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Decreto Supremo N 460 de 17 de Junio de 1942

SOLICITO: ____________________________________________

Seor Presidente De La Asociacin Mutualista Del Per.

Yo, __________________________________________________________________________________________ D.N.I. ______________________

domiciliado en:____________________________________________________________________________________________________________

trabajador(a) de la dependencia: _____________________________________________________________________________________________

me dirijo a usted, para solicitar se me haga el pago de lo siguiente:

Aux. Retiro Aux. Fallecimiento Aux. Invalidez Seguro Sepelio Fam. : segn los documentos que se adjuntan:

(indicar el parentesco del asociado)

Padre Madre Conyugue Hijo Nombre del Fallecido

AUXILIO POR RETIRO ASOCIADO AUXILIO POR INVALIDADEZ PERMANENTE ASOCIADO

1.- Resolucin de Cese (Orig. o copia Legaliz. por Notario) 1.- Resolucin de Cese (Original o Legalizado por Notario)

2.- D.N.I. del Asociado (copia) 2.- Acta de Junta Mdica (Original o Legalizado por Notario)

3.- Ultima Boleta de Pago con aportaciones (copia) 3.- D.N.I. del Asociado (copia)

4.- Voucher del Banco de la Nacin o N de Cuenta Banco (copia) 4.- ltima Boleta de Pago con aportaciones (copia)

5.- Voucher del Banco de la Nacin o N de Cuenta Banco (copia)

AUXILIO POR FALLECIMIENTO ASOCIADO BENEFICIO POR SEGURO DE SEPELIO FAMILIAR


(Padre, Conyugue o Hijos menores de 25 aos)

1.- Acta de Defuncion (Original) 1.- Acta de Defuncin (Original)

2.- D.N.I. del Asociado (copia) 2.- Partida de Nacimiento del Asociado (Original o Legalizado por Notario)

3.- ltima Boleta de Pago con aportaciones (copia) 3.- Partida de Nacimiento del Hijo, de Matrimonio o Certif. de convivencia

4.- Factura o Boleta de venta por uso de Nicho o Fosa/Const. de entierro (segn sea el caso) (Original o Legalizado por Notario).

(copia) 4.- Factura o Boleta de venta por uso de Nicho o Fosa/Const. de entierro (copia)

5.- Declaratoria de Herederos o Sucesin Intestada e Inscripcin en la SUNARP 5.- Resolucin por pago de Subsidio o de Licencia por fallecimiento del familiar

Factura o Boleta de venta por uso de Nicho o Fosa/Const. de entierro (copia) 6.- D.N.I. de los Beneficiarios (copia)

6.- Resolucin por pago de Subsidio o de Licencia por fallecimiento del familiar 7.- D.N.I. del Asociado (copia)

7.- N Cta. Bancaria de los Beneficiarios (copia) 7.- ltima Boleta de Pago con aportaciones (copia)

D.N.I. del Asociado (copia) 8.- Voucher del Banco de la Nacin o N de Cuenta Bancaria (copia)

Fecha: ___________________________________

Nota: Los requisitos para el pago de los


________________________________ beneficiarios sern entregados en su totalidad a
la AMSP, de no ser as no sern recepcionados y
Firma del solicitante
no se dar trmite.
Telf.: ____________________ POR FAVOR, NO INSISTIR!
E-mail.:_____________________________

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