DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS KOMPUTER

Disusun Oleh : Kelompok 7 (KELAS A)

Linda Mandasari (1510711070)
Nailus Suaidah .N. (1510711074)
Ameylia Hilda .M. (1510711076)
Dwi Setiyorini (1510711078)
Naomy Putri .S. (1410711045)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
TAHUN 2017

1
 Kata pengantar

Dengan menyebut nama allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puja puji syukur kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat , hidayah, dan inayah Nya pada kami , sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini .

Makalah ini telah kami susun dengan dengan maksimal dan mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah
ini. Untuk itu kami menyampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi
dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu , kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasnya . oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar
kami dapat memperbaiki makalah ini .

Akhir kata kami berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk masyarakat
maupun pembaca.

Depok, 27 april 2017

Penulis

2
 DAFTAR ISI

COVER .................................................................................................................. 1
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 2

DAFTAR ISI ..........................................................................................................3

BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................... 4

1.1 Latar Belakang......................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah.................................................................................5

1.3 Tujuan.................................................................................................. 6

BAB 2 ISI .............................................................................................................. 7

2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan ..................................................7

2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer ............. 8

2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan ...................................................... 10

2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan .................................................... 11

2.5 kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan manual dan

berbasis komputer ............................................................................. 12

BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 14
3.2 Saran ................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 15

BAB 1

3
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Lingkungan kesehatan terus berubah dan berkembang. Perawat membuat
langkah besar untuk menyesuaikan diri dengan perubahan ini dalam upaya
memenuhi tuntutan perawatan kesehatan yang kompleks. Transisi ke
dokumentasi elektronik adalah satu perubahan teknologi yang memiliki
implikasi signifikan bagi profesi keperawatan dan keseluruhan sistem
perawatan kesehatan. Metode dokumentasi ini dapat membantu perawat
dalam menangani masalah yang terjadi sebagai hasil dokumentasi berbasis
kertas. Hal ini juga dapat meningkatkan akurasi dan kelengkapan informasi
pasien dan meningkatkan asuhan keperawatan berkualitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada
kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi
keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah
sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan
merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan
keperawatan. (Kozier,E. 2007).
Dokumentasi Keperawatan juga merupakan bukti akontabilitas tentang apa
yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.

4
 Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara profesional dan legal
yang dapat dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah
sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat
harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang
sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan
manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian
yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian
secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan
akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang
lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer?
3. Apa saja tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan ?
4. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan ?
5. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari dokumentasi keperawatan
manual dan berbasis komputer ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Mengetahui perkembangan dokumentasi berbasis komputer
3. Mengetahui manfaat dokumentasi
4. Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan berbasis komputer
5. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan berbasis
dokumentasi

5
 BAB 2

ISI

2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan

Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi

Keperawatan merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.

6
 Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama
dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan
professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan
koordinasi dalam perawatan pasien.

Dokumentasi merupakan bukti tertulis yang didalamnya

mencerminkan data-data akurat tentang klien dan mempunyai makna
penting dalam aspek hokum (Widjayanti, 2011).

Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan suatu proses

pembuatan catatan mengenai data, status kesehatan, serta prosedur
keperawatan pasien. Pencatatan tersebut dapat dilakukan secara tertulis
atau menggunakan sistem komputer. (Kozier, dkk, 2004).

Jadi, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah

tindakan mencatat setiap data yang didapat untuk mengetahui, memantau
dan menyimpulkan asuhan keperawatan

Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan

yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat komputer
yang sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai kebutuhan dari rumah
sakit.

2.2 Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Pesatnya kemajuan teknologi saat ini telah menjadikan teknologi di segala

bidang sebagai basic/dasar penggerak kegiatan operasional seluruh aspek dan
institusi serta perusahaan. Pelayanan juga memegang peranan paling penting
dalam strategi pemasaran seluruh aspek bisnis.

7
 Teknologi informasi yang computerized yang mutlak diperlukan dalam
berbagai aspek kehidupan, salah satunya yakni dalam bidang kesehatan dalam
hal ini rumah sakit. Perkembangan teknologi di bidang kesehatan telah
melahirkan pemikiran bahwa dokumentasi asuhan keperawatan dapat
dilakukan dengan lebih cepat, mudah dan sistematis. Dengan ini maka
efisiensi akan didapat dan aktivitas pendokumentasian asuhan keperawatan
dapat dilakukan dengan benar oleh setiap perawat. Dengan adanya
pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar, legal dan sistematis
tersebut, maka setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Selain itu, pendokumentasian asuhan
keperawatan yang benar, legal dan sistematis dapat digunakan sebagai data
untuk merencanakan asuhan keperawatan yang akan datang, sehingga asuhan
yang diberikan dapat menjadi lebih efektif dan efisien.

Rumah sakit-rumah sakit di negara maju telah menyikapi kondisi tersebut

dengan menggunakan komputer dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan klien. Sistem pencatatan dengan menggunakan komputer
diterapkan pertama kali di rumah sakit El Camino, California pada akhir tahun
1960-an. Di masa itu, komputer digunakan untuk mengolah seluruh data klien
yang diperoleh selama klien dirawat di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak
institusi kesehatan yang mengembangkan Sistem Informasi Manajemennya
(SIM) dengan menggunakan komputer. Seiring perkembangan praktik
keperawatan, pada tahun 1980-an dibuat software khusus keperawatan untuk
mempermudah pendokumentasian yang dikenal dengan istilah Computer-
based Patient Record System (CPRS). Di tahun tersebut, microcomputer atau
Personal Computer (PC) juga diciptakan. Hal tersebut menjadikan
penggunaan komputer lebih mudah digunakan oleh perawat maupun praktisi
kesehatan lainnya. (Saba&McCormick, 1996 disitasi dari Craven&Hirnle,
2000)

Dokumentasi asuhan keperawatan yang terkomputerisasi memungkinkan

perawat untuk memasukkan data pengkajian lebih spesifik, mengirimkan data

8
 secara otomatis ke dalam laporan yang berbeda, dan membuat rencana
tindakan keperawatan dengan mudah. Selain itu, dokumentasi asuhan
keperawatan dengan komputer juga menjamin legal aspek dan kerahasiaan
dari data pasien. Sebab setiap perawat yang akan memasukkan data pasien
harus memasukkan password dan ID perawat serta menutup file sebelumnya
yang ada di komputer, sehingga dapat teridentifikasi dengan mudah identitas
perawat yang melakukan dokumentasi. Hal ini berguna jika pada suatu saat
terjadi masalah yang menyebabkan perawat yang bersangkutan harus
menyerahkan bukti tertulis tentang catatan pasien yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. (Potter&Perry, 2001)

Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan komputer juga menjamin

akuntabilitas pencatatan asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal
ini dikarenakan setiap tindakan yang telah dimasukkan tidak dapat diubah,
baik ditambah ataupun dikurangi oleh perawat lain yang tidak berwenang,
sehingga hal ini dapat menjadi legitimasi bagi setiap tindakan yang dilakukan
oleh perawat. (Potter&Perry, 2001)

2.3 Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan antara lain (Kozier, 2004) :

1. Komunikasi

Dokumentasi atau catatan pasien merupakan sarana komunikasi antar tim

kesehatan dalam memberikan pelayanan medis atau asuhan keperawatan
kepada pasien. Hal ini berguna untuk mencegah terjadinya penanganan
yang berulang atau tertunda.

2. Perencanaan asuhan kepada pasien

9
 Melalui catatan pasien, petugas kesehatan dapat menyusun rencana asuhan
kepada pasien. Perawat menggunakan catatan ini juga untuk
mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan yang telah diberikan.

3. Penelitian

Informasi yang terdapat pada catatan pasien dapat menjadi sumber data
untuk penelitian. Sebagai contoh, perawatan pada sejumlah pasien dengan
masalah yang sama dapat menjadi informasi bahwa perawatan tersebut
juga mungkin efektif diberikan kepada pasien lainnya.

4. Pendidikan

Mahasiswa bidang kesehatan sering menggunakan catatan pasien sebagai

salah satu sumber pembelajaran. Hal ini dikarenakan catatan pasien
merupakan catatan yang berisikan data pasien secara komprehensif, jenis
penyakit yang dialami, faktor-faktor yang menyebabkan penyakit, serta
strategi perawatan terhadap pasien.

5. Dokumen legal

Catatan pasien merupakan dokumen legal yang dapat menjadi bukti sah
secara hukum di pengadilan. Pada beberapa kasus, catatan pasien tidak
dapat dipakai menjadi bukti di pengadilan jika pasien yang bersangkutan
merasa keberatan, karena data pasien bersifat rahasia.

6. Analisis asuhan keperawatan Informasi yang terdapat pada catatan pasien

dapat membantu perawat untuk menganalisis apakah terjadi penggunaan
berlebih atau berkurang terhadap pelayanan institusi kesehatan. Dalam hal
ini, catatan pasien digunakan untuk menghitung keuntungan dan kerugian
yang dapat dialami institusi.

7. Pengauditan oleh institusi kesehatan

Pengauditan catatan pasien oleh institusi bertujuan untuk meningkatkan

kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Institusi mengaudit

10
 catatan pasien untuk melihat apakah asuhan yang diberikan kepada pasien
sudah memenuhi standar institusi.

8. Pembayaran

Catatan pasien juga bermanfaat bagi institusi untuk mendapat bayaran dari
pemerintah atau asuransi kesehatan dari pasien yang menggunakan jasa
asuransi tersebut. Catatan tersebut harus dengan jelas mencantumkan
asuhan yang diberikan kepada pasien.

2.4 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang

diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan.
Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari
sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan
dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas
hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens
dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

Menurut Gurlay, L (2008) dokumentasi keperawatan berbasis komputer

memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :

1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.

2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.

3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.

4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang

dapat dipertanggung jawabkan.

5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat

membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.

6. Meningkatkan produktivitas bekerja.

11
 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

2.5 Kelebihan dan kekurangan dokumentasi keperawatan

Pendokumentasian Keperawatan berbasis tehnologi komputer memberi

banyak manfaat dan keuntungan bagi asuhan keperawatan walaupun
merupakan tantangan yang besar bagi dunia keperawatan di Indonesia.
Pemanfaatan tehnologi komputer khususnya dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan di Indonesia sampai saat ini masih sangat minim. Pada saat ini
sebagian kecil rumah sakit telah menggunakan dokumentasi proses
keperawatan berbasis tehnologi komputer tetapi hasil evaluasi terhadap
keberhasilan tersebut belum disosialisasikan secara global.

Menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa

keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yaitu :

1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah

dan cepat diketahui.

2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus

meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.

3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi

klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

Sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian

keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu
dipersiapkan, yaitu penyediaan hardware dan software komputer itu sendiri
dan kemampuan perawat dalam menggunakan tehnologi informasi ini.
Sebuah studi di Medical Center Taiwan menunjukkan bahwa permasalahan
perawat yang menggunakan sistem informasi keperawatan adalah pelatihan
yang tidak cukup, perhatian terhadap keamanan data, stress karena adanya

12
 tambahan beban kerja dan kerjasama antar disiplin rendah. (Ting Ting Lee .
2007)

Di Indonesia masih bervariasinya tingkat pendidikan dan pengetahuan

perawat terhadap konten atau isi dari dokumentas keperawatan masih
merupakan problem yang belum terpecahkan. Untuk menghadapi masalah ini
mungkin perlu ada terobosan-terobosan dari organisasi profesi perawat
bekerjasama dengan institusi pelyanan kesehatan untuk dapat mempersiapkan
hal-hal sebagai berikut :

1. Perlu adanya peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan

keperawatan

2. Perlu adanya pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan

dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan.

3. Perlunya kerja sama dengan pihak luar (swasta) terutama bagi rumah sakit
pemerintah dalam hal penyediaan komputer.

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa system informasi dokumentasi

asuhan keperawatan berbasis komputer merupakan solusi yang bagus untuk
mengatasi pendokumentasian asuhan keperawatan dan merupakan komponen
yang tepat untuk pengambilan keputusan yang efektif serta praktek

13
 keperawatan berkualitas tinggi informasi dan pengetahuan yang diperoleh
melalui informatika keperawatan dengan sepenuhnya memelihara perspektif
klinik dan mempromosikan penelitian yang secara langsung mendukung
peningkatan layanan pasien.

3.2 Saran

Untuk mendukung sistem ini diperlukan pelatihan terhadap perawat dan

dibuat suatu software yang baku untuk dokumentasi asuhan keperawatan
berdasarkan standar.

DAFTAR PUSTAKA

Young Hee Sung, Myung Sook Cho, dkk, 2001, Development of Computer-based
Nursing Process Documentation System Using NNN Linkage, Korea

ELSKE AMMENWERTH, PHD, ULRICH MANSMANN, dkk, 2003, Factors

Affecting and Affected by User Acceptance of Computer-based Nursing
Documentation: Results of a Two-year Study.

Cathy Lyden RN, BSN, CCRN, 2008, From Paper to Computer Documentation:
One easy step?

14
SARWINANTI, 2010, Sistem Informasi Manajemen Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Mira Asmirajanti, SKp, Mkep, Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi

Komputer

15