PENOLAKAN

TINDAKAN/PENGOBATAN/PROSEDUR DIAGNOSTIK

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 1/2

Ditetapkan,
Direktur RSUD Kota Langsa

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit

4 Januari 2016
dr. HERMAN I
Pembina Tingkat I/ IVb
NIP. 19630923 200003 1 001
PENGERTIAN Penolakan adalah keputusan ketidaksediaan/tidak setuju/menolak yang diambil
oleh pasien/ keluarga pasien terhadap suatu pengobatan/tindakan/prosedur
diagnostik/lainnya setelah diberikan informasi yang jelas dan menurut Ilmu
Medis harus dilakukan pada pasien.
Sebagai acuan bagi Dokter, Perawat, atau petugas Medis lainnya di RSUDL
TUJUAN
dalam menerapkan langkah-langkah ketika pasien/keluarga pasien menolak
untuk dilakukan tindakan/pengobatan/prosedur diagnostik, atau yang lainnya
pada diri pasien.
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa Nomor: 445/
65/ SK/ 2015 Tentang Penetapan Pelayanan Rumah Sakit Umum Kota
Langsa;
2. SK Direktur RSUDL No: 445/153/2016, Tanggal 02 April 2016 tentang
Panduan Informed Consent Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa.
PROSEDUR
Apabila pasien/keluarga menyatakan menolak terhadap prosedur
diagnostik/tindakan medik/pengobatan yang akan dilakukan, maka:
1. Pemberi informasi/petugas jaga menghormati keputusan pasien/keluarga
pasien.
2. Pemberi informasi/petugas jaga menyampaikan bahwa penolakan atas
prosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatan yang akan dilakukan
adalah hak pasien/keluarga.
3. Pemberi informasi/petugas jaga mengeksplorasi kembali siapa yang
melakukan penolakan dan hubungan kekeluargaan dengan pasien serta
alasan prosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatantersebut ditolak atau
dihentikan.
4. Pemberi informasi/petugas jaga menginformasikan kembali dengan
lebih detil kepada personalyang menolak prosedur
diagnostik/tindakan medik/pengobatanalasan dilakukan tindakan
atau pengobatan tersebutdan menjelaskan konsekuensi yang akan
terjadi bila prosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatan tersebut
tidak dilakukan.
 PENOLAKAN
TINDAKAN/PENGOBATAN/PROSEDUR DIAGNOSTIK

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

00 2/2

PROSEDUR 5. Pemberi informasi/petugas jaga menginformasikan bentuk tindakan

alternatif yang dapat dilakukan (bila ada).
6. Pemberi informasi/petugas jaga menyampaikan kembali kepada personal
yang menolak prosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatan mengenai
perkembangan yang sudah dicapai dan yang ingin dicapai dari pasien.
7. Pemberi informasi/petugas jaga menyampaikan kepada personal yang
menolakprosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatan sejauhmana
tanggung jawab Rumah Sakit dan sejauhmana tanggung jawab keluarga
bila prosedur diagnostik/tindakan medik/pengobatan tersebut tidak
dilakukan.
8. Pemberi informasi/petugas jaga memberikan jeda waktu pada pasien atau
keluarga untuk berpikir.
9. Pemberi informasi/petugas jaga menanyakan kembali keputusan pasien
atau keluarga.
10. Apabila pasien dan atau keluarga tetap menolak maka minta
pasien/keluarga pasien/personal yang menolak untuk mengisi dan
menandatangani formulir penolakan tindakan.

11. Pemberi informasi/petugas jaga menyampaikan kembali pada

pasien/keluarga apabila ada perubahan keputusan agar segera melaporkan
kepada petugas jaga dan RS akan berupaya membantu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

12. Pemberi informasi/petugas jaga memasukkan formulir penolakan yang

sudah diisi ke dalam rekam medik (status) pasien.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rehabilitasi Medik
4. Instalasi Gigi dan Mulut
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Perawatan Intensive Terpadu
7. Instalasi Bedah Sentral
8. Instalasi Dialisis
9. Instalasi Anastesi dan Reanimasi
10.Instalasi Central Thalasemia dan Hemofilia
11.Instalasi Kateterisasi Jantung
12.Instalasi Endoscopi, Hepatologi & Bronkoskopi
13.Instalasi Radiologi
14.Instalasi RHCU
15.Instalasi Rekam Medik
16.Instalasi Pelayanan TB Terpadu