Fisiopatologa:
La disminucin del LDL-C puede disminuir los sntomas asociados a la inestabilidad plauqetaria.
Factores inflamatorios juegan un rol calve en la enfermedad ateroesclertica coronaria, clulas
inmunes participan en la formacin de la placa y en la progresin de la misma. Determinados
marcadores sanguneos como la protena C reactiva y la lipoprotena-asociada fosfolipasa A2
(PLAC); se relacionan con enfermedad coronaria y con el riesgo de sufrir un IAM. La PCR es un
fuerte predictivo de riesgo en hombres y mujeres de mediana edad, mientras que la PLAC es
un predictor favorable en relacin a eventos cardiovasculares en pacientes con relativamente
bajos niveles de LDL-C <130 mg/dl.
El ritmo de progresin est determinado por factores genticos y ambientales. Dentro de estos
ltimos se incluye el estilo de vida que es donde podemos actuar, pudiendo cambiar la
progresin de la enfermedad.
Entendemos por prevencin primaria aquella que se aplica a una poblacin sin elementos
clnicos que permitan detectar enfermedad (ateromatosis vascular) con el objetivo de prevenir
el desarrollo de la misma. Esta poblacin es muy numerosa e inhomognea y abarca buena
parte de la poblacin considerada sana, aunque con riesgos diferentes de padecer enfermedad
coronaria. Se realizan acciones de promocin y proteccin de la salud. Educando a la poblacin
para que adquiera un estilo de vida saludable; eliminando o disminuyendo los llamados
factores de riesgo.
La prevencin secundaria corresponde a la que se inicia en personas que ya han tenido una
manifestacin o evidencia clnica indiscutible de enfermedad vascular ateroesclertica con la
finalidad de evitar la progresin de la misma. Son objetivos de gran inters la posibilidad de
estabilizacin y regresin de lesiones vasculares ateroesclerticas y el cambio de la respuesta
endotelial a estmulo vasodilatadores fisiolgicos.
El aumento del colesterol total y LDL-colesterol asi como la disminucin del HDL son
iniciadores, se encuentra en la gnesis, promocin, potenciacin y precipitacin de la
enfermedad ateroesclertica.
El tabaquismo produce radicales libres que favorecen la peroxidacin de las LDL facilitando su
adhesin al endotelio daado. Produce tambin rigidez arterial y vasoconstriccin. La nicotina
tiene el potencial de producir trombosis. El riesgo de IAM es 3-5 veces mas alto en el paciente
fumador. La diabetes produce lesiones endoteliales, triplicando el riesgo de infarto en el
paciente diabtico. La obesidad es un factor de riesgo independiente que en general se asocia
a otros factores de riesgo. Se considera obeso cuando el ndice de masa corporal IMC es >o= a
30. El riesgo se asocia ms a la obesidad central o abdominal. El ndice cintura/cadera y el
permetro abdominal son otros parmetros a tener en cuenta. Se considera patolgico el ndice
cintura/cadera > a 0.9 en el hombre y a 0.8 en la mujer, el permetro abdominal es patologa
cuando es mayor a 102 y a 88 cm respectivamente. El estrs produce un aumento de
catecolaminas, aumenta la frecuencia cardiaca y produce agregacin plauqetaria por lo que
puede precipitar un IAM.
El paciente sedentario tiene un riesgo 2 a 3 veces de sufrir un IAM, que las personas
fsicamente activas.
Ajuste del aporte calrico. Para esto se tendr en cuenta el diagnstico nutricional, en el
sentido de definir si existe sobrepeso u obesidad. En estos casos se indicar la reduccin del
valor calrico total (VCT) segn aspectos individuales: ingesta previa, edad, sexo y actividad
fsica. La disminucin del peso, aunque sea leve (10% del peso inicial), mejora en gran medida
el perfil lipidico, en especial la hipertrigliceridemia. La experiencia indica que la modificacin
global de los hbitos provoca una disminucin del peso corporal, aun sin dietas de balance, por
lo menos al inicio del tratamiento.
Reduccin del aporte lipidico. Las recomendaciones actuales para poblacin general indican
restringir el consumo de grasas a 25% del VCT, cifra habitualmente superada en la alimentacin
de nuestro medio.
Con un encare teraputico, se recomienda: No superar 30% del VCT. No restringir a valores
inferiores a 25% (no indicar dietas hipograsas), para evitar el descenso del HDL colesterol.
Aumento de las grasas insaturadas. Los cidos grasos mono y poliinsaturados contribuyen al
descenso del LDL y aumento del HDL, a travs de modificaciones en la sntesis y catabolismo de
las lipoprotenas. Se recomienda: Indicar grasa poliinsaturada en una cantidad equivalente a
10% del VCT. Indicar grasa monoinsaturada en una cantidad equivalente a 10-13% del VCT.
Debe vigilarse adems la relacin de los cidos grasos omega 3 y omega 6, alcanzando un
ndice entre 1:5 y 1:10.
Exclusin de grasas con ismeros de tipo trans. Las grasas resultantes de la hidrogenacin de
aceites vegetales son utilizadas por la industria para la elaboracin de margarinas, como
ingredientes de diferentes productos panificados u otros y como medio de coccin para
frituras. Tienen un efecto aterognico de similares caractersticas al de las grasas saturadas.
Se recomienda: Prohibir el uso de margarinas vegetales y contraindicar preparaciones
elaboradas con aceites hidrogenados.
Restriccin en el uso de sal. Se recomienda: agregar sal en cantidades mnimas, excluirla frente
a hipertensin arterial.
El corazn es un rgano aerbico que depende totalmente del aporte continuo de oxigeno. El
consumo miocrdico de oxigeno (MVO2) vara de acuerdo a la tensin miocardica, la
frecuencia cardiaca, y la contractilidad; el MVO2 aumenta durante el ejercicio. Cuando existe
un desequilibrio entre la oferta coronaria y la demanda miocrdica de oxigeno se da la
insuficiencia coronaria. Es all cuando ocurre la isquemia miocrdica; clnicamente se refiere
como angina, dolor u opresin retroesternal, puede irradiarse al brazo, hombro o espalda y
estar acompaado de elementos neurovegetativos.
La angina estable se asocia circunstancias emocionales, estrs y alivia con el reposo o con
nitritos. Es resultado de estenosis en arteria coronaria. Cuando el dimetro de una arteria
coronaria se bloque en un 70% pueden cumplirse las demandas metablicas cardiacas en
reposo, pero no frente a un aumento de las mismas (ej. Ejercicio fsico). Esos episodios
generalmente van aumentando en frecuencia e intensidad.
La angina inestable posee un riesgo mayor tanto por su aparicin sbita como su impredecible.
Es un estado intermedio entre angina estable y IAM; las tres principales presentaciones son:
Los ltimos 2 pueden ocurrir en anginas estables cuando aumenta el grado de oclusin lo
suficientemente para generar sntomas. La patognesis de la angina inestable es multifactorial
e incluye: rotura y hemorragia de una placa ateroesclertica, agregacin plauqetaria o
trombosis y periodos de vasoespasmo en una placa ateroesclertica. Puede ser precursor del
IAM y debe tratarse inmediatamente con anticoagulantes o angioplastia de baln de
emergencia. La angina variante o de Prinzmetal ocurre por espasmos en la arteria coronaria.
La extensin del dao a nivel del ventrculo izquierdo el cual viene dado por la fraccin
de eyeccin, cuyos valores de referencia son 62,3 +- 6%.
El grado residual de angina miocrdica, el cual est dado por la angina, depresin del
segmento S-T, tecnecio 99m o una combinacin de los mismos.
El nivel del fitness cardiorrespiratorio expresado en equivalentes metablicos (METs;
1METs = 3,5ml O2.Kg.Min.) estimado mediante test de ejercicios (ergometra).
Cmo se ven afectadas las capacidades fsicas?
Los potenciales beneficios del ejercicio fsico en pacientes con historia de cardiopata
isqumica son:
Estratificacin de riesgo.
Los pacientes que sufrieron un IAM pueden ser clasificados de acuerdo al riesgo cardiovascular
que presentan. Para ello se requiere de una correcta valoracin que incluye anamnesis,
examen fsico, test funcionales (ergometras), pruebas de laboratorio (perfil lipidico, glicemia,
etc.), ECG, ecocardiograma, entre otras. Las pruebas funcionales o test valoran la capacidad
funcional, pudiendo detectar isquemia silente frente al esfuerzo. Se realizan generalmente en
cicloergometros o caminador. En pacientes con dificultades en miembros inferiores puede
realizarse en ergometros para miembros superiores como maquinas de remo o test
farmacolgico (ej. Dobutamina). Se controla la presin arterial, la FC, ECG, sntomas anginosos,
escala de Borg o percepcin del esfuerzo. Se valoran las siguientes capacidades:
Los protocolos ms utilizados son el Bruce el cual se realiza en cinta se inicia con una
pendiente de 10% a una velocidad de 2,8 km/h y se aumenta cada 3 minutos hasta completar 7
estadios o hasta que aparezcan sntomas o signos que obliguen a detener la prueba. Otro
protocolo utilizado es el PWC en Cicloergmetro, se inicia con una carga de 50w a una
velocidad de 60 rpm que se mantiene, mientras se aumenta 25w cada 2 minutos. La prueba
finaliza si aparecen arritmias graves, ante un descenso o elevacin del segmento ST> a 2mm,
frente al umbral isqumico, ante la aparicin de ondas T invertidas o un aumento de la presin
arterial >250 mmhg la sistlica o >a115 la diastlica.
Se considera pacientes de bajo riesgo si presenta una funcin sistlica normal (mayor a 50%),
normal tolerancia al ejercicio, capacidad funcional >a 8 METs, asintomticos en reposo,
ausencia de isquemia, arritmias e insuficiencia ventricular durante la prueba. Ausencia de
lesiones estenticas coronarias mayores a un 50% o existencia de una buena revascularizacin
coronaria.
Consideraciones especiales:
Pacientes con ngor para incorporarse al programa debe ser un ngor estable y en la PEG
realizar ms de 4METs. Los pacientes sometidos a angioplastia percutnea siguen los principios
generales de pacientes que han sufrido IAM, debemos tener presente el riesgo de re-estenosis.
Los pacientes con marcapaso con una PEG satisfactoria pueden realizar ejercicios evitando los
deportes de colisin. Los pacientes sometidos a ciruga cardiaca presentan una denervacin
que hace que la respuesta al ejercicio sea muy variable, la prescripcin se basara en los
resultados de la PEG esto se realizara recin a los 2 meses.