Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI


/RENCANA ASUHAN

Jawaban
No. Jenis Evaluasi
Ya Tidak
Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan
1. sesuai dengan sop?

2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan


pemeriksaan penunjang?

3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa


dokter?

4. Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah


sesuai dengan yang ditulis di rekam medis status
pasien?

5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?

6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis


oleh dokter dengan kriteria umur dan berat badan
pasien?

Mengetahui,

Ketua Tim UKP

( dr. Muna Hasnita )


( Dr.Muna Hasnita Hrp)