SURAT PERNYATAAN

CALONMAHASISWA PENERIMABEASISWA BIDIKMISI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUHMANA SYAKINAH

Tempat, Tanggal Lahir : BERANDANG, 16 OKTOBER 1999
Program Studi : 4170143526
Alamat Lengkap : DESA BERANDANG KEC. LAWE SUMUR KABUPATEN
ACEH TENGGARA
Nomor HP : 082163727695
No. Peserta SNMPTN : 4170143526
No. Peserta Bidikmisi : 1117.101.03021.1412.245

Dengan ini menyatakan bahwa,data yang saya berikan baik melalui borang registrasi maupun
pada saat diverifikasi adalah benar dan tidak direkayasa. Apabila terbukti tidak sesuai, maka
saya bersedia menerima sanksi yang berlaku dan bersedia mengalihkan status mahasiswa
saya menjadi mahasiswa non-bidikmisi (membayar uang kuliah).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan saya tandatangani di atas
materai yang cukup tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Langsa, 30 mei 2017

RUHMANA SYAKINAH