Perihal :permohonan surat izin

Kerja Bidan ( SIPB ) kepada Yth :

Bupati Indragiri Hilir
Cq. Kepala Dinas penanaman
moodal dan pelayanan
terpadu satu pintu

Kabupaten Indragiri Hilir

Di
Tembilahan

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : Santi Handayani ,Amd.keb
Tempat tanggal lahir : Tekulai Hulu, 06 juni 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2011
Nomor rekomendasi OP :
Alamat Praktek : Desa Rumbay Jaya, Kec. Kempas Kab. INHIL
Nomor hp/telp : 0812 6655 2260

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) untuk
tempat praktek yang beralamat di Desa Bayas Jaya Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1 Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku

2 . Fotocopy ijazah Bidan yang dilegalisir
3 . Fotocopy STR yang masih berlaku di legalisir
4 . Surat rekomendasi dari organisasi profesi IBI
5 . Surat rekomendasi melakukan praktek kebidanan dari kepala UPT puskesmas
6 . Surat keterangan sehat dari dokter
7 . Surat pernyataan memiliki tempat praktek
8 . Surat pernyataan mendukung program IMD dan ASI eksklusif
9 . Pas foto berwarna 4 x 6 sejumlah 3 ( Tiga ) lembar
10 . Materai Rp 6000

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kempas Jaya, 12 JUNI 2017

Pemohon

SINTA JULIANTI, Amd.keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SITI ZALEKHO ,Amd.keb

Tempat tanggal lahir : Sungai Pakning , 05 Mei 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2003
Alamat : Desa Bayas Jaya , Kecamatan Kempas

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kempas Jaya , 21 2017

Pemohon

SITI ZALEKHO ,Amd.keb

NIP : 19680505 1988 01 2 001
Perihal :permohonan surat izin
Kerja Bidan ( SIKB ) kepada Yth :
Bupati Indragiri Hilir
Cq. Kepala Dinas penanaman
moodal dan pelayanan
terpadu satu pintu

Kabupaten Indragiri Hilir

Di
Tembilahan

Dengan hormat
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama lengkap : Sinta Julianti ,Amd.keb
Tempat tanggal lahir : Tekulai Hulu, 06 juni 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2011
Nomor rekomendasi OP :
Alamat Praktek : Desa Sungai Gantang,Kec.Kempas, Kab.Indragiri
Nomor hp/telp : 0812 6655 2260

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memproleh Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) untuk
tempat praktek yang beralamat di kelurahan Kempas Jaya Kecamatan Kempas Kabupaten
Indragiri Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1 . Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku

2 . Fotocopy ijazah Bidan yang dilegalisir
3 . Fotocopy STR yang masih berlakudi legalisir
4 . Surat rekomendasi dari organisasi profesi IBI
5 .Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan masih
bekerja
6 . Surat keterangan sehat dari dokter
7 . Pas foto berwarna 4 x 6 sejumlah 3 ( Tiga ) lembar, ukuran 2x3 1 (satu) Lembar
8 . Materai Rp 6000

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kempas Jaya, 12 juni 2017

Pemohon

SINTA JULIANTI,Amd.keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SITI ZALEKHO, Amd. keb

KTA IBI : 04.08.0053
Alamat rumah : Desa Bayas Jaya, kec. Kempas Jya Kab.Inhil.
Alamat praktek : RT 005 RW 006 Desa Bayas Jaya Kecamatan
Kempas , Kab. Indragiri Hilir

Dengan ini menyatakan ,

1. Bahwa dalam melaksanakan praktek kebidanan baik institusi pemerintah ,
swasta maupun sebagai bidan praktek swasta, saya akan selalu tunduk dan
melaksanakan segala ketentuan yang ada didalam UU kesehatan no. 36 tahun
2009 dan PERDA no. Tahun 2016 tentang IMD dan ASI eksklusif.
2 . saya akan selalu mendukung program IMD dan ASI eksklusif yang dicanang
kan oleh pemerintah kabupaten indragiri hilir.
3 . saya tidak akan menjalin kerjasama dengan pihak produk susu formula bayi
maupun dalam bentuk apa pun, apabila kerjasama tersebut teryata bertentangan
atau dapat dianggap bertentangan dengan program IMD dan ASI eksklusif yang
dicanangkan oleh pemerintah kabupaten indragiri hilir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa tekanan dari
pihak mana pun. Apabila ternyata dikemudian hari , saya melanggar pernyataan ini, saya
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku tersebut pencabutan izin praktek
kebidanan.

Kempas jaya , 29 maret 2017

Yang membuat pernyataan

SITI ZALEKHO,Amd.Keb
 PE PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN KEMPAS
JL. KESEHATAN NO 02 KEMPAS JAYA

Kempas Jaya , 2017

No : 052 / PR IBI KEC. KEMPAS / III/ 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembuatan SIKB

Kepada Yth :
Pengurus Cabang IBI
Kabupaten indragiri Hilir
Di
Tembilahan

Dengan Hormat.
Bersama ini kami teruskan permohonan Rekomendasi Izin Kerja :
Nama : Eka Restiani, Amd.Keb
Tempat /Tanggal Lahir : Rumbai Jaya, 21 Mein 1989
Tempat Tugas : Desa Rumbai Jaya
Alamat Tempat Tugas : Desa Rumbai Jaya
Alamat Tempat Praktek : Desa Rumbai Jaya
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN

INDONESIA
KECAMATAN KEMPAS
Ketua

Hj. SITI ZALEKHO .SST

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / 800 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya Kecamatan Kempas :
Nama : SUHARMIN, SKM.MM
Nip : 19760212 199603 1 002
Pangkat/Gol Ruang. : Penata III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya.

Menerangkan bahwa :

Nama lengkap : SITI ZALEKHO . Amd.keb

NIP : 19680505 198801 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Bahwa nama tersebut diatas benar melaksanakan tugas di wilayah UPT Puskesmas Kempas Jaya
terhitung mulai oktober 1992 s/d sekarang.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan : Kempas Jaya

Pada Tanggal: 29 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Penata
NIP. 19760212 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / 812 /2017

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Nursamsir, Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas
Kempas Jaya Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan :

Nama : SITI ZALEKHO.Amd Keb

Tempat/Tanggal LahiR : Sungai Pakning , 05 Mei 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Untuk : Persyaratan untuk membuat Surat Izin Praktek Bidan (
SIPB )
Alamat : Desa Bayas Jaya, Kec. Kempas, Kab. Inhil
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Golongan Darah : O
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : Normal
Atas Permintaan :Sendiri

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat ianya adalah :

SEHAT
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan.

DIKELUARKAN DI : KEMPAS JAYA

PADA TANGGAL : 29 MARET 2017
DOKTER UPTPUSKESMAS KEMPAS
JAYA

dr. Nursamsir
NIP.19770501 200903 1 008