TUGAS KISTA

KISTA DUKTUS NASOPALATINUS

(Incisive Canal Cyst)

Nama Mahasiswa : drg. Muh.Arfah Rachman

NPM : 1606926095
Pengajar : Dr. drg. Lilies Dwi Sulistyani, Sp.BM

Program Dokter Gigi Spesialis

Bedah Mulut & Maksilofasial Universitas Indonesia
2017
 Kista Duktus Nasopalatinus (Incisive Canal Cyst)

Merupakan kista non-odontogenik yang diperkirakan berasal dari sisa epitel embrionik pada kanal
nasopalatine dan, menurut beberapa pendapat ahli, dari epitel yang termasuk dalam garis penyatuan
proses pembentukan wajah. Pandangan terakhir ini sangat kontroversial, karena banyak ahli embriologi
dan ahli patologi mengabaikan kemungkinan asal-usul tersebut, yang menyatakan bahwa alur antara
proses diratakan/dibentuk oleh proliferasi pusat pertumbuhan mesenchymal yang mendasarinya, sebuah
proses yang disebut 'penggabungan'. Pengecualian ada dalam kasus susunan palatal dimana proses
perkembangan terbentuknya ektoderm menjadi kontak ektoderm dengan degenerasi ektodermal
selanjutnya (Allard et al, 1981a; Allard, 1982; Daley dan Wysocki, 1997). Secara umum disepakati
bahwa kista duktus nasopalatine adalah suatu hasil penyatuan. Hal ini dapat terjadi di dalam kanal
nasopalatine atau di jaringan lunak langit-langit mulut, saat pembukaan kanal, di mana disebut 'kista
papila palatina'. Istilah 'kista duktus nasopalatine' lebih sering digunakan daripada kista kanal invasif
yang identik. Dalam beberapa tahun terakhir, masih terdapat keraguan mengenai apakah 'median
palatine cyst' adalah suatu hasil penyatuan atau apakah kista di regio tersebut hanyalah perluasan kista
duktus nasopalatine bagian posterior.

Gambaran klinis

Frekuensi

Kista duktus nasopalatine adalah kista non-odontogenik yang paling umum dan memiliki frekuensi,
hasil penelitian di Universitas Witwatersrand, Department of Oral Pathology, 404 dari 3498 kista
rahang yang terdata selama periode 46 tahun (11,6%) (lihat Tabel 1.1). Ini termasuk kista yang awalnya
didiagnosis sebagai kista median palatine dan yang terutama didominasi pada daerah jaringan lunak
dan disebut kista papila palatina. Beberapa indikasi frekuensi kista duktus nasopalatine pada populasi
umum dapat ditentukan dari penelitian pada kadaver. Meyer (1931) meneliti 600 mayat dan mengamati
frekuensi 1,5%. Ini serupa dengan frekuensi 1,3% yang dilaporkan oleh Chamda dan Shear (1980) yang
menemukan 13 kista pada 970 kadaver di Raymond Dart di Departemen Anatomi, Universitas
Witwatersrand. Killey dkk. (1977) melaporkan hanya mendeteksi dua kista duktus nasopalatine pada
2.294 kadaver (0,08%). Dalam 403 kista non-odontogenik yang diidentifikasi oleh Daley et al. (1994)
pada 40000 biopsi oral yang di akses secara berurutan, kista duktus nasopalatine adalah yang paling
sering didiagnosis, terdiri dari 295 (73,4%).

Usia

Distribusi usia 227 kasus Universitas Witwatersrand ditunjukkan pada Gambar. 9.1. Hanya ada satu
kasus pada dekade pertama dan mayoritas terjadi pada dekade ketiga sampai dekade keenam. Kasus
lain yang jarang terjadi telah dilaporkan terjadi pada kista duktus nasopalatine pada seorang gadis
berusia 8 tahun (Velasquez-Smith et al., 1999)

Jenis kelamin

Dalam buku Marvin Shear et al., jumlah kista duktus nasopalatine pada pria (71%) dibandingkan wanita
(29%) dimana rasio pria yang lebih tinggi terhadap wanita pada sampel pasien kulit hitam (2,7: 1)
daripada putih (2.0: 1). Dalam rangkaian 256 pasien, 182 laki-laki (71%) dan 74 adalah perempuan
(29%): rasio laki-laki terhadap perempuan 2,5: 1. Dari jumlah tersebut, 128 adalah pria kulit hitam dan
47 wanita kulit hitam (2,7: 1); 54 adalah pria kulit putih dan 27 wanita kulit putih (2.0: 1) (Tabel 9.1).
Killey dkk. (1977), Hedin dkk. (1978), Bodin dkk. (1986), Swanson dkk. (1991), Vasconcelos (1999)
dan Elliott dkk. (2004) juga mencatat kecenderungan laki-laki, namun dalam deret Abrams dkk. (1963)
ada frekuensi gender yang sama

Tampilan klinis

Gejala yang paling umum adalah pembengkakan, biasanya di daerah anterior garis tengah langit-langit
mulut. Pembengkakan juga terjadi di garis tengah pada aspek labial ridge alveolar (Gambar 9.4) dan
dalam beberapa kasus dapat berfluktuasi ke labial dan palatal. Kista ini bisa menyebabkan menonjolnya
lapisan hidung. Dalam rangkaian 35 kasus yang dilaporkan oleh Anneroth dkk. (1986), hampir
semuanya bervariasi antara 1,0 dan 2,5 cm dan sebagian besar dilihat sebagai pembengkakan ovoid atau
bulat. Saat itulah pembengkakan langit-langit di garis tengah terjadi lebih jauh ke belakang sehingga
diagnosis dengan terminologi yang salah dari 'median palatine cyst' cenderung dibuat. Dalam beberapa
kasus, pembengkakannya dihubungkan dengan rasa sakit melalui tekanan pada saraf nasopalatine.
Berbagai kombinasi pembengkakan, discharge dan nyeri bisa terjadi. Discharge ini bisa mucoid, dalam
hal ini pasien terkadang menggambarkan rasa asin, atau mungkin bersifat purulen dan pasien
mengeluhkan rasa busuk. Pada pasien dengan kista papila palatina, kemungkinan terdapat riwayat
pembengkakan berulang. Secara umum, gejala tidak parah dan pasien sering mengabaikannya
selama bertahun-tahun. Kemungkinan juga tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan oleh dokter
gigi selama pemeriksaan radiologis rutin, dan terkadang kehadiran kista bisa terlihat setelah gigi palsu
dipasang. Nortj dan Farman (1978) dan Hertzanu et al. (1985) telah menyarankan bahwa lesi ini dapat
menghasilkan gejala yang lebih parah dan lebih agresif seta lebih besar pada pasien kulit hitam Afrika
Selatan. Dari sampel 114 kista duktus nasopalatine, penulis yang terakhir memilih semua kasus dengan
diameter melintang lebih besar dari 30 mm. Semua ini terjadi pada pasien kulit hitam. Namun, mereka
menunjukkan bahwa presentasi klinis terlambat mungkin bertanggung jawab atas ukuran besar pada
saat diagnosis. Dalam menetapkan diagnosis kista duktus nasopalatin penting untuk mencoba
menyingkirkan kemungkinan lesi periapikal dengan menguji vitalitas pulpa gigi insisivus. Ini juga telah
ditunjukkan (Neville et al., 1997) bahwa keratocyst odontogenik harus disertakan dalam diagnosis
banding radiolusen anterior midline maksila. Mereka meninjau 18 kasus tersebut dan melaporkan
bahwa 16 dari pasien ini berusia lebih dari 60 tahun
Gambaran radiologis

Kista duktus nasopalatine terjadi di kanal yang tajam dan kemungkinan sulit untuk menentukan apakah
gambaran radiolusen di daerah itu adalah kista atau fosa tajam yang besar. Dalam usaha membedakan
keduanya, penelitian yang dilakukan oleh Roper-Hall (1938) sering dikutip. Dalam penyelidikan
terhadap 2162 tengkorak yang dipilih secara acak dari 6000 spesimen, ia menemukan bahwa fosa yang
tajam dari 2154 tidak ada atau kecil. Lima berukuran sedang, satu diperbesar tapi dangkal dan dua
berukuran besar dan kistik. Bentuk fosa itu berbentuk bulat, oval, intan atau segitiga dan kadang
berbentuk corong. Pengukuran anteroposterior mereka biasanya lebih besar dari pada lebar meskipun
ukuran lebar rata-rata 3 mm, ukuran anteroposterior 3 mm dan 2-3 mm. Fosa terbesar yang sering
terjadi adalah 5 mm dan 7 mm anteroposterior.

Kista kanal insisivus ditemukan di garis tengah langit-langit di atas atau di antara akar gigi insisivus
sentral (Gambar 9.6). Dalam kasus terakhir, akar gigi insisivus mungkin menyimpang. Lesi berbentuk
bulat atau ovoid dan beberapa mungkin tampak berbentuk hati, entah karena dilapisi oleh septum
hidung selama ekspansi atau karena tulang belakang hidung ditumpangkan di daerah radiolusen, atau
jika ada kista bilateral. Kista dapat berkembang secara bilateral di kanal Stenson dan dalam beberapa
kasus radiolusen dapat dilihat secara lateral jika kista tunggal berkembang di salah satu kanal lateral
utama Stenson (Stafne, 1969). Kista yang sangat besar meluas ke posterior dan superior dan inilah yang
mungkin telah menyebabkan diagnosis kista palatine median (Gambar 9.7). Kista yang dekat dengan
lapisan hidung mungkin lebih jelas terlihat pada film panoramik daripada pada film oklusal (Nortj dan
Farman, 1978). Margin kista duktus nasopalatine ditandai dengan baik namun menunjukkan
berbagai tingkat korteks (Bodin et al., 1986; Nortj and Wood, 1988). Dalam sampel 46 kasus yang
dilaporkan oleh penulis yang terakhir, radiolusen berkisar antara 9 sampai 52 mm dengan diameter
paling besar. Pergeseran akar gigi umumnya ke arah distal. Dalam studi Bodin et al. (1986),
sebagian besar daerah radiolusen memiliki dimensi lateral di Kisaran 7-12 mm. Dalam 116 sampel
kasus yang dilaporkan oleh Swanson dkk. (1991), 6,4% berdiameter 6 mm atau kurang. Struther dan
Shear (1976) mengamati beberapa tingkat resorpsi akar dengan empat dari 11 kista duktus nasopalatine
yang bersebelahan dengan akar gigi.

Jika daerah radiolusen muncul pada radiografi gigi yang berhubungan dengan apeks gigi insisivus,
pandangan oklusal biasanya akan menunjukkan bahwa kista dan apeks terpisah. Selain menampilkan
vitalitas pulpa, mungkin juga terlihat lamina dura yang utuh di sekitar apeks gigi (Gambar 9.6).

Patogenesis

Kista duktus nasopalatine diperkirakan timbul dari saluran nasopalatine di kanal insisivus, namun faktor
etiologi pembentukan dan patogenesisnya sebagian besar bersifat spekulatif. Pada hewan yang lebih
rendah, saluran nasopalatine berkaitan dengan indra penciuman. Pada manusia, sisa-sisa sisa organ ini
dapat ditemukan di kanal insisivus dalam bentuk epithelial-lined ducts, epithelial cords, epithelial rests
atau kombinasi dari ini. Pada penelitian Abrams dkk. (1963) terhadap 24 janin, ternyata tidak ada
satupun dari keduanya ada continuous patent duct atau epithelial cords. Dalam penelitiannya, saluran
tersebut paling sering dilapisi oleh epitel skuamosa (82% kasus) dan sebagian besar berada di sepertiga
mulut dan tengah kanal insisivus. Lapisan primitif atau cuboidal hadir pada 41% kasus, dan ini terutama
terjadi di hidung ketiga. Meskipun epitel skuamosa melapisi beberapa saluran nasopalatine di bagian
hidung ketiga kanal, tidak ada epitel kolumnar pseudostratisasi yang ditemukan di bagian ketiga rongga
mulut.

Masih berkaitan dengan etiologi, faktor trauma atau infeksi bakteri dapat merangsang sisa saluran
nasopalatine untuk berkembang biak. Namun, sedikit sekali bukti untuk mendukung hipotesis ini.
Sejumlah faktor cenderung menghalangi kemungkinan ini. Jika trauma pada daerah selama
pengunyahan adalah penyebabnya, mengapa kista jarang ditemukan saat trauma semacam itu sangat
umum terjadi? Mengapa kista jauh lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Beberapa kista duktus
nasopalatine, terutama yang lebih tinggi di kanal jauh dari mulut, relatif bebas dari peradangan. Juga
tidak adanya proliferasi epitel skuamosa bertingkat seperti pada kista radikular. Dua poin terakhir ini
tentu saja tidak secara pasti mengecualikan kemungkinan terjadinya peradangan, karena proses
peradangan bisa mereda sebelum kista dikeluarkan. Namun, diperlukan lebih banyak bukti untuk
mendukung teori tersebut. Fakta bahwa mungkin terdapat sel inflamasi pada dinding kista papila
palatina bukanlah bukti yang benar-benar memadai untuk mendukung asal peradangan, karena kista di
daerah ini lebih dari sekadar trauma dan dengan demikian menunjukkan reaksi peradangan sekunder.
Fakta bahwa kelenjar mukosa berkembang dalam kaitannya dengan saluran nasopalatine dan kadang-
kadang terlihat di dinding kista menimbulkan dugaan bahwa kista ini disebabkan oleh sekresi mucin
dari kelenjar ke saluran lumina, terutama bila saluran tersebut dihambat. Faktor-faktor yang
bertentangan dengan pendapat ini adalah bahwa jarang sekali terdapat hubungan antara kelenjar mukosa
dan kanal luminer dan bahwa tekanan sekretori yang ada mungkin tidak memadai untuk menghasilkan
resorpsi tulang serta membentuk kista intra-osseus. Main (1970.a) menyatakan bahwa kista duktus
nasopalatine, seperti keratokista, berkembang secara spontan. Meski tidak ada bukti untuk hipotesis
semacam itu, konsep tersebut sesuai dengan beberapa fakta. Pertama, ada pengamatan bahwa dilatasi
kecil cystic pada bagian saluran nasopalatine kadang-kadang terlihat pada janin. Ini akan menjelaskan
tidak adanya sel peradangan yang terlibat dari begitu banyak kasus serta jarangnya kista terjadi
sehubungan dengan frekuensi trauma di daerah nasopalatine. Utama (1970.a) telah menunjukkan bahwa
kista duktus nasopalatine menunjukkan kecenderungan yang lebih rendah daripada keratokista untuk
proliferasi epitel, yang sebagian menjelaskan pertumbuhan lambat dan ukurannya yang moderat. Utama
(1970.b) percaya bahwa akumulasi cairan kemungkinan besar bertanggung jawab untuk pembesaran
kista duktus nasopalatine tapi yang menyebabkan pengumpulan awal fluida di rongga kista tidak pasti.
Daya tarik osmotik serum melalui dinding kapiler normal dapat terjadi dan jika tidak ada drainase dari
fluida ini, tekanan hidrostatik akan meningkat. Partikel-partikel aktif secara molekuler akan dipasok
oleh pemecahan sel-sel yang masuk ke dalam rongga kista. Mekanisme yang pada awalnya dapat
memicu perkembangan spontan kista duktus nasopalatine, jika memang ini yang terjadi, belum bisa
diidentifikasi. Kemungkinan terjadinya kista ini, seperti pada kista rahang lainnya, mungkin memiliki
beberapa determinan genetik.

Gambaran Histologis

Gambaran mikroskopis lapisan epitel kista duktus nasopalatine sangat bervariasi. Dapat terlihat
Skuamosa stratifikasi, kolumnar pseudostratif, cuboidal, kolumnar, atau epitel primitif, baik tunggal
atau kombinasi. Sel goblet dapat ditemukan di lapisan epitel dan silia kolumnar pseudostratisasi, namun
paling sering terlihat pada permukaan epitel kolumnar pseudostratif, mungkin juga terdapat dalam
hubungan dengan kolumnar dan, sangat jarang, dengan epitel cuboidal. Epitel skuamosa stratifikasi
lebih sering ditemukan daripada yang lainnya, diikuti oleh kolumnar pseudostratif. Meskipun
diketahui bahwa kista yang dilapisi oleh epitel pernapasan mungkin juga berasal dari duktus
nasopalatine yang bersebelahan dengan rongga hidung, sedangkan yang dilapisi oleh epitel skuamosa
bertingkat berkembang dari bagian bawah saluran, namun ini bukanlah sabagai kepastian asal kista.
Kista papila palatina dapat dilapisi oleh epitel kolumnar pseudostratified bersilia, dan yang lainnya,
jarang ditemukan kista duktus nasopalatine yang seluruhnya terdiri dari satu macam epitel. Fakta bahwa
sebagian besar lapisan kista memiliki kombinasi varietas epitel yang diduga berasal dari epitel
pluripotensial namun kemungkinan juga karena metaplasia. Gambaran diagnostik yang penting dari
kista duktus nasopalatine adalah adanya saraf dan pembuluh darah pada kapsul fibrous. Saraf dan
pembuluh sphenopalatine (nasopalatine) yang melewati kanal insisivus termasuk di dalam dinding kista
dan dikeluarkan bersama kista dalam proses enukleasi bedah. Adanya kelenjar mukosa di dinding kista
adalah bukti kuat yang mendukung penegakan diagnosa kista duktus nasopalatine. Bisa juga terdapat
adanya infiltrasi sel peradangan akut.

Bagian kecil tulang rawan hialin mungkin sangat jarang terlihat di dinding kista. Tidak seperti kanal
insisivus dan tulang palatal di sekitarnya, papila palatine biasanya memiliki akumulasi tulang rawan
dalam aspek anteriornya. Redman (1974) dan Stam et al. (1979) melaporkan kejadian yang jarang dari
kista duktus nasopalatin dimana lapisan epitelnya mengandung gambaran pigmen yang secara
histokimia sebagai melanin dan mungkin juga lipofuscin. Redman mengemukakan bahwa gambaran ini
berasal dari saluran nasopalatine yang telah dibedakan menjadi epitel penciuman sedangkan Stam et al.
menganggap bahwa epitel ini berkembang dari sisa-sisa organ Jacobson. El-Bardaie dkk. (1989)
melaporkan dua kasus kista duktus nasopalatine berpigmen dimana mereka dapat menunjukkan
melanosit dendritik di lapisan basal epitel, sehingga mengidentifikasi pigmen tersebut sebagai melanin.
Gao dkk. (1989) melaporkan bahwa kista duktus nasopalatine berbeda dalam pola sitokeratin mereka
dari pada asal odontogenik dengan sangat jelas menampilkan epitel keratin yang sederhana.
Pengobatan

Kista duktus Nasopalatine diobati dengan bedah enukleasi.

Sumber:

1. Mervyn Shear and Paul M.Speight. Cysts of The Oral and Maxillofacial Regions. Fourth Ed.
Blackwell Munksgaard, Australia; 2007
2. Michael Miloro. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Second Ed. BC
Decker Inc, London; 2004
3. Neville BV, Damm DD, et al. Oral and Maxillofacial Pathology, WB Saunders Company,
Philadelphia, London, Toronto; 1995