BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian
1. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular (Muttaqin, 2008).
2. Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
3. Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat
mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir
dengan kelumpuhan.
B. Etiologi
1. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

1
 2. Faktor resiko pada stroke adalah
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
C. Patofisiologi
Stroke Hemoragik dibagi atas:Perdarahan Intraserebral (PIS), Perdarahan
Subarakhnoidal (PSA)(Elizabeth Corwin, J, 2009)
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan
otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan
cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus
kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur
dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma palingsering
didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.AVM dapat
dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam
ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang
subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam
TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari

2
 darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan
lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi
gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui
proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
3. Gangguan pasokan aliran darah otak
Dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus
Willisi: arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya.
Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi
infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu
arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat
juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan
trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya
perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah,
gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur
vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)
D. Manifestasi Klinis
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering
selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan
menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

3
 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau
kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah
satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
9. Mual atau muntah, Kejang, Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti
penurunan sensasi, baal atau kesemutan, Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,
2006)
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler. (Satyanegara, 2010)
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Jusuf Misbach, 2011)
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 2010)
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
(Jusuf Misbach, 1999)

4
 d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi
Widjaja, 1993)
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan
O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase
akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.
G. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis, Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

5
H. Prognosis
Prognosis pada klien stroke adalah bergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.
Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi, ukuran,patologi lesi serta usia
pasien dan penyakit yang menyertai sebelum stroke. Stroke hemoragik memiliki prognosis buruk.
Pada 30 hari pertama risiko meninggal 50% sedangkan pada stroke iskemik hanya 10%

6
 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan
diagnosis keperawatan. (Lismidar, 2009)
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.
Doenges et al, 2006)
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 2011)
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 2011)

7
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.(Harsono, 2005)
g. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut.
3) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
5) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
6) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.

8
 8) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.
Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
9) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
10) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E.
Doenges, 2006)
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
b) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara
c) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2) Pemeriksaan integumen
a) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala : bentuk normocephalik
b) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
c) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

9
 4) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
5) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
7) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan neurologi
a) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
i. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
ii. Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
iii. Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan denganaliran darah ke otak
terhambat
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunya
kemampuan menelan.

10
 5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Gangguan sensori perceptual berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.
7. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
C. Perencanaan Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
NOC:
Tujuan perfusi jaringan cerebral setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam,
Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat dengan
Kriteria hasil :Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer,
kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi,
Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, Pernafasan 16-20
kali permenit).
NIC:
Intervensi:
a. Pantau/catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya/standar
Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi peningkatan kerusakan SSP
b. Pantau tanda tanda vital
Rasional: Variasi mungkin terjadi karena tekanan/ trauma serebral pada daerah
vasomotor otak
c. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya
Rasional: Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut masih baik
d. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi
pengunjung / aktivitas pasien sesuai indikasi
Rasional: Aktivitas / stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK
e. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional: Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat / terbentuknya edema

11
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
NOC:
Tujuan klien dapat berkomunikasi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24
jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi.
Kriteria hasil :
a. Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa
isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).
b. Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.
c. Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.
d. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.
e. Mampu berbicara yang koheren.
f. Mampu menyusun kata kata/ kalimat.
NIC:
Intervensi :
a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
Rasional:Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien
mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan; mengucapkan kata-
kata dengan benar; atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut.
b. Bedakan antara afasia dengan disartria.
Rasional:Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. Afasia adalah
gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan simbol-simbol bahasa dan
mungkin melibatkan komponen sensorik dan/atau motorik, seperti ketidakmampuan
untuk memahami tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara.
Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi
mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan
dan paralisis dari otot-otot daerah oral.

12
c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
Rasional:Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang
keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak
mengerti/berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan
isi/makna yang gterkandung dalam ucapannya.
d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke
pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana. Rasional : Melakukan penilaian
terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).
e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.
Rasional:Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik),
seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.
f. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus
Rasional:Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai komponen motorik dari bicara
(seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan
mungkin juga tidak disertai afasia motorik.
g. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat
menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek
Rasional:Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca
yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia
motorik.
h. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar.
Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan,
demonstrasi).
Rasional:Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit
yang mendasarinya.
i. Kolaborasi : Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional:Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan
kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi

13
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular.
NOC:
TujuanAmbulasi/ROM normal dipertahankan
setelah diberikan asuhan keperawatan 2x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami
peningkatan.
Kriteria hasil:
a. mempertahankan posisi optimal,
b. mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang
hemiparesis dan hemiplagia.
c. mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.
NIC:
Intervensi :
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur.
Rasional:Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang
berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika
memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
Rasional:Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang
terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasii
dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.
c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan quadrisep/gluteal, meremas
bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak.
Rasional:Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika
masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan: Stimulasi yang berlebihan dapat
menjadi pencetus adanya perdarahan berulang.
d. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Rasional:Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

14
 e. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
Rasional:Mempertahankan posisi fungsional.
f. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
Rasional:Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas
yang terganggu.
g. Kolaborasi
1) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latiahn resistif, dan ambualsi
pasien.
2) Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen dan
trolen
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya
kemampuan menelan
NOC:
TujuanMempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi
dengan
Kriteria hasil :Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan, Hb dan albumin dalam
batas normal
NIC:
Intervensi
a. Tentukan kemampuan klien dengan mengunyah, menelan dan refleks batuk.
Rasional:untuk menetapkan jenis makanan yang akan di berikan kepada klien
b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan.
Rasional:untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
c. Letakkan makanan didaerah mulut yang tidak terganggu.
Rasional:membantu dalam melatih sensorik dan meninggkatkan kontrol muskuler.
d. Mulailah untuk memberi makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien
dapat menelan air.

15
 Rasional:makan lunak/ cairan kental mudah untuk mengendalikannya di dalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi.
e. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
Rasional:menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya
tersedak.
f. Koloborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui iv atau makanan
melalui selang.
Rasional:mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
apabila klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese / hemiplegi.
NOC:
TujuanSelf Care Assistance(mandi, berpakaian, makan, toileting)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Kebutuhan perawatan diri klien
terpenuhi.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.
NIC:
Intervensi :
a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
Rasional:Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual.
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh.
Rasional:Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional:Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk

16
 mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
Rasional:Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu.
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional:Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
6. Gangguan sensori perceptual berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
NOC:
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
b. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa.
c. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
NIC:
Intervensi :
a. Tentukan kondisi patologis klien.
Rasiona:Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan.
b. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi
bagian tubuh/otot, rasa persendian.
Rasional:Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda
untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas
lainnya.
Rasional:Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan

17
 kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
d. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal.
Rasional:Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
e. Lakukan validasi terhadap persepsi klien.
Rasional:Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi
dan integrasi stimulus.
7. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
NOC:
Tujuan bersihan jalan nafas adekuat
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
a. Klien tidak sesak nafas
b. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
c. Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
NIC:
Intervensi :
a. Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional:Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
b. Auskultasi suara nafas.
Rasional:Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas.
Rasional:Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional:Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan.
e. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
Rasional:Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

18
 f. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
Rasional:Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru.
8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
NOC:
Tujuan mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Klien mampu mempertahankan
keutuhan kulit
Kriteria hasil :
a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
NIC:
Intervensi :
a. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional :Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
b. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin.
Rasional :Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.
c. Ubah posisi tiap 2 jam
Rasional :Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
d. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol.
Rasional :Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.
e. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi.
Rasional :Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.
Rasional :Mempertahankan keutuhan kulit.

19
D. Implementasi
Implementasi adalah suatu perencanaan dimasukkan dalam tindakan, selama fase
implementasi ini merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan. Rangkaian rencana
yang telah disusun harus diwujudkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Pelaksanaan
dapat dilakukan oleh perawat yang bertugas merawat klien tersebut atau perawat lain dengan
cara didelegasikan pada saat pelaksanaan kegiatan maka perawat harus menyesuaikan
rencana yang telah dibuat sesuai dengan kondisi klien maka validasi kembali tentang
keadaan klien perlu dilakukan sebelumnya. (Basford. 2006)
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan untuk mengukur keberhasilan
dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien Bila masalah tidak dipecahkan
atau timbul masalah baru, maka perawat harus berusaha untuk mengurangi atau mengatasi
beban masalah dengan meninjau kembali rencana perawatan dengan menyesuaikan kembali
terhadap keadaan masalah yang ada. (Basford. 2006).
Hasil Evaluasi yang mungkin didapat adalah :
1. Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
2. Kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi.
3. Mobilisasi klien mengalami peningkatan.
4. Tidak terjadi gangguan nutrisi.
5. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
6. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
7. Jalan nafas tetap efektif.
8. Integritas kulit baik.

20
 DAFTAR PUSTAKA
Adib.M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung danStroke.
Yogyakarta : Dianloka.
Basford & Oliver, S. (2006). Teori dan praktik keperawatan pendekatan integral pada
asuhan pasien. Jakarta: EGC
Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. 2016. Nursing Interventions

Classification (NIC), Fourth Edition.Missouri: Mosby.

Doenges, Marilynn, E. (2006). Rencana asuhan keperawatan psikiatri. Edisi 3. Jakarta:

EGC
Harsono. 2005. Kapita Skeletal Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta: Gajah Mada University
Press.
Ignatavicius, Donna D and Workman M. Linda. (2011). Medical Surgical Nursing:Patient
Centered Collaborative Care. 6 th Edition. Canada: WB SaundersCompany.
Linardi, Widjaja. 1993.Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke.Lab/UPF Surabaya: Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unaie/RSUD Dr. Soetomo
Lismidar. (2009). Proses Keperawatan. UI-Press. Jakarta.
Misbach, Jusuf. 2011. Stroke :Aspek Diagnosis, patofisiologi, Manajemen. Jakarta :Badan
Penerbit FKUI
Muttaqin, Arif, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan GangguanSistem
Persarafan, Jakarta: Salemba Medika

Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Missouri: Mosby

NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017.Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan INDONESIA Defeenisi
Dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

21
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan KeperawatanBerdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta:EGC
Price S.A. and Wilson L.M., 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-ProsesPenyakit,
Edisi 6, Buku II, Jakarta: EGC
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan PerawatBedah Saraf
Indonesia, Surabaya, Diakses 04 juni 2017, Dariwww.nursingart.blogspot.com
Satyanegara., 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi 4. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

22