbarik untuk
Pengobatan Fournier Gangren. Journal of Urology, 173, 1975-1977.
12.Sarkis, P., Farran, F., Khoury, R., Kamel, G., Nemr, E., Biajini, J. dan
Merheje, S. (2009) Fournier Gangren: Sebuah Tinjauan dari Sastra
Terbaru. Progres en Urologie, 19, 75-84.