PERSETUJUAN TINDAKAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 1/2

Ditetapkan,
Direktur RSUD Kota Langsa

Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP 4 Januari 2016

dr. HERMAN I
Pembina Tingkat I/ IVb
NIP. 19630923 200003 1 001
PENGERTIAN
Persetujuan adalah keputusan kesediaan pasien atau keluarga pasien terhadap
suatu pengobatan/tindakan/prosedur diagnostik/lainnya setelah diberikan
informasi yang jelas dan menurut Ilmu Medis harus dilakukan pada pasien
Sebagai acuan bagi Dokter, Perawat, atau petugas Medis lainnya di
TUJUAN
RSUDZA dalam menerapkan langkah-langkah ketika pasien/keluarga
bersedia untuk dilakukan tindakan/pengobatan/prosedur diagnostik, atau
yang lainnya pada diri pasien.
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa Nomor:
445/ 65/ SK/ 2015 Tentang Penetapan Pelayanan Rumah Sakit Umum
Kota Langsa;
2. SK Direktur RSUDL No: 445/153/2016, Tanggal 02 April 2016 tentang
Panduan Informed Consent Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa.
PROSEDUR 1. Pemberi informasi menyampaikan terimakasih atas kerjasamanya
dalam proses pelayanan pada pasien.
2. Pemberi informasi meminta pasien/keluarga pasien yang
menyetujui tindakan/pengobatan/prosedur diagnostik/lainnya untuk
mengisi Formulir Persetujuan Tindakan.
3. Pemberi informasi meminta pasien/keluarga pasien tersebut
menandatangani kolom tanda tangan yang menyatakan.
4. Pemberi Informasi meminta saksi dari keluarga pasien yang
diminta persetujuan untuk menandatangani kolom Saksi.
- Apabila keluarga pasien tidak ada kolom saksi boleh
ditandatangani oleh Perawat/Bidan yang terlibat pada proses
permintaan persetujuan.

5. Pemberi Informasi/Petugas memasukkan Formulir Persetujuan yang

sudah diisi ke dalam rekam medik (status) pasien.

PERSETUJUAN TINDAKAN
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
00 2/2

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rehabilitasi Medik
4. Instalasi Gigi dan Mulut
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Perawatan Intensive Terpadu
7. Instalasi Bedah Sentral
8. Instalasi Dialisis
9. Instalasi Anastesi dan Reanimasi
10. Instalasi Central Thalasemia dan Hemofilia
11. Instalasi Kateterisasi Jantung
12. Instalasi Endoscopi, Hepatologi & Bronkoskopi
13. Instalasi Radiologi
14. Instalasi RHCU
15. Instalasi Rekam Medik
16. Instalasi Pelayanan TB Terpadu