Acalculous Cholecystitis - UpToDate

19/8/2017 Acalculous cholecystitis - UpToDate
Reimpresin oficial de UpToDate

www.uptodate.com 2017 UpToDate
Colecistitis acalculosa
Autor: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

Editores de seccin: Stanley W Ashley, MD, Keith D Lindor, MD
Editor secundario: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por pares es completo.
Revisin de la literatura a travs de: Jul 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: 10 de enero de 2017.
INTRODUCCIN - La colecistitis acalculosa es una enfermedad necroinflamatoria aguda de la vescula biliar con patognesis multifactorial.
Representa aproximadamente el 10 por ciento de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad.
Este tema revisar la fisiopatologa, el diagnstico y el tratamiento de la colecistitis acalculosa. Los problemas clnicos relacionados con la colecistitis
aguda calculable se discuten por separado. (Ver "colecistitis aguda: patognesis, caractersticas clnicas y diagnstico" y "tratamiento de la colecistitis
aguda calculable" ).
PATHOGENESIS - Las condiciones asociadas con la colecistitis acalcula ( tabla 1 ) conducen a la estasis de la vescula biliar y la isquemia, que
luego resultan en una respuesta inflamatoria local en la pared de la vescula biliar. En la mayora de los pacientes, mltiples factores de riesgo estn
presentes [ 1 - 7 ]. Patolgicamente, hay lesin endotelial, isquemia de la vescula biliar y estasis, lo que lleva a la concentracin de sales biliares, la
distensin de la vescula biliar y, finalmente, la necrosis del tejido de la vescula biliar. Una vez que se ha establecido la colecistitis acalcula, la
infeccin secundaria con patgenos entricos, incluyendo Escherichia coli , Enterococcus faecalis , Klebsiella , Pseudomonas , ProteusEspecies, y
Bacteroides , es comn [ 8 ]. Perforacin ocurre en casos graves [ 9 , 10 ].
Mientras que la infeccin secundaria de la vescula biliar es comn, en algunos casos, las infecciones primarias especficas predisponen a colecistitis
acalculosa y deben ser manejadas adecuadamente ( tabla 2 ). Como ejemplo, la colecistitis acalculosa que ocurre en pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otros pacientes inmunosuprimidos puede deberse a infecciones oportunistas como microsporidios,
Cryptosporidium o citomegalovirus [ 11 ]. Ms a menudo, sin embargo, estas infecciones causan una colangiopata sin colecistitis. (Ver "Colangiopata
del SIDA" .)
EPIDEMIOLOGA - La colecistitis acalular se observa tpicamente en pacientes que estn hospitalizados y gravemente enfermos, aunque tambin
puede ser visto en el contexto ambulatorio. Se ha descrito colecistitis acalculosa en 0,7 a 0,9 por ciento de los pacientes despus de la reconstruccin
artica abdominal abierta, en el 0,5 por ciento de los pacientes despus de la ciruga cardaca, y en hasta el 4 por ciento de los pacientes que han
sido sometidos a trasplante de mdula sea [4, 12 - 15 ]. Hay un fuerte predominio masculino entre los pacientes con colecistitis aguda despus de la
ciruga en ausencia de trauma (80 por ciento) [ 12 ].
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/acalculous-cholecystitis/print?source=search_result&search=colecistitis&selectedTitle=3~150 1/12
La proporcin de casos que ocurren en pacientes ambulatorios no est bien definida. En uno de los informes ms grandes de un solo centro, 36 de
47 pacientes (77 por ciento) identificados durante un perodo de siete aos desarrollaron sntomas en su hogar sin evidencia de enfermedad o trauma
agudo [ 16 ]. Se observ una enfermedad vascular significativa en el 72 por ciento de estos pacientes. Aunque esto sugiere que la incidencia relativa
en los pacientes ambulatorios puede ser mucho mayor de lo que generalmente se reconoce, algunos de estos pacientes pueden haber sido mal
etiquetados como tener colecistitis acaluza, ya que es posible que los clculos biliares o microcristales no se han apreciado.
MANIFESTACIONES CLNICAS - La presentacin clnica de la colecistitis acalculosa es variable y con frecuencia depende de las condiciones
predisponentes subyacentes que estn presentes ( tabla 1). En pacientes crticamente enfermos, la aparicin de fiebre inexplicable, leucocitosis o
vago malestar abdominal puede ser el nico signo de colecistitis acalculosa. Algunos pacientes tendrn ictericia o una masa derecha del cuadrante
superior. La ictericia tpicamente resulta de la colestasis relacionada con la sepsis o la obstruccin biliar parcial inducida por la inflamacin que se
extiende en el conducto biliar comn. Sin embargo, tambin puede ocurrir como resultado de la compresin extrnseca del conducto biliar comn por
un flegmn (sndrome de tipo Mirizzi). Las anomalas en las pruebas de laboratorio pueden incluir una leucocitosis o pruebas hepticas anormales,
pero no son especficas. Debido a que la presentacin puede ser insidiosa, la necrosis de la vescula biliar, la gangrena y la perforacin estn
frecuentemente presentes en el momento del diagnstico. Estas complicaciones pueden manifestarse con sepsis, shock y peritonitis. (Ver"Sndrome
de Mirizzi" .)
Historia - Mientras que los pacientes crticamente enfermos son a menudo obtunded o sedated y no pueden proporcionar una historia, la colecistitis
acalculous puede tambin ocurrir en pacientes ambulatorios o en los enfermos crticos que pueden proporcionar una historia ms detallada [ 17 ]. En
tales casos, la presentacin puede ser similar a la que se observa en la colecistitis calculadora, con dolor severo en el cuadrante superior derecho
irradiando hacia el lado derecho con fiebre asociada, sensibilidad y signo positivo de Murphy (dolor provocado durante la palpacin del cuadrante
superior derecho) [ 18 ].
Se han descrito pacientes con una presentacin ardiente caracterizada por sntomas biliares recurrentes durante meses o aos. Si bien esto a veces
ha sido etiquetado como "colecistitis acalcula crnica" [ 19 , 20 ], el grado en que los clculos biliares o microcristales se han buscado es variable, y la
relacin de la disfuncin de la vescula biliar (a veces utilizado para implicar este trastorno) a los sntomas no siempre claro. Por lo tanto, estos
pacientes pueden, de hecho, tener una enfermedad biliar o otras causas de sus sntomas. (Ver "Colecistitis aguda: patognesis, caractersticas
clnicas y diagnstico" y "Enfermedad biliar no complicada en adultos" y "Trastorno funcional de la vescula biliar en adultos" ).
Examen fsico - En los pacientes con colecistitis acalcula, el examen fsico puede revelar una masa palpebral del cuadrante superior derecho y, en
hasta un 20 por ciento de los pacientes, ictericia. Estos hallazgos contrastan claramente con la colecistitis calculada, en la cual la ictericia y la masa
abdominal son poco frecuentes. La colecistitis acalculosa debe ser considerada en el diagnstico diferencial de los pacientes que desarrollan ictericia
postoperatoria [ 21 ]. Los pacientes con colecistitis enfisematosa pueden tener crepitacin del cuadrante superior derecho. (Ver "Clasificacin y
causas de ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica" ).
Pruebas de laboratorio - Las pruebas de laboratorio en pacientes con colecistitis acalculosa son inespecficas. La leucocitosis con un
desplazamiento a la izquierda se observa en el 70 al 85 por ciento de los pacientes. Las pruebas anormales del hgado son mucho ms comunes en
la colecistitis acalculosa que la calculista e incluyen hiperbilirrubinemia y un leve aumento de la fosfatasa alcalina srica y de las aminotransferasas
sricas.
DIAGNSTICO - La ecografa es tpicamente la primera prueba que se obtiene cuando se sospecha colecistitis acalculosa. Tiene buena sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de colecistitis acalculosa y puede revelar diagnsticos alternativos (como colecistitis calculada). Si el diagnstico
permanece incierto, puede obtenerse una cholescintigrafa. Los pacientes deben tener hemocultivos obtenidos antes del inicio de la terapia con
antibiticos. (Ver "Tratamiento" a continuacin.)
Cundo considerar la colecistitis acaluza - La colecistitis acalculosa debe considerarse en pacientes que estn gravemente enfermos o
lesionados y tienen un cuadro clnico de sepsis o ictericia sin una fuente clara. Tambin debe considerarse en pacientes con ictericia postoperatoria.
Culturas de sangre - Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de colecistitis acalculosa. Si se detecta un patgeno, se
puede utilizar para guiar la terapia con antibiticos.
Ultrasonografa - La ecografa es generalmente la primera prueba obtenida en pacientes con sospecha de colecistitis acalculosa [ 8,18,22,23 ]. Las
ventajas de la ecografa son que no es invasiva, se puede hacer a la cabecera y tiene buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar colecistitis
acalculosa. Adems, la ecografa puede revelar diagnsticos alternativos (como la colecistitis calculada). El espesamiento de la pared de la vescula
biliar es la caracterstica ms confiable observada en pacientes con colecistitis acalculosa. Usando un corte de 3,5 mm, la ecografa tiene una
sensibilidad del 80 por ciento y una especificidad del 99 por ciento para detectar la colecistitis acalcula [ 24 ]. Si se utiliza un corte de 3 mm, la
sensibilidad es del 100 por ciento con una especificidad del 90 por ciento.
Caractersticas ultrasonogrficas sugestivas de colecistitis acalcula incluyen [ 24 ]:
Ausencia de clculos biliares o lodos

Espesamiento de la pared de la vescula biliar (> 3 mm)
Fluido pericolecstico
Vescula biliar estriada
Un signo de Murphy positivo inducido por la sonda de ultrasonido (puede estar ausente en pacientes que estn obtunded o sedated)
Desprendimiento de mucosidad
Distensin de la vescula biliar (> 5 cm)
No visualizar la vescula biliar
Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que surgen en el fondo de la vescula biliar ("signo de champagne")
Perforacin franca de la vescula biliar con formacin de abscesos asociados
Radiografa abdominal - Aunque no se utiliza para diagnosticar colecistitis acalculosa, se debe obtener una radiografa abdominal simple para
excluir una visco perforada y buscar evidencia de diagnsticos alternativos tales como isquemia intestinal o clculos renales.
Cholescintigraphy (HIDA scan) - En pacientes estables en los que el diagnstico no est claro despus de la ecografa, un escner utilizando
tecnecio marcado con cido iminodiactico heptico (HIDA) puede ser til [ 25 ]. HIDA se administra por inyeccin intravenosa, absorbida por
hepatocitos, y excretada en la bilis con concentracin en la vescula biliar. La falta de opacificacin de la vescula biliar es el hallazgo ms sensible.
Sin embargo, la sensibilidad de cholescintigraphy para colecistitis acalcula se ha informado de ser tan bajo como 67 por ciento [ 26 ]. La exactitud
puede mejorarse proporcionando morfinaA los pacientes con no visualizacin de la vescula biliar para aumentar la presin de la secrecin biliar, lo
que promueve el llenado de la vescula biliar en ausencia de colecistitis acalculosa. La fuga en el espacio pericolecstico sugiere perforacin. Sin
embargo, la cholescintigrafa tarda horas en realizarse, por lo que no se recomienda en pacientes crticamente enfermos en quienes un retraso en la
terapia puede ser potencialmente fatal.
La especificidad de cholescintigraphy para colecistitis acalcula se ha informado a ser tan alto como 100 por ciento [ 26 ], aunque varias condiciones
pueden conducir a resultados falsos positivos como:
Enfermedad heptica grave, que puede conducir a absorcin y excrecin anormales del trazador.
El
ayuno o la administracin de la nutricin parenteral total , ya que la vescula biliar ya est llena al mximo debido a la prolongada falta de
estimulacin.
Esfinterotoma biliar, que puede resultar en baja resistencia para el flujo biliar, conduciendo a la excrecin preferencial del trazador en el duodeno
sin llenado de la vescula biliar.
Hiperbilirrubinemia, que puede estar asociada con una disminucin de la depuracin heptica de los compuestos de cido iminodiactico. Los
agentes ms nuevos comnmente usados en cholescintigraphy (diisopropyl y cido m-bromothymethyl iminodiactico) han superado
generalmente esta limitacin.
Tomografa computarizada - La tomografa computarizada (TC) tambin se puede utilizar para diagnosticar colecistitis acalculosa y puede ser
particularmente til si tambin se estn considerando trastornos que no se ven fcilmente con la ecografa (por ejemplo, neumona). La precisin de
la tomografa computarizada parece ser similar a la observada con la ecografa [ 27 , 28 ].
CT hallazgos sugestivos de colecistitis acaluza incluyen [ 24 ]:
Ausencia de clculos biliares o lodos

Espesamiento de la pared de la vescula biliar (> 3 mm)
Signo de halo subserosal (lucencia intramural)
Infiltracin pericolecstica de grasa
Fluido pericolecstico
Desprendimiento de mucosidad
Gas intramuros
Distensin
vescula de
biliar
la (> 5 cm)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Varios otros trastornos deben considerarse en pacientes con hallazgos asociados con colecistitis acaluza, como
fiebre, hipotensin, ictericia o dolor en el cuadrante superior derecho.
El diagnstico diferencial de la colecistitis acalcula incluye:
Colecistitis aguda y calculable

lcera pptica (con o sin perforacin)
Neumona derecha
Pancreatitis aguda
Absceso heptico o subfrnico
Pielonefritis del lado derecho
Sepsis por otras causas (p. Ej., Neumona, infeccin del tracto urinario) (ver "Sndromes de sepsis en adultos: Epidemiologa, definiciones,
presentacin clnica, diagnstico y pronstico", seccin "Sitio de infeccin" ).
Muchas de estas afecciones pueden descartarse mediante el examen clnico, las pruebas de laboratorio y una radiografa abdominal simple o una
tomografa computarizada (TC). Los pacientes sospechosos de tener colecistitis acalculosa tambin deben someterse a pruebas de laboratorio para
la pancreatitis (es decir, amilasa y lipasa sricas), un anlisis de orina para buscar evidencia de urosepsis y una radiografa de trax o tomografa
computarizada para descartar neumona. Normalmente no realizamos endoscopia superior para buscar evidencia de lcera pptica a menos que
haya evidencia de sangrado gastrointestinal (hematemesis, melena o hematoquezia). La endoscopia alta no debe realizarse en pacientes con
sospecha de lcera pptica perforada.
TRATAMIENTO - El tratamiento de la colecistitis acalculosa incluye el inicio de antibiticos (despus de que se hayan obtenido hemocultivos) y la
colecistectoma o la colocacin de un tubo de colecisteostoma. Debido a que es eficaz y menos invasiva, la colecistectoma suele preferirse a la
colecistectoma. El tratamiento inmediato es imprescindible porque sin l, ganglio vescula biliar puede desarrollar y puede resultar en la perforacin
de la vescula biliar [ 18 , 24 ]. Si el tratamiento se retrasa, las tasas de mortalidad por colecistitis acaluza puede ser tan alta como 75 por ciento [ 29 ,
30 ]. Con el tratamiento, las tasas de mortalidad se han estimado en un 30 por ciento. La elevada tasa de mortalidad, incluso con el tratamiento,
refleja el hecho de que muchos pacientes con colecistitis acalcula estn gravemente enfermos. (Ver'Pronstico' a continuacin.)
Si bien la colocacin de un tubo de colecistectoma es comn, la colecistectoma debe realizarse si hay hallazgos que sugieren necrosis de la
vescula biliar, colecistitis enfisematosa o perforacin. La colecistectoma tambin est indicada en pacientes que no presentan signos de mejora en
las 24 horas posteriores a la realizacin de una colecistectoma. (Ver 'Pronstico' a continuacin.)
Antibiticos - Despus de obtener hemocultivos, se deben iniciar antibiticos intravenosos de amplio espectro ( tabla 3 ). Una vez que se ha
establecido la colecistitis acalcula, es comn la infeccin secundaria con patgenos entricos, incluyendo E. coli , E. faecalis , Klebsiella ,
Pseudomonas , Proteus y Bacteroides , y la terapia con antibiticos debe dirigirse contra estos organismos [ 8 ].
La eleccin de los antibiticos debe tener en cuenta el uso reciente de antibiticos y los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos. Los
pacientes que reciben antibiticos a largo plazo o aquellos que estn inmunodeprimidos pueden tener un mayor riesgo de infeccin por hongos.
Puede agregarse vancomicina si se conoce o sospecha infeccin nosocomial con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Los
aminoglucsidos deben evitarse cuando sea posible en adultos mayores y en aquellos con insuficiencia renal, aunque una o dos dosis pueden
administrarse empricamente en espera de resultados microbiolgicos en la mayora de los pacientes.
Colecistectoma - La terapia definitiva para colecistitis acalculosa es la colecistectoma con drenaje de cualquier absceso asociado, aunque a
menudo se prefiere la colecistectoma porque es menos invasiva. Ambos colecistectoma abierta y laparoscpica se han utilizado [3, 18 , 31 ]. La
colecistectoma oportuna se ha asociado con tasas de supervivencia superiores al 90 por ciento en los pacientes con colecistitis aguda relacionada
con el trauma 29 , aunque se esperara una menor tasa de supervivencia en los pacientes que desarrollan colecistitis acalculosa en el contexto de
una enfermedad crtica.
La vescula biliar suele encerrarse en una masa inflamatoria, lo que hace que el abordaje laparoscpico sea ms complicado debido a un mayor
riesgo de lesiones biliares y vasculares. Sin embargo, el abordaje laparoscpico puede seguir siendo preferido en pacientes crticamente enfermos.
Es conveniente que el cirujano experimentado intente un abordaje laparoscpico pero se convierta a una colecistectoma abierta si es necesario. (Ver
"Colecistectoma abierta" y "Colecistectoma laparoscpica" y "Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica" ).
Colecististoma - Dado que los pacientes con colecistitis acalculosa son a menudo crticamente enfermos, muchos tendrn contraindicaciones para
la ciruga. En muchos de estos pacientes, el drenaje de la vescula biliar puede realizarse bajo gua radiolgica o quirrgica mediante una
colecisteostoma [ 32-44]. Tpicamente, se deja un tubo de colecisteostoma en su sitio hasta que la colecistitis acalcula se haya resuelto. Los
pacientes con colecistitis acalcula tratados con colecistectoma deben mejorar rpidamente (en 24 horas). La falta de mejora (definida por fiebres
persistentes, signos de sepsis o evidencia de nueva disfuncin multiorgnica) puede deberse a colecistitis gangrenosa, dislocacin del catter, fuga
biliar que produce peritonitis o un diagnstico incorrecto de colecistitis acalculosa. Los pacientes con colecistitis acalculosa que no mejoran o
empeoran despus del drenaje requieren colecistectoma.
Si la pared de la vescula es necrtica o perforada, o en el contexto de colecistitis enfisematosa ( imagen 1 ), la colecisteostoma percutnea es
inapropiada. Sin embargo, puede no ser posible determinar si un paciente tiene alguna de estas complicaciones antes del drenaje si el paciente no
tiene evidencia radiogrfica de gas dentro de la pared de la vescula biliar o extravasacin de contraste en cholescintigraphy.
Las tasas de xito para la gama de colecistostoma 56-100 por ciento [ 32-44 ]. En una serie con 57 pacientes con colecistitis acalculosa, la
colecisteostoma percutnea fue tcnicamente exitosa en todos los pacientes. La resolucin de los sntomas en cuatro das se observ en 53
pacientes (93 por ciento) [ 43 ]. La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 21 por ciento, y posteriormente se realiz una colecistectoma electiva
en el 31 por ciento.
Las complicaciones de la colecisteostoma incluyen hemorragia, sepsis, peritonitis biliar, neumotrax, perforacin intestinal, infeccin secundaria de la
vescula biliar, sndrome de dificultad respiratoria aguda, arritmias cardacas y desprendimiento del catter [ 24,38,39,45,46 ].
Una vez que el episodio de colecistitis acalculosa ha resuelto, la colecistectoma no suele ser necesaria si el problema subyacente ya no est
presente [ 34 , 35 ]. El riesgo de colecistitis recurrente parece ser bajo entre los tratados con colecisteostoma (7 por ciento en la serie descrita
anteriormente) [ 43 ]. Sin embargo, los pacientes deben tener una repeticin de ultrasonido para evaluar los clculos biliares que se pueden haber
perdido. Si se encuentran clculos biliares o lodos, la colecistectoma electiva est indicada.
Drenaje endoscpico - Se han descrito casos aislados de drenaje endoscpico transpapilar exitoso de la vescula biliar [ 47 ]. Adems, el drenaje
endoscpico de la va biliar comn a travs de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica puede ser necesario en los pacientes que estn
siendo tratados con una colecisteostoma que tienen obstruccin de la va biliar comn porque el tubo de la colecisteostoma slo drenar la vescula
biliar.
PRONSTICO - acalculosa colecistitis se asocia con varias complicaciones y una alta tasa de mortalidad. Si el tratamiento se retrasa, las tasas de
mortalidad puede ser tan alta como 75 por ciento [ 29 , 30 ]. La gangrena de la vescula biliar se desarrolla en aproximadamente el 50 por ciento de
los pacientes con colecistitis acalculosa y puede resultar en perforacin de la vescula biliar [ 24 ]. La colecistitis enfisematosa, en particular, pone a
los pacientes en riesgo de perforacin. En general, la perforacin ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con colecistitis
acalculosa [ 14]. La perforacin puede resultar en una fstula colecisteptrica, formacin de abscesos o perforacin libre con peritonitis generalizada.
En pacientes con gangrena sin perforacin, las complicaciones incluyen pancreatitis aguda, perforacin colnica y obstruccin del conducto heptico
comn.
La mortalidad en pacientes con colecistitis acalculosa depende de condiciones mdicas o quirrgicas coexistentes y de la rapidez del diagnstico. La
necrosis de la vescula biliar, la gangrena y la perforacin estn frecuentemente presentes en el momento del diagnstico, particularmente en los
enfermos crticos, y se asocian con malos resultados [ 1,18 ]. La tasa de mortalidad puede ser tan alta como 90 por ciento en pacientes crticamente
enfermos o tan bajo como 10 por ciento en la comunidad de los casos adquiridos [ 18 , 48 ]. En general, la tasa de mortalidad es de aproximadamente
el 30 por ciento, lo que en parte refleja el hecho de que la colecistitis acalcula tpicamente se desarrolla en pacientes que ya estn gravemente
enfermos [ 24 ]. La causa inmediata habitual de la muerte en pacientes con colecistitis acalculosa es la sepsis con falla multiorgnica [ 49].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La colecistitis acalculosa es una enfermedad necroinflamatoria aguda de la vescula biliar con patognesis multifactorial. Representa
aproximadamente el 10 por ciento de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. (Ver
"Introduccin" arriba).
La colecistitis acalcula se observa tpicamente en pacientes hospitalizados y en estado crtico, aunque tambin puede observarse en el contexto
ambulatorio ( tabla 1 ). En pacientes crticamente enfermos, la aparicin de fiebre inexplicable, leucocitosis o vago malestar abdominal puede ser
el nico signo de colecistitis acalculosa. Los pacientes tambin pueden tener ictericia o una masa del cuadrante superior derecho. Las anomalas
en las pruebas de laboratorio pueden incluir una leucocitosis o pruebas hepticas anormales, pero no son especficas. Debido a que la
presentacin puede ser insidiosa, la necrosis de la vescula biliar, la gangrena y la perforacin estn frecuentemente presentes en el momento
del diagnstico. Estas complicaciones pueden manifestarse con sepsis, shock y peritonitis. (Ver "Manifestaciones clnicas" arriba).
La
ecografa es tpicamente la primera prueba obtenida cuando se sospecha colecistitis acalculosa. Las ventajas de la ecografa son que no es
invasiva, se puede hacer a la cabecera y tiene buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar colecistitis acalculosa. Adems, la ecografa
puede revelar diagnsticos alternativos (como la colecistitis calculada). Los pacientes tambin deben tener hemocultivos. (Ver "Diagnstico"
arriba).
En pacientes con colecistitis acalcula, recomendamos el inicio de antibiticos de amplio espectro tan pronto como los hemocultivos han sido
extrados, en lugar de esperar a que se obtengan resultados de hemocultivos ( Grado 1B ). Es comn la infeccin por patgenos entricos,
incluyendo E. coli , E. faecalis , Klebsiella , Pseudomonas , Proteus y Bacteroides , y los antibiticos elegidos deben cubrir estos organismos.
(Ver "Antibiticos" arriba).
Recomendamos el tratamiento con colecistectoma o colecistectoma para pacientes con colecistitis acalculosa, en lugar de cuidados de apoyo (
Grado 1B ). El tratamiento inmediato es imprescindible porque sin l, la gangrena de la vescula biliar se puede desarrollar y puede resultar en la
perforacin de la vescula biliar. La colecistitis acalcula no tratada se asocia con tasas de mortalidad de hasta el 70 por ciento. Con el tratamiento
la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 30 por ciento. (Ver "Tratamiento" arriba y "Pronstico" arriba).
En la mayora de los pacientes con colecistitis acalculosa, se sugiere la colecisteostoma en lugar de la colecistectoma ( Grado 2C ). La
colosistoma es eficaz y es menos invasiva que la colecistectoma. Sin embargo, la colecistectoma debe realizarse si hay hallazgos que sugieren
necrosis de la vescula biliar, colecistitis enfisematosa o perforacin. La colecistectoma es tambin una alternativa razonable en los pacientes
que son buenos candidatos quirrgicos. (Ver "Tratamiento" arriba).
Los pacientes con colecistitis acalcula tratados con colecistectoma deben mejorar rpidamente (en 24 horas). La falta de mejora (definida por
fiebres persistentes, signos de sepsis o evidencia de nueva disfuncin multiorgnica) puede deberse a colecistitis gangrenosa, dislocacin del
catter, fuga biliar que produce peritonitis o un diagnstico incorrecto de colecistitis acalculosa. Los pacientes con colecistitis acalculosa que no
mejoran o empeoran despus de la colecisteostoma requieren colecistectoma. (Ver "Colecistostoma" arriba).
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Tema 672 Versin 14.0
GRFICOS
Factores de riesgo para la colecistitis acalcula aguda
Leucemia mielgena aguda
Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida
Estenosis ampollar
Trasplante de mdula sea
Quemaduras
Reanimacin cardiopulmonar
Parto
Quiste coledoctico
Embolia de colesterol
Enfermedad coronaria
Obstruccin del conducto qustico por un catter transheptico percutneo en el conducto biliar
Diabetes mellitus
Enfermedad renal en etapa terminal
Insuficiencia cardiaca
Hemobilia
Inmunosupresin
Infecciones
Trauma grave
Ventilacion mecanica
Medicamentos (por ejemplo, opiceos, sunitinib)
Metstasis en el porta hepatis
Mltiples transfusiones
Ciruga no biliar
Sepsis / hipotensin
Nutricin parenteral total
Vasculitis
Grfico 82539 Versin 3.0
Infecciones que predisponen a la colecistitis acalculosa
lombriz intestinal
Especies de Brucella
Campylobacter jejuni
Cndida
Coxiella burnetii
Cryptosporidium
Citomegalovirus
Echinococcus granulosus
Virus de Epstein Barr
Flavivirus
Hepatitis A y B
Isospora
Especies de Leptospira
Tuberculosis micobacteriana
Especies de Plasmodium
Especies de Salmonella (S enterica, S typhi)
Vibrio cholerae
Terapia antibitica emprica para patgenos gramnegativos y anaerbicos
Rgimen Dosis (adulto) *
Primera opcin
Monoterapia con un inhibidor de beta-lactmico / beta-lactamasa:

Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada seis horas
Piperacillin-tazobactam 3.375 o 4.5 g IV cada seis horas
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g IV cada cuatro horas
Combinacin de cefalosporina de tercera generacin PLUS metronidazol:

Ceftriaxona plus 1 g IV cada 24 horas o 2 g IV cada 12 horas para las infecciones del SNC
Metronidazol 500 mg IV cada ocho horas
Regmenes empricos alternativos
Combinacin de fluoroquinolona PLUS metronidazol:

Ciprofloxacina o 400 mg IV cada 12 horas
Levofloxacina plus 500 750 mg IV una vez al da
Metronidazol 500 mg IV cada ocho horas
Monoterapia con un carbapenem :

Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada seis horas
Meropenem 1 g IV cada ocho horas
Doripenem 500 mg IV cada ocho horas
ertapenem 1 g IV una vez al da
* Las dosis de antibiticos deben ajustarse adecuadamente para pacientes con insuficiencia renal u otra consideracin relacionada con la dosis.
La resistencia de E. coli a Ampicilina-sulbactam est emergiendo en algunas reas; Comprobar los datos de susceptibilidad local.
Algunos mdicos utilizan 4,5 g cada ocho horas para la terapia emprica, ya que el porcentaje de tiempo por encima de la CMI es similar entre los regmenes para la
mayora de los patgenos; Sin embargo, este rgimen NO se recomienda para la neumona nosocomial o la cobertura de Pseudomonas . Por favor refirase a los temas de
UpToDate sobre el "Tratamiento de la neumona adquirida en el hospital, asociada al ventilador y asociada a la asistencia sanitaria en adultos" y "Tratamiento de las
infecciones por Pseudomonas aeruginosa ".
Las fluoroquinolonas son generalmente evitadas en mujeres embarazadas debido a la potencial toxicidad fetal.
Use carbapenems con precaucin en pacientes con hipersensibilidad de tipo inmediato a beta-lactamas.
Ertapenem carece de actividad contra Acinetobacter y Pseudomonas y no es una opcin apropiada para infecciones graves o nosocomiales.
Colecistitis enfisematosa observada en la tomografa

computarizada
(A) Imagen axial de un contraste contrastado de tomografa computarizada (TC)

que demuestra aire dentro del lumen de la vescula biliar (flechas).
(B) Un reformado coronal de una CT mejorada de contraste que demuestra el
aire dentro de la pared de la vescula biliar (flecha).
Cortesa de J Pierre Sasson, MD.

Acalculous Cholecystitis - UpToDate

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Autor: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

Caractersticas ultrasonogrficas sugestivas de colecistitis acalcula incluyen [ 24 ]:

Ausencia de clculos biliares o lodos

CT hallazgos sugestivos de colecistitis acaluza incluyen [ 24 ]:

Ausencia de clculos biliares o lodos

El diagnstico diferencial de la colecistitis acalcula incluye:

Colecistitis aguda y calculable

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Tema 672 Versin 14.0

Factores de riesgo para la colecistitis acalcula aguda

Leucemia mielgena aguda

Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida

Trasplante de mdula sea

Enfermedad renal en etapa terminal

Medicamentos (por ejemplo, opiceos, sunitinib)

Metstasis en el porta hepatis

Nutricin parenteral total

Grfico 82539 Versin 3.0

Infecciones que predisponen a la colecistitis acalculosa

Virus de Epstein Barr

Especies de Salmonella (S enterica, S typhi)

Grfico 56077 Versin 3.0

Terapia antibitica emprica para patgenos gramnegativos y anaerbicos

Rgimen Dosis (adulto) *

Monoterapia con un inhibidor de beta-lactmico / beta-lactamasa:

Combinacin de cefalosporina de tercera generacin PLUS metronidazol:

Regmenes empricos alternativos

Combinacin de fluoroquinolona PLUS metronidazol:

Monoterapia con un carbapenem :

Grfico 67894 Versin 15.0

Colecistitis enfisematosa observada en la tomografa

(A) Imagen axial de un contraste contrastado de tomografa computarizada (TC)

Cortesa de J Pierre Sasson, MD.

Grfico 56763 Versin 3.0

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