BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang

sama pada suatu bagiantubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus

otot sampai mengenai tulangakibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus

sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan

di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer

Advisory Panel [NPUAP], 1989).

Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat

gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit

tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,pembidaian atau benda keras lainnya

dalam jangka waktu yang lama.

Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus

otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga

mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat

menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat

mengakibatkan kematian sel.

B. PENYEBAB
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.

a. Faktor Ekstrinsik

1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya,

seperti tempat tidur dan meja operasi.

Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.

Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka

( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan perunit area antara tubuh dengan permukaan

matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah

kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik.

Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan

rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.

Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga

mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia

alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri

dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang

menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik

1. Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua

memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring
dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan

respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi

berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat

dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin.

menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan

untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol.Bila ini terjadi dalam durasi

yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara

normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke,

diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4. Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan

lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan

zat-zat gizi yang penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus

dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan

hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai

faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan

empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar

albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

5. Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi

tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus

ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang
yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang

paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

6. Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek

toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang

signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

7. Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan

faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

9. Anemia

10. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.

11. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan

memperburuk dekubitus.

C. MANIFESTASI KLINIS

1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari

2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit

3. Timbul rasa nyeri

4. Demam

5. Peningkatan leukosit

6. Edema

7. Edema

Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:

Item Skore
Kondisi fisik umum

Baik 4

Lumayan 3

Buruk 2

Sangat buruk 1

Kesadaran

Composmetis 4

Apatis 3

2
Konfus/ soporis
1
Stupor/coma

Aktivitas
4
Ambulan
3
Ambulan dengan bantuan
2
Hanya bisa duduk
1
Tiduran

Mobilitas
4
Bergerak bebas
3
Sedikit terbatas
2
Sangat terbatas
1
Tak bisa bergerak

Inkontinensia

Tidak
4
Kadang-kadang
3
Sering inkontinensia urine
2
 Sering inkontinensia alvi dan urine 1

Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14

D. LOKASI ULKUS

1. Tuberositas ulkus

Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB

tertumpu pada daerah ischium.

2. Sacrum

Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk

di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.

3. Lutut

Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama

berbaring pada satu sisi.

4. Siku

Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.

5. Jari kaki

Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

6. Scapula dan Processus spinous vertebrae

Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

E. STADIUM DEKUBITUS

1. Stadium I

Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema

indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin atau hangat. Perubahan

konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan sensasi gatal atau nyeri. Penderita
 dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh

dalam 5-10 hari.

2. Stadium II

Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan,

tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.

Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi

mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi.

Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

3. Stadium III

Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan dengan fascia

dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya

sembuh dalam 3-8 minggu.

4. Stadium IV

Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan

infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :

Stadium 1 :

o Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal,

maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih

hangat)

o Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

o Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

o Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan

pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2 :

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya

superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

Stadium 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih

dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

Stadium 4 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada

otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV

dari luka tekan.

F. PATOFOSIOLOGI

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b) Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c) Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar

tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat
mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan

menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia

sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari

tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika

tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui

mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk

mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan

dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan

posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang

tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan

jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami

gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan

iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan

pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan

dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi

kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai

2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien
G. PATHWAY Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >
jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai Resiko infeksi

nutrisi & leukosit yang
cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur

kulit Dekubitus

kerusakan Hilang sebagian lapisan

integritas kulit kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Hambatan Penurunan peristaltik Gangguan rasa

mobilitas fisik usus nyaman

Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan

b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

H. PENATALAKSANAAN

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk

menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual

mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat

tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin

disertai hiperemia.

2. Mobilisasi

Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk

posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan

tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.

3. Status nutrisi

Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.

4. Nyeri

Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus

5. Infeksi

Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila dapat

dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

6. Terapi obat :

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

 7. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari

kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic

yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR,

1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon

pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994,

Maklebust dan Siegreen, 1991).

I. PENGOBATAN

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan

bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus

dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan

pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan

sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan

proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,

pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3%

dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas

dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan

epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan

ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

 b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).

c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik

dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan

beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2023%, povidon iodin 1%, seng sulfat

0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai

dengan pemberian antara lain :

a) Bahan-bahan topikal misalnya :

salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO

b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri,

juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki

keadaan vaskular.

c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan

ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus

dekubitus

6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan

penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit

ataupun myocutaneous flap.

H. PENCEGAHAN

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus

membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :

1) Umum :

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.

Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :

Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan

cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara

teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti

dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih

sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat

dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan

kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat,

urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan

emolien.
J. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau

regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan

kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer &

Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk

atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen

berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk.

Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada

permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan

yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada

daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan

daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen ,1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas,

lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan

lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan

neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit

penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan

informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi

kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi

sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan

luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola

hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a. Bed-rest yang lama

 b. Immobilisasi

c. Inkontinensia

d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

Perasaan depresi

Frustasi

Ansietas/kecemasan

Keputusasaan

Gangguan Konsep Diri

Nyeri

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang

menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk

menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat

badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),

penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang

paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan

integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang

luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada

sekret.

Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang

bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara

tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan

pada daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena

konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang

kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi

penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok

neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan

kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar

atau halus), lesi, vaskularitas.

 Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

2) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi

yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

3) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

4) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit

kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok,

intake cairan yang inadekuat, proses menua.

5) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

6) Kebersihan kulit

7) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

8) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
13. Pemeriksaan Penunjang

1) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan

atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis

karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang

terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3) Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4) Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk

perbaikan setelah dilakukan terapi.

B Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan

keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani

b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)

c. Kerusakan integritas kulit

d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah ke jaringan

faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)

e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)

f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)

 g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap

luka dekubitus)

h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka

dikubitus

i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur panggul atau

konstipasi

C. Intervensi (NCP)

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien mampu makan

nutrisi kurang dari tindakan asuhan klien untuk tanpa ada masalah

kebutuhan tubuh keperawatan selama memenuhi

berhubungan dengan .... x 24 jam kebutuhan nutrisi Mual dan muntah

gangguan kebutuhan nutrisi 2. Informasikan dapat menurunkan

keseimbangan terpenuhi dengan kepada keluarga nafsu makan

insulin, makan, dan kriteria hasil: faktor yang dapat

aktivitas jasmani Intake nutrisi menimbulkan mual

adekuat dan muntah Pemenuhan nutrisi

Tidak terjadi 3. Ajarkan pada klien TKTP

kram perut / keluarga tentang

Nafsu makan pentingnya

meningkat kebutuhan nutrisi

Tidak ada luka, 4. Kolaborasi dengan Pemeriksaan menilai

inflamasi pada medis dan ahli gizi hasil laborat dalam

rongga mulut untuk: nilai normal yang

 Bising usus Program therapi, mengindikasikan

dalam batas diet, pemeriksaan nutrisi klien

normal 5- 35 laborat ( albumin,

x/mnt protein, Hb dan

Berat badan Ht), pemberian

meningkat nutrisi parenteral

Tidak ada tanda- 5. Monitor kulit

tanda malnutrisi kering dan

perubahan Kulit tidak kering

pigmentasi dan warna sesuai

6. Monitor pigmen

kekeringan, rambut

kusam dan mudah Menilai nutrisi dari

patah kekuatan akar rambut

7. Monitor pucat,

kemerahan dan Konjungtiva

kekeringan berwarna pink

jaringan

konjungtiva

8. Bantu klien dalam

makan dan libatkan Keluarga dapat

keluarga dalam mendorong klien

pemberian untuk makan

makanan

9. Ciptakan
 lingkungan yang

nyaman saat makan Lingkungan dapat

mempengaruhi nafsu

makan klien

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai kerentangan

berhubungan dengan tindakkan asuhan meningkatkan individu terhadap

destruksi jaringan keperawatan selam resiko infeksi: infeksi

(pada luka dekubitus) ..... x/ 24 jam tidak lanjut usia, respon

terjadi gejala infeksi imune rendah dan

dengan kriteria hasil: malnutrisi

Klien bebas dari 2. cuci tangan setiap Meminimalkan

tanda-tanda dan sebelum dan penyebaran bakteri

gejala infeksi sesudah tindakkan dari tangan

Klienmampu keperawatan

medeskripsikan 3. Ajarkan pada klien

proses penularan & keluarga cara Mengurangi proses

penyakit, faktor menjaga personal penyebaran bakteri

yang hygine untuk dari orang lain

mempengaruhi melindungi tubuh termasuk keluarga

penularan serta dari infeksi : cara

penatalaksanaann mencuci tangan

ya yang benar

klien mempunyai 4. jelaskan kepada

kemampuan klien dan keluarga

 untuk mencegah tanda & gejala

timbulnya infeksi infeksi Tanda dan gejala

jumlah leukosit panas atau demam,

dalam batas 5. kolaborasi dengan kulit kemerahan,

normal (5.000- ahli gizi : asupan muncul pus

10.000) nutrisi TKTP

menunjukan 6. pantau tanda & Diit TKTP dapat

prilaku hidup gejala infeksi: menguatkan sistem

sehat peningkatan suhu imune

tubuh, nadi,

perubahan kondisi Tidak terjadi tanda-

luka, sekresi, tanda infeksi

penampilan urine,

penurunan BB,

keletihan dan

malaise

7. pertahankan teknik

aseptik pada klien

yang beresiko

8. batasi jumlah

pengunjung bila Menjaga tubuh klien

diperlukan, dan dari paparan bakteri

anjurkan

penggunaan APD Mengurangi agen

pada klien pembawa bakteri dan

 9. Kolaborasi dengan mikroorganisme lain

tim medis untuk

pemberian terapi Pemberian antibiotik

sesuai indikasi, dan untuk

pemeriksaan mempertahankan

laboratorium daya tahan tubuh

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Identifikasi drajad Dapat membedakan

kulit tindakkan asuhan luka janis perawatan

keperwatan selama

....x24 jam integritas Alat- alat yang dapat

kulit baik denga 2. Jelaskan pada klien menimbulkan

kriteria hasil: dan keluarga kerusakkan jaringan

Integritas kulit bahaya pemakaian kulit harus dihindari

dan membran alat yang dapat

mukosa baik: meningkatkan

kulit utuh dan kerusakan

berfungsi dengan integritas kulit : Pemenuhan cairang

baik bantal pemanas kurang lebih minimal

Regenerasi sel 3. Berikan cairan dan 1500 cc/hari

dan jaringan nutrisi yang

membaik adekuat sesuai Perawatan luka untuk

Hipersensitif kondisi mencegah infeksi

respon immune dan menyediakan

terkendali 4. Lakukan perawatan tenmpat untuk

Perfusi jaringan luka sesuai kondisi regenerasi sel

 baik

Menunjukkan Mencegah terjadi

pemahaman ulkus pada bagian

dalam proses yang tertekan

perbaikan kulit 5. Moilisasi/ ubah

dan mencegah posisi tidur klien Lipatan yang ada

terjadinya cedera tiap 2 jam sesuai pada tubuh dapat

berulang jadwal menyebabkan

6. Jaga kebersihan lekukan hingga

kulit dan alat tenun beresiko

kilen agar tetap menyebabkan luka

bersih, kering dan

terhindar dari

lipatan/kerutan

4 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang longgar

jaringan tindakan asuhan menggunakkan tidak dapat

berhubungan dengan keperawatan selam .... pakaian yang menghambat

menurunnya sirkulasi x 24 jam integritas longgar sirkulasi darah

darah ke jaringan jaringan membaik

faktor mekanik dengan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit Kulit yang bersih dan

(tekanan eksterna Perfusi jaringan tetap bersih dan kering dapat

dan gaya tarikan) normal kering terhindar dari resiko

Tidak ada tanda- ulkus

tanda infeksi

Ketebalan dan 3. Monitor kulit Kemerahan tanda

 tekstur jaringan adanya kemerahan awal adanya iskemik

normal

Menunjukkan 4. Oleskan lotion atau Menjaga elastisitas

pemahaman baby oil pada kulit

dalam proses daerah yang

perbaikan kulit tertekan Air hangat dapat

dan mencegah 5. Mandikan pasien membuka pori-pori

terjadinya cidera dengan air hangat dan membersihkan

berulang dan sabun kotoran dengan

Menunjukkan bersih

terjadinya proses

penyembuhan Dapat mengetahui

luka 6. Observasi luka : tinggkatan luka

lokasi, dimensi,

kedalaman

luka,jaringan

nekrotik, tanda

infeksi lokal Melatih keluarga

7. Ajarkan keluarga perawatan secara

tentang luka dan mandiri

perawatan luka Meningkatkan

8. Kolaborasi ahli proses

gizi pemberian diet pembentukkan

TKTP jaringan
 Mencegah

9. Lakukan teknik penyebaran bakteri

perawatan luka pada luka yang

dengan steril menyebabkan infeksi

5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui jenis

berhubungan dengan asuhan keperawatan komperhensif: nyeri secara

destruksi jaringan selama ... x 24 jam lokasi, durasi, komperhensif

(luka dekubitus) nyeri berkurang karakteristik,

sampai menghilang frekuensi,

dengan kriteria hasil: intensitas, faktor

Mampu pencetus

mengontrol nyeri: 2. Monitor skala Menentukan tingkat

tahu penyebab, nyeri dan reaksi skala nyeri ringan/

mampu nonverbal sedang/berat

menggunakan Melihat riwayat nyeri

teknik 3. Gunakan teknik pasien sebelumnya

nonfarmakologi komunikasi dan cara mengatasi

untuk teraputik untuk

mengurangi mengetahui

nyeri) pengalaman nyeri Membuat suasana

Melaporkan 4. Kontrol faktor rileks pada

bahwa nyeri lingkungan yang lingkungan

berkurang dengan dapat

menggunakan mempengaruhi
 manajemen nyeri respon klien

Mampu terhadap

mengenali nyeri ketidaknyamanan:

(skala, intensitas, suhu ruangan,

frekuensi dan cahaya, kegaduhan

tanda nyeri) 5. Ajarkan teknik Menstimulasi

Tidak nonfarmakologis: pemngeluaran

menunjukkan relaksasi, distraksi, hormon oksitoksin

respon nono terapi musik,

verbal adanya masase

nyeri 6. Informasikan Dapat mencegah

Tanda vital dalam kepada klien penyebab nyeri pada

rentang yang tentang prosedur klien

diharapkan yang dapat

meningkatkan

nyeri: misal klien

cemas, kurang

tidur, posisi tidak

rileks

7. Kolaborasi medis

untuk pemberisn Pada nyeri skala

analgetik sedang hingga berat,

analgesik dapat

menghilngkan nyeri

6 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal Menilai pasien
 berhubungan dengan tindakkan asuhan dan non verbal tentang tubuhnya

proses penyakit (luka keperawatan selam .... respon klien

dekubitus) x 24 jam klien mampu terhadap tubuhnya

memandang positif 2. Monitor frekuensi

terhadap citra tubuh mengkritik dirinya Menilai seberapa

dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan tentang sering klien menilai

Body image perngobatan, negatif

positif prawatan,

Mendiskribsikan kemajuan dan Menciptakkan

secara fakrual prognosis penyakit harapan kepada klien

perubahan fungsi 4. Dorong klien

tubuh mengungkapkann

Mempertahankan perasaannya

interaksi sosial 5. Fasilitasi kontak Dapat mengurangi

dengan individu kecemasan dan

lain dalam ketakutan

kelompok kecil Dapat mengutaran

perasaan kepada

orang lain dan dapat

saling memberikan

motivasi

7 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakkan Membangun

nyaman berhubungan asuhan keperawatan pendekatan yang hubungan saling

dengan gejala terkait selama .... x 24 jam menenangkan percaya

penyakit (tidak tidak terjadi gangguan

 nyaman terhadap rasa nyaman dengan 2. Nyatakan dengan Meningkkatkan

luka dekubitus) kriteria hasil: jelas harapan motivasi dan harapan

Mampu terhadap pasien

mengontrol 3. Pahami prespektif Menilai dari sudut

kecemasan pasien terhadap pandang pasien

Mengontrol nyeri situasi stres

Kualitas tidur 4. Identifikasi tingkat

dan istirahat kecemasan Menilai kecemasan

adekuat 5. Bantu klien untuk pasien

Agresi mengungkapkan

pengendalan diri situasi yang Ungkapan klien

Dapat menimbulkan dapat mengurangi

mengontrol kecemasan kecemasan

ketakutan 6. Instruksikan pasien

menggunakan

teknik relaksasi

Teknik relaksasi

7. Berikan terapi dapat mengeluarkan

untuk mengurangi hormon oksitoksin

kecemasan

berlebihan Menjaga klien tetap

tenang agar tidak

mempengaruhi

tekanan darah

8 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign Menilai kemampuan

 fisik berhubungan asuhan keperawatan sebelum/ sesudah klien dalam latihan

dengan penurunan selama .... x 24 jam latihan dan lihat

kekuatan otot, nyeri mobilitas fisik tidak respon pasien saat

pada luka dikubitus terhambat dengan latihan

kriteria hasil: 2. Ajarkan teknik Cara yang aman bagi

Klien meningkat ambulasi & klien untuk

dalam aktivitas berpindah yang berpindah

fisik aman kepada

Mampu mandiri klien dan keluarga

total 3. Sediakan alat

Membutuhkan bantu untuk klien Membantu klien

bantuan orang seperti kruk, kursi unutk memenuhi adl

laon roda, dan walker secara mandiri atau

Memperagakan 4. Dorong klien memandirikan pasien

penggunaan alat melakukan latihan

Bantu untuk untuk Latihan untuk

mobilisasi memperkuat menguatkan anggota

(walker) anggota tubuh tubuh pasien

9 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Monitor eliminasi Menilai kualitas

urinarius fungsional asuhan keperawatan urin, frekuensi, berkemih klien

berhubungan dengan selama ... x 24 jam konsistensi, bau, dalam sehari

kelemahan struktur eliminasi klien dalam volume dan warna

panggul atau batas normal dengan 2. Monitor tanda dan

konstipasi kriteria hasil: gejala retensi urin

Mengidentifikasi 3. Ajarkan pasien dan Urine dapat keluar

 keinginan keluarga untuk dengan tuntas

berkemih mencatat haluaran

Melakukan dan pola urine Memonitor berapa

eliminasi secara 4. Identifikasi faktor banyak urin yang

mandiri yang menyebabkan keluar dalam sehari

Mengosingkan inkontinensia

kandung kemih (produksi urin, Dapat menenukan

secara tuntas pola perkemihan, masalah dan dapat

Mengkonsumsi masalah berkemih) mendapatkan cara

cairan dalam 5. Anjurkan pasien penanganan

jumlah adekuat untuk minum

Tidak terjadi minimum 1500

hematuri, dan cc/hari

partikel pada urin

Tidak ada rasa

sakit pada saat Pemenuhan cairan

berkemih dalam sehari

disesuaikan dengan

jenis aktivitas, berat

badan dan penyakit

pasien. Umumnya

rata-rata setiap orang

minimum

1500cc/hari
D. Evaluasi Keperawatan

a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan regenerasi sel

jaringan

b. Tidak terjadi infeksi

c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri

d. Tidak terjadi pelebaran luka

e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri