PRESENTACION
Al preparar el proyecto para el desarrollo de la futura Facultad de Estomatología de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, a fines de los años 60, se identificaron como las enfermedades
bucales más prevalentes en nuestro medio a la caries dental, la enfermedad periodontal y las
maloclusiones. En ese entonces, se reconoció también que el número de dentistas existentes en el
país no era suficiente para reparar el daño de la salud bucal establecido en nuestra población. Por
consiguiente, la nueva Facultad tenía que formar un nuevo tipo de odontólogo: fuertemente
motivado para resolver los problemas de salud de la comunidad y bien preparado en los aspectos
preventivos, que constituyen la única manera para enfrentar con éxito la patología bucal más
frecuente de nuestro país, sobre todo en los sectores económicamente menos favorecidos.
El presente ensayo ha sido elaborado con nuestra filosofía inicial, lo que amerita su preparación y
nos produce un legítimo orgullo, porque sus autores son profesores jóvenes -egresados de esta
Facultad- que vienen haciendo un gran esfuerzo para formar mejor a nuestros alumnos en el
marco de nuestra propuesta primigenia, con énfasis en los aspectos preventivos de la profesión.
Esta obra será de mucha utilidad para nuestros estudiantes y para los de otras facultades, por
estar preparada de acuerdo a un orden lógico y sistemático, y con un sólido respaldo científico.
Como Decano de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
siento una gran satisfacción por este aporte de los profesores del Departamento Académico de
Estomatología del Niño y el Adolescente, a quienes felicito con especial complacencia y regocijo
personal.
Dr. David Loza Fernández
Decano
Facultad de Estomatología
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CONTENIDO
Introducción
Taxonomía
Objetivos
INTRODUCCION
La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades bucales de
mayor prevalencia en el hombre. En los países industrializados, la frecuencia de estas patologías
ha disminuido notablemente gracias a la aplicación de medidas de salud pública destinadas a
prevenirlas. En los países subdesarrollados -y, entre ellos el Perú- la prevalencia de estas
enfermedades no sólo no ha disminuido, sino que parece estar aumentando. El fenó meno
obedece a que estos países no cuentan aún con los recursos humanos, tecnológicos y económicos
necesarios para solucionar dichos problemas. Si a esto se agrega que en el Perú no existe un
programa adecuado de salud pública bucal, el panorama se ensombrece aún más.
Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la población peruana afectada por estas
enfermedades es tan grande y que el problema aumenta a tal velocidad, que los odontólogos no
podremos solucionarlo jamás con los tratamientos restauradores convencionales. En
consecuencia, el único camino que se avizora para resolver la problemática de salud bucal de
nuestra población es la aplicación de medidas específicas de prevención.
Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades están constituidos por niños y
adolescentes. Por lo tanto, la intervención debe ser efectuada, necesariamente, en edades
tempranas; inclusive durante la gestación, para no dar lugar a que se instale la patología.
La Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia enseña la Odontología
con un gran énfasis en los aspectos preventivos.
Entre los cursos de pre y de postgrado que se dictan en el Departamento Académico de
Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA), gran parte de los mismos están destinados a
la enseñanza de la Odontología Preventiva. Nuestros estudiantes no sólo examinan al paciente
para restaurar la función y la estética de los elementos del sistema estomatognático, sino que
también determinan su riesgo de contraer enfermedades bucales. Luego, aplican las medidas de
prevención más adecuadas para cada grupo de riesgo.
La presente obra describe los principios básicos y las técnicas clínicas que el DAENA utiliza y
recomienda para prevenir las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el niño y en el
adolescente. Pretende ser solamente una guía que permita al lector manejar adecuadamente al
paciente pediátrico, para que logre y mantenga una buena salud bucal.
Dr. Carlos Heredia Azerrad
Jefe de la Sección Académica
de Prevención Clínica - DAENA
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
TAXONOMIA
1. FUNCION COMPUESTA
Prevención de las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el niño y en el adolescente.
2. FUNCIONES ELEMENTALES
0.1. Determinación del riesgo estomatológico.
0.2. Fisioterapia oral.
0.3. Administración de fluoruros.
0.4. Aplicación de sellantes de fosas y fisuras.
0.5. Asesoría dietética.
3. TAREAS
0.1. Determinación del riesgo estomatológico.
0.2. Ejecución de la fisioterapia oral.
0.3. Aplicación de medidas preventivas individuales.
0.4. Aplicación profesional de fluoruros.
0.5. Prescripción de fluoruros para autoaplicaciones.
0.6. Aplicación de sellantes de fosas y fisuras.
0.7. Análisis de la dieta del paciente pediátrico.
0.8. Asesoría dietética.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
Capacitar al lector en la aplicación de las distintas técnicas de Odontología
Preventiva para mantener la salud bucal del paciente niño y adolescente.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
0.1. Determinar el riesgo estomatológico.
0.2. Aplicar medidas preventivas específicas para cada grupo de riesgo.
0.3. Instruir y motivar al niño y a los padres, para hacer una adecuada higiene oral.
0.4. Aplicar profesionalmente sustancias fluoruradas tópicas y sistémicas.
0.5. Prescribir adecuadamente sustancias fluoruradas de autoaplicación.
0.6. Aplicar sellantes de fosas y fisuras.
0.7. Analizar la dieta.
0.8. Dar asesoría dietética al paciente pediátrico y a sus padres y motivarlo para que consuma una
dieta adecuada para su salud bucal.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CAPITULO 1
RIESGO ESTOMATOLOGICO
1. INTRODUCCION
La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades más
prevalentes en el niño y en el adolescente. Esta patología está modulada, fundamentalmente, por
las bacterias orales (Fig. 1.1). La caries dental y la enfermedad periodontal conducen, a menos que
se haga un tratamiento apropiado, a la pérdida del diente. A la vez, la pérdida prematura de piezas
dentarias puede traer, como consecuencia, la disminución del perímetro de arco, que como se
sabe, es una de las causas ambientales de las maloclusiones.
Miller, en 1890, postuló su famosa teoría químico-parasítica para explicar la etiología de la caries
dental. Esta teoría sostiene que las bacterias de la placa dental producen ácidos que son los
responsables de la destrucción del tejido dentario. Hasta hoy, es la teoría más aceptada. Sin
embargo, en 1976, Loesche propuso la Hipótesis de la Placa Específica, que dice que no todos los
microrganismos de la placa participan en el inicio y en el desarrollo de la caries dental, sino que
sólo algunos de ellos son los causantes de la enferme-dad. Los estudios microbiológicos de la
caries dental han establecido que las bacterias que producen las lesiones coronales son el
Streptococcus mutans y algunas especies de lactobacilos. Y parece ser que el microrganismo más
importante en el desarrollo de la caries radicular es el Actinomyces actinomycetemcomitans.
En 1962, Fitzgerald y Keyes demostraron que la caries dental es una enfermedad infecciosa trans-
misible, y que en el desarrollo de la enfermedad interactúan simultáneamente tres factores
etiológicos: un huésped susceptible, una microflora patógena y un sustrato constituido por
carbohidratos fermentables (Fig. 1.2).
Diente
Acción bacteriana
Caries
Pérdida dental
dental
Maloclusión
Periodonto
Enfermedad
Periodontal
Fig. 1.1. Acción bacteriana sobre las enfermedades bucales más prevalentes
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
MICROFLORA SUSTRATO
TIEMPO
DIENTE
CARIES
DENTAL
Por esta razón, algunos autores hacen la distinción entre el riesgo biológico y el riesgo social.
Como quiera que la evaluación -cualitativa o cuantitativa- del riesgo social es una tarea
complicada y muy susceptible a imprecisiones, en el presente texto se describirá los pasos para
evaluar el riesgo estomatológico desde el punto de vista biológico. Sin embargo, se deberá tener
en cuenta, siempre, la influencia de los factores sociales.
2 - RE moderado
3 - RE alto
Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categorías, se debe tener en cuenta los
siguientes criterios:
RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO
- Experiencia de caries : hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries.
- Indice de placa blanda : menor o igual que 1.
- Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : hasta 3 veces.
RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO
- Experiencia de caries : más de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries.
- Indice de placa blanda : mayor que 1 y menor o igual que 2.
- Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : mayor que 3 y menor o igual que 4
veces.
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO
- Experiencia de caries : más de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos
una lesión de caries en superficies lisas.
- Indice de placa blanda : mayor que 2.
- Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : mayor que 4 veces.
Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categoría
correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categorías, se le
clasifica como de riesgo moderado.
Téngase presente que esta es una clasificación arbitraria, basada en criterios estrictamente
clínicos, que de cierta manera reflejan los factores etiológicos de las enfermedades bucales de
mayor prevalencia. Su precisión y su confiabilidad, por lo tanto, pueden ser discutibles. No
obstante, este sistema de clasificación ha dado buenos resultados, desde el punto de vista
académico, en el manejo clínico de los pacientes pediátricos con distintos niveles de riesgo.
Los criterios empleados en esta clasificación se obtienen de los datos de la Historia Clínica
Pediátrica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
RIESGO ESTOMATOLOGICO
MEDIDAS DE PREVENCION ———————————————————————
Bajo Moderado Alto
_______________________________________________________________________________
Reevaluación del RE :
- Examen clínico.
- Examen radiográfico (RE bajo y moderado : cada 12 meses; RE alto : cada 6 meses).
- Análisis dietético.
- Indice de placa blanda
Aplicación profesional de gel de flúor fosfato acidulado al 1,23%
Evaluación y aplicación de sellantes de fosas y fisuras
Restauración de nuevas lesiones de caries.
Es importante la evaluación de los sellantes aplicados con anterioridad para verificar si ha habido
pérdidas parciales o totales del material (Fig. 1.4). Si así fuese hay que efectuar la reaplicación
correspondiente. También puede presentarse el caso de que durante el periodo entre los controles
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
hayan erupcionado nuevas piezas dentarias que requieran ser selladas. Note que los controles
periódicos incluyen la restauración de nuevas lesiones de caries. La aparición de nuevas lesiones
no necesariamente significa que las medidas de prevención que se aplicaron hayan fracasado. Si
no se hubiese indicado las medidas preventivas adecuadas se tendría, probablemente, que en vez
de una o dos lesiones nuevas, hubieran aparecido cinco o seis. Tenga en cuenta que en algunos
casos es muy difícil bajar la actividad de caries a cero. Por lo tanto, una disminución notable es, de
por sí, un éxito.
Se espera que el RE disminuya después de aplicar las medidas de prevención descritas. El
objetivo ideal es que los pacientes, así manejados, con el tiempo se mantengan en un RE bajo.
4.1.1. INSTRUMENTOS
Equipo de examen
Curetas para dentina
Espátula para cemento
Atacador de cemento
Platina de vidrio
Pieza de mano de baja velocidad
Contrángulo
Fresas y piedras montadas para contrángulo
4.1.2. MATERIALES
Algodón
Rollos de algodón
Cemento de óxido de zinc y eugenol mejorado
Papel de articular
4.1.1. PASOS
4.1.3.1. Aisle el cuadrante a tratar con rollos de algodón.
4.1.3.2. Con una cureta para dentina, retire los restos alimenticios y el tejido cariado hasta donde
sea posible. Si el paciente muestra signos de dolor, no siga excavando.
4.1.3.3. Proceda de esta manera hasta limpiar todas las cavidades del cuadrante.
4.1.3.4. Rellene las lesiones con el cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol.
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4.1.3.5. Retire los rollos de algodón y verifique la oclusión con el papel de articular. Si es necesario,
desgaste los puntos de sobreoclusión con piedras montadas o fresas de baja velocidad.
4.1.3.6. Repita los pasos anteriores para los demás cuadrantes.
4.1.3.7. No obture las lesiones de caries con signos de infección pulpar.
4.1.3.8. Instruya a los padres para que el paciente ingiera una dieta blanda durante ese día.
La obturación temporal de lesiones de caries dental con signos de infección no está indicada con el
procedimiento anteriormente descrito. En estos casos se puede aplicar la técnica de CTZ, utilizada
en la Bebé-Clínica de la Universidad Estadual de Londrina (Paraná, Brasil). Aunque no hay
estudios científicos al respecto, la evidencia clínica ha demostrado que la técnica es exitosa.
El procedimiento consiste en restaurar temporal-mente estos dientes con una pasta de CTZ y
eugenol, siguiendo los pasos descritos anteriormente.
La pasta CTZ se prepara mezclado polvo de tetraciclina de 500 mg (medio volumen), polvo de
quemicetina de 500 mg (medio volumen) y óxido de zinc puro (un volumen) con eugenol. La
mezcla de polvo se puede guardar en un frasco ámbar estéril y tiene un tiempo de vida de dos
semanas.
Los otros procedimientos clínicos para el manejo del paciente con RE alto, se explican en los
capítulos siguientes del presente texto.
AUTOEVALUACIÓN
Riesgo Estomatológico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Alvarez JO, Caceda J, Wooley TW, et al. A longitudinal study of dental caries in the primary teeth
of children who suffered from infant malnutrition. J Dent Res 1993; 72(12):1573-6.
2. Bordoni N. Prevención en Cariología. En: Barrancos M. Operatoria Dental. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires, 1989.
3. Bratthall D, Carlsson J. Estado actual de los tests de actividad de la caries. En: Thylstrup A,
Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988.
4. Honkala E, Nyyssönen V, Kolmakow S, et al. Factors predicting caries risk in children. Scand J
Dent Res 1984; 92:134-40.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CAPITULO 2
FISIOTRERAPIA ORAL
1. INTRODUCCION
El control de las bacterias cariógenas puede hacerse, desde el punto de vista teórico, por tres
métodos :
Métodos mecánicos
Métodos químicos
Métodos inmunológicos
Los métodos mecánicos, que incluyen la utilización del cepillo dental y del hilo dental, son los más
conocidos y difundidos. Los métodos químicos, con sustancias antibacterianas, se vienen
empleando con cierto éxito en los últimos años, sobre todo en pacientes con patología periodontal
o con una alta actividad de caries.
El antibacteriano más efectivo y más estudiado es el gluconato de clorhexidina. Los métodos
inmunológicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries". Debido a que todavía no se
conocen con exactitud los mecanismos antigénicos del S. mutans y a la complejidad de los
procesos involucrados en el sistema inmune, las vacunas aún no están disponibles para ser
aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunológico
de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la
enfermedad.
La fisioterapia oral es un conjunto de proce-dimientos clínicos destinados a promover el control de
la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes :
Instrucción de higiene oral
Detartraje
Pulido de dientes
Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecánica de los dientes que comprende al
detartraje y al pulido dental.
pequeño, diseñado especialmente para niños; de cerdas suaves; y que sus puntas formen un
plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto (Fig. 2.1).
Generalmente no se recomienda la utilización del hilo dental para higienizar los dientes de los
niños pequeños. Los diastemas y espacios primates, característicos de la dentición decidua,
permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin
embargo, los niños mayores y los adolescentes sí deben utilizarlo. El hilo dental puede ser
encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea
presionado sobre la superficie proximal de los dientes.
padres que la placa es dañina y, en términos simples, cómo es que participa en el inicio y en el
desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencione también que la placa puede ser removida
de la boca y que el mejor método para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental.
2.2.6. Enseñe al paciente la forma de tomar el cepillo. Se recomienda la toma palmar porque
permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad (Fig. 2.2).
2.2.7. Dígale que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que,
con el tiempo, se constituya en un hábito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar.
2.2.8. Describa la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de
derecha a izquierda y se continúa por las superficies palatinas, de izquierda a derecha.
Finalmente, se limpian las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar
inferior.
2.2.9. Tome el cepillo del paciente y proceda a hacer la instrucción.
Coloque el cepillo en la zona vestibular de los molares del lado derecho, con las cerdas paralelas a
la superficie vestibular y las puntas a nivel de la encía libre (Fig. 2.3).
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
2.2.10. Haga un movimiento de barrido de la superficie vestibular, con una presión moderada (Fig.
2.4).
2.2.11. Este movimiento debe ser efectuado varias veces, hasta eliminar la placa dental coloreada.
A continuación, coloque el cepillo en el siguiente segmento del arco dental y repita los movimientos
descritos en el paso anterior. Y así, sucesivamente, hasta alcanzar la última molar del lado
izquierdo. Continúe siguiendo la secuencia descrita en el paso 2.2.8. El cepillo debe ser lavado,
con un chorro de agua y aire después de la limpieza de cada segmento.
2.2.12. Las superficies palatinas de los incisivos deben ser limpiadas con el cepillo en posición
vertical; barriendo varias veces, hasta eliminar la placa (Fig. 2.5).
2.2.13. Finalmente, limpie las superficies oclusales, colocando las puntas de las cerdas del cepillo
directamente sobre ellas y haciendo movimientos de atrás hacia adelante (Fig. 2.6).
2.2.14. Proceda a hacer lo mismo para los dientes inferiores, siguiendo la secuencia propuesta.
El paciente y los padres deben estar observando en todo momento, como es que la placa
coloreada va siendo removida.
2.2.15. Las superficies linguales de los dientes inferiores también deben ser higienizadas con el
cepillo en posición vertical (Fig. 2.7).
2.2.16. Continúe con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes.
2.2.17. Si el paciente es mayor de 8 años de edad, pídale que efectúe el cepillado, tal como se le
acaba de mostrar (Fig. 2.8).
Corrija los defectos de la técnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pida a uno de
los padres para que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indíquele cómo
corregir los movimientos inadecuados del cepillo.
2.2.18. Una vez terminado el cepillado, hay que complementar la higiene bucal con el hilo dental.
Ya se mencionó que este elemento se recomienda en niños mayores y adolescentes.
Tome un segmento de hilo dental de unos 30 ó 40 cm. Enrrolle una vuelta del hilo en uno de los
dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrolle varias vueltas. Manipule el hilo con los
dedos pulgares e índices (Fig. 2.9).
2.2.21. Desenrrolle una vuelta del hilo de un dedo, y enrrolle una vuelta en el otro, a fin de obtener
un segmento de hilo dental limpio.
Introduzca el hilo en el mismo espacio interdental; pero esta vez hacia la superficie proximal del
diente vecino (para el ejemplo, la superficie mesial de la pieza 21). Repita los procedimientos del
paso anterior.
2.2.22. Una vez que el paciente ha observado y comprendido la manipulación del hilo dental,
explíquele que debe efectuar la limpieza de todos los espacios interproximales, en la misma
secuencia que se emplea para el cepillado.
Es decir, se comienza por el último molar del cuadrante superior derecho, continuando hasta la
última molar del cuadrante superior izquierdo. Luego, se limpia desde distal del cuadrante inferior
izquierdo, hasta finalizar en distal del cuadrante inferior derecho.
2.2.23. Siempre que se pase al siguiente espacio interdental, se debe desenrrollar una vuelta del
hilo de uno de los dedos y enrrollarlo en el otro, para tener un segmento de hilo limpio.
2.2.24. Se recomienda que en todo momento explique en términos sencillos los procedimientos
que está usted efectuando.
Absuelva las preguntas del paciente y de los padres, teniendo siempre en cuenta que el
procedimiento descrito tiene también la finalidad de motivarlos.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
AUTOEVALUACION
Fisioterapia Oral.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Carranza FA (ed.). Periodontología Clínica de Glickman. Interamericana. México, D.F., 1986. pp.
707-39.
2. Donayre F, Proaño D, Chávez B, et al. Periodontología. Manual de Procedimientos Clínicos.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1994.
3. Hagan PP, Sherrill CA. Higiene bucal para el niño y el adolescente. En: McDonald RE, Avery
DR. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp.
251-71.
4. Kock G, Arneberg P, Thylstrup A. Higiene oral y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O.
(eds.) Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988.
5. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HE. Atlas de Periodoncia. Salvat Editores. Barcelona,
1991.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CAPITULO 3
ADMINISTRACION DE FLUORUROS
1. INTRODUCCION
Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevención de la caries dental. Son
numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de acción, la
homeostasis y la toxicología de los fluoruros en el ser humano.
Y aunque todavía hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que
en dosis adecuadas, las sales de flúor constituyen uno de los métodos más eficaces para prevenir
la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental.
En este capítulo se presenta las técnicas y los criterios de administración de los agentes
fluorurados recomendados por el DAENA.
Entre los principales impedimentos para la fluorización del agua potable, se puede mencionar los
siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades más pobladas tienen numerosas
y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicación del sistema; la
necesidad de un programa de vigilancia epidemiológica y de control de calidad, con altos costos; la
necesidad de toma de decisiones políticas y económicas adecuadas. Por estas razones, en el Perú
no es posible, todavía, fluorurar el agua potable.
Las dificultades mencionadas han promovido la búsqueda de medidas alternas para la ingestión de
fluoruro en la dieta humana. Así, estudios efectuados en Suiza, Hungría y Colombia, han
demostrado que la sal puede constituir un vehículo adecuado para administrar fluoruro a la
población. En el Perú, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas
marcas comerciales.
La investigación epidemiológica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reducción de
caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis óptima de fluoruro en
la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En
términos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistémico, para
prevenir los efectos tóxicos de la sobredosis de fluoruro.
Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes pediátricos,
independientemente de su edad y de su riesgo estomatológico.
Como referencia, la Tabla 3.1. muestra las dosis de fluoruro sistémico recomendadas por la
Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Odontología Pediátrica, de
acuerdo con la edad y con la concentración de fluoruro en el agua potable.
4. FLUORUROS TOPICOS
4.1. FLUORFOSFATO ACIDULADO
Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y está compuesto por fluoruro de sodio
acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captación de fluoruro por el esmalte. Su concentración es
de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del
paciente.
4.1.1. INDICACIONES
El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de edad, con riesgo
estomatológico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicación depende del RE (véase el
Capítulo 1).
Remineralización de lesiones incipientes de caries dental.
4.1.2. CONTRAINDICACIONES
En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o
de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicación frecuente de FFA puede atacar la superficie
de estos materiales.
En pacientes menores de cuatro años de edad.
Como se verá más adelante, este agente puede ser aplicado mediante dos técnicas: por cuadrante
y por arcadas.
La técnica por arcadas está contraindicada en niños menores de seis años de edad.
Materiales
Los mismos que para la técnica por arcadas, además:
Cubetas descartables para la aplicación de fluoruro (Fig. 3.2).
Pasos
4.1.4.1. Seleccione las cubetas adecuadas para el tamaño de las arcadas del paciente.
4.1.4.2. Simultáneamente, explique al paciente el procedimiento que va a efectuar y resalte la
importancia de que no degluta el gel.
4.1.4.3. Vierta el gel de FFA en cada cubeta, de tal manera que no sobrepase la mitad de la altura
de la cubeta.
4.1.4.4. Haga una profilaxis y lave la boca del paciente con un chorro de agua y aire hasta eliminar
la pasta.
4.1.4.5. Siente al paciente con el respaldo del sillón en un ángulo de 90 grados.
4.1.4.6. Seque los dientes con un chorro de aire.
4.1.4.7. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior (Fig. 3.3).
4.1.4.8. Mientras coloca el eyector de saliva, recuérdele que no debe deglutir el gel.
4.1.4.9. Después de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas.
4.1.4.10. Repita los pasos 4.1.3.8. y 4.1.3.10. de la técnica anterior.
4.2.1. INDICACIONES
En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana,
en los que no se puede aplicar el gel de FFA.
4.2.1. CONTRAINDICACIONES
Las mismas que para el gel de FFA 1,23%.
4.3.1. INDICACIONES
Este producto está indicado en pacientes mayores de 6 años de edad, con RE moderado o alto.
4.3.2. CONTRAINDICACIONES
En niños menores de 6 años de edad.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
4.3.3. ADMINISTRACION
Entregue una receta a la persona responsable del paciente, prescribiendo un frasco de solución de
NaF 0,05%, con las siguientes indicaciones:
Enjuagarse con una medida de la solución (unos 10 mL, que usualmente están marcados en la
tapa del frasco), una vez al día, después de cepillarse los dientes, antes de acostarse.
Mantener el frasco fuera del alcance de los niños.
Se recomienda que el enjuague sea supervisado por uno de los padres.
4.5.1. INDICACIONES
En pacientes mayores de tres años de edad.
4.5.2. CONTRAINDICACIONES
En pacientes menores de tres años de edad.
4.5.3. ADMINISTRACION
Cuando efectúe la fisioterapia oral, recomiende a la persona responsable del niño el uso de un
dentífrico que contenga fluoruro.
Indique que la cantidad de dentífrico que se coloca sobre el cepillo dental sea mínima, para
prevenir la intoxicación crónica por fluoruro. Se recomienda la técnica transversal para colocar la
crema dental sobre el cepillo (Fig. 3.6).
El cepillado con dentífrico debe ser supervisado por uno de los padres, para prevenir su deglución.
Se debe mantener el tubo de dentífrico fuera del alcance de los niños.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
AUTOEVALUACION
Administración de Fluoruros.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Beltrán ED, Szpunar SM. Fluoride in toothpastes for children: suggestions for change. Pediatric
Dent 1988; 10(3):185-88.
2. Beltrán ED, Burt BA. The pre- and posteruptive effects of fluorides in the caries decline. J Pub
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5. Luoma H, Fejerskov O, Thylstrup A. Efecto del fluoruro sobre la placa dental, la estructura del
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7. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología
Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 161-73.
8. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología
Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 231-9.
9. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología
Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 387-93.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
10. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología
Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 501-5.
11. Petersson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res 1993; 27(suppl1):35-42.
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13. Stephen KW. Systemic fluorides: Drops and tablets. Caries Res 1993; 27(suppl 1):9-15.
14. Tomita NE, Casemiro LA, Soila M. Remineralizaçâo de lesôes iniciais de cárie: Estudo
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simplificada em relaçâo à técnica convencional. Rev Fac Odont Bauru - USP 1993; 1(1/4):41-7.
15. Villena R. Concentración natural de fluoruro en las aguas de consumo de Lima Metropolitana y
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Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CAPITULO 4
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
1. INTRODUCCION
Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevención de la caries
dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en
las que los fluoruros tienen un efecto limitado.
El propósito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difícil
acceso para la limpieza, con una microflora particular - y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries
dental -, a través de una barrera física que impida la acumulación de bacterias patógenas y de sus
sustratos.
Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicación exitosa
de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta
interesante medida de prevención de la caries dental.
En los últimos treinta años, los investigadores han probado, clínicamente y en el laboratorio, una
serie de materiales con distinto éxito. En la actualidad se utilizan principalmente las resinas del
BIS-GMA, con y sin fluoruro, y los ionómeros de vidrio. De esta manera, la presencia de fluoruro en
algunos de estos materiales ha devenido en que la barrera protectora que ofrecen los sellantes sea
más bien de carácter físico-químico.
Originalmente, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evaluaba a través de su
capacidad para inhibir caries dental, cuando se comparaba dientes sellados con dientes no
sellados, en el mismo paciente.
A partir de 1976, cuando la Asociación Dental Americana aceptó oficialmente que los sellantes de
fosas y fisuras constituían un método apropiado para prevenir la caries dental, se consideró reñido
con la ética el no aplicarlos cuando es necesario. Desde entonces, se reconoce que los sellantes
previenen la caries dental mientras estén adheridos a la superficie del esmalte. Por lo tanto, en la
actualidad, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evalúa a través de su retención.
En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras. Unos polimerizan por el efecto
de la luz halógena, mientras que otros, por la acción química de un catalizador. Los hay
transparentes y de color. Algunos tienen en su composición un material inorgánico de relleno, otros
no. En los últimos años se está comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos
ionómeros de vidrio que actúan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad de
materiales, todos ellos con un propósito común : proteger las superficies de fosas y fisuras de la
caries dental.
Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas.
Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicación. Algunos proporcionan pinceles
descartables y otros, un instrumento especial.
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2. INDICACIONES
Los sellantes de fosas y fisuras están indicados en pacientes que presenten piezas dentarias,
deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones :
Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries
(técnica convencional o no invasiva).
Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (técnica
invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con
restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionómero de vidrio.
3. TECNICA CONVENCIONAL
3.1. INSTRUMENTOS
- Equipo de examen
- Equipo para aislamiento absoluto (cuando sea necesario) :
- Grapas No. 200, 201, 14, 8, 00, etc.
- Portagrapas
- Perforador de dique de goma
- Arco de Young Pieza de mano de baja velocidad
- Angulo de profilaxis
- Escobillas de Robinson
- Lámpara de luz halógena
- Contrángulo
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3.2. MATERIALES
- Agua
- Dique de goma (cuando se hace aislamiento absoluto).
- Hilo dental (cuando se hace aislamiento absoluto).
- Rollos de algodón (cuando se hace aislamiento relativo).
- Sistema de sellantes de fotopolimerización, que debe incluir:
- Resina selladora
- Acondicionador del esmalte
- Recipiente para colocar el sellante
- Instrumento o pincel de aplicación
- Papel de articular
- Eyector de saliva
3.3. PASOS
3.3.1. Limpie las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua
(Fig. 4.1).
3.3.2. Coloque el eyector de saliva en la boca del paciente y lave con un chorro de agua y aire.
3.3.3. Seque bien el diente, con un chorro de aire, y vuelva a examinar las fosas y fisuras. Si no
hay caries, proceda con el siguiente paso. Si encuentra una lesión de caries dudosa o incipiente,
efectúe la técnica invasiva.
3.3.4. Haga el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si la grapa produce molestias al
paciente, aplique anestesia tópica en la encía del diente que va a recibir la grapa. Si no es posible
hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente está parcialmente erupcionado), aisle
el cuadrante con rollos de algodón.
3.3.5. Con la superficie dental completamente seca, termine de limpiar las fosas y fisuras pasando
suavemente la punta de un explorador limpio (Fig. 4.2). Vuelva a lavar con un chorro de agua y
aire.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
Fig. 4.2.- Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta
fina.
3.3.14. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable.
3.3.2. Si trabajó con aislamiento absoluto, retire el dique de goma. Si lo hizo con aislamiento
relativo, retire los rollos de algodón y el eyector de saliva.
3.3.3. Verifique la oclusión con el papel de articular (Fig. 4.5). Si hubiera sobreoclusión, desgaste
los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas (fig.
4.6). Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte.
3.3.4. Repita el procedimiento para los demás cuadrantes.
3.3.5. Entregue a los padres la siguiente indicación, por escrito :
El niño no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se
desprendan los sellantes antes de tiempo.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
Fig. 4.5.- Verificación de la oclusión. Se debe desgastar los excesos del material.
4. TECNICA INVASIVA
4.1. INSTRUMENTOS
Los mismos que para la técnica convencional.
Además :
- Pieza de mano de alta velocidad
Fresa redonda diamantada pequeña
4.2. MATERIALES
Los mismos que para la técnica convencional. 4.3. PASOS
4.3.1. Efectúe los pasos desde 3.3.1., hasta 3.3.5., de la técnica anterior.
4.3.2. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura (Fig. 4.7). Si no hay caries, o si la lesión
no compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la técnica convencional
(desde el paso 3.3.6., hasta el 3.3.18.).
4.3.3. Si la lesión compromete la dentina, hay que hacer una restauración conservadora con
amalgama, resina o ionómero de vidrio.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
AUTOEVALUACION
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Atwan AM, Sullivan RE. In vitro investigation of tensile bond strenghts of a chemically initiated
and a visible light-initiated sealant with SEM observations. Pediatr Dent 1987; 9(2):147-51.
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3. Handelman SL, Shey Z. Michael Buonocuore and the Eastman Dental Center. A historic
perspective on sealants. J Dent Res 1996; 75(1):529-34.
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Odontología Pediátrica y del Adolescente. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 368-
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6. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluation of fissure sealants retention following four
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Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
CAPITULO 5
ASESORIA DIETETICA
1. INTRODUCCION
La dieta es uno de los factores etiológicos más importantes de la caries dental. Los microrganismos
cariógenos, tales como el S. mutans y los lactobacilos, tienen la capacidad de metabolizar los
azúcares -especialmente la sacarosa- para obtener energía. Como resultado de este proceso
metabólico se producen ácidos, que finalmente son los causantes de la demineralización de los
tejidos duros de los dientes (Fig. 5.1.).
El carbohidrato con mayor potencial cariógeno es la sacarosa, que es el azúcar más consumido
por el ser humano. La sacarosa es un disacárido constituido por una molécula de glucosa y una de
fructosa. Es muy hidrosoluble, por lo que difunde fácilmente a través de la placa bacteriana. La
pared celular de los microrganismos cariógenos tiene mecanismos de transporte específicos para
incorporar la sacarosa al interior de la célula.
Además, hay otros azúcares que, en ausencia de sacarosa, también pueden ser metabolizados por
las bacterias para obtener energía. El potencial cariógeno de estos carbohidratos es variable y
depende, entre otros factores, de la concentración del azúcar en el alimento, de la consistencia del
alimento y de la frecuencia de su ingestión.
SACAROSA
PICS PECS
ÁCIDO
Se ha hecho varios intentos para determinar el potencial cariógeno de los alimentos. Sin embargo,
esta tarea es muy complicada debido a una serie de dificultades técnicas y éticas implicadas en la
investigación de esta característica.
Por estas razones, un comité de expertos, en Inglaterra, elaboró una clasificación de los azúcares
con la finalidad de facilitar la orientación sobre su consumo a los pacientes y a la población en
general.
Esta clasificación considera dos grandes grupos de carbohidratos:
Azúcares intrínsecos: son aquellos que están naturalmente integrados en la estructura celular de
un alimento (por ejemplo, en las frutas y en los vegetales).
Azúcares extrínsecos: son los que se encuentran "libres" en el alimento, o han sido agregados a él.
En este grupo se incluye : - Azúcares lácteos : especialmente la lactosa.
- Azúcares no lácteos (ANL) : que comprende a los jugos de frutas, miel y azúcares agregados
durante la fabricación del alimento, azúcar de repostería y azúcar de mesa. En este grupo se
incluye también a las frutas secas, pues el proceso de deshidratación ha causado la ruptura de las
células y, por lo tanto, el azúcar que conrienen ya no forma parte de su estructura.
Uno de los enfoques de la prevención de la caries dental propone la restricción del consumo de
azúcares extrínsecos (excepto los lácteos, que tienen un potencial cariógeno relativamente bajo), y
la promoción de la ingestión de azúcares intrínsecos. En este capítulo se presenta un método para
determinar el consumo de azúcares extrínsecos del paciente, así como una técnica para dar
asesoría dietética.
Recuérdese que en el Capítulo 1 se mencionó que uno de los criterios para la evaluación del RE
es la frecuencia diaria del consumo de azúcares extrínsecos.
2. DIARIO DIETETICO
Hay varios métodos para determinar los patrones dietéticos de un individuo; y el Diario Dietético es
uno de ellos (Fig. 5.2). En este instrumento se considera todos los alimentos ingeridos por el
paciente, durante cuatro días consecutivos. Se ha incluido el sábado y el domingo porque, con
frecuencia, la dieta de los fines de semana es distinta a la de los días laborables.
2.1.2. Explique a los padres del paciente la importancia del diario dietético. Mencióneles que los
datos consignados en este documento contribuirán significativamente con el diagnóstico y el
tratamiento integral del niño. Motívelos para que conserven adecuadamente el Diario y para que
los datos consignados sean sinceros. Recuerde que esta información permitirá evaluar el RE del
paciente y, además orientarlo con respecto a sus hábitos de dieta.
2.1.3. Lea en voz alta las instrucciones que aparecen en el documento y haga las aclaraciones
pertinentes. Resalte la importancia de la anotación de la hora de la ingestión, así como la de la
cantidad y calidad de los alimentos consumidos.
2.1.4. Solicite a los padres que devuelvan el Diario Dietético, debidamente llenado, en la próxima
cita (para el ejemplo, la primera cita después del lunes 18 de agosto de 1997).
2.2.1. Subraye o marque con un resaltador los alimentos que contengan azúcares extrínsecos, que
hayan sido consumidos en momentos distintos, separados por más de 20 minutos.
2.2.2. Cuente el número de veces que estos alimentos han sido ingeridos en cada día y anote los
resultados en los recuadros de la parte inferior, uno para cada día.
2.2.3. Calcule el promedio de la frecuencia diaria del consumo de azúcares extrínsecos sumando
las frecuencias obtenidas para cada día y dividiendo el resultado por 4. Anote este dato en el
recuadro del ángulo inferior derecho ("PROMEDIO").
2.2.4. Tal como se mencionó anteriormente, utilice este dato -junto con la experiencia de caries y el
índice de placa blanda- para determinar el RE del paciente.
3. ANALISIS DIETETICO
En la contracarátula del diario dietético se presentan dos recuadros que
se utilizarán para hacer el análisis dietético. Este estudio le permitirá conocer el patrón de
consumo de alimentos del paciente, considerando el estado físico de los alimentos con azúcares
extrínsecos y el momento de la ingestión. En este caso sí interesa tener en cuenta a los alimentos,
individualmente, aunque hayan sido consumidos simultáneamente, o en momentos separados por
menos de 20 minutos.
3.1. PASOS
3.1.1. Con la técnica de paloteo, haga el recuento de las formas de los distintos tipos de azúcares
extrínsecos consumidos (líquidos o sólidos) y el momento de la ingesta (durante, entre o, al final de
las comidas principales), para cada día.
3.1.2. Observe el consumo de sólidos entre las comidas, porque son el tipo de alimento y el
momento potencialmente más perjudiciales para el paciente. Se considera que el consumo de
sólidos entre comidas es excesivo cuando su frecuencia es mayor de una vez al día.
3.1.3. Ahora, examine el consumo de líquidos azucarados durante las comidas. Por lo general,
esta es la forma más frecuente de ingesta de azúcares extrínsecos. Se acepta una frecuencia
promedio de tres veces al día.
4. ASESORIA DIETETICA
Los patrones de consumo de alimentos están condicionados por factores culturales, geográficos y
familiares muy arraigados en los individuos. Una persona come, generalmente, los alimentos que
acostumbra ingerir la familia.
Y ésta práctica se ha ido transmitiendo de generación en generación, durante muchos años. Por lo
tanto, es muy difícil tratar de modificar los hábitos dietéticos de las personas.
De otro lado, los niños son grandes consumidores de golosinas, que son los típicos alimentos con
azúcares extrínsecos. Sería prácticamente imposible y, de cierto modo inadecuado, pedir a los
padres que no den dulces a sus hijos.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
Sin embargo, sí se les puede instruir para que los niños consuman las golosinas en forma
controlada. En esta parte del Manual se dará algunas pautas para asesorar a los padres sobre los
patrones dietéticos más apropiados para la salud bucal de sus hijos.
4.2.1. DESAYUNO
Generalmente, esta comida incluye el consumo de un líquido azucarado (leche, café con leche,
cocoa, avena, quinua, etc.). En este caso, no se recomienda sustituir este tipo de alimento.
Si el niño cosume pan con mermelada o con miel, se debe recomendar su sustitución por otros ali-
mentos menos cariógenos, tales como mantequilla, queso, huevo, aceitunas, etc.
Recomiende a los padres para que el niño se cepille los dientes inmediatamente después de esta
comida.
4.2.2. EXTRAS
En los días laborables, esta ingestión normalmente corresponde al refrigerio que se toma en el
colegio entre las 10 y las 11 de la mañana.
Por lo tanto, desde entonces, hasta que el niño retorna a casa, transcurren varias horas hasta que
pueda cepillar nuevamente sus dientes.
Recomiende a los padres que en la "lonchera" eviten incluir golosinas tales como: chocolates,
galletas (dulces o saladas), pan con mermelada o gaseosas. Proponga el consumo de huevo duro,
pan con mantequilla, pan con queso, frutas frescas o jugos de frutas. Además de ser menos
nocivos para los dientes, estos alimentos son más nutritivos y económicos.
4.2.3. ALMUERZO
Se acepta que esta comida sea acompañada por el consumo de un líquido azucarado.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
Si el niño acostumbra ingerir un postre, sugiera que trate de sustituirlo por una fruta fresca.
Recomiende el cepillado dental después de esta comida.
4.2.4. EXTRAS
Algunos niños acostumbran consumir alguna golosina o tomar un "lonche" a media tarde. Como en
los casos anteriores, se debe evitar el consumo de golosinas.
4.2.5. COMIDA
Se debe proceder como en el caso del almuerzo.
AUTOEVALUACION
Asesoría Dietética
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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the Cariogenic Potential of Foods. J Dent Res 1986; 65:1475-1543.
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10. Way J. Prevalencia de caries dental y tipos de azúcares consumidos en niños de 5 a 15 años
de edad del C.E. "Santa Ana", San Martín de Porres, Lima, Perú. Tesis para obtener el título de
Cirujano Dentista. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1995.
Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente
AGRADECIMIENTOS
La edición de este Manual de Procedimientos Clínicos ha sido posible gracias a la invalorable
colaboración de muchas personas. Los autores hacemos público nuestro más profundo
reconocimiento a:
Dr. David Loza Fernández, ViceRector Académico de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y
PastDecano de la Facultad de Estomatología, por sus apreciados consejos y opiniones, basados
en su amplia experiencia de maestro universitario.
Dr. Fernando Donayre Gonzales, Decano de la Facultad de Estomatología de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, por su decidido apoyo en la edición de la presente obra.
Dr. Freddie Williams Díaz, Jefe del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del
Adolescente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su permanente estímulo.
Los colegas del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente.
Dr. Jorge Arias Congrains, quien cedió gentilmente algunas fotografías clínicas de su colección
personal.
Ing. Hugo Heredia Hernando, periodista profesional, por las correcciones de las pruebas.