F - 2 Penyusunan - Profil - Permukiman - Rumus - E1 - (Revisi - 280715)

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100
Provinsi : .............................................................
Kab/Kota : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kelurahan/Desa : .............................................................
RT/RW : .............................................................
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kecamatan :.......................................... Alamat, RT/RW : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
Pendataan :.......................................... Tangga : .jiwa
Laki-laki: ..jiwa Perempuan: jiwa
Difabel:..jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1
Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan yang
mempunyai lebar badan jalan minimal a Ya b Tidak
1.5 meter dan tidak terhalang oleh
bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan dengan lebar badan
jalan minimal 1.5 meter? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan sungai/pantai/jalan?
Tidak ada
a sungai/laut/rawa/danau b Tidak c Ya
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: m (b.) Lebar: ..m (c.) Jumlah Lantai:
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
hunian? : jiwa
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/

jiwa? a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? a Tercukupi/terpenuhi b Tercukupi hanya pada c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) jamban bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

a pribadi/komunal b Bukan septictank
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/

rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b TPS c Dalam Lubang/dibakar
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
d ruang terbuka/ lahan e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA? a 2x seminggu b < 1x seminggu
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a kehutanan, peternakan b Perikanan/ nelayan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300

dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
d Dukun/ pengobatan e Bidan/mantri f Tidak Pernah

tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
kecamatan yang sama b Di luar kecamatan c Di kota lain
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a kecamatan yang sama b di luar kecamatan c di kota lain
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
26 Apakah status legalitas bangunan

hunian? a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? SHM/ HGB/ Surat yang Milik pihak lain tanpa
a diakui pemerintah b perjanjian lainnya c surat perjanjian
(termasuk surat adat)
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
Tanggal Pendataan :..........................................
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIA
Menghadap langsung
Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau
jalan dg lebar min 1,5 hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di
jalan dgn lebar min
m atas
1,5 m sungai/laut/rawa/danau
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk sungai Ya
dll
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
1 Oey Sian Lie 1 1 1
2 Sutarno 1 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1 1
4 Puryono 1 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1 1
6 Mumun 1 1 1
7 Atin 1 1 1
8 Endang Sunarto 1 1 1
9 Thediy Siong 1 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1
14 Parso 1 1 1
15 Suryati 1 1 1
16 Sami 1 1 1
17 Dayati 1 1 1
RT :..........................................
Menghadap langsung
m jalan dgn lebar min atas
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
18 Suyadi 1 1 1
19 Tan Yun Tjauw 1 1 1
20 Thio Sui Yan 1 1 1
21 Suhali 1 1 1
22 Ani 1 1 1
23 Armo Arisanto 1 1 1
24 Edi Setiawan 1 1 1
25 Kurnia Jaya 1 1 1
26 Rudi Hartono 1 1 1
27 Ernest 1 1 1
28 Karnadi 1 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1 1
30 Eka Sulistiyo 1 1 1
31 Haryati 1 1 1
32 Sukroni 1 1 1
33 Purwati 1 1 1
34 Sunaryo 1 1 1
35 Tatang 1 1 1
36 Tuti 1 1 1
37 Sukandar 1 1 1
38 Rohana 1 1 1
39 Supriyono 1 1 1
40 Yance W 1 1 1
41 A Cui 1 1 1
RT :..........................................
Menghadap langsung
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
42 Edi Ayu 1 1 1
43 Candra 1 1 1
44 Agus S 1 1 1
45 Murjimah 1 1 1
46 Hermanto 1 1 1
47 Heri 1 1 1
48 Supriyadi 1 1 1
49 Zakar 1 1 1
50 Handi 1 1 1
51 Sanukri 1 1 1
52 Wahyudi 1 1 1
53 Junaedi 1 1 1
54 Pujiono 1 1 1
55 Haryadi 1 1 1
56 Bagus Supriyadi 1 1 1
57 Nurjan 1 1 1
58 Udin S 1 1 1
59 M Bagus Andriyanto 1 1 1
60 Suyati 1 1 1
61 Pujiadi 1 1 1
62 Hadi Prawiro 1 1 1
63 Masni 1 1 1
64 Asmanah 1 1 1
65 Tukimo 1 1 1
RT :..........................................
Menghadap langsung
1 2 3
a b a b a b
Tdk ada
dll
66 Wartini 1 1 1
67 Enjam 1 1 1
68 Supardi 1 1 1
69 Iyem 1 1 1
70 Nuryuda 1 1 1
Sub - Total 68 2 68 2 1 69
Jumlah TOTAL 70 70 70
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Menghadap langsung Di daerah buangan

sungai/laut/rawa/danau limbah pabrik/ di
Di atas sempadan sungai/
dan/atau TIDAK berada di bawah jalur listrik
pantai/ jalan
atas tegangan tinggi
sungai/laut/rawa/danau (sutet)
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
Tdk sungai Tidak Ya Tidak Ya
dll
[1] [2] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Oey Sian Lie 1 1
2 Sutarno 1 1
3 Lambok Silalahi 1 1
4 Puryono 1 1
5 Heryadi Sugianto 1 1
6 Mumun 1 1
7 Atin 1 1
8 Endang Sunarto 1 1
9 Thediy Siong 1 1
10 Edi Kurniawan 1 1
11 Lay Moi 1 1
12 Joko Kuswaluyo 1 1
13 Djuhadi 1 1
14 Parso 1 1
15 Suryati 1 1
16 Sami 1 1
17 Dayati 1 1
RT
Tanggal Pendataan

atas pantai/ jalan tegangan tinggi
3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
18 Suyadi 1 1
19 Tan Yun Tjauw 1 1
20 Thio Sui Yan 1 1
21 Suhali 1 1
22 Ani 1 1
23 Armo Arisanto 1 1
24 Edi Setiawan 1 1
25 Kurnia Jaya 1 1
26 Rudi Hartono 1 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1
30 Eka Sulistiyo 1 1
31 Haryati 1 1
32 Sukroni 1 1
33 Purwati 1 1
34 Sunaryo 1 1
35 Tatang 1 1
36 Tuti 1 1
37 Sukandar 1 1
38 Rohana 1 1
39 Supriyono 1 1
40 Yance W 1 1
41 A Cui 1 1
RT
Tanggal Pendataan

3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
42 Edi Ayu 1 1
43 Candra 1 1
44 Agus S 1 1
45 Murjimah 1 1
46 Hermanto 1 1
47 Heri 1 1
48 Supriyadi 1 1
49 Zakar 1 1
50 Handi 1 1
51 Sanukri 1 1
52 Wahyudi 1 1
53 Junaedi 1 1
54 Pujiono 1 1
55 Haryadi 1 1
56 Bagus Supriyadi 1 1
57 Nurjan 1 1
58 Udin S 1 1
59 M Bagus Andriyanto 1 1
60 Suyati 1 1
61 Pujiadi 1 1
62 Hadi Prawiro 1 1
63 Masni 1 1
64 Asmanah 1 1
65 Tukimo 1 1
RT
Tanggal Pendataan

3 4 5
c a b c a b
Tdk ada
dll
66 Wartini 1 1
67 Enjam 1 1
68 Supardi 1 1
69 Iyem 1 1
70 Nuryuda 1 1
Sub - Total 0 70 0 70 0
Jumlah TOTAL
70 70 70
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA KETERATURAN
BANGUNAN
[1] [2] [15]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono 1
5 Heryadi Sugianto 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 0
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
18 Suyadi 1
19 Tan Yun Tjauw 1
20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 0
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
56 Bagus Supriyadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
59 M Bagus Andriyanto 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
RT
Tanggal Pendataan
SKOR A.1
BANGUNAN
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
Sub - Total 68
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE 97%
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
Jumlah penghuni
Luas bangunan hunian bangunan hunian
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

a b c d a
Luas
Panjang Lebar Jumlah bangunan jiwa
(meter) (meter) Lantai hunian
(m2)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 Oey Sian Lie 7 4 1 28 7
2 Sutarno 8 5 2 80 7
3 Lambok Silalahi 2 2 1 4 3
4 Puryono 8 3 2 48 4
5 Heryadi Sugianto 8 7.5 1 60 3
6 Mumun 3 6 1 18 5
7 Atin 9 6 2 108 16
8 Endang Sunarto 6 7 1 42 2
9 Thediy Siong 6 6 1 36 5
10 Edi Kurniawan 6 5 1 30 4
11 Lay Moi 6 4.5 1 27 3
12 Joko Kuswaluyo 6 6 1 36 3
13 Djuhadi 10 7 2 140 16
14 Parso 10 4 1 40 3
15 Suryati 10 10 1 100 10
16 Sami 10 7 1 70 27
17 Dayati 4 2 1 8 4
RT :..........................................
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
18 Suyadi 3 5 1 15 3
19 Tan Yun Tjauw 10 5 2 100 7
20 Thio Sui Yan 3 6 1 18 4
21 Suhali 10 6 1 60 3
22 Ani 2.5 4 1 10 3
23 Armo Arisanto 2 3.5 1 7 2
24 Edi Setiawan 6 6 1 36 3
25 Kurnia Jaya 6 4 1 24 8
26 Rudi Hartono 2 2 1 4 3
27 Ernest 10 7 1 70 4
28 Karnadi 10 7.5 2 150 5
29 Ang Sian Tek 10 5 2 100 7
30 Eka Sulistiyo 2 2 1 4 2
31 Haryati 6 3.5 1 21 5
32 Sukroni 2 2 1 4 3
33 Purwati 4 2.75 1 11 2
34 Sunaryo 4 4.5 1 18 4
35 Tatang 2 2 1 4 2
36 Tuti 2 2 1 4 1
37 Sukandar 6 5 1 30 4
38 Rohana 4 2 1 8 3
39 Supriyono 2 2 1 4 4
40 Yance W 2 2 1 4 3
41 A Cui 10 5 1 50 7
42 Edi Ayu 10 10 1 100 5
RT :..........................................
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
43 Candra 10 7 1 70 4
44 Agus S 2 2 1 4 4
45 Murjimah 4 3 1 12 3
46 Hermanto 10 4 1 40 7
47 Heri 2 3.5 1 7 2
48 Supriyadi 2 2 1 4 4
49 Zakar 2 1.5 1 3 3
50 Handi 2 2 1 4 5
51 Sanukri 2 1.5 1 3 1
52 Wahyudi 2 2 1 4 3
53 Junaedi 2 2 1 4 2
54 Pujiono 5 4 1 20 3
55 Haryadi 5 4 1 20 3
56 Bagus Supriyadi 5 3 1 15 8
57 Nurjan 2 2 1 4 4
58 Udin S 4 3 1 12 6
59 M Bagus Andriyanto 4 3 1 12 6
60 Suyati 6 6 1 36 3
61 Pujiadi 3 2 1 6 4
62 Hadi Prawiro 3 3 1 9 4
63 Masni 2 2 1 4 2
64 Asmanah 2 2.5 1 5 3
65 Tukimo 2 2 1 4 2
66 Wartini 2 2 1 4 2
67 Enjam 2 2 1 4 2
RT :..........................................
Jumlah penghuni

a b c d a
Luas
(m2)
68 Supardi 2 2 1 4 3
69 Iyem 2 2 1 4 4
70 Nuryuda 2 2 1 4 3
Sub - Total 319
Jumlah TOTAL
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas
bangunan hunian jiwa
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak
bangunan meter2/ meter2/ Bocor
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Oey Sian Lie 4.0 0 1 0 1
2 Sutarno 11.4 1 0 1 1
3 Lambok Silalahi 1.3 0 1 0 1
4 Puryono 12.0 1 0 1 1
5 Heryadi Sugianto 20.0 1 0 1 1
6 Mumun 3.6 0 1 0 1
7 Atin 6.8 0 1 0 1
8 Endang Sunarto 21.0 1 0 1 1
9 Thediy Siong 7.2 1 0 1 1
10 Edi Kurniawan 7.5 1 0 1 1
11 Lay Moi 9.0 1 0 1 1
12 Joko Kuswaluyo 12.0 1 0 1 1
13 Djuhadi 8.8 1 0 1 1
14 Parso 13.3 1 0 1 1
15 Suryati 10.0 1 0 1 1
16 Sami 2.6 0 1 0 1
17 Dayati 2.0 0 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
18 Suyadi 5.0 0 1 0 1
19 Tan Yun Tjauw 14.3 1 0 1 1
20 Thio Sui Yan 4.5 0 1 0 1
21 Suhali 20.0 1 0 1 1
22 Ani 3.3 0 1 0 1
23 Armo Arisanto 3.5 0 1 0 1
24 Edi Setiawan 12.0 1 0 1 1
25 Kurnia Jaya 3.0 0 1 0 1
26 Rudi Hartono 1.3 0 1 0 1
27 Ernest 17.5 1 0 1 1
28 Karnadi 30.0 1 0 1 1
29 Ang Sian Tek 14.3 1 0 1 1
30 Eka Sulistiyo 2.0 0 1 0 1
31 Haryati 4.2 0 1 0 1
32 Sukroni 1.3 0 1 0 1
33 Purwati 5.5 0 1 0 1
34 Sunaryo 4.5 0 1 0 1
35 Tatang 2.0 0 1 0 1
36 Tuti 4.0 0 1 0 1
37 Sukandar 7.5 1 0 1 1
38 Rohana 2.7 0 1 0 1
39 Supriyono 1.0 0 1 0 1
40 Yance W 1.3 0 1 0 1
41 A Cui 7.1 0 1 0 1
42 Edi Ayu 20.0 1 0 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
43 Candra 17.5 1 0 1 1
44 Agus S 1.0 0 1 0 1
45 Murjimah 4.0 0 1 0 1
46 Hermanto 5.7 0 1 0 1
47 Heri 3.5 0 1 0 1
48 Supriyadi 1.0 0 1 0 1
49 Zakar 1.0 0 1 0 1
50 Handi 0.8 0 1 0 1
51 Sanukri 3.0 0 1 0 1
52 Wahyudi 1.3 0 1 0 1
53 Junaedi 2.0 0 1 0 1
54 Pujiono 6.7 0 1 0 1
55 Haryadi 6.7 0 1 0 1
56 Bagus Supriyadi 1.9 0 1 0 1
57 Nurjan 1.0 0 1 0 1
58 Udin S 2.0 0 1 0 1
59 M Bagus Andriyanto 2.0 0 1 0 1
60 Suyati 12.0 1 0 1 1
61 Pujiadi 1.5 0 1 0 1
62 Hadi Prawiro 2.3 0 1 0 1
63 Masni 2.0 0 1 0 1
64 Asmanah 1.7 0 1 0 1
65 Tukimo 2.0 0 1 0 1
66 Wartini 2.0 0 1 0 1
67 Enjam 2.0 0 1 0 1
RT
Tanggal Pendataan
Luas lantai
SKOR
7 8 KELAYAKAN 9
b a b BANGUNAN a b
Jumlah (8)
Bocor
hunian jiwa jiwa
(m2/jiwa)
68 Supardi 1.3 0 1 0 1
69 Iyem 1.0 0 1 0 1
70 Nuryuda 1.3 0 1 0 1
Sub - Total 6.2 21 49 21 60 10
PERSENTASE 30%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Kondisi dinding Jenis lantai terluas

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10 11 DINDING
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

2 Sutarno 1 1 1
4 Puryono 1 1 1
6 Mumun 1 1 0
7 Atin 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1
14 Parso 1 1 1
15 Suryati 1 1 1
16 Sami 1 1 0
17 Dayati 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
18 Suyadi 1 1 1
21 Suhali 1 1 0
22 Ani 1 1 1
27 Ernest 1 1 1
28 Karnadi 1 1 1
31 Haryati 1 1 1
32 Sukroni 1 1 0
33 Purwati 1 1 1
34 Sunaryo 1 1 1
35 Tatang 1 1 1
36 Tuti 1 1 1
37 Sukandar 1 1 1
38 Rohana 1 1 0
39 Supriyono 1 1 1
40 Yance W 1 1 1
41 A Cui 1 1 1
42 Edi Ayu 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
43 Candra 1 1 1
44 Agus S 1 1 1
45 Murjimah 1 1 0
46 Hermanto 1 1 1
47 Heri 1 1 1
48 Supriyadi 1 1 1
49 Zakar 1 1 1
50 Handi 1 1 1
51 Sanukri 1 1 1
52 Wahyudi 1 1 1
53 Junaedi 1 1 1
54 Pujiono 1 1 1
55 Haryadi 1 1 1
57 Nurjan 1 1 1
58 Udin S 1 1 1
60 Suyati 1 1 1
61 Pujiadi 1 1 1
63 Masni 1 1 1
64 Asmanah 1 1 1
65 Tukimo 1 1 1
66 Wartini 1 1 1
67 Enjam 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan

terluas
SKOR KONDISI
ATAP. LANTAI
a b a b
(9,10,11)
Bukan
Baik Rusak Tanah
Tanah
68 Supardi 1 1 1
69 Iyem 1 1 1
70 Nuryuda 1 1 1
Sub - Total 65 5 68 2 58
PERSENTASE 83%
FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI

(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13)
12
a b c d e f g
Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/
Meteran/ Tanpa Bor/Pom Terlindun Terlindun Air Hujan air isi
SR Meteran pa g g ulang
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
RT :..........................................

12
a b c d e f g
Air
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
19 Tan Yun Tjauw 1
20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
RT :..........................................

12
a b c d e f g
Air
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
RT :..........................................

12
a b c d e f g
Air
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
Sub - Total 40 23 3 2 1 1 0
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

terlindung atau mata air
Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI terlindung ke
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13) penampungan
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)
12 13
h i j k a b
Sumur Mata Air Sungai/D tangki/mo
tak tak
terlindun Terlindun anau/Kol bil/ 10 m < 10 m
am gerobak air
gi g
[1] [2] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
1 Oey Sian Lie
2 Sutarno
3 Lambok Silalahi
4 Puryono 1
6 Mumun
7 Atin
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong
10 Edi Kurniawan
11 Lay Moi
12 Joko Kuswaluyo
13 Djuhadi
14 Parso
15 Suryati 1
16 Sami
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
17 Dayati
18 Suyadi 1
19 Tan Yun Tjauw
20 Thio Sui Yan
21 Suhali
22 Ani
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan
25 Kurnia Jaya
26 Rudi Hartono
27 Ernest
28 Karnadi
29 Ang Sian Tek
30 Eka Sulistiyo
31 Haryati
32 Sukroni
33 Purwati
34 Sunaryo
35 Tatang
36 Tuti
37 Sukandar
38 Rohana
39 Supriyono
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
40 Yance W
41 A Cui
42 Edi Ayu
43 Candra
44 Agus S
45 Murjimah
46 Hermanto
47 Heri
48 Supriyadi
49 Zakar
50 Handi
51 Sanukri
52 Wahyudi
53 Junaedi
54 Pujiono
55 Haryadi
56 Bagus Supriyadi
57 Nurjan
58 Udin S
59 M Bagus Andriyanto
60 Suyati
61 Pujiadi
62 Hadi Prawiro
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

12 13
h i j k a b
tak tak
am gerobak air
gi g
63 Masni
64 Asmanah
65 Tukimo
66 Wartini
67 Enjam
68 Supardi
69 Iyem
70 Nuryuda
Sub - Total 0 0 0 0 3 3
70Jumlah TOTAL 6
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM
Kecukupan air minum, mandi,

cuci sepanjang tahun SKOR A.3
SKOR
SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c
Tercukup tercukup tidak

i bulan pernah
i tertentu cukup
[1] [2] [16] [17] [18] [19] [20]

2 Sutarno 1 1 0
4 Puryono 1 1 1
6 Mumun 1 1 1
7 Atin 1 1 0
11 Lay Moi 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 0
14 Parso 1 1 0
15 Suryati 1 1 1
16 Sami 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
17 Dayati 1 1 0
18 Suyadi 0 1 1
21 Suhali 1 1 1
22 Ani 1 1 0
27 Ernest 1 1 0
28 Karnadi 1 1 0
31 Haryati 1 1 0
32 Sukroni 1 1 0
33 Purwati 1 1 0
34 Sunaryo 1 1 0
35 Tatang 1 1 0
36 Tuti 1 1 0
37 Sukandar 1 1 0
38 Rohana 1 1 0
39 Supriyono 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
40 Yance W 1 1 0
41 A Cui 1 1 0
42 Edi Ayu 1 1 0
43 Candra 1 1 0
44 Agus S 1 1 0
45 Murjimah 1 1 0
46 Hermanto 1 1 0
47 Heri 1 1 0
48 Supriyadi 1 1 0
49 Zakar 1 1 0
50 Handi 1 1 1
51 Sanukri 1 1 1
52 Wahyudi 1 1 0
53 Junaedi 1 1 0
54 Pujiono 1 1 0
55 Haryadi 1 1 0
57 Nurjan 1 1 0
58 Udin S 1 1 0
60 Suyati 1 1 0
61 Pujiadi 1 1 0
RT
Tanggal Pendataan
A.3 AIR MINUM

SKOR
SKOR AKSES
AIR KEBUTUHAN AIR
(12,13) 14
(14)
a b c

i bulan pernah
i tertentu cukup
63 Masni 1 1 0
64 Asmanah 1 1 0
65 Tukimo 1 1 0
66 Wartini 1 1 0
67 Enjam 1 1 0
68 Supardi 1 1 0
69 Iyem 1 1 0
70 Nuryuda 1 1 0
Sub - Total 67 11 24 35 11
PERSENTASE 96% 16%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar

(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor 18)
15 SKOR AKSES
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA
BAB
Jamban (15)
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di
bersama (< 5 KK / digunakan >5 jamban
jamban bersama) KK dan/atau
membayar)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

1 Oey Sian Lie 1 1
2 Sutarno 1 1
4 Puryono 1 1
6 Mumun 1 1
7 Atin 1 1
9 Thediy Siong 1 1
11 Lay Moi 1 1
13 Djuhadi 1 1
14 Parso 1 1
15 Suryati 1 1
16 Sami 1 1
17 Dayati 1 1
RT :..........................................

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
18 Suyadi 1 1
20 Thio Sui Yan 1 1
21 Suhali 1 1
22 Ani 1 1
24 Edi Setiawan 1 1
25 Kurnia Jaya 1 1
26 Rudi Hartono 1 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1
31 Haryati 1 1
32 Sukroni 1 1
33 Purwati 1 1
34 Sunaryo 1 1
35 Tatang 1 1
36 Tuti 1 1
37 Sukandar 1 1
38 Rohana 1 1
39 Supriyono 1 1
40 Yance W 1 1
41 A Cui 1 1
RT :..........................................

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
42 Edi Ayu 1 1
43 Candra 1 1
44 Agus S 1 1
45 Murjimah 1 1
46 Hermanto 1 1
47 Heri 1 1
48 Supriyadi 1 1
49 Zakar 1 1
50 Handi 1 1
51 Sanukri 1 1
52 Wahyudi 1 1
53 Junaedi 1 1
54 Pujiono 1 1
55 Haryadi 1 1
57 Nurjan 1 1
58 Udin S 1 1
60 Suyati 1 1
61 Pujiadi 1 1
62 Hadi Prawiro 1 1
63 Masni 1 1
64 Asmanah 1 1
65 Tukimo 1 1
RT :..........................................

15 SKOR AKSES
BAB
Jamban (15)
membayar)
66 Wartini 1 0
67 Enjam 1 0
68 Supardi 1 0
69 Iyem 1 0
70 Nuryuda 1 0
Sub - Total 64 6 0 64
Jumlah TOTAL 70 70
PERSENTASE 91%
FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b a b SARANA BAB
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
(plengsengan/ pribadi/
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
[1] [2] [7] [8] [9] [10] [11]

2 Sutarno 1 1 1
4 Puryono 1 1 1
6 Mumun 1 1 1
7 Atin 1 1 1
11 Lay Moi 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 1
14 Parso 1 1 1
15 Suryati 1 1 1
16 Sami 1 1 1
17 Dayati 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
18 Suyadi 1 1 1
21 Suhali 1 1 1
22 Ani 1 1 1
27 Ernest 1 1 1
28 Karnadi 1 1 1
31 Haryati 1 1 1
32 Sukroni 1 1 1
33 Purwati 1 1 1
34 Sunaryo 1 1 1
35 Tatang 1 1 1
36 Tuti 1 1 1
37 Sukandar 1 1 1
38 Rohana 1 1 1
39 Supriyono 1 1 1
40 Yance W 1 1 1
41 A Cui 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
42 Edi Ayu 1 1 1
43 Candra 1 1 1
44 Agus S 1 1 1
45 Murjimah 1 1 1
46 Hermanto 1 1 1
47 Heri 1 1 1
48 Supriyadi 1 1 1
49 Zakar 1 1 1
50 Handi 1 1 1
51 Sanukri 1 1 1
52 Wahyudi 1 1 1
53 Junaedi 1 1 1
54 Pujiono 1 1 1
55 Haryadi 1 1 1
57 Nurjan 1 1 1
58 Udin S 1 1 1
60 Suyati 1 1 1
61 Pujiadi 1 1 1
63 Masni 1 1 1
64 Asmanah 1 1 1
65 Tukimo 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan limbah
SKOR
16 17 KELAYAKAN
TEKNIS
Bukan Leher (16,17)

Angsa Septictank
Leher Bukan
Angsa septictank
cemplung/ komunal
cubluk/dll)
66 Wartini 1 1 1
67 Enjam 1 1 0
68 Supardi 1 1 0
69 Iyem 1 1 1
70 Nuryuda 1 1 1
Sub - Total 67 3 67 3 67
PERSENTASE 96%
FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH
Pembuangan sampah rumah tangga

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20)
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18

a b c
Tempat sampah Tempat sampah Dalam Lubang/

pribadi komunal/ TPS dibakar
[1] [2] [3] [4] [5]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
3 Lambok Silalahi
4 Puryono 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT :..........................................


a b c

19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
RT :..........................................


a b c

45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem
70 Nuryuda
RT :..........................................


a b c

Sub - Total 51 15 0
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Pembuangan sampah rumah tangga Pengangkutan sampah dari rumah ke

(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) TPS / TPA
NO 18
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19
d e a
Sungai/ Saluran
ruang terbuka/ Irigasi/ Danau/
lahan kosong/ 2x seminggu
Laut/ Drainase
jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [6] [7] [8]
1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 18
d e a
Sungai/ Saluran
Laut/ Drainase
Sub - Total 4 0 66
Jumlah
70 TOTAL 70
PERSENTASE
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
Pengangkutan sampah dari rumah ke

TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 19 SKOR

A.5
b
< 1x seminggu
[1] [2] [9] [10]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
4 Puryono 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1 0
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1 0
70 Nuryuda 1 0
RT
Tanggal Pendataan

TPS / TPA

A.5
b
< 1x seminggu
Sub - Total 4 66
Jumlah TOTAL70 70
PERSENTASE 94%
FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
A.6.1 PENDAPATAN RU
Mata pencaharian utama rumah tangga
20
a b c d e
pertanian,
perkebunan, Perikanan/ Pertamba ngan/ Industri/ Konstruksi/
kehutanan, nelayan galian pabrik bangunan
peternakan
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 Oey Sian Lie
2 Sutarno
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo
13 Djuhadi
14 Parso
15 Suryati
16 Sami
17 Dayati
18 Suyadi
RT :..........................................
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
19 Tan Yun Tjauw

20 Thio Sui Yan
21 Suhali
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest
28 Karnadi
29 Ang Sian Tek
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui
42 Edi Ayu
RT :..........................................
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
43 Candra
44 Agus S 1
45 Murjimah 1
46 Hermanto
47 Heri
48 Supriyadi
49 Zakar
50 Handi
51 Sanukri
52 Wahyudi
53 Junaedi
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini
RT :..........................................
A.6.1 PENDAPATAN RU
20
a b c d e
pertanian,
peternakan
67 Enjam
68 Supardi
69 Iyem
70 Nuryuda
Sub - Total 2 0 0 18 16
Jumlah TOTAL 70
PROSENTASE 3% 0% 0% 26% 23%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 44%
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga keseh
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt)
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Oey Sian Lie 1 1
2 Sutarno 1 1
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono 1 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
13 Djuhadi 1 1
14 Parso 1 1
15 Suryati 1 1
16 Sami 1 1
17 Dayati 1 1
18 Suyadi 1 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)

20 Thio Sui Yan 1 1
21 Suhali 1 1
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1 1
42 Edi Ayu 1 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
43 Candra 1 1
44 Agus S 1
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1 1
47 Heri 1 1
48 Supriyadi 1 1
49 Zakar 1 1
50 Handi 1 1
51 Sanukri 1 1
52 Wahyudi 1 1
53 Junaedi 1 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1 1
RT
Tanggal Pendataan
20 21
f g a b c d
Perdaga
ngan/ jasa Pegawai
(guru, tenaga <450 900 1300 >2200
pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
67 Enjam 1 1
68 Supardi 1 1
69 Iyem 1 1
70 Nuryuda 1 1
Sub - Total 31 3 9 38 21 2
Jumlah TOTAL 70 70
PROSENTASE 44% 4% 13% 54% 30% 3%
44% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA
Daya Listrik yang digunakan (Watt) Status Rumah

Tangga
Jumlah
21 Jumlah Kepala Rumah Kepala
e Tangga Keluarga
(KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

2 Sutarno 1 1 2
4 Puryono 1 1 3
6 Mumun 1 1 3
7 Atin 1 1 4
11 Lay Moi 1 1 1
13 Djuhadi 1 1 2
14 Parso 1 1 3
15 Suryati 1 1 4
16 Sami 1 1 2
17 Dayati 1 1 2
18 Suyadi 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e Tangga Keluarga
(KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll

21 Suhali 1 1 1
22 Ani 1 1 3
27 Ernest 1 1 1
28 Karnadi 1 1 1
31 Haryati 1 1 1
32 Sukroni 1 1 1
33 Purwati 1 1 1
34 Sunaryo 1 1 1
35 Tatang 1 1 1
36 Tuti 1 1 1
37 Sukandar 1 1 1
38 Rohana 1 1 3
39 Supriyono 1 1 1
40 Yance W 1 1 3
41 A Cui 1 1 1
42 Edi Ayu 1 1 1
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e Tangga Keluarga
(KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
43 Candra 1 1 1
44 Agus S 1 1 3
45 Murjimah 1 1 1
46 Hermanto 1 1 3
47 Heri 1 1 1
48 Supriyadi 1 1 1
49 Zakar 1 1 1
50 Handi 1 1 3
51 Sanukri 1 1 3
52 Wahyudi 1 1 3
53 Junaedi 1 1 1
54 Pujiono 1 1 1
55 Haryadi 1 1 1
57 Nurjan 1 1 1
58 Udin S 1 1 2
60 Suyati 1 1 1
61 Pujiadi 1 1 1
63 Masni 1 1 1
64 Asmanah 1 1 3
65 Tukimo 1 1 1
66 Wartini 1 1 3
RT
Tanggal Pendataan
MAH TANGGA

Tangga
Jumlah
e Tangga Keluarga
(KK)
menumpang ke
tetangga/ tidak Non
MBR
punya meteran MBR
sendiri/dll
67 Enjam 1 1 1
68 Supardi 1 1 3
69 Iyem 1 1 2
70 Nuryuda 1 1 3
Sub - Total 0 70 53 17 127
Jumlah TOTAL 70
PROSENTASE 0%
54%
900 Wat
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki2+Pere Difabel
mpuan
[1] [2] [19] [20] [21] [22]

1 Oey Sian Lie 3 3 6 2
2 Sutarno 2 5 7 2
3 Lambok Silalahi 2 3 5 2
4 Puryono 1 2 3 2
6 Mumun 2 2 4
7 Atin 2 3 5 2
10 Edi Kurniawan 2 2 4 1
11 Lay Moi 2 3 5 1
12 Joko Kuswaluyo 1 3 4 2
13 Djuhadi 1 2 3
14 Parso 1 2 3 2
15 Suryati 1 2 3 1
16 Sami 1 3 4 1
17 Dayati 2 3 5
18 Suyadi 2 1 3 1
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan

21 Suhali 2 3 5 1
22 Ani 2 3 5
24 Edi Setiawan 2 3 5 1
27 Ernest 1 4 5 2
28 Karnadi 1 2 3 2
29 Ang Sian Tek 1 2 3 2
30 Eka Sulistiyo 3 2 5 1
31 Haryati 3 2 5
32 Sukroni 1 2 3 1
33 Purwati 3 3 6
34 Sunaryo 1 3 4 1
35 Tatang 3 3 6
36 Tuti 1 3 4 1
37 Sukandar 1 3 4 1
38 Rohana 1 3 4
39 Supriyono 3 3 6 1
40 Yance W 2 3 5 1
41 A Cui 3 4 7
42 Edi Ayu 1 4 5
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
43 Candra 1 4 5 2
44 Agus S 3 5 8
45 Murjimah 2 2 4
46 Hermanto 1 5 6
47 Heri 1 5 6
48 Supriyadi 1 2 3
49 Zakar 1 3 4
50 Handi 1 2 3
51 Sanukri 1 2 3
52 Wahyudi 1 2 3
53 Junaedi 1 2 3
54 Pujiono 1 2 3
55 Haryadi 3 4 7
57 Nurjan 3 4 7
58 Udin S 3 4 7
60 Suyati 3 3 6 2
61 Pujiadi 3 3 6
62 Hadi Prawiro 1 2 3 1
63 Masni 1 4 5 1
64 Asmanah 1 2 3 1
65 Tukimo 1 3 4 1
66 Wartini 1 2 3
RT
Tanggal Pendataan
JUMLAH PENDUDUK
Jumlah
mpuan
67 Enjam 1 2 3
68 Supardi 3 5 8
69 Iyem 1 2 3
70 Nuryuda 3 3 6
Sub - Total 120 199 319 42
Jumlah TOTAL
PROSENTASE
FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
A.6.2 PEL
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga

a b c d e
Prakter Dukun/
Rumah Puskesmas/ pengobatan Bidan/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
Poliklinik tradisional
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1
3 Lambok Silalahi 1
4 Puryono 1
6 Mumun 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT :..........................................
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1
23 Armo Arisanto 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1
RT :..........................................
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
RT :..........................................
A.6.2 PEL

a b c d e
Prakter Dukun/
Dokter/
Sakit Pustu mantri
Sub - Total 0 19 51 0 0
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE 0% 27% 73% 0% 0%
% Fasilitas kesehatan tertinggi 73%
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu

A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah t

Lokasi fasilitas kesehatan paling sering
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga tahu
digunakan rumah tangga Lokasi SD/SMP sede
NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Tidak dalam kel/ luar kota lain kel/ kec
Pernah kec yg sama kecamatan yg sama
[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12]

1 Oey Sian Lie 1 1
2 Sutarno 1 1
4 Puryono 1 1
6 Mumun 1 1
7 Atin 1 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan
Lokasi fasilitas kesehatan paling sering Jika ada anggota rumah t

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1 1
24 Edi Setiawan 1 1
25 Kurnia Jaya 1 1
26 Rudi Hartono 1 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1 1
34 Sunaryo 1 1
35 Tatang 1 1
36 Tuti 1 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S 1 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
45 Murjimah 1 1
46 Hermanto 1 1
47 Heri 1 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1 1
53 Junaedi 1 1
54 Pujiono 1 1
55 Haryadi 1 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1 1
62 Hadi Prawiro 1 1
63 Masni 1 1
64 Asmanah 1 1
65 Tukimo 1 1
66 Wartini 1 1
67 Enjam 1 1
68 Supardi 1 1
69 Iyem 1 1
70 Nuryuda 1 1
RT
Tanggal Pendataan

NO 22RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA 23 2
f a b c a
dalam
Sub - Total 0 51 19 0 37
70 Jumlah TOTAL 70 7
PERSENTASE 0% 73% 27% 0% 100%
% Rumah Tangga memilik
73% % Lokasi Faskes Tertinggi 73% Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dalam kel/
Puskesmas/ Pustu Lokasi Faskes Tertinggi kec yg sama dasar terdekat yang
digunakan
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9

tahun):
Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
kota Tidak anggota rumah
sekolah tangga usia wajib
an belajar
[1] [2] [13] [14] [15] [16]

1 Oey Sian Lie
2 Sutarno
3 Lambok Silalahi
4 Puryono
5 Heryadi Sugianto
6 Mumun
7 Atin
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1
10 Edi Kurniawan 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani
23 Armo Arisanto
24 Edi Setiawan
25 Kurnia Jaya
26 Rudi Hartono
27 Ernest
28 Karnadi
29 Ang Sian Tek
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati
34 Sunaryo
35 Tatang
36 Tuti
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1
43 Candra 1
44 Agus S
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
45 Murjimah
46 Hermanto
47 Heri
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1
50 Handi 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi
53 Junaedi
54 Pujiono
55 Haryadi
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi
62 Hadi Prawiro
63 Masni
64 Asmanah
65 Tukimo
66 Wartini
67 Enjam
68 Supardi
69 Iyem
70 Nuryuda
RT
Tanggal Pendataan

tahun):

b c d e
tidak ada
luar
kecamat dilain
an belajar
Sub - Total 0 0 6 27
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE 0% 0% 0% 0%
% Rumah Tangga memiliki Akses 100%
Tertinggi
Lokasi Akses Pendidikan
dasar terdekat yang dalam kel/ kec yg sama
digunakan
FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :..........................................
Kab/Kota :..........................................
Kecamatan :..........................................
Kelurahan/Desa :..........................................
RT :..........................................
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan

hunian hunian

a b c a b
Numpang
Milik Sewa/ Memiliki Tidak/belum
/milik
sendiri Kontrak IMB memiliki IMB
pihak lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

1 Oey Sian Lie 1 1
2 Sutarno 1 1
4 Puryono 1 1
6 Mumun 1 1
7 Atin 1 1
9 Thediy Siong 1 1
11 Lay Moi 1 1
13 Djuhadi 1 1
14 Parso 1 1
15 Suryati 1 1
16 Sami 1 1
17 Dayati 1 1
18 Suyadi 1 1
RT :..........................................

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain

20 Thio Sui Yan 1 1
21 Suhali 1 1
22 Ani 1 1
24 Edi Setiawan 1 1
25 Kurnia Jaya 1 1
26 Rudi Hartono 1 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1 1
29 Ang Sian Tek 1 1
31 Haryati 1 1
32 Sukroni 1 1
33 Purwati 1 1
34 Sunaryo 1 1
35 Tatang 1 1
36 Tuti 1 1
37 Sukandar 1 1
38 Rohana 1 1
39 Supriyono 1 1
40 Yance W 1 1
41 A Cui 1 1
42 Edi Ayu 1 1
43 Candra 1 1
44 Agus S 1 1
RT :..........................................

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain
45 Murjimah 1 1
46 Hermanto 1 1
47 Heri 1 1
48 Supriyadi 1 1
49 Zakar 1 1
50 Handi 1 1
51 Sanukri 1 1
52 Wahyudi 1 1
53 Junaedi 1 1
54 Pujiono 1 1
55 Haryadi 1 1
57 Nurjan 1 1
58 Udin S 1 1
60 Suyati 1 1
61 Pujiadi 1 1
62 Hadi Prawiro 1 1
63 Masni 1 1
64 Asmanah 1 1
65 Tukimo 1 1
66 Wartini 1 1
67 Enjam 1 1
68 Supardi 1 1
69 Iyem 1 1
70 Nuryuda 1 1
RT :..........................................

hunian hunian

a b c a b
Numpang
/milik
pihak lain
Sub - Total 30 35 5 13 57
Jumlah TOTAL 70 70
PERSENTASE 43% 50% 7% 19% 81%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan Status legalitas lahan bangunan huni

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

Milik Sewa/ Surat yang
milik pihak
sendiri Kontrak diakui
lain pemerintah
[1] [2] [8] [9] [10] [11]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno 1 1
4 Puryono 1 1
6 Mumun 1 1
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong 1 1
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi 1 1
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan
Status penguasaan lahan

Status legalitas lahan bangunan huni
bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

milik pihak
lain pemerintah
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest 1 1
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu 1 1
43 Candra 1 1
44 Agus S 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

milik pihak
lain pemerintah
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar 1 1
50 Handi 1 1
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
RT
Tanggal Pendataan

bangunan hunian

a b c a
Numpang/ SHM/ HGB/

milik pihak
lain pemerintah
Sub - Total 26 39 5 14
Jumlah TOTAL 70 70
PERSENTASE 37% 56% 7% 20%
A. INFORMASI UMUM
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RT
Tanggal Pendataan
Status legalitas lahan bangunan hunian

b c d
Milik pihak lain/ Milik pihak
surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
lainnya (termasuk surat tidak tahu
surat adat) perjanjian
[1] [2] [12] [13] [14]

1 Oey Sian Lie 1
2 Sutarno
3 Lambok Silalahi
4 Puryono
5 Heryadi Sugianto
6 Mumun
7 Atin 1
8 Endang Sunarto 1
9 Thediy Siong
10 Edi Kurniawan
11 Lay Moi 1
12 Joko Kuswaluyo 1
13 Djuhadi
14 Parso 1
15 Suryati 1
16 Sami 1
17 Dayati 1
18 Suyadi 1
RT
Tanggal Pendataan

b c d
19 Tan Yun Tjauw 1

20 Thio Sui Yan 1
21 Suhali 1
22 Ani 1
23 Armo Arisanto
24 Edi Setiawan 1
25 Kurnia Jaya 1
26 Rudi Hartono 1
27 Ernest
28 Karnadi 1
29 Ang Sian Tek 1
30 Eka Sulistiyo 1
31 Haryati 1
32 Sukroni 1
33 Purwati 1
34 Sunaryo 1
35 Tatang 1
36 Tuti 1
37 Sukandar 1
38 Rohana 1
39 Supriyono 1
40 Yance W 1
41 A Cui 1
42 Edi Ayu
43 Candra
44 Agus S 1
RT
Tanggal Pendataan

b c d
45 Murjimah 1
46 Hermanto 1
47 Heri 1
48 Supriyadi 1
49 Zakar
50 Handi
51 Sanukri 1
52 Wahyudi 1
53 Junaedi 1
54 Pujiono 1
55 Haryadi 1
57 Nurjan 1
58 Udin S 1
60 Suyati 1
61 Pujiadi 1
62 Hadi Prawiro 1
63 Masni 1
64 Asmanah 1
65 Tukimo 1
66 Wartini 1
67 Enjam 1
68 Supardi 1
69 Iyem 1
70 Nuryuda 1
RT
Tanggal Pendataan

b c d
Sub - Total 51 0 5
Jumlah TOTAL 70
PERSENTASE 73% 0% 7%
DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH
B. INFORMASI UMUM
Provinsi :................................................... Kelurahan/Desa :
Kab/Kota :................................................... RT/RW/Dusun :
Kecamatan :................................................ Tanggal Pendataan :
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? :
2 Berapa luas wilayah permukiman? :
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? :
Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
4 wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
:
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan? :
6 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1.5 meter yang
7 permukaannya diperkeras? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
8 permukaannya diperkeras (no. 7) dan tidak rusak? :
Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar > 1,5 meter yang
9 dilengkapi saluran samping jalan? :
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
Tidak pernah terjadi
10 rata (jika jawaban a, maka a b
genangan
langsung ke no. 15)?
11 Berapa durasi genangan air/ a Lama genangan < 2 jam b

banjir rata-rata?
12 Berapa frekuensi genangan a Terjadi < 2 kali/tahun b

air/ banjir?
Berapa luas area genangan

13 air/ banjir dalam : ................................... Ha
permukiman?
14 Apa sumber genangan air/ a Rob/Pasang air laut b

banjir?
15 Berapa panjang total drainase? :
16
Berapa panjang drainase dengan kondisi tidak rusak/berfungsi baik? :
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
17 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a Ya b
B.5 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

18 Berapa frekuensi kejadian
kebakaran di lingkungan Tidak pernah terjadi
a
permukiman? kebakaran dalam 5 tahun b
c > 2 kali dalam 5 tahun

19 Apa penyebab kejadian a Tungku/kompor masak b
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d
20 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam

pencegahan bahaya a b
kebakaran
kebakaran?
Mobil/ motor pemadam
c d
kebakaran/ APAR
21
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a Ada b
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.6 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

22 Apakah tersedia fasilitas a Rumah Sakit b
kesehatan di dalam
lingkungan RT? Dukun/ pengobatan
d e
tradisional
23 Apakah tersedia fasilitas a TK/ PAUD b

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d SMA/SMK/sederajat e
Ket: * pilih yang sesuai

100-0-100 BERBASIS WILAYAH
............................................
............................................
............................................
... Ha
... Ha
... Unit
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
... Meter
Tinggi genangan < 30 cm c Tinggi genangan >30 cm
Lama genangan >2 jam
Terjadi >2 kali/tahun
: ................................... Ha
Limpasan air hujan/ air

Air sungai/danau/rawa c buangan rumah tangga
... Meter
... Meter
Tidak
1-2 kali dalam 5 tahun
Konsleting listrik
Pembakaran sampah e Lainnya
Hidran air/ sumber air lain

yang terbuka
Tidak ada
Tidak
Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Bidan/ mantri f Tidak ada
SD/sederajat c SMP/sederajat
Perguruan tinggi f Tidak ada
FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
Deliniasi Koordinat Peta :......................................................
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian
SATUAN PERMUKIMAN Kawasan

NO permukman
(RT/RW/Dusun) Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di
Dusun Permukiman Bangunan wil.
Kemiringan
>15%
1 2 3 4
(Ha) (Ha) (Unit) (%)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1 RT02/RW09 1.01 1.01 70 0%

GUNAN HUNIAN B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
unan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan 2. Keseuaian de
Panjang jalan
Panjang
Total Jaringan lingkungan dgn JANGKAUAN Panjang jalan lingkungan dgn
jalan
Jalan lebar > 1.5 meter JARINGAN JALAN lebar >1,5 meter yang
Status lingkungan
Kepadatan Lingkungan yg dgn lebar > yang LINGKUNGAN YANG permukaannya diperkeras dan
Kepadatan ada permukaannya LAYAK tidak rusak
Bangunan Bangunan 1,5 meter diperkeras
5 6 7 8
(Unit/Ha) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) % (meter)
[7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12]=[11/9]x100 [13]
70 Rendah 476 476 476 100% 391.4

SESIBILITAS LINGKUNGAN
2. Keseuaian dengan Persyaratan Teknis/Kualitas Jalan Kejadian Genangan/Kemampuan M
Tinggi Genangan
Panjang jalan lingkungan dgn Panjang jalan lingkungan dgn lebar
lebar >1,5 meter yang JALAN SESUAI
>1,5 meter yang dilengkapi sal. Tidak
ermukaannya diperkeras dan PERSYARATAN TEKNIS Tinggi Tinggi
samping jalan Pernah
tidak rusak genangan genangan
Terjadi 30 cm > 30 cm
Genangan
8 9 10
(%) (meter) (%) % a b c
[14]=[13/9]x100 [15] [16]=[15/9]x100 [17]=rerata[14,16]x100 [18] [19] [20]
82.2% 466 98% 90% 1

B3. DRAINASE LINGKUNGAN
n Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan Sumber genangan
Luas Area
Durasi/lama genangan Frekuensi genangan Genangan
(dalam
permukiman Rob/
) Sungai/ Limpasan
pasang danau/ rawa air hujan
2 Kali per > 2 Kali per air laut
2 Jam > 2 Jam tahun tahun
11 12 13 14
a b a b (Ha) a b c
[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]
1 1 1.01 1
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
Kesesuaian dgn
Kondisi Fisik Drainase Genangan Yg Dipersyaratkan Persyaratan Teknis Apakah Saluran Drainase
bercampur dengan buangan
limbah cair Rumah tangga?
Panjang
drainase Prosentase Luas Prosentase Panjang
Panjang dengan Kejadian tidak tidak ada drainase dengan
total kondisi ada Genangan kondisi tidak
drainase tidak Genangan dalam rusak/berfungsi baik Ya Tidak
rusak/berfu permukiman
ngsi baik
15 16 17
(meter) (meter) (%) (%) a b
[29] [30] [31] [32] [33]=[30/29] [34] [35]
466 120 0 0% 26% 100%

B5. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN
Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegah
Tidak Hidran
pernah air/
1-2 kali >2 kali Tungku/ Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun
terjadi Konsleting sumber
dalam 5 dalam 5 kompor hutan/ Lainnya Pemadam
kebakaran Listrik n sampah air lain
tahun tahun masak ilalang Kebakaran
dalam 5 yang
tahun terbuka
18 19 20
a b c a b c d e a b
[36] [37] [38] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46]
1 1
AKARAN B6.
rasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran

Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan R
KETERSEDIAAN
Ketersediaan jalan dgn SARANA/SARAN
Mobil/ lebar minimal 3,5 m di A PROTEKSI
Motor lingkungan KEBAKARAN
Tidak ada
Damkar/A permukiman dengan Prakter Dukun/
Rumah
PAR jarak rumah terjauh < Dokter/ Puskesma pengobatan
Sakit
100 m Poliklinik s/ Pustu tradisional
20 21 {%) 22
c d a b a b c d
[47] [46] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55]
1 1 0% 1
B6. DATA NON FISIK
an di dalam Lingkuangan RT Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan
Bidan/ Tidak ada TK/ PAUD SD/seder SMP/sed SMA/SMK/s Perguruan Tidak ada
Mantri ajat erajat ederajat Tinggi
2 23
e a b c d e f
[56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63]
1 1 1 1
FORMAT C. LOGBOOK SIM
A RT/RW
B Kelurahan
C Kecamatan
D Jumlah Kepala Rumah Tangga
E Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Kepala Rumah Tangga
F
MBR
Jumlah Kepala Rumah Tangga
G
Non MBR
H Jumlah Penduduk Laki-Laki
I Jumlah Penduduk Perempuan
No KRITERIA / INDIKATOR
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan

OOK SIM
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
PARAMETER
Bangunan hunian memiliki keteraturan
Luas permukiman .Ha

Jumlah total bangunan unit
Tingkat kepadatan bangunan hunian ..unit/Ha
Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan

teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum

memadai
Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset

leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA min. dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk ..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)

Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
>2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
SUMBER
Keterangan NILAI SATUAN
DATA
68 unit rumah tangga

A.1
97% persentase
1 Ha
70 Unit B.1
70 Unit/Ha
30% persentase
A.2
83% persentase
Total Jaringan Jalan Lingkungan yg
476 meter
ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
476 meter
1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar >
1.5 meter yang permukaannya 476 meter
diperkeras
JANGKAUAN JARINGAN JALAN
100% persentase
LINGKUNGAN YANG LAYAK B.2
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang permukaannya 391 meter
diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar
>1,5 meter yang dilengkapi sal. 466 meter
samping jalan
JALAN SESUAI PERSYARATAN
90% persentase
TEKNIS
1 ha
Luas Area Genangan (dalam
permukiman)
0% persentase
B.3
Panjang total drainase 466 meter
Panjang drainase dengan kondisi 120 meter

tidak rusak/berfungsi baik
26% persentase
96% persentase
A.3
16% persentase
91% persentase
A.4
96% persentase
100% persentase B.4
A.5
94% persentase
jenis prasarana/sarana proteksi 0% persentase
B.5
kebakaran yang ada ..........

19% persentase
A.6.3
20% persentase
316.9 jiwa/Ha
A.6.1
319 jiwa
1.01 Ha B.1
2
0
0
18 unit rumah tangga A.6.1.
16
31
3
9
38
21 unit rumah tangga A.6.1
2
0
0
unit rumah tangga A.6.2

19
51
unit rumah tangga A.6.2
0
0
0
37
0
0 unit rumah tangga A.6.2
6
27
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (FISIK)
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
INDIKATOR 1
KONDISI BANGUNAN HUNIAN
Kepadatan Bangunan Hunian

NO RT/RW/DUSUN Keteraturan
Bangunan Luas Jml Total Tingkat Kondisi
Hunian Permukim Bangunan Kepadatan Kepadatan
an Hunian Bang. Hunian Bang.
Hunian
% (Ha) (unit) (unit/Ha)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[5/4] [7]
1 RT02/RW09 97% 1.0 70 70 Rendah
2 RT03/RW09 52% 1.0 132 132 Rendah
3 RT04/RW09 52% 1.0 113 113 Rendah

4 RT08/RW09 17% 1.0 79 79 Rendah
5 RT11/RW09 75% 1.0 88 88 Rendah
RERATA 59% 5.0 482 96 Rendah
A. KRITERIA/INDIKATOR FISIK
R1 INDIKATOR 2 INDIKATOR 3 INDIKATOR 4
AN HUNIAN AKSESIBILITAS LINGKUNGAN DRAINASE AIR MINUM
Kelayakan Bangunan Hunian

Jangkauan Persyaratan Persyaratan Ketersedia
Bangunan Kondisi Kejadian Tidak Teknis/Kualitas
Jaringan Teknis/Kualitas an Akses
Hunian memiliki ALADIN Sesuai Ada Genangan
Jalan Jalan Drainase AM
Luas Lantai persyaratan
7,2m2/ Jiwa teknis
% % % % % % %
[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
30% 83% 100% 82% 0% 26% 96%
79% 20% 100% 64% 34% 24% 30%
79% 20% 100% 77% 16% 51% 30%

24% 15% 100% 88% 32% 32% 15%
70% 95% 100% 83% 4% 26% 90%
56% 47% 100% 79% 17% 32% 52%
INDIKATOR 4 INDIKATOR 5 INDIKATOR 6 INDIKATOR 7
PENGELOLAAN PENGAMANAN
AIR MINUM AIR LIMBAH/SANITASI PERSAMPAHAN KEBAKARAN
Sal. Pembuangan Ketersediaan

Keterpenuhan Ketersediaan Persyaratan Air Limbah R. Pengelolaan Prasarana/Sarana
Kebutuhan Akses Air Teknis Air Tangga terpisah Persampahan Proteksi
AM/Baku Limbah Limbah dengan Drainase
Lingkungan Kebakaran
% % % % % %
[15] [16] [17] [18] [19] [20]
16% 91% 96% 100% 94% 0%
100% 30% 100% 0% 30% 0%
25% 30% 20% 0% 30% 0%

56% 15% 56% 100% 15% 0%
80% 90% 80% 100% 90% 0%
55% 51% 70% 60% 52% 0%
KOMPILASI DATA PERMUKIMAN KELURAHAN (NON FISIK)
Provinsi :......................................................
Kab/Kota :......................................................
Kecamatan :......................................................
Kelurahan/Desa :......................................................
JUMLAH PENDUDU
Jumlah
Kepala Status Rumah Tangga Jumlah Kepala
NO RT/RW/DUSUN Rumah Keluarga (KK)
Tangga Laki-laki
MBR Non MBR (Jiwa)

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 RT02/RW09 70 53 17 127 120
2 RT03/RW09 69 51 18 118 230

3 RT04/RW09 66 48 18 100 110
4 RT08/RW09 75 40 35 131 200
5 RT11/RW09 50 21 29 69 101
Sub - Total 213 117 761
persentase 65% 35% 430%
Sumberdata tiap Kolom: A.6.1/K-15 A.6.1/K-16 A.6.1/K-17 A.6.1/K-18 A.6.1/K-19
Keterangan Penilaian/Analisis:
a. Kepadatan Penduduk (Kolom [12]) diisi: Total Jumlah penduduk (Kolom[10]) dibagi total Luas Wilayah (Kolom[11)
b. % Bangunan Hunian Memiliki IMB (Kolom [13]) diisi: Rerata prosentase Bangunan Hunian Memiliki IMB semua RT
c. % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah (Kolom [14]) diisi: Rerata % Lahan Ban
d. % Mata pencaharian utama Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian (N
e. Jenis mata pencaharian utama Tertinggi diisi: sesuai nama jenis mata pencaharian tertinggi diantara alternatif piliha
f. % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan Daya listrik yang digun
g. Jenis Penggunaan Daya Listrik Tertinggi diisi: sesuai nama jenis Penggunaan Daya Listrik tertinggi, (sesuai jenis Peng
h. % Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: Nilai prosentase tertinggi diantara alternatif pilihan p
i. Jenis Fasilitas kesehatan Tertinggi yang sering dipergunakan diisi: sesuai nama jenis fasilitas kesehatan yang memilik
j. Jumlah Rumah tangga memiliki Usia Wajib Belajar 9 Tahun diisi: Jumlah semua Rumah tangga memiliki usia pendid
k. % Lokasi Akses Pendidikan Dasar terdekat yang digunakan "Tertinggi": diisi Nilai prosentase tertinggi diantara altern
l. Lokasi akses pendidikan dasar SD/SMP/Sederajat "Tertinggi" diisi: sesuai nama lokasi tertinggi tersebut.
Nilai Indikator/Parameter ditingkat Kel/Desa yang selanjutnya akan dimasukan ke Profil Kel/Desa.
LEGALITAS PENDIRIAN
JUMLAH PENDUDUK M
BANGUNAN
LUAS KEPADATAN
WILAYAH PENDUDUK Lahan Bangunan Pertanian,
Jumlah Bangunan Hunian Memiliki
Perempu Laki2+Pere perkebunan,
Difabel Hunian SHM/HGB/Surat
an kehutanan,
mpuan Memiliki IMB yang diakui peternakan
pemerintah
(Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) (Ha) (Jiwa/Ha) (%) (%) (R. Tangga)

[8] [9]=[7+8] [10] [11] [12]=[10/11] [13] [14] [15]
199 319 42 1.0 317 19% 20% 2
322 552 60 0.7 839 30% 100% 3

191 301 20 0.8 358 30% 100% 5
227 427 33 0.7 630 15% 56% 11
180 281 22 1.0 292 90% 80% 5

1119 1880 177 4.1 454 Jiwa/Ha 26
Kepadatan Sedang
632% 37% 71% 8%
% Mata Pencaharian Utama Ter
Jenis Mata Pencaharian Utama Te
A.6.1/K-20 A.6.1/K-21 A.6.1/K-22 B.1/K-3 Rumus A.6.3/K-6 A.6.3/K-11 A.6.1/K-3
total Luas Wilayah (Kolom[11)

Hunian Memiliki IMB semua RT
m [14]) diisi: Rerata % Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui pemerintah semua RT
natif pilihan mata pencaharian (Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d kolom [21])
tertinggi diantara alternatif pilihan mata pencaharian, (sesuai jenis mata pencaharian pada poin d)
atif pilihan Daya listrik yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d kolom [26])
istrik tertinggi, (sesuai jenis Penggunaan Daya Listrik pada poin f)
tinggi diantara alternatif pilihan pelayanan kesehatan (Nilai tertinggi diantara Kolom [27] s/d kolom [32])
fasilitas kesehatan yang memiliki nilai prosentase tertinggi (sesuai jenis faskes pada poin h)
mah tangga memiliki usia pendidikan SD dan SMP (Jumlah semua Nilai Kolom [33], [34], [35], [36], [38], [39], [40], [41])
osentase tertinggi diantara alternatif pilihan lokasi SD/SMP/Sderajat terdekat yang digunakan (Nilai tertinggi diantara Kolom [33] s/d kolom
asi tertinggi tersebut.
Profil Kel/Desa.
MATA PENCAHARIAN PENDUDUK PENGGUNAAN DAYA LISTRIK
Perdagangan/
jasa (guru,
Perikanan/ Pertambang Industri/ Konstruksi/ Pegawai
tenaga <450 900 1300
nelayan an/ galian pabrik bangunan pemerintah
kesehatan,
hotel, dll)
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)
[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24]
0 0 18 16 31 3 9 38 21
0 0 19 12 33 2 10 30 18
4 0 17 30 10 0 20 25 5
6 3 16 35 4 0 21 30 14
0 0 4 0 20 21 5 16 24
10 3 74 93 98 26 65 139 82
330 330
3% 1% 22% 28% 30% 8% 20% 42% 25%
% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 30% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi
nis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll) Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
A.6.1/K-4 A.6.1/K-5 A.6.1/K-6 A.6.1/K-7 A.6.1/K-8 A.6.1/K-9 A.6.1/K-10 A.6.1/K-11 A.6.1/K-12
antara Kolom [33] s/d kolom [37])

JIKA ADA ANGGOTA RUMAH TAN
JENIS FASILITAS KESEHATAN YANG PALING SERING DIGUNAKAN RUMAH
GUNAAN DAYA LISTRIK (9 TAHUN): DI MANA LOKA
TANGGA TERDEKAT YANG
menumpang
ke tetangga/ Prakter Dukun/ dalam kel/
Rumah Dokter/ Puskesmas Bidan/ Tidak
>2200 tidak punya pengobatan kec yg
Sakit / Pustu mantri Pernah
meteran Poliklinik tradisional sama
sendiri/dll
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)
[25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]
2 0 0 19 51 0 0 0 37
8 3 8 10 51 0 0 0 50
0 16 5 13 48 0 0 0 36
0 10 10 25 40 0 0 0 35
5 0 10 18 22 0 0 0 20
15 29 33 85 212 0 0 0 178
330 330 330
5% 9% 10% 26% 64% 0% 0% 0% 54%
ya Listrik Tertinggi 42% % Fasilitas kesehatan tertinggi 64% % Rumah Tangga memiliki Ak
Lokasi Akses Pendidikan dasar

daya Listrik Tetinggi 900 Wat Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Puskesmas/ Pustu terdekat yang digunakan
A.6.1/K-13 A.6.1/K-14 A.6.2/K-3 A.6.2/K-4 A.6.2/K-5 A.6.2/K-6 A.6.2/K-7 A.6.2/K-8 A.6.2/K-12

JIKA ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA USIA WAJIB BELAJAR
(9 TAHUN): DI MANA LOKASI SD/SMP/SEDERAJAT
TERDEKAT YANG DIGUNAKAN
tidak ada
anggota
luar Tidak rumah
kecamatan di kota lain sekolah tangga
usia wajib
belajar
(R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga) (R. Tangga)

[34] [35] [36] [37]
0 0 6 27
0 0 9 10
0 0 5 25
0 0 5 35
0 0 2 28
0 0 27 125
330
0% 0% 8% 38%
% Rumah Tangga memiliki Akses Tertinggi 54%
Lokasi Akses Pendidikan dasar dalam kel/ kec yg sama

terdekat yang digunakan
A.6.2/K-13 A.6.2/K-14 A.6.2/K-15 A.6.2/K-16

FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan
2 Kepadatan Bangunan
3 Kelayakan Fisik Bangunan
6 Pelayanan Air Minum/Baku

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
PARAMETER
.% Bangunan hunian memiliki keteraturan
Kawasan permukiman memiliki Kepadatan
Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum memadai
Kondisi jaringan jalan di kawasan permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Rumah tangga terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan
atau non perpipaan terlindungi yang layak)
Rumah tangga terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Rumah tangga memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase
lingkungan
Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana proteksi kebakaran
Bangunan hunian memiliki IMB
Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
jiwa/ha
Rumah tangga memiliki mata pencaharian utama di sektor
Rumah tangga menggunakan daya listrik Watt
Jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang paling banyak digunakan adalah
Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat) memperoleh
akses pendidikan dasar di ..
SUMBER DATA PARAMETER
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keteraturan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-
3 Kompilasi Data Fisik)
Status Kepadatan diperoleh dari Nilai "Kepadatan Bangunan Hunian" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-7
Kompilasi Data Fisik) dan Nilai kepadatan sesuai status tersebut (Kolom 6 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang"
Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-8 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN sesuai persyaratan
teknis" Rerata Kelurahan/Desa (Kolom-9 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Jangkauan jaringan jalan lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-
10 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas Jalan" rerata Kel/Desa (Kolom-11 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kejadian genangan" rerata Kel/Desa (Kolom-12 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Kualitas drainse" rerata Kel/Desa (Kolom-13 Kompilasi Data
Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Air Minum" rerata Kel/Desa (Kolom-14
Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan kebutuhan Air Minum/Baku" rerata Kel/Desa
(Kolom-15 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Akses Sanitasi" rerata Kel/Desa (Kolom-16
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Keterpenuhan persyaratan teknis sanitasi" rerata Kel/Desa
(Kolom-17 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga terpisah
dengan Drainase Lingkungan" rerata Kel/Desa (Kolom-18 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Pengelolaan Persampahan" rerata Kel/Desa (Kolom-19
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Ketersediaan Sistem/Sarana Proteksi Kebakaran" rerata
Kel/Desa (Kolom-20 Kompilasi Data Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Legalitas Bangunan Hunian Memiliki IMB" tingkat Kel/Desa
(Kolom [13] Kompilasi Data Non Fisik)
persentase diperoleh dari Nilai persentase "Lahan Bangunan Hunian Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah" tingkat Kel/Desa (Kolom [14] Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai diperoleh dari Jumlah penduduk kelurahan/desa dibagi luas wilayah kelurahan/desa (Kolom [12]
Kompilasi Data Non Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Mata Pencaharian Utama Tertinggi, dan Jenis Mata Pencaharian
Utama Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [15] s/d [21] Kompilasi Data Non
Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Penggunaan Daya Listrik Tertinggi, dan Jenis Penggunaan Daya
Listrik Tertinggi "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [22] s/d [26] Kompilasi Data Non
Fisik)
Nilai persentase diperoleh dari persentase Fasilitas kesehatan tertinggi "tingkat kel/desa", dan Jenis
fasilitas kesehatan sesuai jenis faskes dengan nilai tertinggi tersebut (Analisis Nilai tertinggi diantara
Kolom [27] s/d [32] Kompilasi Data Non Fisik).
Nilai persentase diperoleh dari persentase Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-SMP)
yang memperoleh akses pendidikan dasar "tingkat kel/desa" (Analisis Nilai tertinggi diantara Kolom [33]
s/d [42] Kompilasi Data Non Fisik (per-RT)).
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
A Kelurahan
B Kecamatan
C Nama BKM
D Status Keberdayaan BKM
E Luas Kawasan (Ha)
F Tipologi/Karakteristik
H Koordinat
A FISIK

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL PERMUKIMAN
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
PARAMETER
59 % Bangunan hunian memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
56 % Bangunan hunian memiliki luas lantai 7,2 m2 per orang
47 % Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan
teknis
100 % Kawasan permukiman terlayani jaringan jalan lingkungan yang minimum
memadai
79 % Kondisi jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
17 % Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
32 % Kondisi jaringan drainase di lokasi permukiman memiliki kualitas minimum
memadai
52 % Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci
(perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak)
55 % Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal
60liter/org/hari)
51 % Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
70 % Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset

leher angsa yang terhubung dengan septic-tank)
60 % Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran
drainase lingkungan
52 % Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke
TPS/TPA 2 kali seminggu
0 % Kawasan permukiman memiliki prasarana/sarana Proteksi Kebakaran
37 % Bangunan hunian memiliki IMB
71 % Lahan bangunan hunian memiliki SHM/HGB/Surat surat perjanjian lainnya
Kepadatan Penduduk 454 jiwa/ha

30 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa (guru,
tenaga kesehatan, hotel, dll)
42 % Rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
64 % Rumah tangga menggunakan fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
54 % Rumah tangga dengan anak usia wajib belajar 9 Tahun (SD/SMP/Sederajat)

memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama
FORMAT E. CONTOH OUTLINE PROFIL KUMUH
A Nama Kawasan
B Kelurahan
C Kecamatan
D Nama BKM
E Status Keberdayaan BKM
F Luas Kawasan (Ha)
H Tipologi/Karakteristik
I Koordinat
KATEGORI KUMUH .
A FISIK

B NON FISIK

H OUTLINE PROFIL KUMUH
.
.
.
.
.
.Ha
.
....'..."S
..'..."E
KATEGORI KUMUH .
PARAMETER
41 % Bangunan Hunian tidak memiliki keteraturan

Kawasan permukiman memiliki Kepadatan Rendah (96 unit/Ha)
44 % Bangunan hunian memiliki Luas Lantai < 7,2 m2 per orang
53 % Bangunan hunian memiliki kondisi ALADIN tidak sesuai persyaratan
teknis
0 % Kawasan permukiman tidak terlayani jaringan jalan lingkungan yang
memadai
21 % Kondisi Jaringan jalan pada kawasan permukiman memiliki kualitas
buruk
83 % Kawasan permukiman terjadi genangan/banjir
68 % Kondisi jaringan drainse pada lokasi permukiman memiliki kualitas
buruk
48 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak terlayani jaringan Air
Bersih/Baku perpipaan atau non perpipaan terlindungi yang layak
45 % Masyarakat tidak terpenuhi kebutuhan minimal 60liter/org/hari
(Mandi, Minum, Cuci)
49 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki akses
Jamban/MCK Komunal
30 % Bangunan hunian pada lokasi permukiman tidak memiliki kloset
(Leher Angsa) yang terhubung dengan tangkiseptik
40 % Saluran Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga tercampur dengan
Drainase Lingkungan
48 % Sampah domestik rumah tangga pada kawasan permukiman
terangkut ke TPS/TPA kurang dari 2 kali seminggu
100 % Kawasan permukiman tidak memiliki Ketersediaan prasarana/sarana
Proteksi Kebakaran
63 % Bangunan Hunian tidak memiliki IMB

29 % Lahan Bangunan Hunian tidak Memiliki SHM/HGB/Surat yang diakui
pemerintah
Kepadatan Penduduk 454 Jiwa/Ha
30 % Mata pencaharian utama rumah tangga adalah Perdagangan/ jasa
(guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
42 % Mayoritas rumah tangga menggunakan daya listrik 900 Watt
64 % Mayoritas Rumah tangga dikawasan permukiman menggunakan

fasilitas kesehatan di Puskesmas/ Pustu
54 % Mayoritas Rumah tangga memiliki usia wajib belajar 9 Tahun (SD-
SMP) memperoleh akses pendidikan dasar di dalam kel/ kec yg sama

F - 2 Penyusunan - Profil - Permukiman - Rumus - E1 - (Revisi - 280715)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

F - 2 Penyusunan - Profil - Permukiman - Rumus - E1 - (Revisi - 280715)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

8 Berapa luas lantai bangunan hunian/

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank

18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

d Dukun/ pengobatan e Bidan/mantri f Tidak Pernah

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIA

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIA

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIA

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIA

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Menghadap langsung Di daerah buangan

[1] [2] [15]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 6 7

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

[1] [2] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

[1] [2] [14] [15] [16] [17] [18]

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Kondisi dinding Jenis lantai terluas

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI