80

LAMPIRAN 3
Panduan Komunikasi Dokter Pasien FK Unpad

A. Bangun komunikasi

Bangun hubungan baik antara dokter dan pasien yang dapat membantu pasien
dan meningkatkan rasa percaya diri pasien.

1. Sapa dan tanya nama pasien. Kalau ini kunjungan kedua pasien (bukan
kunjungan pertama) tidak perlu lagi tanya namanya.
2. Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan konseling.
3. Minta persetujuan pasien dan hormati keputusannya.
Selamat pagi, Bapak ..... Saya dokter .....yang berjaga di klinik ini. Bapak,
hari ini kita akan mengobrol lebih dalam tentang penyakit bapak dan
tindakan selanjutnya. Konseling ini bertujuan agar bapak dapat memahami
lebih dalam dan menentukan penanganan penyakit bapak.
B. Menggali dan memahami
1. Menggali latar belakang dari permasalahan pasien (Background). Poin ini
meliputi alasan pasien datang, keluhan utama, dan faktor resiko yang
dimiliki pasien.
2. Tanya tentang perasaan pasien terkait kondisinya (Affect).

Dari berbagai keluhan yang ibu ceritakan tadi, bagaimana perasaan ibu
menghadapi keluhan-keluhan tersebut?

3. Gali respon emosi pasien (Affect)

4. Tanyakan sejauh mana masalah tersebut mengganggu kehidupan sehari-hari

pasien (Troubling)

Dari berbagai keluhan tadi, apa yang paling ibu khawatirkan?

5. Gali bagaimana pasien menghadapi dan mengatasi masalahnya (Handling)

 81

Biasanya apa yang ibu lakukan untuk mengatasi masalah ibu? Bagaimana
dukungan atau sikap keluarga mengenai masalah ini?

C. Diskusi

1. Buat pasien paham tentang penyakitnya dengan mendefinisikan masalahnya

(contoh: pengetahuan, presepsi, perilaku, dan permasalahan lingkungan)
kemudian hubungkan dengan penyakit pasien. Jelaskan dengan
menggunakan bahasa awam dan dimengerti pasien, lalu minta pasien untuk
mengulang.

2. Tanyakan apakah pasien memahami masalahnya.

3. Rancang tujuan yang ingin dicapai oleh pasien dan implementasi dengan
mendiskusikan beberapa alternatif solusi termasuk keuntungan serta
hambatan masing-masing.

4. Minta pasien untuk memutuskan (memilih) salah satu solusi dan minta
pasien berpartisipasi.

Bagaimana bu, dari beberapa solusi yang saya kemukakan tadi, apakah
seluruhnya bisa dilakukan? Yang mana saja yang bisa dilakukan?

Bila pasien mengatakan tidak bisa, tanyakan alasannya dan dimana letak
kesulitannya.

5. Buat janji untuk konseling berikutnya

6. Akhiri sesi konseling, ucapkan terima kasih.

 82

LAMPIRAN 4
Checklist Penelitian Sebelumnya (Awinda, 2015)
Isi Checklist Kode
Menyapa pasien dan menanyakan nama pasien. 01
Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dari anamnesis, mendapatkan
02
persetujuan jika diperlukan.
Mengidentifikasi masalah pasien dengan diawali kalimat pembuka yang
03
tepat.
Mengkombinasikan pertanyaan terbuka dan pertanyaan tertutup. 04

Menanggapi masalah pasien dengan memberikan respon secara verbal dan

non-verbal (penggunaan kalimat yang men-support, keheningan sejenak, 05
paraphrase, meng interpretasi).
Menunjukkan bahasa isyarat secara verbal dan non-verbal (bahasa tubuh,
06
ucapan, ekspresi wajah).
Mewawancarai pasien secara sistematis. 07
Memastikan pembicaraan tetap sesuai jalur. 08

Menunjukkan perilaku non-verbal yang tepat

- Kontak mata,ekspresi wajah
09
- Postur,posisi dan gerakan
- Intonasi,volume dan kecepatan nada bicara
Menerima legitimasi berdasarkan pandangan dan perasaan pasien; tidak
10
menghakimi pasien.
Selama proses pemeriksaan fisik, meminta izin dan menjelaskan apa yang
11
akan dilakukan.
Menggunakan Bahasa yang ringkas, gampang dimengerti, hindari pemakaian
12
istilah medis.
 83

Melakukan negosisasi dengan rencana yang akan dibuat

- memberikan alasan terhadap pilihan yang dipilih diantara pilihan
13
lainnya
- Memberikan pilihan lain kepada pasien
Menanyakan kembali dengan pasien
-apakah rencana disetujui 14
-apakah keluhan pasien telah ditangani
Menjelaskan kemungkinan hasil yang tidak diinginkan, apa yang akan
dilakukan jika tidak sesuai harapan, kapan dan bagaimana harus mencari 15
bantuan.
LAMPIRAN 5
Lembar Persetujuan (Informed Consent) dan Pedoman Pelaksanaan Tahap
Expert Panel

Dengan hormat,
Perkenalkan, saya Galih Cahya Wijayanti, mahasiswi semester tujuh Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Saat ini saya sedang dalam proses menyelesaikan
tugas akhir berupa skripsi. Skripsi yang saya susun berjudul Modifikasi Checklist
Calgary Cambridge Guide Sebagai Panduan Komunikasi Dokter Pasien di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penelitian ini bertujuan untuk memodifikasi
Calgary Cambridge Guide agar lebih sederhana dan mudah diaplikasikan dalam
pembelajaran dan penilaian komunikasi dokter pasien di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya menyesuaikan dengan kondisi dan kultur yang ada.
Calgary Cambridge Guide merupakan pedoman komunikasi berbasis bukti
yang menggambarkan dan mendefinisikan 71 keterampilan klinik dasar yang perlu
digunakan dalam komunikasi dokter pasien. Panduan ini telah digunakan secara luas
di berbagai negara sebagai sumber utama pembelajaran, penilaian, maupun penelitian
keterampilan komunikasi dokter pasien (Kurtz et al, 2003). Calgary Cambridge
Guide telah banyak diadaptasi untuk menilai pelaksanaan ujian akhir seperti OSCE
(Simmenroth et al, 2014). Calgary Cambridge Guide membagi proses konsultasi
menjadi beberapa tahapan secara sistematis dan komprehensif.
Prosedur pengambilan data penelitian ini terdiri dari expert panel, student
panel, focus group discussion dan diskusi dengan pakar komunikasi dokter pasien.
 84

Tahap pertama adalah expert panel. Perwakilan dokter spesialis dari tiap divisi di
RSMH bertindak sebagai informan penelitian pada tahap ini. Informan diminta untuk
memilih sebanyak sepuluh sampai dua puluh poin dari 71 poin dalam checklist
Calgary Cambridge Guide yang menurut informan sesuai dan efektif diterapkan di
FK Unsri dan RSMH. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan bantuan dokter
spesialis maupun konsulen yang terpilih sebagai sampel untuk menjadi informan
dalam penelitian ini.
Segala identitas, jawaban, dan data yang informan berikan akan dirahasiakan
hingga akhir hayat dan hanya digunakan untuk keperluan akademik dan penelitian
semata. Dokter spesialis/konsulen boleh tidak ikut serta dalam penelitian ini apabila
tidak bersedia menjadi informan. Apabila bersedia, dokter spesialis/konsulen
dipersilakan untuk menandatangani kotak di bawah.
Dengan tanda tangan di bawah ini, maka saya menyatakan bersedia mengikuti
serangkaian kegiatan penelitian yang akan dilakukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.

Palembang, .2015

(............)
 85

LAMPIRAN 6
Lembar Persetujuan (Informed Consent) dan Pedoman Pelaksanaan Tahap
Student Panel dan Focus Group Discussion

Dengan hormat,
Perkenalkan, saya Galih Cahya Wijayanti, mahasiswi semester tujuh Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Saat ini saya sedang dalam proses menyelesaikan
tugas akhir berupa skripsi. Skripsi yang saya susun berjudul Modifikasi Checklist
Calgary Cambridge Guide Sebagai Panduan Komunikasi Dokter Pasien di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penelitian ini bertujuan untuk memodifikasi
Calgary Cambridge Guide agar lebih sederhana dan mudah diaplikasikan dalam
pembelajaran dan penilaian komunikasi dokter pasien di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya menyesuaikan dengan kondisi dan kultur yang ada.
Calgary Cambridge Guide merupakan pedoman komunikasi berbasis bukti
yang menggambarkan dan mendefinisikan 71 keterampilan klinik dasar yang perlu
digunakan dalam komunikasi dokter pasien. Panduan ini telah digunakan secara luas
di berbagai negara sebagai sumber utama pembelajaran, penilaian, maupun penelitian
keterampilan komunikasi dokter pasien (Kurtz et al, 2003). Calgary Cambridge
Guide telah banyak diadaptasi untuk menilai pelaksanaan ujian akhir seperti OSCE
(Simmenroth et al, 2014). Calgary Cambridge Guide membagi proses konsultasi
menjadi beberapa tahapan secara sistematis dan komprehensif.
Prosedur pengambilan data penelitian ini terdiri dari expert panel, student
panel, focus group discussion dan diskusi dengan pakar komunikasi dokter pasien.
Tahap kedua adalah student panel dan FGD. Sebanyak dua kelompok yang terdiri
dari tujuh sampai Mahasiswa FK Unsri yang sedang menjalani kepaniteraan klinik
(co-ass) di RSMH bertindak sebagai informan penelitian pada tahap ini.
Pada tahap student panel peneliti akan menyajikan secara tertulis data kategori
middle yang didapatkan dari tahap expert panel. Informan diminta memilih lima dari
poin yang disajikan yang menurut informan penting dan efektif diterapkan di FK
 86

Unsri dan RSMH serta meminta pendapat informan berapa alokasi waktu yang
diperlukan dalam proses konsultasi. Setelah melakukan tahap student panel,
kemudian informan membentuk FGD yang dipimpin seorang moderator. Pada tahap
FGD akan didiskusikan mengenai poin kategori middle yang didapatkan dari tahap
sebelumnya (expert panel), dengan rincian:
1. Informan diminta memilih poin kategori middle yang penting serta efektif
diterapkan di FK Unsri dan RSMH, kemudian menyebutkan alasan.
2. Meminta pendapat informan apabila hasil penelitian berupa modifikasi checklist
Calgary Cambridge Guide telah selesai dan valid, apakah informan bersedia
menggunakan dan menerapkannya di lapangan. Apabila tidak bersedia, hal apa
yang harus dilakukan oleh peneliti agar informan bersedia.
3. Meminta pendapat informan mengenai kesesuaian modifikasi untuk digunakan
sebagai penilaian OSCE di FK Unsri.
Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan bantuan mahasiswa kepaniteraan
klinik yang terpilih untuk menjadi informan dalam penelitian ini.
Segala identitas, jawaban, dan data akan dirahasiakan hingga akhir hayat dan hanya
digunakan untuk keperluan akademik dan penelitian. Mahasiswa kepaniteraan klinik
yang terpilih boleh tidak ikut serta dalam penelitian ini apabila tidak bersedia menjadi
informan. Apabila bersedia, mahasiswa kepaniteraan klinik dipersilakan untuk
menandatangani kotak di bawah.
Dengan tanda tangan di bawah ini, maka saya menyatakan bersedia mengikuti
serangkaian kegiatan penelitian yang akan dilakukan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
Palembang, . 2015

(............)

LAMPIRAN 7
Pengantar Tahap Diskusi dengan Pakar Komunikasi

Dengan hormat,
 87

Perkenalkan, saya Galih Cahya Wijayanti, mahasiswi semester tujuh Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya. Saat ini saya sedang dalam proses menyelesaikan
tugas akhir berupa skripsi. Skripsi yang saya susun berjudul Modifikasi Checklist
Calgary Cambridge Guide Sebagai Panduan Komunikasi Dokter Pasien di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penelitian ini bertujuan untuk memodifikasi
Calgary Cambridge Guide agar lebih sederhana dan mudah diaplikasikan dalam
pembelajaran dan penilaian komunikasi dokter pasien di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya menyesuaikan dengan kondisi dan kultur yang ada.
Prosedur pengambilan data penelitian ini terdiri dari expert panel, student
panel, focus group discussion dan diskusi dengan pakar komunikasi dokter pasien.
Tahap diskusi dengan pakar komunikasi dokter pasien bertujuan agar modifikasi yang
dihasilkan dari penelitian ini nantinya menjadi model modifikasi yang sah dan valid
karena telah diperiksa oleh pakar yang ahli dibidangnya. Oleh karena itu saya sangat
mengharapkan bantuan Dr. dr. H. Mohammad Zulkarnain M. Med Sc PKK untuk:
1. Mengkonfirmasi poin pilihan kategori high dan middle yang didapat dari tahap
sebelumnya (expert panel dan FGD)
2. Menilai dan memberikan masukkan mengenai:
- Kualitas modifikasi
- Alokasi waktu yang efektif untuk penggunaan modifikasi
- Kesesuaian penggunaan modifikasi sebagai penilaian OSCE komunikasi
dokter pasien di FK Unsri

LAMPIRAN 8
Hasil Expert Panel dan FGD

HIGH
 88

Poin Konten Total Skor

Expert FGD
Panel
1 Menyapa dan menanyakan nama pasien. 14
2 Memperkenalkan diri, menyebutkan peran, dan sifat 12
wawancara, meminta persetujuan.
4 Mengidentifikasi permasalahan pasien, alasan utama 12
berkunjung, serta harapan yang ingin didapatkan dari
konsultasi dengan menggunakan pertanyaan terbuka.

MIDDLE

Poin Konten

3 Menunjukkan rasa hormat, penuh perhatian, dan 10 2

mengutamakan kenyamanan pasien.
54 Pengamanan terhadap hal yang tidak diharapkan, 9 2
menjelaskan kemungkinan hasil tak terduga. Apa yang
harus dilakukan jika rencana tidak berjalan lancar, kapan
dan bagaimana cara mencari bantuan.
62 Memberikan informasi mengenai tindakan atau pengobatan 9 2
yang ditawarkan: nama/istilah tahap terkait, bagaimana
kerjanya, manfaat dan keuntungan, kemungkinan efek
samping.
69 Memberikan informasi yang jelas mengenai prosedur. 9 2
17 Menentukan dan mengeksplorasi secara tepat: 9 1
Gagasan/ide pasien
Kekhawatiran pasien mengenai setiap
masalah/keluhan
Harapan pasien
Bagaimana setiap masalah/keluhan mempengaruhi
kehidupan pasien
 89

8 Meminta pasien untuk menceritakan keluhan mulai dari 8 2

awal keluhan tersebut dirasa sampai berkunjung dengan
menggunakan kata-kata sendiri.
32 Melibatkan pasien: 8 2
Selama pemeriksaan fisik jelaskan prosesnya dan minta
persetujuan (informed consent).
48 Melibatkan pasien : 8 2
- Memberikan saran dan pilihan daripada
arahan
- Menganjurkan pasien untuk menyumbangkan
gagasan dan saran
15 Menggunakan pertanyaan dan komentar yang ringkas dan 7 2
mudah dimengerti, hindari penggunaan bahasa kedokteran.
40 Menggunakan bahasa dan kalimat yang ringkas dan mudah 7 2
dipahami, hindari penggunaan bahasa kedokteran.
56 Pengecekan terakhir untuk memastikan bahwa pasien 7 2
mengerti, setuju dan nyaman dengan rencana serta tanyakan
apakah ada koreksi, pertanyaan atau hal lain yang belum
jelas.
21 Struktur wawancara dalam urutan yang logis. 8 0
9 Menggunakan kalimat pertanyaan terbuka dan tertutup. 6 2
Lebih tepatnya dimulai dari pertanyaan terbuka lalu
tertutup.
12 Menggunakan isyarat verbal dan non-verbal (bahasa tubuh, 6 2
ucapan, ekspresi wajah, emosi) dengan tepat.
23 Memperagakan perilaku non-verbal yang tepat 6 2
Kontak mata, ekspresi wajah
Postur, posisi, gerakan
Isyarat vocal seperti kecepatan, volume, dan intonasi
71 Mendiskusikan kemungkinan hasil yang tidak diinginkan 7 1
dari rencana pengobatan dan tindakan lanjutan,
menjelaskannya apabila memungkinkan.
27 Menggunakan empati untuk memahami komunikasi dan 6 2
mengapresiasi perasaan atau kondisi pasien.
31 Memberikan jawaban yang rasional atas pertanyaan pasien 6 2
atau saat melakukan pemeriksaan fisik.
 90

61 Mendiskusikan pilihan misalnya ada tidaknya tindakan, 6 2

pemeriksaan, obat atau bedah, pengobatan tanpa obat
(fisioterapi, cairan, konseling, bantuan berjalan), tindakan
pencegahan.
44 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk 6 2
berkontribusi: bertanya, menglarifikasi atau
mengungkapkan keraguan.
5 Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian tanpa 7 0
melakukan interupsi atau mengarahkan pasien.
24 Apabila membaca, mencatat atau menggunakan komputer 6 1
tetap lakukan tanpa mengganggu percakapan.
26 Menerima pandangan dan perasaan pasien, jangan 6 1
menghakimi.
70 Menjelaskan manfaat, nilai serta tujuan berkaitan dengan 6 1
prosedur rencana pengobatan

LOW

Poin Konten Expert

Panel
6 Mengonfirmasi keluhan lebih lanjut (misalnya: Jadi 5
keluhan bapak adalah sakit kepala dan mudah lelah, ada
keluhan lagi pak?)
10 Dengarkan dengan penuh perhatian, biarkan pasien 5
menceritakan keluhannya tanpa melakukan interupsi dan
berikan jeda kepada pasien untuk berpikir terlebih dahulu
sebelum menjawab pertanyaan.
11 Memfasilitasi respon/tanggapan pasien dengan 5
menggunakan bahasa verbal maupun non-verbal, misalnya
pernyataan dukungan, diam sejenak, pengulangan, dan
menggunakan kalimat yang mudah dimengerti pasien.
29 Menunjukkan kepekaan terhadap topik yang mengganggu, 5
membuat malu, dan nyeri fisik, termasuk saat melakukan
pemeriksaan fisik.
 91

33 Memberikan rangkuman informasi dan melihat respon 5

pasien sebagai panduan lanjutan

25 Menunjukkan kepercayaan diri yang sesuai (sewajarnya). 5

51 Merundingkan rencana yang disetujui 5

- Rambu-rambu atau aturan dari pilihan rencana yang ada
- Menentukan pilihan pasien
53 Perjanjian antara dokter dengan pasien mengenai rencana 5
selanjutnya.
13 Menanyakan kembali pernyataan pasien yang dirasa tidak 4
jelas (misalnya Dapatkah bapak menceritakan yang bapak
maksud dengan jelas?)
19 Membuat rangkuman diakhir setiap sesi pertanyaan dan 4
mengonfirmasi kepada pasien sebelum beralih ke sesi
berikutnya.
28 Memberikan dukungan berupa ekspresi perhatian, 4
pengertian, keinginan untuk membantu.
30 Berbagi pemikiran kepada pasien untuk mendorong 4
keterlibatan pasien.
34 Menanyakan seberapa jauh pengetahuan awal pasien ketika 4
memberikan informasi terkait keluhan atau penyakit dan
seberapa besar keingintahuan pasien untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut.
35 Menanyakan pasien informasi lain apa yang dapat 4
membantu misalnya prognosis, etiologi.
36 Memberikan penjelasan pada waktu yang tepat: hindari 4
memberi nasihat yang terkesan menggurui dan jaminan
awal.
52 Mengonfirmasi pasien: 4
- Apabila menyetujui rencana
- Apabila kekhawatiran telah ditangani
55 Menjelaskan ringkasan konsultasi dan rencana pengobatan 4

16 Menetapkan tanggal dan urutan peristiwa. 3

18 Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya. 3

 92

22 Mengikuti ketepatan waktu dan melanjutkan wawancara 3

39 Melakukan pengulangan dan ringkasan pada poin penting 3

yang perlu ditekankan.
41 Menggunakan metode visual dalam menyampaikan 3
informasi: diagram, model, dan instruksi tertulis.
42 Mengetahui pemahaman pasien dengan meminta pasien 3
untuk mengulangi informasi yang telah diberikan dengan
kata-kata pasien sendiri (menjelaskan seperlunya).
45 Merespon isyarat verbal dan non-verbal misalnya ketika 3
pasien ingin bertanya atau berkontribusi, dan informasi
yang diberikan membingungkan.
46 Menimbulkan kepercayaan pasien dan keinginan untuk 3
memberikan informasi kembali.
49 Mengembangkan pilihan perencanaan 3

59 Menjelaskan penyebab, keseriusan, hasil yang diharapkan, 3

konsekuensi jangka pendek dan panjang
60 Memunculkan kepercayaan pasien, reaksi dan perhatian 3
terhadap gagasan
67 Mendorong pasien untuk terlibat dalam pelaksanaan 3
rencana, mengambil tanggung jawab dan mandiri
68 Menanyakan tentang sistem dukungan pasien, 3
mendiskusikan dukungan lain yang ada (keluarga, kerabat).
14 Menyampaikan rangkuman keluhan yang diceritakan pasien 2
dan minta pasien untuk memperbaiki apabila ada perbedaan
dalam penafsiran atau memberikan informasi keluhan
tambahan.
47 Berbagi pemikiran sendiri yang sesuai: gagasan, proses 2
berpikir dan pilihan.
50 Memastikan tingkat keinginan keterlibatan pasien dalam 2
pengambilan keputusan.
57 Menawarkan pendapat tentang apa yang terjadi dan 2
mengatakannya jika memungkinkan.
58 Mengungkapkan pendapat yang rasional. 2
 93

63 Mendapatkan pandangan pasien akan perlunya tindakan, 2

manfaat, hambatan, motivasi.
65 Menimbulkan reaksi pasien dan kekhawatiran tentang 2
rencana dan perawatan termasuk penerimaan.
66 Memerlukan informasi gaya hidup pasien, latar belakang 2
kebudayaan dan kemampuan dalam mempertimbangkan
suatu hal.
20 Kemajuan dari satu sesi ke sesi lainnya menggunakan 1
pengarahan dan pernyataan transisi.
37 Mengorganisir penjelasan: membagi kedalam sesi yang 1
berlainan, mengembangkan urutan secara logis.
43 Menghubungkan penjelasan dengan pandangan pasien: 1
memunculkan gagasan, perhatian dan harapan sebelumnya.
64 Menerima pandangan pasien, menganjurkan sudut pandang 1
alternatif yang diperlukan.
 94

LAMPIRAN 9
Modifikasi Checklist Calgary Cambridge (bagian 1 dan 2)
Bagian 1
 95

Bagian 2
No. Tips
No. Konten
1 Menunjukkan rasa hormat, penuh perhatian, dan mengutamakan
kenyamanan pasien.
12 Dengarkan dan
Menyapa keluhan pasien dengan
menanyakan nama penuh
pasien,perhatian tanpa melakukan
memperkenalkan diri,
interupsi atau peran,
menyebutkan mengarahkan
dan sifatpasien.
wawancara, meminta persetujuan.
3. Menggunakan kalimat pertanyaan terbuka dan tertutup (Lebih tepatnya
2 Mengidentifikasi permasalahan pasien, alasan utama berkunjung, serta
dimulai dari pertanyaan terbuka lalu tertutup) dengan bahasa dan kalimat
harapan yang ingin didapatkan dari konsultasi dengan menggunakan
yang ringkas, mudah dimengerti dan hindari penggunaan istilah
pertanyaan terbuka
3 kedokteran.
Meminta pasien untuk menceritakan keluhan mulai dari awal keluhan
3 Menggunakan isyarat verbal dan non-verbal (bahasa tubuh, ucapan,
tersebut dirasa sampai berkunjung dengan menggunakan kata-kata
ekspresi wajah, emosi) dengan tepat.
sendiri.
4 Perilaku non-verbal
Melibatkan yang tepat:
pasien selama pemeriksaan fisik, menjelaskan prosesnya
- Kontak
dan mintamata, ekspresi
persetujuan wajah consent).
(informed
5 Menjelaskan dangerakan
- Postur, posisi, mendiskusikan pilihan serta prosedur misalnya ada
atau tidak
- Isyarat adanya
vocal sepertitindakan,
kecepatan,pemeriksaan tambahan (apabila ada,
volume, dan intonasi.
jelaskan bagaimana prosedurnya sampai pasien mengetahui hasilnya),
4 Menentukan dan mengeksplorasi secara tepat :
obat atau bedah, pengobatan tanpa obat (fisioterapi, cairan, konseling,
- Gagasan/ide pasien
bantuan berjalan), tindakan pencegahan,
- Kekhawatiraninformasi
pasien mengenai
dan setiap masalah/keluhan
6 Memberikan menjelaskan mengenai tindakan,
- Harapan pasien
pengobatan, tujuan dan manfaat terapi yang ditawarkan : nama/istilah
- Bagaimana setiap masalah/keluhan mempengaruhi
manfaat kehidupan pasien
tahap terkait, bagaimana kerjanya, dan keuntungan,
5 Struktur wawancara dalam urutan yang logis.
kemungkinan efek samping
76 Apabila membaca,
Pengamanan mencatat
terhadap hal atau
yangmenggunakan komputer menjelaskan
tidak diharapkan, tetap lakukan
tanpa mengganggu
kemungkinan hasil percakapan.
tak terduga. Apa yang harus dilakukan jika rencana
7 Menerima
tidak (mendengarkan)
berjalan pandangan
lancar, kapan dan bagaimanadan
cara perasaan pasien, jangan
mencari bantuan.
8 Pengecekan
menghakimi. terakhir untuk memastikan bahwa pasien mengerti, setuju
8 Menggunakan
dan empati untuk
nyaman dengan memahami
rencana komunikasi
serta tanyakan dan ada
apakah mengapresiasi
koreksi,
perasaan atau
pertanyaan kondisi
atau pasien.
hal lain yang belum jelas.
 96

9 Memberikan jawaban yang rasional atas petanyaan pasien atau saat

melakukan pemeriksaan fisik.
10 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk berkontribusi: bertanya,
menglarifikasi atau mengungkapkan keraguan.
11 Melibatkan pasien :
- Memberikan saran dan pilihan daripada
arahan
- Menganjurkan pasien untuk menyumbangkan
gagasan dan saran

LAMPIRAN 10
Modifikasi Checklist Calgary Cambridge

No. Konten
Memulai Wawancara (Initiating the Session)
1 Menyapa dan menanyakan nama pasien, memperkenalkan diri
dan sebutkan peran.
 97

- Tunjukkan rasa hormat, penuh perhatian, dan utamakan kenyamanan

pasien.
- Gunakan isyarat verbal dan non-verbal (bahasa tubuh, ucapan,
ekspresi wajah, emosi) dengan tepat.
- Struktur wawancara dalam urutan yang logis (salam, anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan konfirmasi akhir).
2 Identifikasi permasalahan pasien dan alasan utama berkunjung
- Gunakan kalimat pertanyaan terbuka dan tertutup (Lebih tepatnya
dimulai dari pertanyaan terbuka lalu tertutup
- Apabila membaca, mencatat atau menggunakan komputer tetap
lakukan tanpa mengganggu percakapan (ijin terlebih dahulu kepada
pasien)
- Sebaiknya fokus kepada pasien, mencatat saat menulis resep saja.
Mengumpulkan Informasi (Gathering Information)
3 Meminta pasien untuk menceritakan keluhan (keluhan awal
sampai berkunjung) dengan menggunakan kata-kata sendiri.
- Dengarkan keluhan pasien (penuh perhatian, tanpa interupsi atau
mengarahkan pasien).
- Gunakan isyarat verbal dan non-verbal (misal saat pasien bercerita
dokter menganggukan kepala dan mengatakan emm..begitu ya bu.)
- Menyela pasien dengan sopan diperbolehkan apabila cerita pasien
mulai melenceng/tidak terarah.
- Dengarkan pandangan dan perasaan pasien, jangan menghakimi
(jelaskan KIE).
- Gunakan kalimat pertanyaan terbuka dan tertutup (Lebih tepatnya
dimulai dari pertanyaan terbuka lalu tertutup).
- Istilah kedokteran diperbolehkan, misalkan saat menyebut nama
penyakit, tindakan, dan obat (harus dijelaskan artinya).
- Tunjukkan empati, bukan simpati.
Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)
4 Melibatkan pasien dalam pemeriksaan fisik
- Sebelum pemeriksaan fisik, jelaskan prosesnya dan minta persetujuan
(informed consent).
- Berikan jawaban dan penjelasan rasional mengenai pemeriksaan fisik
 98

dan hasilnya.
Penjelasan dan Perencanaan (Explanation and Planning)
5 Menjelaskan dan mendiskusikan pilihan serta prosedur (ada atau
tidaknya tindakan), pemeriksaan tambahan (jelaskan prosedurnya
sampai pasien mengetahui hasilnya), obat atau bedah, pengobatan
tanpa obat (fisioterapi, cairan, konseling, bantuan berjalan), dan
tindakan pencegahan.
- Memberikan saran dan pilihan daripada arahan
- Berikan pasien kesempatan untuk berkontribusi: bertanya,
menglarifikasi atau mengungkapkan keraguan
- Gunakan bahasa dan kalimat yang ringkas, mudah dimengerti dan
hindari penggunaan istilah kedokteran.
- Istilah kedokteran diperbolehkan, misalkan saat menyebut nama
penyakit, tindakan, dan obat (harus dijelaskan artinya).
6 Penjelasan mengenai tindakan, pengobatan, tujuan dan manfaat
terapi yang ditawarkan: nama/istilah, bagaimana kerjanya,
keuntungan, dan kemungkinan efek samping
- Gunakan bahasa dan kalimat yang ringkas, mudah dimengerti dan
hindari penggunaan istilah kedokteran.
- Istilah kedokteran diperbolehkan, misalkan saat menyebut nama
penyakit, tindakan, dan obat (harus dijelaskan artinya).
- Menentukkan dan mengeksplorasi gagasan, kekhawatiran, keluhan,
dan harapan pasien secara tepat (Saya mengerti kekhawatiran ibu..,
Saya paham mengenai kondisi ibu.)
7 Jelaskan kemungkinan hasil yang tidak diharapkan atau tak
terduga (apa yang harus dilakukan jika terjadi, kapan dan
bagaimana cara mencari bantuan)
Menutup Wawancara (Closing the Session)
8 Pengecekan terakhir untuk memastikan bahwa pasien mengerti,
setuju dan nyaman dengan rencana serta tanyakan apakah ada
koreksi, pertanyaan atau hal lain yang belum jelas.
- Berikan kesempatan kepada pasien untuk berkontribusi: bertanya,
 99

menglarifikasi atau mengungkapkan keraguan.

- Gunakan isyarat verbal dan non-verbal (bahasa tubuh, ucapan,
ekspresi wajah, emosi) dengan tepat.
- Jadwalkan konsultasi selanjutnya apabila diperlukan.

LAMPIRAN 11.
Sertifikat Etik
 100

LAMPIRAN 12.
Surat Izin Penelitian
 101

LAMPIRAN 13
Surat Selesai Melakukan Penelitian
 102

LAMPIRAN 14
Lembar Konsultasi Skripsi
103