Bedside Teaching

Ulkus Kornea Sentralis ec Susp Bakteri OS + Pterygium Nasalis

Primer Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Rolando Agustian Halim, S.Ked

Pembimbing:
dr. H. Rusdianto, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
STATUS PASIEN
 2

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. AS
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Dalam kota
Tanggal Pemeriksaan : 28 Februari 2016

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Penglihatan mata kiri kabur dan disertai bintik putih sejak 1 minggu yang
lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Dua minggu yang lalu pasien mengeluh mata kiri terkena bubuk semen
putih. Mata merah (+), berair-air (+), gatal (+), lalu pasien menggosok-gosok
matanya dengan tangan. Pasien sempat merendam matanya dengan air garam
namun bertambah pedih. Pasien akhirnya meneteskan matanya dengan air
seni.
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bintik putih
pada mata yang disertai dengan penurunan tajam penglihatan. Penderita juga
mengeluhkan mata merah (+), berair (+), nyeri (+), rasa mengganjal (+),
sangat silau saat melihat cahaya terang dan sulit untuk membuka kelopak
mata. Pasien lalu berobat ke dokter spesialis mata dan diberikan obat
Cefadroxil oral 2x1, tetes mata Gentamisin 1 tetes tiap 2 jam, dan tetes mata
Sulfas Atropin 1% 3x1 tetes. Pasien awalnya disarankan untuk dirawat inap
namun menolak. Satu hari yang lalu pasien bersedia untuk dirawat inap di
salah satu rumah sakit swasta di kota Palembang, namun tidak tersedia
kamar. Akhirnya pasien dirujuk ke RSUP dr. Mohammad Hoesin.
 3

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang dan cemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/9 ph - 2/60 ph -

Tekanan 18,5 mmHg Tidak diukur

intraokular

KBM Simetris
GBM

Palpebra Tenang Tenang

 4

Konjungtiva Tampak jaringan Tampak jaringan

fibrovaskular berbentuk fibrovaskular berbentuk
segitiga dengan puncak segitiga dengan puncak
sekitar 2 mm dari limbus mencapai tepi pupil

Injeksi siliar (+)

Kornea Jernih Tampak defek bergaung di
sentral dengan ukuran
5mm, infiltrat (+), batas
tidak tegas, lesi satelit (-), tes
sensibilitas kornea
meningkat

FT (+) di tepi lesi

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Tidak dinilai
oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Tidak dinilai
Retina Kontur pembuluh darah baik Tidak dinilai

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan gram dan KOH
Pemeriksaan kultur dan resistensi
5. Diagnosis banding
Ulkus Kornea Sentralis ec jamur OS
Pseudopterygium ODS
6. Diagnosis Kerja
Ulkus Kornea Sentralis ec Susp Bakteri OS + Pterygium Nasalis Primer
Grade III OS + Pterygium Nasalis Primer Grade I OD
 5

7. Tatalaksana
o Informed consent
o Masuk Rumah Sakit / Rawat Inap
o Debridement + Spooling RL-Povidone Iodine
o KIE
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan tentang prognosis
penyakit sehingga pasien tidak mengalami kecemasan yang berlebih
Meminta pasien untuk menjaga hygiene diri terutama tangan
Menjelaskan pada pasien untuk tidak menggosok-gosok mata karena
akan memperparah ulkus
Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya alat pelindung diri saat
bekerja dan pentingnya untuk segera memeriksakan diri ke dokter jika
mata terkena benda asing
Menjelaskan pada pasien untuk tidak mencoba mengobati mata yang
terkena benda asing dengan cara-cara tradisional seperti merendam
mata dalam air garam atau meneteskan air seni
Menjelaskan pada pasien untuk menggunakan pelindung agar mata
tidak terlalu banyak terpapar dengan sinar matahari untuk mencegah
progresifitas dari pterygium
o Farmakologi
Spooling RL-Povidone Iodine 2x per hari pagi dan sore
Levofloxacin HCl 5 mg/ml ED 1 tetes/jam OS
Sulfas Atropin 1% ED 3x1 OS
Polivynilpyrrolidon 20 mg/ml ED 1 tetes/jam OS
o Non Farmakologi
Pro scrapping dan pemeriksaan gram + KOH + kultur dan resistensi
Pro USG OS
Pro konsul ke bagian Subdivisi Rekonstruksi Pro eksisi pterygium
+ autograft konjungtiva ODS setelah ulkus sembuh
 6

8. Prognosis
Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : dubia ad malam
 7

ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan riwayat kemasukan bubuk semen putih pada mata yang tidak
diobati secara adekuat. Sebelum berobat ke dokter, pasien sempat merendam matanya
dengan air garam dan meneteskan matanya dengan air seni. Pasien juga sering menggosok-
gosok matanya dengan tangan pada saat kemasukan benda asing sehingga beresiko untuk
menimbulkan lecet pada kornea (erosi kornea). Erosi kornea yang ditimbulkan akibat
gesekan antara benda asing dan permukaan kornea akan berlanjut menjadi keratitis akibat
pengobatan yang tidak adekuat. Mata yang ditetesi dengan air seni juga berpotensi untuk
meningkatkan risiko kontaminasi bakteri, sehingga erosi berubah menjadi keratitis.
Semenjak satu minggu yang lalu pasien mengeluhkan adanya bintik putih di mata,
disertai dengan silau, nyeri, susah membuka mata, dan mata berair-air. Dari gejala dan
tanda yang terdapat pada pasien diagnosis mulai mengarah ke ulkus kornea, mengingat
adanya erosi dan keratitis yang mendahului. Gejala khas dari ulkus kornea adalah silau
(akibat cahaya yang terdispersi karena kornea sebagai media refraksi sudah tidak bekerja
seperti seharusnya), susah membuka mata (blefarospasme) dan mata berair-air. Untuk
membedakan ulkus dari sekadar erosi atau keratitis juga dilakukan fluorenscein test, di
mana didapatkan pewarnaan hanya berada di tepi lesi, ciri khas dari hasil FT ulkus.
Ulkus kornea paling banyak disebabkan oleh 3 jenis mikroorganisme, yaitu bakteri,
jamur, dan virus. Dari gambaran ulkus dapat ditemukan ulkus yang berbatas tegas, tidak
ada lesi satelit, berbentuk bulat, memiliki dasar yang bersih, dan tanda-tanda peradangan
mata yang tidak terlalu hebat. Gambaran ulkus di atas mengarah ke ulkus kornea ec susp
infeksi bakteri. Berbeda dengan ulkus kornea akibat bakteri, ulkus kornea jamur akan
memiliki gambaran ulkus yang tidak tegas, disertai dengan lesi satelit akibat hifa-hifa
jamur, biasanya disertai dengan riwayat kemasukan tumbuh-tumbuhan (seperti pelentingan
padi), endothel plaque (+) dan dengan dasar ulkus yang kotor serta gejala peradangan yang
lebih berat. Ulkus kornea virus biasanya memiliki bentukan ulkus geografis / ulkus
dendritik, serta disertai dengan hasil tes sensibilitas kornea yang menurun.
Pada kedua mata pasien juga ditemukan pterygium, yaitu kelainan degeneratif
konjungtiva yang berupa pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga dari arah
konjungtiva yang mencapai kornea. Pterygium mata kanan berada pada grade III, di mana
cap dari pterygium sudah mencapai tepi pupil, sedangkan pterygium mata kiri baru berada
pada grade I di mana cap dari pterygium masih tipis dan mencapai tepi limbus. Pterygium
dapat didiagnosis banding dengan pseudopterygium, namun pada pseudopterygium lokasi
 8

lesi bisa berada di setiap tempat dari mata (tidak harus dan khas di regio interpalpebra) dan
biasanya didapati riwayat trauma sebelumnya.
Untuk tatalaksana pada pasien ini kita sebagai dokter menganjurkan pasien untuk
dirawat inap karena pasien ini memenuhi salah satu dari kriteria rawat inap untuk penderita
ulkus kornea, yaitu ulkus kornea di sentral kornea atau ulkus kornea sentralis. Sebelum
dilakukan terapi medikamentosa, dilakukan terlebih dahulu debridement dengan
keratektomi untuk membersihkan kornea dari sel-sel yang sudah mati dengan tujuan
mempercepat reepitelisasi, menambah penetrasi obat tetes yang akan diberikan, dan
menghilangkan sumber oksidan yang mampu merusak sel-sel di bawahnya. Setelah itu
pasien dilakukan spooling dengan RL-povidone iodine secara rutin 2 kali sehari.
Untuk terapi medikamentosa diberikan antibiotik spektrum luas sembari menunggu
hasil pemeriksaan gram, kultur dan resistensi, yaitu antibiotik golongan floroquinolone
generasi ke-4 Levofloxacin yang memiliki aksi kerja spektrum luas. Untuk awal dari terapi
diberikan antibiotik secara frequent, yaitu 1 tetes tiap jam. Diberikan juga siklopegia,
sulfas atropin 3x 1 hari untuk mengistirahatkan mata, mengurangi gejala fotofobia, serta
sebagai obat yang memiliki efek anti radang. Artificial tears diberikan untuk
menambahkan kenyamanan pasien, mengingat juga terjadi kerusakan produksi komponen
air mata pada kasus ulkus kornea.
Setelah ulkus kornea sembuh, maka baru akan ditatalaksana pterygium yang juga
diderita pasien dengan eksisi pterygium disertai dengan autograft konjungtiva untuk
mencegah rekurensi dari pterygium.
 9

LAMPIRAN