Nyeri odontogenic dari origin non-odontogenic: Sebuah review (kajian)

ABSTRAK

Nyeri pada orofacial region (daerah orofacial) merupakan alasan pasien yang paling umum
untuk berkunjung ke klinik dokter gigi. Gigi dan/atau struktur pendukungnya seringkali
merupakan sumber nyeri. Nyeri yang muncul dari pulp dentine complex dan/atau struktur
periodontal muncul dengan ciri klinis yang bervariasi serta dapat didiagnosis secara akurat dan
ditangani. Akan tetapi, tenaga klinis sering dihadapkan pada beberapa situasi ketika penyebab
nyeri odontogenic dikecualikan (tidak dianggap) dan penyebab non odontogenic harus
dipertimbangkan. Beberapa situasi tersebut termasuk sindrom myofascial pain, gangguang
temporomandibular, neuralgia, penyakit ENT, tumor, nyeri neurovascular, atau penyakit
psikiatrik. Melakukan diagnosis yang tepat sangat penting untuk menghasilkan pemberian
treatment (penanganan/pengobatan) yang sesuai. Memperoleh riwayat yang rinci mengenai
pasien meliputi kualitas, volume, durasi, frekuensi, dan periodisitas nyeri membantu dalam
membedakan antara penyebab non odontogenic dengan odontogenic. Tujuan review ini yakni
meng-update (memperbarui) pengetahuan tenaga klinis mengenai etiologi nyeri, dengan
demikian membantu tenaga klinis tersebut untuk melakukan diagnosis diferensial (untuk
membedakan) pada nyeri orofacial.

Kata kunci: Odontogenic, non-odontogenic, nyeri

I. Pendahuluan

Komplain utama yang paling sering pada pasien klinik dokter gigi adalah nyeri Orofacial [1].
Nyeri dental merupakan jenis nyeri oroficial yang paling sering, yakni 26,8% dari total kasus [2].
Akan tetapi, tidak semua kasus dengan nyeri orofical berhubungan dengan etiologi
odontogenic. Penyebab lain dari nyeri pada daerah kepala dan leher meliputi sindrom nyeri
yofascial, gangguan temporo mandibular (TMD), neuralgia, penyakit ENT, tumor, nyeri
neuvaskuler, atau penyakit psikiatrik [3]. Beberapa kondisi tersebut biasanya muncul dengan
tanda dan gejala yang saling tumpang tindih sehingga menimbulkan dilema diagnostic bagi
tenaga klinis yang biasanya menangani pasien nyeri dental [4]. Mencapai diagnosis yang tepat
merupakan hal yang sangat penting untuk memandu pemberian treatment yang tepat. Inisiasi
(memulai) treatment tanpa perhatian yang cukup kepada mekanisme rasa nyeri yang kompleks
dapat berimbas pada pemberian treatment yang tidak diperlukan dan tidak mengeliminir
masalah yang ada [5].

Tanda-tanda klinis dan radiografi membantu membedakan antara nyeri odontogenic dengan
non-odontogenic. Fracture, caries, dan defective restorations merupakan tanda klinis yang
berhubungan dengan nyeri odontogenic. Selain itu, adanya sensitivitas, nyeri pada percussion,
nyeri saat mastication, juga merupakan key features (tanda kunci/penting) lainnya. Nyeri
odontogenic bersifat unilateral, localized, dan diredakan dengan anestesi lokal [6]. Sedangkan
nyeri non-odontogenic dapat dideskripsikan sebagai tingling (geli), shooting, terbakar, non-
localized, yang melewati midline. Perasaan tersebut dapat berhubungan dengan sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri otot, dan stres emosional. Pasien dapat pula memiliki riwayat berbagai
treatment extractions dan endodontic treatment sebagai pain relief (pereda nyeri) [7]. Artikel
ini bertujuan meng-update pengetahuan tenaga klinis mengenai penyebab-penyebab nyeri
non-odontogenic, untuk memungkinkan pencapaian diagnosis masalah secara tepat dan
menghasilkan treatment yang tepat.

2. Karakteristik Klinis Nyeri Non-Odontogenic

Gejala klinis nyeri non-odontogenic bervariasi dan dapat mimic (meniru; mirip) gangguan nyeri
lainnya yang mungkin tidak berasal dari orofacial region. Nyeri dapat berupa sangat ringan dan
intermittent (terputus-putus; berselang), atau parah, tajam, dan berkelanjutan. Diagnosis yang
tepat dan treatment yang sesuai dapat dicapai dengan mudah pada kasus nyeri primer di mana
sumber dan situs nyeri adalah sama. Akan tetapi, nyeri heterotopic dapat menjadi menantang
secara diagnostic, mengingat sumber dan situs nyerinya yang berbeda. Mekanisme neurologic
nyeri heterotopic tidak dimengerti dengan baik namun diperkirakan berhubungan dengan
central sensitization karena input nociceptive dari struktur-struktur dalam seperti otot, sendi,
dan ligament [8].

2.2 Cardiac Tootache

Cardiac ischemia merupakan sumber nyeri bagi rahang, yang berhubungan dengan nyeri yang
merujuk pada punggung kiri, tangan, leher, tenggorokkan, telinga, gigi, dan mandible [10]. Jenis
nyeri ini disebut sebagai heterotopic pain of cardiac origin (nyeri heterotopic yang
berasal/bersumber dari cardiac). Diagnosis yang tidak akurat pada kasus-kasus terkait dapat
mengarah pada treatment dental yang tidak diperlukan. Penyebab nyeri cardiac yang merujuk
kepada orofacial region dapat dijelaskan oleh mekanisme convergent trigeminal complex [11].
Ketika ada kecurigaan nyeri gigi cardiac, pertanyaan yang tepat dan riwayat medis sebelumnya
dapat membantu mengidentifikasi sumber nyeri yang sebenarnya. Nyeri orofacial dapat
menjadi complain satu-satunya pada pasien yang menderita cardiac ischemia. Berdasarkan
sebuah studi, 6% pasien yang menunjukkan gejala koroner menderita nyeri yang merujuk pada
bagian lainnya. Yang menarik, yakni bahwa bilateral referred craniofacial pain tercatat lebih
sering muncul dibanding unilateral pain dengan rasio 6:1 [12].

2.3 Sinus Toothache

Sinusitis merupakan penyakit yang paling umum dan sekitar 10% dari kasus maxillary sinusitis
yang telah didiagnosis memiliki odontogenic origin [13]. Karena approximation akar gigi
maxillary posterior pada sinus cavity, infeksi pada jaringan dental dapat mengarah pada
inflamasi dan infeksi sinus. Setiap infeksi dan inflamasi pada maxillary sinus dapat juga timbul
sebagai nyeri odontogenic. Sensitivitas terhadap percussion, mastication, dan/atau suhu ketika
terasa pada beberapa gigi, menunjukkan nyeri sinus origin, bukannya odontogenic origin [8;
14]. Pasien seringkali memiliki riwayat respiratory infection, nasal congestion, dan sinus disease
sebelum onset toothache [8]. Maneuvering (menggerakkan?) kepala ke bawah level kaki, serta
palpation pada infraorbital region dapat menyebabkan nyeri [8, 15]. Tidak adanyajaringan lunak
maupun jaringan keras yang terlibat, menyimpulkan adanya inflamasi atau infeksi sinus.

2.4 Neurovascular Toothache

Sakit kepala adalah yang paling sering berhubungan dengan cranium. Namun, terkadang dapat
melibatkan orofacial region yang kemudian disalahartikan sebagai nyeri odontogenic. Nyeri
neurovascular atau migraine dengan gekjala orofacial, lebih sering melibatkan maxillary division
dibandingkan dengan mandibular division pada trigeminal nerve [16]. Cranial migraine
merupakan istilah yang lebih sering digunakan untuk mendeskripsikan sakit kepala yang
melibatkan craniofacial region, yang seringkali didiagnosis salah dan ditangani secara
endodontical atau melalui extractions. Beberapa laporan kasus dimuat dalam literature yang
mendiagnosis kondisi-kondisi tersebut pada odontogenic origin akibat gejala yang tumpah
tindih dan mirip dengan nyeri dental yang sesungguhnya [17, 18]. Pasien baisanya
mendeskripsikan jenis nyeri ini melibatkan kepala midface regionand/orunilateral yang dapat
diinterpretasikan sebagai nyeri yang berasal dari gigi, rahang, atau sendi temproro mandibular.
Kondisi ini sering didiagnosis salah sebagai pulpitis karena intensitas recurrences of excruciating
yang pendek dan pulsatile nature [19]. Pemeriksaan riwayat dan klinis secara komprehensif
memberikan bukti yang cukup bagi penyebab nyeri non odontogenic. Apabila tenaga klinis
ragu, maka rujuka kepada physician (tenaga spesialis?) perlu dipertimbangkan.

2.5 Neuropathic Toothache

Nyeri yang berasal dari kerusakan pada struktur neural diartikan sebagai nyeri neuropathic.
Jenis nyeri ini merupakan tantangan diagnostic bagi tenaga klinis, karena struktur yang di-
innervate (dirangsang; di-supply) oleh syaraf tersebut nyeri namun terlihat normal secara klinis.
Nyeri neuropathic ketika dialami dapat berupa terus-menerus atau episodic secara alami. Nyeri
neuropathic episodic diartikan sebagai neuralgia dan dikenali melalui nyeri yang parah,
shooting, seperti setrum yang berlangsung selama beberapa detik saja [4, 20]. Trigeminal
neuralgia yang melibatkan syaraf mandibular merupakan jenis neuralgia yang paling umum
pada orofacial region. Jenis nyeri paroxysmal ini dirasakan pada gigi, namun seringkali dialami
pada daerah yang lebih lebar. Pasien melaporkan nyeri yang dirasakan sepanjang distribusi
syaraf yang terlibat dan seringkali dialami setelah rangsang pada trigger points (titik pemicu)
[5]. Anestesi pada trigger zone mengeliminir nyeri, namun terkadang gigi itu sendiri merupakan
trigger zone dan dapat mengarah pada diagnosis nyeri endodontic, sehingga berlanjut pada
treatment endodontic yang tidak diperlukan. Pada mayoritas kasus, persistensi nyeri setelah
treatment endodontic membutuhkan re-assessment dari diagnosis differential (pembeda) [21].

2.6 Neoplastic Toothache

Salah satu gejala dini kanker oral yaitu nyeri orofacial [22]. Squamous cell carcinoma yang
terletak pada gingiva, vestibule, atau floor mulut timbul dengan gejala yang mimic nyeri
odontogenic origin. Localized bone loss yang berhubungan dengan bentuk intrasseous SCC
dapat didiagnosis salah sebagai localized periodontal disease [23]. Kanker lain yang timbul
dengan gejala odontogenic origin meliputi kanker nasofaring, lymphoma, leukemia, distant
non-metastasized, dan metastatic malignancies [24]. Adanya nyeri dan paresthesia merupakan
penemuan yang paling sering pada penyakit metastatic tulang rahang.

Nyeri orofacial dapat menjadi gejala dini kanker oral, untuk itu pasien berkunjung ke dokter
gigi. Primary Squamous Cell Carcinoma (SCC) pada mukosa oral dapat terlihat melalui nyeri
pada gingiva, vestibule, atau floor mulut. Nyeri ditemukan sebagai tanda klinis pertama dari
kanker oral pada 19,2% kasus [2], sedangkan literature lain menyatakan bahwa dua per tiga
pasien dengan kanker oral telah melaporkan localized discomfort dalam 6 bulan sebelum
diagnosis kanker [23]. Prymary intraossesous carcinoma merupakan SCC yang terjadi pada
rahang, tidak ada hubungan awal dengan mukosa oral, dan muncul dari kista odontogenic
sebelumnya atau baru [24]. Malignancies tersebut sangat jarang, namun dapat disalahartikan
sebagai odontogenic origin karena gejala klinis localized bone loss dapat terlihat seperti
localized periodontal disease.

Kanker nasofaring dapat terlihat melalui tanda dan gejala yang mimic gangguan
temporomandibular [25, 26], lesi kelenjar parotid [27], dan infeksi odontogenic dengan trismus
[28]. Neoplasma tersebut menunjukkan keberadaan nyeri facial, pembukaan rahang yang
terbatas, deviasi pada pembukaan rahang, sakit telinga, dan sakit kepala, tanda-tanda ini dapat
disalahsartikan sebagai etiologi odontogenic.

Systemic cancers seperti lymphoma dan leukemia dapat terlihat melalui gejala-gejala mirip sakit
gigi, karena mereka menginfiltrasi struktur sensitive terhadap nyeri seperti periosteum dan
gingiva yang menyebabkan localized pain yang dapat disalahartikan sebagai nyeri odontogenic
[29]. Sangat jarang bahwa lesi osteolytic ossesus pada beberapa myelopa mengakibatkan
adjacent pada gigi dan menimbulkan tantangan diagnostic radiologic.

Metastases paling sering berkembang dari payudara wanita serta paru dan prostat pada pria.
Nyeri merupakan komplain yang jarang pada kasus metastasis jaringan lunak [30], sedangkan
pada penyakit metastatic pada tulang rahang, nyeri telah dilaporkan pada 29% dan paresthesia
pada 23% pasien [31]. Nyeri dan ciri klinis metastases dapat disalahartikan sebagai berasal dari
sumber odontogenic, dan situs umumnya yaitu posterior mandible, sudut rahang, dan ramus.
Pada retrospective case series mengenai penyakit metastatic pada rahang, 60% dari 114 kasus
melaporkan lesi metastatic pada oral region sebagai indikasi pertama mengenai primary
malignancy yang belum ditemukan pada situs yang jauh [32].

Orofacial maliganancies dapat mimic odontogenic etiology. Sehingga dental practitioners harus
menggunakan judgement yang tepat ketika ciri klinis tidak dapat dihubungkan dengan hasil-
hasil pada diagnosis odontogenic. Neoplastic toothache harus dipertimbangkan ketika
perubahan jaringan keras atau lunak yang localized berkembang dalam proximity yang dekat
terhadap struktur odontogenic dan penemuan diagnostic addalah equivocal atau negatif.

2.7 Psychogenic Toothache

Stres psikologis dapat mengarah pada timbulnya psychogenic tooth ache. Nyeri dapat
dideskripsikan sebagai diffused (bercampur), vague (tidak jelas), and non-localized or sharp,
stabbing (menusuk-nusuk), intense, dengan sensitivitas terhadap perubahan suhu. Seringkali
melibatkan beberapa gigi dan nyeri dapat melompat dari satu gigi ke gigi lain. Karena kemiripan
karakteristiknya dengan nyeri odontogenic origin, sehingga mengarah pada tantangan
diagnostic. Akan tetapi, tidak adanya faktor fisiologis atau penyebab patologis dan adanya
faktor psikologis memberikan petunjuk mengenai penyebab nyeri yang non-odontogenic.
Seringkali ditemani oleh ciri psikiatris seperti halusinasi atau delusi, terdapat kemungkinan yang
lebih besar bahwa nyeri tersebut merupakan psychogenic origin [33]. Treatment dental bagi
kondisi tersebut tidak meredakan gejala nyerinya. Respon terhadap treatment dapat bervariasi,
meliputi tidak ada respon atau respon yang tidak disangka-sangka. Treatment dental yang tidak
diperlukan dapat dihindari melalui identifikasi dini dan rujukan pada psikiater.

3. Kesimpulan

Terdapat sejumlah besar nyeri nonodontogenic yang dapat timbul pada situs gigi dan mimic
toothache. Dental practitioners harus memiliki pengertian mengenai mekanisme kompleks
nyeri odontogenic dan cara bagaimana struktur orofacial lain dapat merangsang nyeri dental.
Pada pasien dengan toothache, dental practitioners perlu mempertimbangkan etiologi
alternatif mengenai nyeri tersebut ketika hasil tes diagnostic tidak mengarah pada odontogenic
etiology. Kegagalan dalam memperoleh etiologi nyeri akan berimbas pada diagnosis yang tidak
tepat dan treatment yang tidak sesuai.