Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN


KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/RENCANA ASUHAN

No EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Rencana layanan dengan diagnosa Rencana layanan dengan diagnosa dari dokter di poliklinik
sudah benar

2 Pemberian obat dengan diagnosa Pemberian obat terhadap pasien sudah sesuai dengan
diagnosa dari dokter sudah benar

3 Kesesuaian resep dari dokter Resep yang ditulis dokter atau petugas di poliklinik sudah
dengan status rekam medik pasien sesuai dengan resep yang ditulis di status rekam medik
pasien

4 Kesesuaian dosis pemberian Dosis pemberian obat yang ditulis oleh dokter sudah sesuai
obat yang ditulis oleh dokter dengan BB dan umur
dengan kriteria umur dan berat
badan pasien

5 petugas sudah melakukan Petugas puskesmas langsa lama telah melakukan rencana
rencana layanan sesuai dengan layanan sesuai dengan sop standar layanan
sop
6 Sudah sesuaikah diagnosa Dokter sudah menilai kondisi pasien dan menganjurkan
dokter dengan pemeriksaan pemeriksaan penunjang agar dapat menegakkan diagnosa
penunjang

Mengetahui, Kepala UPTD Langsa Lama

Ns.Edi Syahputra,S.Kep

NIP. 19731021 199503 1 001