PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SARIBU DOLOK
Jln..
SARIBU DOLOK

Saribudolok 15 Februari 2016

Nomor : / PUSK / II / 2016 Kepada Yth :

Sifat : Biasa PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
Lampiran : - BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

Perihal : Permintaan Proses Pengadaan

Barang / Jasa
di
PAMATANG RAYA

Dengan ini disampaikan kepada PPTK Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten

Simalungun untuk melaksanakan proses pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) yang ditampung dalam Dana

APBD Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

1 Kacang Hijau 20 kg
2 Santan Kara 22 Kotak
3 Gula Merah 11 kg
4 Gula Putih 12 kg
5 Plastik 9 kg
6 Karet 7 ons

Dana pengadaan barang / jasa tersebut di tampung dalam dana APBD Kabupaten Simalungun

Kode Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak (1.02.1.02.01.35)
Kode Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (1.02.1.02.01.35.01)
Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor ( 5.2.2.01.01 )

Demikian kami sampaikan untuk dapat segera diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku
terima kasih.
Demikian kami sampaikan untuk dapat segera diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku
terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SARIBU DOLOK

Dr. YENI D SIPAYUNG

NIP. 197007161993022001
PROGRAM DUKUNGAN MANAJEMEN PELAKSANAAN TUGAS TEKNIS BIDANG KESEHATAN
ANG KESEHATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB SIMALUNGUN
PAMATANG RAYA SUMATERA UTARA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

Pamatang Raya, 16 Februari 2016

Nomor : / PPTK / II / 2016 Kepada Yth :

Sifat : BAPAK PEJABAT PEMBUAT KOMITMENT (PPK)

Lampiran : - ATAS PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU

Perihal : Permintaan Proses pengadaan DAN ANAK DIKELOLA DINAS KESEHATAN

Barang/Jasa
KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016
di- Pamatang Raya

Sesuai dengan Surat Permohonan Kepala Puskesmas............................. No. / Pusk/ II/ 2016
tanggal 15 Februari 2016 perihal Permintaan Proses Pengadaan Barang/Jasa yang ditujukan
kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) maka dengan ini diminta kepada saudara agar
memproses pengadaan barang yaitu Belanja ATK yang ditampung dalam Dana APBD Kabupaten
Simalungun sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

1 Kacang Hijau 20 kg
2 Santan Kara 22 Kotak
3 Gula Merah 11 kg
4 Gula Putih 12 kg
5 Plastik 9 kg
6 Karet 7 ons

Dana pengadaan barang/jasa tersebut ditampung dalam dana APBD Kabupaten Simalungun Tahun
Anggaran 2016

Kode Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak (1.02.1.02.01.35)

Kode Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (1.02.1.02.01.35.01)

Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor ( 5.2.2.01.01 )
Demikian kami sampaikan untuk dapat segera diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku
terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

JULITA R SIMANJUNTAK, SKM

NIP. 19700716 199302 2 002
 Dengan ini kami sampaikan permintaan proses pengadaan barang
/jasa yaitu Belanja cetak yang ditampung dalam APBD Kabupaten

Sesuai dengan Surat Permohonan PPTK No. /PPTK/ II/ tanggal perihal Permintaan Proses Peng
yang ditampung dalam Dana APBD Kabupaten Simalungun sebagai berikut :

Sesuai dengan Surat Permohonan Kepala Puskesmas......................... No. /Pusk/ II/ tanggal 15 Februari
memproses pengadaan barang yaitu Belanja ATK dengan jenis barang dan Spesifikasi dan Harga Perkiraan Sendiri seb
PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
 es pengadaan barang
alam APBD Kabupaten

hal Permintaan Proses Pengadaan Barang/Jasa yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen maka ini dengan ini diminta kepada saudara a

k/ II/ tanggal 15 Februari 2016 perihal Permintaan Proses Pengadaan Barang/Jasa yang ditujukan kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegi
Harga Perkiraan Sendiri sebagai berikut :
ni diminta kepada saudara agar memproses pengadaan barang yaitu Belanja ATK

abat Pelaksana Teknis Kegiatan maka ini dengan ini diminta kepada Bapak agar
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB SIMALUNGUN
PAMATANG RAYA SUMATERA UTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Pamatang Raya, 16 Februari 2016

Nomor : / PPK-BJ / II / 2016 Kepada Yth :

Sifat : PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
YANG DIKELOLA DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016
Perihal : Permintaan Proses pengadaan
Barang/Jasa
di-

Sesuai dengan Surat Permohonan PPTK tanggal 16 Februari 2016 perihal Permintaan Proses Pengadaan
Barang/Jasa yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) maka ini dengan ini diminta kepada
Bapak agar memproses pengadaan barang yaitu Belanja ATK dengan jenis barang dan Spesifikasi dan Harga
Perkiraan Sendiri sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA (Rp.)

1 Kacang Hijau 20 40,000 800,000

2 Santan Kara 22 30,000 660,000
3 Gula Merah 11 13,500 148,500
4 Gula Putih 12 15,000 180,000
5 Plastik 9 3,500 31,500
6 Karet 7 3,000 21,000

Dana pengadaan Belanja ATK tersebut ditampung dalam APBD Kabupaten Simalungun Tahun anggaran 2016.

Kode Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak (1.02.1.02.01.35)
Kode Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (1.02.1.02.01.35.01)
Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor ( 5.2.2.01.01 )

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih

Diketahui :
 KEPALA DINAS KESEHATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KABUPATEN SIMALUNGUN
PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

dr. JAN MAURISDO PURBA M.Kes ROSMAN SARAGIH, SKM

NIP. 196211241989111001 NIP. 197401131999031002
 Dengan ini kami sampaikan permintaan proses pengadaan
barang /jasa yaitu Belanja cetak yang ditampung dalam APBD
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
YANG DIKELOLA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016

Sesuai dengan Surat Permohonan PPTK tanggal 2016 perihal

Pembuat Komitmen maka ini dengan ini diminta kepada saudara agar mempro
cetak dengan jenis barang dan Spesifikasi dan Harga Perkiraan Sendiri sebag

Dana pengadaan Belanja cetak tersebut ditampung dalam APBD Kabupaten Simalungun Tahun ang
PROGRAM BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
ngadaan
alam APBD

2016 perihal yang ditujukan kepada Pejabat

saudara agar memproses pengadaan barang yaitu Belanja
kiraan Sendiri sebagai berikut

imalungun Tahun anggaran 2015.

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB SIMALUNGUN

PAMATANG RAYA SUMATERA UTARA

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
YANG DIKELOLA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016
Kode Pos 21162

Pamatang Raya, 17 Februari 2016

Nomor : /PPJB /II / 2016 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Sdr Pengusaha "UD KARYA PERKASA MANDIRI"
Lampiran : -
Perihal : Pengadaan Barang dan Jasa Jln. Karya Bakti Husada No. 8
dengan Order/Surat Pesanan
di
Saribu Dolok

Sesuai dengan Surat Permohonan Pejabat Pembuat Komitmen tanggal 16 Februari 2016 dengan ini kami
menyampaikan kepada saudara agar dapat memenuhi order/pesanan pengadaan belanja ATK sebagai berikut:

HARGA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN TOTAL HARGA
HARGA (Rp)

1 Kacang Hijau 20 kg 40,000 800,000

2 Santan Kara 22 Kotak 30,000 660,000
3 Gula Merah 11 kg 13,500 148,500
4 Gula Putih 12 kg 15,000 180,000
5 Plastik 9 kg 3,500 31,500
6 Karet 7 ons 3,000 21,000

Dana pengadaan barang/jasa tersebut ditampung dalam APBD Kabupaten Simalungun Tahun anggaran 2016

Kode Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak (1.02.1.02.01.35)
Kode Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (1.02.1.02.01.35.01)
Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor ( 5.2.2.01.01 )
Sumber Anggaran : Dana APBD Kab. Simalungun Tahun 2016

Demikian permintaan proses pengadaan order/pesanan ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dan atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
Yang dikelola Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun tahun 2016

Drs. HAMONANGAN, Apt. M.Kes

NIP. 196003231993031003
Sdr Pengusaha "UD KARYA PERKASA MANDIRI"

Sesuai dengan Surat Permohonan Pejabat Pembuat Komitmen tanggal 2016 dengan ini kami
menyampaikan kepada saudara agar dapat memenuhi order/pesanan pengadaan belanja Cetak sebagai beri

Dana pengadaan barang/jasa tersebut ditampung dalam APBD Kabupaten Simalungun Tahun anggaran 2016

Demikian permintaan proses pengadaan order/pesanan ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dan atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
 2016 dengan ini kami
anja Cetak sebagai berikut:

n Tahun anggaran 2016

ksanakan dan atas

 Alamat Pusk. 18 Februari 2016

No : / / 2012 Kepada Yth. :

Perihal : Order/Pesanan Barang PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
ATK YANG DIKELOLA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016

Di-
Pamatang Raya

Sesuai dengan surat Bapak No: /PPBJ /II/2016 tanggal 17 Februari 2016 perihal pada pokok surat ini,
kami menyatakan bahwa pihak kami dapat/mampu untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan baik
sebagaimana disebutkan dalam Bon/Faktur terlampir.

Demikian kami sampaikan dan terimakasih

Hormat kami,

JAYA DAMANIK
Pengusaha
 Alamat Pusk.
No : / / 2012 Kepada Yth. :
Perihal : Order/Pesanan Barang ATK Pejabat Pembuat Komitmen

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

YANG DIKELOLA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN TA 2016

Di-
Pamatang Raya

Sesuai dengan surat Bapak No: /PPBJ /II/2016 tanggal 17 Februari 2016 perihal pada pokok surat ini,
kami menyatakan bahwa pihak kami dapat/mampu untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan baik
sebagaimana disebutkan dalam Bon/Faktur terlampir.

Demikian kami sampaikan dan terimakasih

Hormat Kami
0

JAYA DAMANIK
PEJABAT PENGADAAN
BARANG DAN JASA YANG
DIKELOLA DINAS
 NPWP: 37.585.733.1-117.000
NAMA: Jaya Damanik
Saribudolok 18 Februari 2016
Kepada Yth :
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA YANG
DIKELOLA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SIMALUNGUN TA 2016
Di-
Pamatang Raya
BON/FAKTUR

BANYAKNYA NAMA BARANG @ JUMLAH HARGA

( Rp )

20 kg Kacang Hijau 40,000 800,000

22 Kotak Santan Kara 30,000 660,000
11 kg Gula Merah 13,500 148,500
12 kg Gula Putih 15,000 180,000
9 kg Plastik 3,500 31,500
7 ons Karet 3,000 21,000

Andriansyah Siregar

TOTAL Rp, 1,841,000

Terbilang :

Yang Menerima Pengusaha :

Petugas Puskesmas Jaya Damanik

NIP.195805141984121001
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA YANG
DIKELOLA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SIMALUNGUN TA 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
Komplex Perkantoran SKPD Pemerintah Kabupaten Simalungun
PAMATANG RAYA, KECAMATAN RAYA
Kode Pos 21162

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor: 440.02.1/ /2016
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

N AMA : SALDEN EFFENDI PURBA, SST

N.I.P : 197509122006041006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (Gol. III.A)
Jabatan : Pengurus Barang SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, TA 2016

Telah menerima barang yang diserahkan oleh: Sdr Pengusaha "UD KARYA PERKASA MANDIRI" Jalan Karya Bakti Husada No.8 Saribu
Dolok
Sesuai order Nomor : - /PPJB /II / 2016
Tanggal : 17 Februari 2016
NO NAMA BARANG HARGA JUMLAH HARGA
BANYAKNYA SATUAN SATUAN (Rp.) (Rp.)

1 Kacang Hijau 20 kg 40,000 800,000

2 Santan Kara 22 Kotak 30,000 660,000
3 Gula Merah 11 kg 13,500 148,500
4 Gula Putih 12 kg 15,000 180,000
5 Plastik 9 kg 3,500 31,500
Karet 7 ons 3,000 21,000

TOTAL 1,841,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini diperbuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamatang Raya, Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas

Yang menyerahkanBarang : Yang Menerima :

UD. KARYA HUSADA MANDIRI PENGURUS BARANG
JAYA DAMANIK SALDEN EFFENDY PURBA, SST
NIP. 197509122006041006

Diketahui :
PEJABAT PENGADAAN

Drs. HAMONANGAN, Apt. M.Kes

NIP. 196003231993031003
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: 440.02.1/ /2016

Nama : Salden Efendy Purba, SST

NIP : 197509122006041006
Pangkat/Gol : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Pengurus Barang SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten S
Telah menerima barang yang diserahkan oleh: Sdr Pengusaha "UD KARYA PERKAS
MANDIRI" Jalan Cempaka No.1 Kel.Simarito Pematang Siantar

No. Nama Barang Banyaknya Satuan

Drs. HAMONANGAN, Apt. M.Kes
NIP. 196003231993031003
abupaten Simalungun, TA 2016
YA PERKASA

Harga Jumlah
Satuan Harga
(Rp) (Rp)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
Komplex Perkantoran SKPD Pemerintah Kabupaten Simalungun
PAMATANG RAYA, KECAMATAN RAYA
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Kode Pos 21162

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 440.02.1/ /2016
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

N AMA : SALDEN EFFENDI PURBA, SST

N.I.P : 197509122006041006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (Gol. III.A)
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan atas kegiatan Pengadaan Barang/jasa dan Belanja Modal dengan nilai
Jabatan :
sampai dengan Rp.50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) yang dikelola Dinas Kesehatan Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2016

BERDASARKAN :
Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Simalungun No.188.45/0295/DPPKA/2016 tanggal 29 Januari 2016 tentang
1.
Penetapan Pejabat Pengurus Barang dan Penyimpan Barang milik daerah serta atasan langsungnya pada Satuan Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Simalungun TA 2016

2. Order (Surat Pesanan) Barang Nomor : /PPJB /II / 2016 , tanggal 17 Februari 2016
... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
Saya selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima dan memeriksa dengan sebaik-baiknya terhadap PENGADAAN :
1.
Belanja Alat Tulis Kantor ( 5.2.2.01.01 ) dengan rincian dan jenis barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

1 Kacang Hijau 20 kg
2 Santan Kara 22 Kotak
3 Gula Merah 11 kg
4 Gula Putih 12 kg
5 Plastik 9 kg
6 Karet 7 ons

Dari hasil penerimaan dan pemeriksaan yang dilaksanakan saya berkesimpulan bahwa barang tersebut diatas diterima dalam
2.
keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Pesanan (Order) Barang, dan Pihak Penyedia

dinyatakan telah selesai melaksanakan seluruh pekerjaan (100%).

Demikian Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat diperunakan
sebagaimana mestinya.

Pamatang Raya, Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
Yang menyerahkanBarang : Yang Menerima dan Memeriksa Barang
 UD. KARYA HUSADA MANDIRI PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

JAYA DAMANIK SALDEN EFFENDY PURBA, SST

Pengusaha NIP. 197509122006041006

Diketahui / Disetujui Oleh :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

ROSMAN SARAGIH, SKM JULITA R SIMANJUNTAK,SKM

NIP. 197401131999031002 NIP. 197007161993022002
 BERITA ACARANomor:
PENERIMAAN
440.02.1/DAN PEMERIKSAAN
/2016 BARANG

Dari hasil penerimaan dan pemeriksaan yang dilaksanakan saya berkesimpulan bahwa barang
tersebut diatas diterima dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP sesuai dengan yang
tercantum dalam Surat Pesanan (Order) Barang, dan Pihak Penyedia dinyatakan telah selesai
melaksanakan seluruh pekerjaan (100%).
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Simalungun
PAMATANG RAYA SUMATERA UTARA
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PPTK/2016
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 NAMA : JULITA R SIMANJUNTAK,SKM

NIP : 197007161993022002
JABATAN : PPTK atas Atas Kegiatan Yang Dikelola Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun TA 2016
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 NAMA : SALDEN EFENDY PURBA, SST

NIP : 197509122006041006
JABATAN : Pengurus Barang
Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang No.440.02.1/ /2016 Tanggal 19-02-2016 atas
pengadaan : Belanja ATK, Berdasarkan Surat Pesanan (Order) Barang Nomor: /PPBJ /II2016 tanggal 17-02-2016 ,maka
dengan ini menyatakan bahwa kami berdua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah terima barang yang
terdiri dari:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

###
1 Kacang Hijau 20 kg
2 Santan Kara 22 Kotak
3 Gula Merah 11 kg
4 Gula Putih 12 kg
5 Plastik 9 kg
6 Karet 7 ons

Bahwa barang tersebut diatas telah diterima PIHAK Pertama dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP sesuai dengan yang
tercantum dalam Surat Pesanan (Order) barang dan PIHAK KEDUA dinyatakan telah selesai melaksanakan seluruh pekerjaan
(100%)dan berhak menerima pembayaran atas pengadaan ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pamatang Raya Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas

Yang menyerahkan : Yang menerima

 Pengurus Barang PPTK

SALDEN EFENDY PURBA, SST JULITA R SIMANJUNTAK,SKM

NIP : 197509122006041006 NIP. 197007161993022002

Diketahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN

dr. JAN MAURISDO PURBA M.Kes

NIP. 196211241989111001
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /PPTK/IV/2016
NIP : 197509122006041006
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARIBU DOLOK
Jln..
SARIBU DOLOK

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PUSK/2016
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 NAMA : Dr.
NIP : 197007161993022002
JABATAN : Kepala Puskesmas.
Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 NAMA : JULITA R SIMANJUNTAK,SKM

NIP : 197007161993022002
JABATAN : PPTK atas Atas Kegiatan Yang Dikelola Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun TA 2016
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Untuk selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Barang No. / PPTK /2016 Tanggal 19-02-2016 atas pengadaan : Belanja ATK,
Berdasarkan Surat Pesanan (Order) Barang Nomor: /PPBJ /II2016 tanggal 17-02-2016 ,maka dengan ini menyatakan
bahwa kami berdua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah terima barang yang terdiri dari:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

###
1 Kacang Hijau 20 kg
2 Santan Kara 22 Kotak
3 Gula Merah 11 kg
4 Gula Putih 12 kg
5 Plastik 9 kg
6 Karet 7 ons

Bahwa barang tersebut diatas telah diterima PIHAK Pertama dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP sesuai dengan yang
tercantum dalam Surat Pesanan (Order) barang dan PIHAK KEDUA dinyatakan telah selesai melaksanakan seluruh pekerjaan
(100%)dan berhak menerima pembayaran atas pengadaan ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pamatang Raya Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas

Yang menyerahkan : Yang menerima

 PPTK Kepala Puskesmas

JULITA R SIMANJUNTAK,SKM
NIP. 197007161993022002 NIP. 197007161993022002

Diketahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN

dr. JAN MAURISDO PURBA M.Kes

NIP. 196211241989111001
NIP : 197509122006041006