Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

No Nama Obat Yang Dosis Waktu Tensi Nadi RR Suhu


Digunakan
Sebelum Anastesi

Sesudah Anastesi

Dokter / Perawat

( )

Anda mungkin juga menyukai