DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No RM :
Alamat :
Jenis Kasus :
Sesudah Anastesi
Dokter / Perawat
( )