9/5/2017 PUSATLAYANANPTKSIMPATIKA

KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA Suratiniadalahdokumenresmi
DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM yangditerbitkanoleh
Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344 DITJENPENDISKEMENAGRI
Fax.02134833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURATAJUANCALONPESERTA
SIMPATIKAPROG.SERTIFIKASIGURUMADRASAH2017 ver.201708300543 S34a
Kepadayth, Dicetak :5September2017
KepalaKemenag Perihal :AjuanMengikutiSertifikasiGuru
KantorKab.Bogor Lampiran :DokumenPenunjang
Prov.JawaBarat

Denganhormat,
Melaluisuratini,Sayayangtercantumdanbertandatangandibawahini:

Nama PeriParhan
NUPTK/Peg.ID 5962760662120002 Status GTY/PTY

Madrasah/ MTS.ALKHOERIYAH
Sekolah NPSN:
Induk Kota/Kab: Kab.Bogor
Provinsi: Prov.JawaBarat

mengajukandiriuntukmengikutiSERTIFIKASIGURUMADRASAHsebagaiberikut:

Prog.Studi [2016239]BahasaArabMadrasah
Lokasi UINSyarifHidayatullahJakarta
LPTK Kota/Kab: KotaJakartaPusat
Provinsi: Prov.DKIJakarta

KodeAjuan 4I5KDK

besertasuratinisayalampirkandokumenpenunjangajuanuntukdiperiksa.

Demikianpengajuandarisaya,danterimakasihatasperhatiannya.

Mengetahui, Kab.Bogor,5September2017
KepalaMadrasah/SekolahInduk Hormatsaya,






EmanSulaeman PeriParhan
NIP:195907011988031002

Catatan:
TTDKepalaMadrasah/SekolahharapdibubuhistempelresmiMadrasah/Sekolah.
MintalahkembalilampiranyangAndasertakan,untukdiserahkankeLPTKsaatAndaterpilihsebagaipeserta.

Suratiniadalahdokumenresmi
http://padamu.siap.web.id/20230753182001#!/sergur 1/2
9/5/2017 PUSATLAYANANPTKSIMPATIKA
KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA Suratiniadalahdokumenresmi
DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM yangditerbitkanoleh
Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344 DITJENPENDISKEMENAGRI
Fax.02134833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DAFTARDOKUMENPENUNJANGAJUANCALONPESERTA
SIMPATIKAPROG.SERTIFIKASIGURUMADRASAHTahun2017 ver.201708300543
S34a
LAMPIRAN

No JenisDokumen Ada Tidak

1. FotokopiijazahpendidikanterakhirS1/DIVdanijazahDI/DII/DIII(jikaada)

Catatan:JikaAndanantiterpilihsebagaiPeserta,makafotokopiijasahharusdilegalisir.

Legalisirtersebutdenganketentuanketentuansebagaiberikut:
1.Fotokopiijazahdariperguruantingginegeri/swastadilegalisasiolehperguruantinggiyang
mengeluarkanijazahtersebut.
2.Fotokopiijazahdariperguruantinggiswastayangsudahtidakberoperasiharusdilegalisasioleh
kopertis.
3.FotokopiijazahdariluarnegeridilampirifotokopisuratketeranganakreditasidariDirektorat
JenderalBelmawa.

2. FotokopiSKpengangkatansebagaigurusejakpertamamenjadigurusampaiSKpengangkatan/
pangkat/golonganterakhir.


Catatan:JikaAndanantiterpilihsebagaiPeserta,makafotokopiSKpengangkatanharusdilegalisir
olehatasanlangsung.

3. FotokopiSKmengajar(SKpembagiantugasmengajar)terakhir.

KhususbagiguruyangS1/DIVyangtidaklinierdenganmatapelajaranyangdiampuwajib
melampirkanSKpembagiantugasmengajar5(lima)tahunterakhirsecaraberturutturut.

Catatan:JikaAndanantiterpilihsebagaiPeserta,makafotokopiSKmengajarharusdilegalisiroleh
atasanlangsung.

4. Suratijinbelajaratausuratketeranganbelajardaripejabatyangberwenang
(apabilaSKKepegawaianterakhirbelummencantumkankualifikasiakademikS1)

Catatan:
Silakanberitandacentang

http://padamu.siap.web.id/20230753182001#!/sergur 2/2