Anda di halaman 1dari 30

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


Nama Mahasiswa : Puput Lifvaria Panta A. Tempat Praktik : R.23i - RSSA
NIM : 135070201111004 Tgl. Praktik : 28 Agsts- 02 Sep 2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn.A.................................. No. RM : 11337766........................
Usia : 49........ tahun Tgl. Masuk : 28 Agustus 2017............
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 28 Agustus 2017.............
Alamat : 26/8 Karangrejo KromenganSumber informasi : RM, px, dan keluarga px.
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. E
Status pernikahan : Kawin...............................
Agama : Islam................................. Status : Istri px.............................
Suku : Jawa................................. Alamat : 26/8 Karangrejo Kromengan
Pendidikan : SMU................................. No. telepon : 081945535959................
Pekerjaan : Tidak bekerja.................... Pendidikan : SMP................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Ibu rumah tangga............

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama : Px mengatakan badannya terasa lemas dan nyeri di semua lapang
abdomen (P=riwayat asites, Q=nyeri kadang terasa diremas-remas dan kadang seperti ditusuk-
tusuk, R= semua lapang abdomen tembus ke pinggang, S=8, T=nyeri hilang timbul)......................
2. Lama keluhan : Nyeri perut dirasakan sejak kemoterapi siklus pertama pada bulan Juli. .
3. Kualitas keluhan : Nyeri tetap terasa meski dibuat istirahat..................................................
4. Faktor pencetus : Post kemoterapi siklus pertama bulan Juli dan riwayat asites..................
5. Faktor pemberat : Ca. Bronkogenik.......................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Minum paracetamol dan codein.................................................
7. Diagnosa medis :
Small Cell Broncogenic (S) T4N3M1 Sd. IV............................... Tanggal 28 April 2017..................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan awal px terdiagnosa Ca. Bronkogenik sejak bulan April 2017, awalnya px
mengeluhkan nyeri dan rasa sesak di dada. Kemudian keluarga membawa px ke poli RS Lawang
dan dilakukan foto rongent. Keluarga mengatakan px dilakukan kemoterapi yang pertama pada
bulan Juli 2017 di RSSA. Sekarang px MRS di ruang 23i untuk melakukan kemoterapi siklus
pertama seri ketiga. Saat dilakukan pengkajian px mengeluh nyeri di semua lapang abdomen dan
tubuh sampai ke pinggang, px meringis menahan nyeri saat dilakukan palpasi di abdomennya. Px
terlihat sering memegangi perutnya dan memberikan bantal di perutnya untuk mengurangi nyeri. Px
juga mengeluhkan badannya terasa lemas, perut terasa langsung penuh kalau habis makan.
Keluarga mengatakan sebelumnya px mengalami asites dan sudah dilakukan penyedotan sebanyak
13x dan cairan berwarna keruh. Selama di rumah px dibantu istrinya untuk memenuhi kebutuhan
ADLnya karena hanya mampu miring kanan dan kiri di tempat tidur. Sebelumnya px adalah
pedangan di pasar dan sudah berhenti bekerja sejak 4 bulan yang lalu karena kondisi tubuhnya yang
semakin lemas dan BBnya semakin menurun.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : keluarga mengatakan px pernah mengalami kecelakaan
pada waktu masih muda sehingga menimbulkan cidera pada ekstremitas kanannya.................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah dilakukan tindakan operasi.........................
c. Penyakit:
Kronis : Ca. Bronkogenik...................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Akut : diare sebelum MRS..............................................................................
d. Terakhir masuki RS : keluarga mengatakan px MRS di HCU paru RSSA pada
tanggal 5 agustus 2017 karena px mengalami penurunan kesadaran sehabis kemoterapi siklus
pertama seri pertama pada bulan Juli..........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): px mengatakan tidak mempunyai alergi
3. Imunisasi: Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok setiap hari.................. 3 bungkus/hari................. waktu kerja......................
Kopi 2x/hari........................ 200cc............................... waktu bekerja..................
Alkohol tidak pernah............... ........................................ ........................................
Keluarga mengatakan px sudah berhenti merokok sejak lama dan minum kopi baru satu bulan
yang lalu

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Paracetamol................................ 4 bulan yll.............................. 3x500 g....................................
Codein......................................... 4 bulan yll.............................. 3x10 g......................................
KSR............................................ 4 bulan yll.............................. 3x600 mg.................................
Lanzoprazol................................ 4 bulan yll.............................. 3x30 mg...................................
Vitamin B komplek...................... 4 bulan yll.............................. 1x1...........................................
Durogesic pacth.......................... 4 bulan yll.............................. 25 mg.......................................

E. Riwayat Keluarga
Px mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi, DM, ginjal, paru-
paru, dan jantung..................................................................................................................................
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Meninggal

: Garis keturunan

: Tinggal serumah
: Klien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan rumah selalu dibersihkan setiap hari px tidak bekerja..............................
Bahaya kecelakaan minimal.......................................... -.....................................................
Polusi area perkampungan dan cukup dekat
jalan raya utama............................ -.....................................................
Ventilasi ventilasi cukup............................... -.....................................................
Pencahayaan pencahayaan baik.......................... -.....................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2.................................................. 0..................................................
Mandi 2.................................................. 2..................................................
Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
Toileting 2.................................................. 2..................................................
Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
Berpindah 2.................................................. 2..................................................
Berjalan 2.................................................. 2..................................................
Naik tangga 4.................................................. 4..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih
dari 1 orang, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan padat..................................... TKTP........................................
Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
Porsi yg dihabiskan porsi habis......................... -1/2 porsi habis.....................
Komposisi menu nasi, sayur, lauk..................... nasi, sayur, lauk.......................
Pantangan tidak ada................................ tidak ada..................................
Napsu makan menurun................................ menurun karena perut terasa
.............................................. Mudah penuh...........................
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir keluarga mengatakan sejak .. tidak ada..................................
Bulan April px mengalami
penurunan BB dari 55 kg
menjadi 35 kg........................ -...............................................
Jenis minuman air putih, teh, susu................. air putih....................................
Frekuensi/pola minum 600ml.................................... 500ml.......................................
Gelas yg dihabiskan 600ml.................................... 500ml.......................................
Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... 1-2x/hari....................................
- Konsistensi lembek........................................ lembek......................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... kuning, bau khas feses.............
- Kesulitan sulit memulai BAB....................... sulit mulai BAB..........................
- Upaya mengatasi minum obat pencahar................. minum obat pencahar...............
BAK:
- Frekuensi/pola 5-7x/hari...................................... 5-7x/hari....................................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ kuning jernih, bau khas urin......
- Kesulitan badan lemes............................... badan lemes.............................
- Upaya mengatasi pakai pampers............................ pakai pampers..........................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya 2-3 jam.................................. 2-3 jam........................................
- Jam s/d 12.00-15.00.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar............... sering terbangun karena nyeri...
Tidur malam: Lamanya 8 jam..................................... 7-8 jam........................................
- Jam s/d 22.00-06.00.......................... tidak menentu............................
- Kenyamanan stlh. tidur badan terasa segar............... kurang nyaman karena sering
............................................. terbangun akibat nyeri...............
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada............................... tidak ada...................................
- Kesulitan tidak ada............................... sering terbangun karena merasa
nyeri..........................................
- Upaya mengatasi tidak ada............................... mencari posisi yang nyaman.....

K. Pola Kebersihan Diri


Rumah Rumah Sakit
Mandi:Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari (diseka).........................
- Penggunaan sabun ya............................................ ya ...........................................
Keramas: Frekuensi 1x/minggu................................ belum keramas.........................
- Penggunaan shampoo ya............................................ -..............................................
Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari......................................
- Penggunaan odol ya............................................ ya............................................
Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... 1x/hari......................................
Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ belum potong kuku...................
Kesulitan tidak mampu karena lemas...... tidak mampu karena lemas......
Upaya yg dilakukan dibantu keluarga....................... dibantu keluarga.......................

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: () sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,......................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah.......................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: px mengatakan sering bercerita dengan
istrinya jika ada masalah....................................................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: rasa lemas dan nyeri dapat berkurang.................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak mampu melakukan apa-apa dan harus mengganggur. . .

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: px merasa menyesal karena dulu sering merokok.....................................................
2. Ideal diri: px ingin segera sembuh dan pulang ke rumah....................................................................
3. Harga diri: px merasa sedih karena terpaksa harus berhenti bekerja karena penyakit yang
dideritanya..........................................................................................................................................
4. Peran: sebagai suami dan ayah.........................................................................................................
5. Identitas diri: sebagai suami dan ayah dari 2 orang anak...................................................................

N. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga: sebagai suami dan ayah................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.............
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan hubungan..................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( )Bahasa utama: Indonesia.....................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: indonesia.................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
() Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: isrti dan anak....................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada....................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu.................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat....................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada.....................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: px tampak lemah dan terpasang IV line NS 0,9% 20 tpm.......................................
Kesadaran: compos mentis, GCS 456...........................................................................................
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Suhu : 36,5oC
- Nadi : 88x/menit - RR: 22x/menit
Tinggi badan: 160..............................cm Berat Badan: 35...................kg
BMI: 35/(1,6)2= 13,67 (under weight)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, tidak ada rambut, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Mata:
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bentuk mata simetris, mata tidak cowong, kondisi
bersih, pupil isokor, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, reaksi terhadap cahaya (+)....
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, kondisi bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung..............................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Ada gigi yang sudah tanggal, gigi dan lidah bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis,
tidak ada gigi palsu......................................................................................................................
e. Telinga:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan dan serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.......................................................................................
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
distensi vena jugularis.................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak................................................................................................
- Palpasi: nadi teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5 MCL sinistra......................
- Perkusi: dullness, tidak ada pembesaran jantung...................................................................
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan...............................
Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan otot bantu napas, dada
kiri lebih menonjol...................................................................................................................
- Palpasi: taktil fremitus normal.................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
- Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing......................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan....................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan....................................................................
6. Abdomen
Inspeksi: abdomen membesar, warna coklat kehitaman, bersih....................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Palpasi: nyeri tekan pada semua lapang abdomen (skala 8), abdomen tegang, fluid wave (+).....
Perkusi: timpani, shifting dullness (+).............................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi: BU=12x/menit..............................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: px dipakaikan pampers...................................................................................................
Palpasi: tidak ada nyeri tekan......................................................................................................
8. Ekstermitas
Atas: akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, turgor kulit kembali < 2
detik, terpasang IV line di ekstremitas kanan atas, ada penurunan massa otot...........................
Bawah: akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, turgor kulit kembali <
2 detik, ada deformitas di paha kanan, ada penurunan massa otot.............................................
Kekuatan otot Edema
5 5 - -
2 2 - -
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
10. Kulit & Kuku
Kulit: kulit kering dan keriput, berwarna gelap, telapak tangan dan kaki pucat.....................................
Kuku: CRT < 3 detik, bentuk normal dan bersih...................................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
Kimia Klinik Faal ginjal
28/08/207 jam 10:41 Ureum 18,4 16,6-48,5
Kreatinin 0,25 <1,2
Hematologi
Hb 10,3 13,4-17,7
Eritrosit 3,59 4,0-5,5 . 106
Leukosit 13,24 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 30,7 40-47
28/08/2017 jam 14:27 Trombosit 251 142-424
MCV 85,5 80-93
MCH 28,7 27-31
MCHC 33,6 32-36
RDW 17,8 11,5-14,5
PDW 8,,1 9-13
MPV 8,8 7,2-11,1
P-LCR 15,8 15,0-25,0
PCT 0,22 0,15-0,40
NRBC Absolute 0
NRBC Percent 0
Hitung Jenis
Eosinofil 0,8 0-4
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 71 51-67
Limfosit 20,8 25-33
Monosit 7,2 2-5
Immature granulosit (%) 0,11
Immature granulosit 0,8
Kimia Klinik Hati
Bilirubin total 0,3 <1
Bilirubin direk 0,21 <0,25
Bilirubin indirek 0,09 <0,75
AST/SGOT 27 0-41
ALT/SGPT 36 0,41
Albumin 2,92 3,5-5,5
LDH 420 240-480
Metabolisme Karbohidrat
GDS 113 <200
Kimia Klinik Faal Ginjal
Ureum 18,2 16,6-48,5
Kreatinin 0,26 <1,2
Asam urat 3,2 3,4-7
Imunoserologi Penanda Tumor
CEA 2,35 <5
Neuron Spesifik
10,76 <16,3
Enolase (NSE)
Kimia Klinik Elektrolit
Na 127 136-145
K 3,99 3,5-5

Cl 95 98-106
Hasil Foto Thorax (05/08/2017)

Cor: Bentuk, ukuran, posisi normal


Aorta: tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea: ditengah
Pulmo: Corakan vascular normal, Hilus D/S normal. Tampak infiltrate di lapang tengah-bawah paru
kiri
Tampak opasitas pada parahiler kiri, lobulated, tepi irregular
Sudut costophrenicus D/S: lancip
Hermidiaphragma D/S: Dome shaped, kiri letak tinggi
Skeleton: Intak, tidak tampak lesi litik/ blastik/ garis fraktur
Soft tissue: Normal
Kesimpulan:
Opasitas parahiler kiri, suspek massa paru dd lymphadenopathy
Pneumonia, masih mungkin ec proses metastase
Efusi pleura kiri dengan hemidiafragma kiri letak tinggi

Hasil pemeriksaan EKG (28/08/2017)


Hasil pemeriksaan CT Scan (13/07/2017)
-

- Cavum toraks asimetris, hemitoraks sinistra lebih sempit


- Tampak massa solid dengan densitas heterogen (20-50 HU) mengisi, mediastinum anterior
superior sinistra meluas ke paratraschea dextra, sampai hilus sinistras, melingkupi arcus
aorta, melingkupi dan menyempit cabang a.pulmonalis sinistra, mengisi aorticopulmonary
window, subcarina sinistra, melingkupi dan menyempit cabang bronkus lobus superior dan
inferio sinistra. Tidak tampak kalsifikasi pada massa tsb, dengan pemberian kontras tampak
penyangatan heterogen patologis (34-89 HU)
- Paru dextra: tidak tampak nodul maupun infiltrat, bronkovaskuler normal
- Paru sninstra: tampak atelektasis segmen 3, tidak tampak nodul maupun infiltrat
- Jantung: tidak tampak pembesaran jantung
- Aorta normal
- Pleura: tampak efusi pleura sinistra sangat minimal
- Diafragma: hemidiafragma sinistra letak tinggi
- Tulang: tidak tampak lesi lytic maupun blastic
- Dari regio cervical: tiroid normal, tampak lymphnode di perijuhgularis sinistra ukuran 2,6x1,6
cm dan lymphnode multipel deep cervical dextra dan sinistra
- Dari cavum abdomen: tidak tampak nodul pada hepar dan lien, tampak asites minimal
Kesimpulan:
Massa permagna mediastinum superioranterio-medius dominan sinistra, kesan maligna kemungkinan
suatu primary lymphoma maligna DD. Teratoma maligna+lyphadenophaty cervical multipel. Segmental
atelectasis paru sinistra lobus superior (segmen 3). Efusi pleura sangat minimal sinistra. Asites minimal.
T. Terapi
Ranitidin 2x1 50 mg IV, pct 3x1 500 mg PO, codein 3x1 10 mg PO, Sucralfate 3x2 sendok, NS 0,9%
20 tpm IVFD, drip ketorolac 10 mg, dexamethason 2x5 mg, ondansentron 8 mg IV,
diphenhydramine 1 amp, gemsitabin 1600 mg dalam 250 cc habis dalam 30 menit..........................

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


Px menerima penyakitnya dengan ikhlas dan yakin bahwa ia dapat sembuh. Px mengatakan
menyesal karena dulu pernah merokok, sehingga menyebabkan px terkena Ca. Bronkogenik............
V. Kesimpulan
Px terdiagnosa Ca. Bronkogenik sejak bulan Juli 2017, berdasarakan hasil CT Scan terdapat massa
permagna mediastrenum superioranterior-medius dominan sinistra. Px MRS untuk dilakukan
kemoterapi dan saat ini px mengeluh nyeri pada semua lapang abdomen tembus sampai ke
pinggang dengan skala nyeri 8. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tetap terasa meski dibuat istirahat.
Selain itu px mengeluh badannya lemah, px tampak kurus dan berdasarkan hasil laboratorium
tanggal 28 agustus 2017 albumin rendah 2,92 g/dL. Hasil pemeriksaan fisik: TTV (TD 130/80 mmHg,
Nadi 88x/mnt, RR 22x/menit, T 36,5oC) dan perut teraba tegang serta hasil fluid wave (+)..................

W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: rumah.........................................................................................................................
Transportasi pulang: mobil.................................................................................................................
Dukungan keluarga: istri dan anaknya...............................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: px merupakan peserta JKN...............................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: perlu bantuan untuk pemenuhan ADL karena
px mengalami kelemahan dan tidak mampu berjalan.........................................................................
Pengobatan: kemoterapi di RSSA......................................................................................................
Rawat jalan ke: poli paru....................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: pembatasan aktivitas fisik, minum obat secara rutin,
meningkatan asupan nutrisi................................................................................................................

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


Keperawatan
1 DS: Riwayat merokok Nyeri akut
- Px mengeluh nyeri di semua
lapang abdomen tembus sampai Poliferasi sel
pinggang
- Px mengatakan nyeri dirasakan Metaplasia, displasia
sejak kemoterapi siklus pertama
bulan Juli Adanya massa di paru sinistra
- Px mengatakan nyeri tetap terasa
meski dibuat istirahat Ca. Bronkogenik

- Px mengatakan tidak enak makan


karena perut terasa penuh Massa tumor mendesak nodus

- Px mengatakan sering sulit tidur limfe dan tulang belakang

dan sering terbangun karena

nyeri Merasakan sakit di bagian perut

DO: dan pinggang

- Hasil CT Scan terdapat massa

permagna mediastrenum Nyeri hilang timbul dan tetap

superioranterior-medius dominan terasa meski dibuat istirahat

sinistra

- P=riwayat asites, Q=nyeri kadang Skala nyeri 8

terasa diremas-remas dan

kadang seperti ditusuk-tusuk, R= Nyeri akut

semua lapang abdomen tembus


ke pinggang, S=8, T=nyeri hilang
timbul
- Px tampak meringis ketika
dilakukan palpasi di abdomen
- Px tampak sering memegangi
perutnya dan memberi bantal di
perut
- Px tampak sering pindah-pindah
posisi untuk mengurangi nyeri
- TD 130/80 mmHg, Nadi
88x/mnt, RR 22x/menit

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
2 DS: Riwayat merokok Ketidakseimbangan
- Px mengeluh nyeri di semua nutrisi kurang dari
lapang abdomen tembus Pengendapan bahan kebutuhan tubuh
pinggang karsinogen
- Px mengeluh tidak enak
makan karena perut terasa Poliferasi sel
sebah
- Keluarga mengatakan sejak Metaplasia, displasia
bulan April BB px menurun
dari 55 kg menjadi 35 kg Adanya massa di paru
DO: sinistra

- BMI: 35/(1,6)2= 13,67 (under


weight) Ca. Bronkogenik

- BB 35kg, TB 160cm

- Kekuatan otot Massa tumor mendesak

5 5 nodus limfe dan tulang


2 2 belakang
- BU 12x/mnt

- Px tampak sangat kurus, Merasakan sakit di bagian
tidak ada rambut perut dan pinggang
- Px hanya menghabiskan -
1/2 porsi dari RS Perut mudah penuh, rasa
- Perut teraba tegang sebah
- Adanya penurunan massa
otot Penurunan nafsu makan
- Albumin 2,92 (28/08/2017)
- BU 12x/mnt Penurunan albumin

Penurunan BB

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
3 DS: Riwayat merokok Hambatan
- Px mengeluh badannya mobilitas fisik
terasa lemas Pengendapan bahan
- Keluarga mengatakan karsinogen
selama di rumah semua
kebutuhan dibantu oleh istri Poliferasi sel
DO:
- Penurunan massa Metaplasia, displasia
otot

- Kekuatan otot Adanya massa di paru

5 5 sinistra
2 2
- Px hanya bisa mika-
Ca. Bronkogenik
miki di tempat tidur

- ADL dibantu oleh
Massa tumor mendesak
istri dan perawat
nodus limfe dan tulang
- Px terpasang IV line
belakang
- KU lemah
Merasakan sakit di bagian
perut dan pinggang

Perut mudah penuh

Penurunan nafsu makan

Penurunan BB

Penurunan massa otot

Kelemahan otot

Tidak mampu melakukan
ADL

Hambatan mobilitas fisik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : 23i
Nama Pasien : Tn.A
Diagnosa : Small Cell Broncogenic (S) T4N3M1 Sd. IV

No. Tanggal Tanggal Tanda


Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 28/08/2017 Nyeri akut b/d agen cidera (adanya massa
di paru sinistra)
2 28/08/2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (nyeri
karena adanya massa pada paru sinistra)
2 28/08/2017 Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan
massa dan kekuatan otot, malnutrisi, nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut b/d agen cidera (adanya massa di paru sinistra) yang d/d px
mengeluh nyeri pada semua lapang abdomen tembus pinggang
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan px melaporkan nyeri
berkurang
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri
2 Ekspresi nyeri
3. Meringis
4. RR
5. Nadi
6. TD

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. >5x 4-5x 3-4x 1-2x Tdk ada laporan

2.

3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0


4. >35x/mnt 31-35x/mnt 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt
5. >160x/mnt 141-160x/mnt 121-140x/mnt 101-120x/mnt 80-100x/mnt
6. >180/140 mmHg 180-140 mmHg 160-120 mmHg 140/100 mmHg 120-80 mmHg

Intervensi NIC: Pain Management


1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal
3. Kurangi presipitasi nyeri
4. Pilih dan lakukan manajemen nyeri (farmakologi/non farmakologi)
5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri
6. Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
7. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
8. Berikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
biologis (nyeri karena adanya massa pada paru sinistra) yang d/d px mengeluh tidak enak makan
karena perut mudah penuh, BMI under weight, dan albumin 2,92
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nafsu makan px dapat
meningkat
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Gastrointestinal Function
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Nafsu makan
2. BU
3. Albumin
4. Nyeri perut
5. Distensi abdomen
6. Kehilangan BB

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. Habis > prs Habis prs Habis prs Habis prs Selalu habis
2. <5x/mnt 5-7x/mnt 8-12x/mnt 13-17x/mnt 18-22x/mnt
3. <3,5 3,5-3,95 4,0-4,5 4,55-4,95 5,0-5,5
4. Semua regio 3 regio 2 regio 1 regio Tidak ada
5. Semua regio 3 regio 2 regio 1 regio Tidak ada
6. >10kg 7-9kg 6-8kg 3-5kg 1-3kg

Intervensi NIC: Nutrition Management


1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan px
2. Berikan obat sebelum makan (antiemetik,
analgesik)
3. Dukung keluarga untuk memberikan makanan yang
disukai px
4. Monitor kalori dan intake diet
5. Monitor kehilangan BB

NIC: Nutritional Monitoring


1. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas
2. Tentukan pola makan
3. Identifikasi ketidaknormalan sistem muskoloskeletal
4. Monitor hasil laboratorium (albumin, total protein, Hb, dan Ht)
5. Menentukan faktor yang mempengaruhi intake nutrisi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3 Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan massa dan kekuatan otot,
malnutrisi, nyeri yang d/d px mengeluh nyeri di semua lapang abdomen tembus pinggang dan badan
terasa lemas, semua ADL dibantu istri/perawat, px hanya bisa mika miki
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan ada peningkatan
kemampuan mobilitas px
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Mobility, Endurance
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kesimbangan
2. Gerakan otot
3. Kemampuan berpindah
4. Kelemahan

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. Pusing saat tidur Pusing saat duduk Pusing saat Pusing saat berjalan Tidak
2. 2 2 3 3 4 4
berdiri pusing
1 1 1 1 3 3 2 2 5 5
3. Tdk mampu Dibantu >2 org Menggunakan alat bantu
2 2 2 2
Dibantu 1 org Mandiri
4. Mika miki Dpt bangun sendiri Dpt turun dari TT Dpt berdiri Dpt berjalan

Intervensi NIC: Exercise Theraphy: Ambulation


1. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan
2. Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana
ambulsi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu px menggunakan alat bantu gerak
4. Kaji kemampuan px dalam mobilisasi
5. Latih kemampuan px dalam memenuhi ADL secara
mandiri sesuai kemampuan
6. Dampingi dan bantu px saat mobilisasi dan
memenuhi ADL
7. Ajarkan px cara merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn.A Tanggal pengkajian : 28/08/2017


Diagnosa medis : Small Cell Broncogenic (S) T4N3M1 Sd. IV

No. Dx. TTD & Nama


Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
28/08/2017 1 11.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: px mengeluh nyeri perut tembus sampai
komprehensif pinggang, tidur menjadi terganggu dan sering
Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan terbangun, tidak enak makan karena perut terasa
non verbal penuh
Kolaborasi pemberian analgesik (pct 3x500
mg dan codein 3x10 mg) O: P=riwayat asites, Q=nyeri kadang terasa
Mengevaluasi tindakan mengontrol nyeri diremas-remas dan kadang seperti ditusuk-tusuk,
Menganjurkan px untuk banyak istirahat R= semua lapang abdomen tembus ke pinggang,
S=8, T=nyeri hilang timbul, Px tampak meringis
ketika dilakukan palpasi di abdomen, Px tampak
sering memegangi perutnya dan memberi bantal di
perut, Px tampak sering pindah-pindah posisi untuk
mengurangi nyeri, TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/mnt,
RR 22x/menit
2 11.30 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk S: px mengatakan tidak enak makan karena perut
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang gampang penuh, px mengatakan hanya
dibutuhkan px (TKTP) menghabiskan porsi makan
Kolaborasi pemberian ranitidin 2x1 50 mg IV
Monitoring kehilangan BB O: px tampak lemah dan kurus, IMT di bawah
Mengidentifikasi perubahan nafsu makan normal, BB 35kg, TB 1650 cm, adanya penurunan
dan aktivitas massa otot, kekuatan otot (atas 5l5 dan bawah 2l2),
Mengidentifikasi ketidaknormalan sistem hasil lab tanggal 28/08/2017: albumin 2,92 g/dL,
muskoloskeletal SGOT 27 U/L, SGPT 36 U/L, Hb 10,3 g/dL, Ht
Monitor hasil laboratorium (albumin, total 30,7%, BU 12x/mnt
protein, Hb, dan Ht)
Melakukan pengkajia BU
3 12.00 Monitoring TTV S: px mengeluh badanya terasa lemah dan semua
Malakukan pengkajian kemampuan px aktivitas dibantu oleh istrinya
dalam mobilisasi
Membantu dan mendampingi px saat O: KU lemah, px terpasang IV lline, px hanya bisa
mika miki ditemapt tidur, kekuatan otot (atas 5l5 dan
mobilisasi dan memenuhi ADL
bawah 2l2), ADL dibantu, TD 130/80 mmHg, Nadi
88x/mnt, RR 22x/menit, T 36,50C
29/08/2017 1 15.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: px masih mengeluh nyeri pada perutnya dan
komprehensif tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan
Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan
non verbal O: P=riwayat asites, Q=nyeri kadang terasa
Kolaborasi pemberian analgesik (pct 3x500 diremas-remas dan kadang seperti ditusuk-tusuk,
mg dan codein 3x10 mg) R= semua lapang abdomen tembus ke pinggang,
Mengevaluasi tindakan mengontrol nyeri S=8, T=nyeri hilang timbul, Px tampak meringis
Menganjurkan px untuk banyak istirahat ketika dilakukan palpasi di abdomen, Px tampak
sering memegangi perutnya dan memberi bantal di
perut, Px tampak sering pindah-pindah posisi untuk
mengurangi nyeri, TD 140/100 mmHg, Nadi
104x/mnt, RR 20x/menit
2 15.30 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk S: px mengatakan tetap tidak enak makan karena
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang perut gampang penuh, px mengatakan hanya
dibutuhkan px (TKTP) menghabiskan porsi makan, px mengatakan
Kolaborasi pemberian ranitidin 2x1 50 mg IV mual saat dilakukan kemoterapi tapi tidak muntah
Mengidentifikasi perubahan nafsu makan
dan aktivitas O: px tampak lemah dan kurus, IMT di bawah
Melakukan pengkajian mual muntah selama normal, BB 35kg, TB 1650 cm, adanya penurunan
dan sesudah kemoterapi massa otot, kekuatan otot (atas 5l5 dan bawah 2l2),
Kolaborasi pemberian ondansentron 8 mg IV BU 14x/mnt
selama kemoterapi
Menganjurkan px untuk makan dengan
jumlah sedikit tapi sering
Melakukan pengkajian BU
3 16.00 Monitoring TTV S: px mengeluh badanya masih terasa lemah dan
Malakukan pengkajian kemampuan px semua aktivitas dibantu oleh istrinya
dalam mobilisasi
Membantu dan mendampingi px saat O: KU lemah, px terpasang IV lline, px hanya bisa
mika miki ditemapt tidur, kekuatan otot (atas 5l5 dan
mobilisasi dan memenuhi ADL
bawah 2l2), ADL dibantu, TD 140/100 mmHg, Nadi
104x/mnt, RR 20x/menit, T 36,50C
30/08/207 1 09.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: px masih mengatakan nyeri sedikit berkurang
komprehensif setelah diberikan drip ketorolac
Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan
non verbal O: P=riwayat asites, Q=nyeri kadang terasa
Kolaborasi pemberian analgesik (pct 3x500 diremas-remas dan kadang seperti ditusuk-tusuk,
mg dan codein 3x10 mg) R= semua lapang abdomen tembus ke pinggang,
Mengevaluasi tindakan mengontrol nyeri S=6, T=nyeri hilang timbul, Px tampak meringis
Menganjurkan px untuk banyak istirahat ketika dilakukan palpasi di abdomen, Px tampak
sering memegangi perutnya dan memberi bantal di
perut, Px tampak sering pindah-pindah posisi untuk
mengurangi nyeri, TD 130/90 mmHg, Nadi
108x/mnt, RR 24x/menit
2 09.30 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk S: px mengatakan tetap tidak enak makan karena
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang perut gampang penuh, px mengatakan hanya
dibutuhkan px (TKTP) menghabiskan porsi makan
Kolaborasi pemberian ranitidin 2x1 50 mg IV
Mengidentifikasi perubahan nafsu makan O: px tampak lemah dan kurus, IMT di bawah
dan aktivitas normal, BB 35kg, TB 1650 cm, adanya penurunan
Melakukan pengkajian BU massa otot, kekuatan otot (atas 5l5 dan bawah 2l2),
BU 10x/mnt
3 10.00 Monitoring TTV S: px mengeluh badanya masih terasa lemah dan
Malakukan pengkajian kemampuan px semua aktivitas dibantu oleh istrinya
dalam mobilisasi
Membantu dan mendampingi px saat O: KU lemah, px terpasang IV lline, px hanya bisa
mika miki ditemapt tidur, kekuatan otot (atas 5l5 dan
mobilisasi dan memenuhi ADL
bawah 2l2), ADL dibantu, TD 130/90 mmHg, Nadi
108x/mnt, RR 24x/menit, T 360C
EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
Rabu 1. S: px masih mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberikan
30/8/2017 drip ketorolac

O: P=riwayat asites, Q=nyeri kadang terasa diremas-remas dan


kadang seperti ditusuk-tusuk, R= semua lapang abdomen tembus
ke pinggang, S=6, T=nyeri hilang timbul, Px tampak meringis
ketika dilakukan palpasi di abdomen, Px tampak sering
memegangi perutnya dan memberi bantal di perut, Px tampak
sering pindah-pindah posisi untuk mengurangi nyeri, TD 130/90
mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 24x/menit

NOC: Pain Level


Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Melaporkan nyeri 1 3 2
Ekspresi nyeri 2 4 2
Meringis 2 4 2
RR 4 4 4
Nadi 4 4 4
TD 4 4 4
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
NIC: Pain Management (No 1, 6, 7, 8)
Rabu 2. S: px mengatakan tetap tidak enak makan karena perut gampang
30/8/2017 penuh, px mengatakan hanya menghabiskan porsi makan

O: px tampak lemah dan kurus, IMT di bawah normal, BB 35kg,


TB 1650 cm, adanya penurunan massa otot, kekuatan otot (atas
5l5 dan bawah 2l2), BU 10x/mnt, albumin 2,92 (28/08/2017)

NOC: Gastrointestinal Function


Indikator Score
Awl Tgt Akr
Nafsu makan 2 4 3
BU 3 4 3
Albumin 1 3 1
Nyeri perut 1 3 1
Distensi abdomen 1 3 1
Kehilangan BB 1 2 1
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
NIC: Nutrition Management (no 3, 4, 5) dan NIC: Nutritional
Monitoring (no 1, 2, 4)
Rabu 3. S: px mengeluh badanya masih terasa lemah dan semua aktivitas
30/8/2017 dibantu oleh istrinya

O: KU lemah, px terpasang IV lline, px hanya bisa mika miki


ditemapt tidur, kekuatan otot (atas 5l5 dan bawah 2l2), ADL
dibantu, TD 130/90 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 24x/menit, T 360C

NOC: Mobility, Endurance


Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kesimbangan 5 5 5
Gerakan otot 5 5 5
Kemampuan berpindah 3 4 3
Kelemahan 1 2 1
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
NIC: Exercise Theraphy: Ambulation (no 2, 3, 4, 5, 6)

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no. 1


NOC: Pain Level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 28/08/2017 29/08/2017 30/08/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Melaporkan nyeri - - - - 1 - - - + 2 + - - - 2
2. Ekspresi nyeri - - - - 1 - - - + 2 + - - - 2
3. Meringis - - - - 1 - - - + 2 + - - - 2
4. RR - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
5. Nadi - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
6. TD - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no. 2


NOC: Gastrointenstinal Function
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 28/08/2017 29/08/2017 30/08/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Nafsu makan - - + + 3 + - - + 3 + + - - 3
2. BU - - + + 3 + - - + 3 + + - - 3
3. Albumin - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
4. Nyeri perut - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
5. Distensi abdomen - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1
6. Kehilangan BB - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1

Diagnosa keperawatan no. 3


NOC: Mobility, Endurance
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 28/08/2017 29/08/2017 30/08/2017
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Kesimbangan - + + + 5 - + + + 5 - + + + 5
2. Gerakan otot - + + + 5 - + + + 5 - + + + 5
3. Kemampuan berpindah - - + - 2 - - + + 3 + + - - 3
4. Kelemahan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1

Keterangan Penilaian: 1 :-
- : tidak sesuai Keterangan Skoring: 2 : 1+
+ : sesuai yang 3 : 2+
diharapkan 4 : 3+
S : scoring 5 : 4+