RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG

PEMANTAUAN INFEKSI NOSOKOMIAL

DATA PEMASANGAN NGT, INFUS, KATETER, PASIEN DEKUBITUS

Nama : No. RM : NO. Reg :

Umur : Jenis Kel :L/P Pav / Kls / Kmr :
Dokter : Tgl Masuk :
Diagnos : Tgl Keluar :

1. Tanggal pemasangan : 5. Yang melakukan : Dokter : Perawat :

2. Asal pemasangan : 6. No. NGT/Kateter/IV Cttr :
3. Lokasi pemasangan : 7. Pemberian antibiotika :
4. Pelepasan : 8. Pemantauan :

Nosokomial pada NGT Nosokomial pada infus Nosokomial pada kateter Nosokomial pada Decubitus

Pharing Kemerahan

Transiluminasi / Ro
Hidung tersumbat

Disuria Frekuensi /

Nyeri supra public

Nyeri lokal sinus
Tenggorokan )
Suhu > 38 C

Suhu > 38 C
Pus ( Hidung /

Teraba panas
Batuk / parau

Kultur kanula
Suhu > 38 C
Tanggal Hari ke penggantiann alkes Petugas ket.
Sakit kepala

Kemerahan

Kemerahan

Luka/Pus
Kultur Urin
Hematuria
Bengkak

Panas
urgensi
Kultur

Kultur
Nyeri

Nyeri
Pyuria

Bulla
Lesi
Ketrangan : Pus Palembang,
Penggantian 1. (IV cateter/infuset/bloobset)
RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG
PEMANTAUAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Form. 3

DATA PEMASANGAN NGT

RM 30
Nama : No. RM : NO. Reg :
Umur : Jenis Kel : L / P Pav / Kls / Kmr :
Dokter : Tgl Masuk :
Diagnosa : Tgl Keluar :

1. Tanggal pemasangan NGT :

2. Asal pemasangan NGT :
3. Lokasi pemasangan NGT :
4. Pelepasan NGT : ,0,0
5. Yang melakukan : Dokter : Perawat :
6. No. NGT :
7. Pemberian antibiotika :
8. Pemantauan :

Nosokomial
Pus ( Hidung / Tenggorokan )

Pharing Kemerahan

Transiluminasi / Ro
Tanggal Hari ke Penggantian Petugas Keterangan
Hidung tersumbat
Nyeri lokal sinus
Suhu > 38 C

Batuk / parau
Sakit kepala

Kultur

Palembang,

( .... )

TIM PPI
FD 29 / Data Pem. NGT / Ags 04
RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG
PEMANTAUAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Form. 1

DATA PEMASANGAN INFUS

Nama : No. RM : NO. Reg :

Umur : Jenis Kel : L / P Pav / Kls / Kmr :
Dokter : Tgl Masuk :
Diagnosa : Tgl Keluar :

1. Tanggal pemasangan Infus :

2. Asal pemasangan Infus :
3. Lokasi pemasangan Infus :
4. Pelepasan Infus :
5. Yang melakukan : Dokter : Perawat :
6. Jenis cairan : a. NaCI c. RL e. RD
: b. Dex 5 % d. Kaen 3 A f. Asering
: Lain - lain :

7. Pemberian antibiotika :
8. Permasalahan :
9. Pemantauan :

Penggantian Nosokomial
Suhu > 38 C

Teraba panas

Kultur kanula
Kemerahan
IV Chateter

Tanggal Hari ke Lokasi Petugas Keterangan

Set Blood
Set Infus

Bengkak
Nyeri

Pus

Palembang,

( .... )
TIM PPI
 LAPORAN SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
RUANGAN : BULAN : TAHUN :
RS. Islam Siti Khadijah Palembang

Tngl Lahir Medical Tanggal Tanggal Alat kesehatan terpasang Infeksi Nosokomial Keterangan
No Nama Antibiotik Diagnosa Dokter
Umur Recod Masuk Plng/Pndh ETT IVFD UC Drain VAP Plebitis ISK IDO

IPCLN
RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG
PEMANTAUAN INFEKSI NOSOKOMIAL

DATA PEMASANGAN VAP, INFUS, KATETER, IDO

Nama : No. RM : NO. Reg :
Umur : Jenis Kel :L/P Pav / Kls / Kmr :
Dokter : Tgl Masuk :
Diagnosa : Tgl Keluar :

1. Tanggal pemasangan : 5. Yang melakukan : Dokter : Perawat :

2. Asal pemasangan : 6. No. /Kateter/IV Cttr :
3. Lokasi pemasangan : 7. Pemberian antibiotika :
4. Pelepasan : 8. Pemantauan :

infeksi VAP/ETT infeksi pada infus (phlebitis) infeksi pada kateter(ISK) infeksi Daerah Operasi( IDO)

Disuria Frekuensi / urgensi

RR Pekak, Ronkhi basah

Sputum dan purulen

Hapusan sputum +
Tanggal Hari ke penggantian alkes Petugas ket.

Nyeri supra public

RO Infiltrat Paru
Demam > 38 C

Suhu > 38 C

Suhu > 38 C
Teraba panas

Kultur kanula
Kemerahan

Kemerahan
Kultur Urin
Hematuria

Luka/Pus
Bengkak

Panas
Pyuria

Kultur
Batuk

Nyeri

Nyeri

Bulla
Lesi
Pus

Ketrangan : Palembang,
Penggantian 1. (IV cateter/infuset/bloobset) Karu
2.Kateter (Kateter/Kateter silikon(NO))