FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 SINGAPARNA
JALUR NON-AKADEMIK AFIRMASI SISWA MISKIN (BIDIK MISI)
Format : 3 No. Pendaftaran :

1. Nama Calon : .......................................

2. NISN : ............
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
4. Asal Sekolah : ....................................
5. Agama : ....................................
6. Nama Orang Tua : ....................................
7. Alamat Orang Tua : Kp./Jl. .............RT... RW....
Desa/Kelurahan ...............
Kecamatan ...............
Kabupaten/Kota ...............
No. Telp /HP ................
8. Jarak dari Rumah ke Sekolah
(ke SMAN 1 Singaparna) : ................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ............
10. Agama : ............
11. Penghasilan Orang Tua : ............
12. Jumlah Tanggungan : ............
13. Dokumen Fisik yang dimiliki
....
............................................
............................................................................................................................................................
14. No. Peserta UN SMP/MTs : ............
15. Nilai Rapor :

Mata Pelajaran Sem. 1 Sem.2 Sem.3 Sem.4 Sem. 5 Jumlah

Bhs. Indonesia

Bhs. Inggris

Matematika

IPA

IPS

Jumlah

1
16. Ranking Kelas :
Dari Jumlah
Semester Ranking ke- Siswa

17. Prestasi yang diperoleh :

Peringkat Tanggal Penyelenggara
Bidang Prestasi Tingkat
Kejuaraan Kejuaraan

18. Pilihan Peminatan : MIPA / IPS )* coret salah satu

19. Pilihan Mapel Lintas Minat :
Lintas Minat Untuk Peminatan MIPA Lintas Minat Untuk Peminatan IPS
- Ekonomi - Biologi
- Geografi - Bahasa dan Sastra Indonesia
- Bahasa dan Sastra Indonesia - Bahasa dan Sastra Inggris
- Bahasa dan Sastra Inggris - Bahasa dan Sastra Arab
- Bahasa dan Sastra Arab
Keterangan: Pilih dua mata pelajaran Lintas Minat sesuai minat masing-masing

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Singaparna, 2017
Mengetahui Calon Siswa,
Orang Tua,