Anda di halaman 1dari 55

REFERAT FRAKTUR DAN DISLOKASI

REFERAT FRAKTUR DAN DISLOKASI Disusun oleh : Chyntia Monica 1102013062 Pembimbing : dr. Ricky Hutapea, Sp.OT

Disusun oleh :

Chyntia Monica

1102013062

Pembimbing :

dr. Ricky Hutapea, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD PASAR REBO PERIODE 29 MEI 2017 – 5 AGUSTUS 2017

BAB I

Pendahuluan

Trauma muskuloskeletal merupakan hal yang sering terjadi. Pada tahun 2004, trauma karena kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab kematian tersering ke – 9 di dunia dan akan semakin meningkat jika pencegahan tidak dilakukan 4 . Trauma muskuloskeletal dapat menyebabkan fraktur dan dislokasi. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur timbul dikarenakan ada tekanan yang kekuatannya melebihi kekuatan tulang tersebut untuk menopang 1 . Fraktur dapat berupa patahan, serpihan atau retakan dari korteks; pataha3n komplit dan tulang bergeser sering terjadi. Fraktur merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab fraktur paling sering. Penanganan yang inadekuat pada fraktur bisa mengakibatkan morbiditas jangka panjang yang signifikan 4 . Fraktur dapat terjadi di ujung tulang dan sendi yang dapat menimbulkan dislokasi. Dislokasi adalah terlepasnya tulang dari sendi. Dislokasi sendi bahu merupakan hal paling umum di kegawatdaruratan. Kerusakan saraf dapat terjadi dikarenakan dislokasi dan bisa terjadi berulang. Dislokasi anterior paling sering terjadi yaitu 90,9% dengan 34,5% yang mengalami komplikasi fraktur-dislokasi 5 .

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi Tulang

Sistem skeletal berfungsi untuk menjaga postur tubuh dan melindungi organ vital seperti otak dan jantung. Tulang manusia sangat kuat dan dapat menahan tekanan tanpa patah. Klasifikasi tulang menurut bentuknya yaitu 10 :

patah. Klasifikasi tulang menurut bentuknya yaitu 1 0 : Gambar 1. Bentuk Tulang Gambar 2. Tulang

Gambar 1. Bentuk Tulang

menurut bentuknya yaitu 1 0 : Gambar 1. Bentuk Tulang Gambar 2. Tulang Panjang 1. Tulang

Gambar 2. Tulang Panjang

1. Tulang panjang Terdapat daerah batas pada tulang panjang, dimana daerag batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garus epifisis disebut metafisis. Daerah ini daerah yang sering ditemukan penyakit atau kelainan, karena daerah ini banyak mengandung pembuluh darah dan merupakan daerah metabolik aktif. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Femur, tibia, fibula, ulna dan humerus merupakan tulang panjang.

2. Tulang pendek Contoh dari tulang pendek yaitu tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.

3.

Tulang pipih

Tulang iga, skapula dan pelvis merupakan tulang pipih. Tulang terdiri atas daerah kompak yang pada bagian luar nya disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada dewasa, yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Berdasarkan histologisnya, maka dikenal:

a. Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone) Tulang ini dibentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian terbentuk secara perlahan menjadi tulang matur dan pada umur satu tahun, tulang imatur tidak terlihat lagi. Jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral pada tulang imatur lebih sedikit dibanding dengan tulang matur.

b. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)

(1) Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone) (2) Tulang trabekuler (cancellous bone, trabecular bone, spongiosa) Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang imatur ditandai dengan sistem Haversian atau osteon yang memberiksan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks tebal.

Haversian atau osteon yang memberiksan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks tebal. Gambar 3. Osifikasi Endokondral 3

Gambar 3. Osifikasi Endokondral

SEL – SEL TULANG DAN FUNGSINYA 10 Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel masenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi dikemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat osteoblas dikelilingi substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang disebut osteoklas. Kalsium hanya dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi.

Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu:

1.

Tulang rawan artikuler: Pertembuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang

untuk bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang.

2.

Tulang rawan lempeng epifisis Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh memanjang.

Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua proses,

yaitu:

a.

Proses pertumbuhan Adanya pertumbuhan interstisial tulang rawan dari lempeng epifisis memungkinan terjadinya penebalan tulang.

b.

Proses kalsifikasi Kematian dan penggantian tulang rawan pada daerah permukaan metafisis terjadi melalui proses osifikasi endokondral.

Dikenal tiga zona lempeng epifisis, yaitu:

a. Zona pertumbuhan Pada zona ini terdapat lapisan germinal yang merupakan daerah intertisial, yang melekat pada epifisis dengan sel – sel kondrosit muda serta pembuluh darah hulus. Juga terdapat lapisan proliferasi yang merupakan daerah intertisial yang paling aktif dalam zona ini dan lapisan palisade di sebelah dalam dari lapisan proliferasi.

b. Zona transformasi tulang rawan Pada zona ini terdapat lapisan hipertrofi, kalsifikasi dan degenerasi yang merupakan daerah tulang rawan yang mengalami maturasi.

c. Zona osifikasi Zona osifikasi daerah yang tipis dengan sel – sel kondrosit yang telah mati akibat kalsifikasi matriks.

2.2 Fraktur

2.2.1 Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang secara struktural 1 .

2.2.2 Etiologi

Fraktur dapat terjadi dikarenakan 1 :

a.

Injury / Kecelakaan

b.

Repetitive Stress Fraktur yang terjadi pada tulang normal dikarenakan sering melakukan aktifitas berat yang memicu stress secara berulang. Bila terjadi stress dan deformasi yang berulang dan berlangsung lama, resorpsi terjadi lebih cepat daripada deposisi yang mengakibatkan area tersebut lebih mudah terjadi fraktur.

c.

Kelemahan abnormal pada tulang ‘fraktur patologis’ Fraktur dapat terjadi pada tulang yang lemah dikarenakan perubahan struktur, seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta atau penyakit Paget.

2.2.3

Klasifikasi

Klasifikasi dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:

(1) Berdasarkan sifat fraktur :

a. Fraktur tertutup / closed fracture Fraktur dengan keadaan kulit yang masih intak. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang dikembangkan oleh Tscherene 1 :

Grade 0 – fraktur simple dengan sedikit atau tanpa kerusakan jaringan sekitar Grade 1 – fraktur dengan abrasi superfisial atau memar pada kulit dan jaringan subkutan

Grade 2 – fraktur berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan bengkak Grade 3 – kecelakaan berat dengan kerusakan jaringan lunak sekitar dan ancaman mengalami sindrom kompartement

b. Fraktur terbuka / open fracture Fraktur dengan keadaan kulit yang sudah tidak intak. Menurut R.Gustilo, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat 3 :

Derajat I :

Luka < 1 cm Kerusakan jaringan sedikit Pola fraktur simple dengan komunitif ringan

Derajat II :

Luka > 1 cm Kerusakan jaringan sedang Komunitif sedang

Derajat III :

a. Luka > 10 cm Kerusakan jaringan berat Komunitif berat atau fraktur segmental

b. Luka > 10 cm Kerusakan jaringa berat Komunitif berat atau fraktur segmental Dibutuhkan free tissue flap atau rotational flap coverage

c. Luka > 10 cm Kerusakan jaringa berat Komunitif berat atau fraktur segmental Fraktur dengan kerusakan pembuluh darah

Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka
Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka

Grade I

Grade II

Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka (2)
Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka (2)

Grade IIIA

Grade IIIB

Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka (2)

Grade IIIC Gambar 4. Klasifikasi fraktur terbuka

(2) Berdasarkan komplit / inkomplit 1 :

a. Fraktur Komplit

Fraktur Komplit adalah patah tulang yang terbagi menjadi dua atau lebih

fragmen.

b. Fraktur Inkomplit

Fraktur Inkomplit adalah patah tulang yang terbagi secara inkomplit.

(a) (b) (c) (d) (e) (f) Gambar 5. Tipe Fraktur. Fraktur komplit: (a) transverse; (b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Gambar 5. Tipe Fraktur. Fraktur komplit: (a) transverse; (b) segmental dan (c) spiral. Fraktur inkomplit: (d) torus dan (e,f) greenstick. (Solomon L, et al., 2010)

(3) Berdasarkan bentuk garis patah dengan mekanisme trauma

Fraktur sering terjadi dikarenakan gaya tekanan yang terjadi secara tiba-

tiba dan berlebihan, terbagi secara langsung dan tidak langsung.

Gaya tekanan langsung / direct force mengakibatkan patah tulang pada titik

tekanan berasal dan terdapat kerusakan pada jaringan lunak disekitarnya. Pola

fraktur yang terjadi antara lain transverse pattern dan butterfly fragment.

Pada gaya tekanan tidak langsung / indirect force, terdapat jarak antara titik

tekanan berasal dan patahan tulang dan tidak terdapat kerusakan pada jaringan

lunak disekitarnya.

tidak terdapat kerusakan pada jaringan lunak disekitarnya. (a) (b) (c) (d) Gambar 6. Mechanism of injury

(a)

(b)

(c)

(d)

Gambar 6. Mechanism of injury: (a) spiral pattern; (b) short oblique pattern; (c) triangular ‘butterfly’ fragment; (d) transverse pattern (Solomon L, et al., 2010)

(4) Klasifikasi Müller

Klasifikasi alfanumerik telah dikembangkan oleh (Müller et al., 1990) 1 . Angka pertama menunjukkan tulang yaitu :

1 = humerus

2 = radius/ulna

3 = femur

4 = tibia/fibula

Angka kedua menunjukkan segmen yaitu :

1 = proksimal

2 = diaphyseal

3 = distal

4 = malleolar

Huruf menunjukkan pola fraktur untuk diafisis :

A = simple

B = wedge

C = complex

Pola fraktur untuk metafisis :

A = extra-articular

B = partial articular

C = complete articular

Gambar 7. Klasifikasi Müller 2 5. Berdasarkan Pergeseran Fragmen Tulang Fraktur undisplaced (tidak bergeser) yaitu

Gambar 7. Klasifikasi Müller 2

5. Berdasarkan Pergeseran Fragmen Tulang Fraktur undisplaced (tidak bergeser) yaitu garis patah komplit tapi fragmen tidak bergeser. Fraktur displaced (bergeser) yaitu yerdapat pergeseran fragmen jika terjadi fraktur komplit, dikarenakan tekanan dari kecelakaan, gaya berat dan tarikan otot pada tulang tersebut.

Pergeseran fragmen terbagi atas 1 :

a. Translation (shift) Fragmen tergeser berdekatan dengan tulang

b. Angulation (tilt)

Fragmen miring dan membentuk sudut

c. Rotation (twist) Salah satu fragmen terputar pada axis longitudinal tulang

d. Length Fragmen terpisah dan tumpang tindih dikarenakan spasme otot yang mengakibatkan pemendekan tulang.

2.2.4 Proses Penyembuhan Fraktur Immobilisasi pada fraktur perlu dilakukan agar fragmen menyatu kembali. Fraktur akan menyatu kembali setelah dilakukan atau tidak dilakukannya pembidaian. Union akan timbul jika fragmen bergerak tanpa batas, tapi immobilisasi buatan tidak harus dilakukan karena callus bisa terbentuk sendirinya dipicu dengan pergerakan, bukan pembidaian. Pada umumnya fraktur dilakukan pembidaian untuk 1 :

(1) Mengurangi rasa nyeri (2) Memastikan union pada posisi yang baik (3) Mempercepat terjadi pergerakan tungkai tersebut dan berfungsi normal kembali. Proses penyembuhan fraktur bervariasi, tergantung dari tipe tulang dan banyaknya pergereakan di daerah fraktur.

a. Penyembuhan oleh kalus

Proses ini merupakan proses alami dalam penyembuhan pada tulang tubular. Terdapat 5 fase dalam proses penyembuhan :

1. Destruksi jaringan dan pembentukan hematoma – pembuluh darah robek lalu terbentuk hematoma disekitar fraktur. Pada tahap ini terjadi kehilangan suplai darah dan mati pada tulang.

2. Inflamasi dan proliferasi sel – dalam waktu 8 jam setelah fraktur terjadi, terdapat reaksi inflamasi akut dengan migrasi sel inflamasi dan proliferasi awal, diferensiasi sel stem mesenkimal dari periosteum, canal medullar dan otot disekitarnya. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel yang membentuk seperti massa diseberang tempat fraktur

terjadi. Mediator inflamasi seperti sitokin dan faktor pertumbuhan terlibat dalam proses ini. Hematoma yang bergumpal menyerap secara perlahan dan kapiler baru terbentuk di area tersebut.

3. Pembentukan kalus – saat sel stem yang berdiferensiasi, terbentuk populasi kondrogenik dan sel osteogenik, lalu tulang dan kartilago akan mulai terbentuk. Terdapat osteoklas dalam populasi sel setelah tulang terbentuk yang berfungsi untuk ‘membersihkan’ tulang mati. Massa seluler yang tebal, dengan tulang imatur dan kartilago membentuk kalus pada permukaan periosteal dan endosteal. Pergerakan pada daerah fraktur menurun secara progresif pada saat serat tulang (‘anyaman’ tulang) imatur menjadi lebih tebal karena termineralisasi dan fraktur kembali menyatu pada minggu ke-4 setelah trauma.

4. Konsolidasi – dengan berlanjutnya aktifitas osteoklastik dan osteoblastik, anyaman tulang transformasi menjadi tulang lamellar. Lalu osteoklas membentuk ‘lubang’ melalui debris pada garis fraktur dan osteoblas mengisi ruang antara fragmen dan tulang baru. Proses ini berlangsung lambat dan tulang akan kuat seperti normal setelah beberapa bulan kemudian.

5. Remodelling – Fraktur telah di jembatani oleh tulang yang padat. Dalam waktu beberapa bulan atau tahun akan terjadi pembentukan tulang kembali melalui proses resorpsi dan formasi tulang yang berkelanjutan. Lamella yang tebal terdapat pada stress yang tinggi dan topangan beban yang berat. Kavitas medullar terbentuk kembali.

(a) (b) (c) (d) (e) Gambar 8. Penyembuhan Fraktur (1) Hematoma: terdapat kerusakan jaringan dan

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Gambar 8. Penyembuhan Fraktur (1) Hematoma: terdapat kerusakan jaringan dan pendarahan di lokasi fraktur; terjadi kematian beberapa milimeter di ujung tulang. (2) Inflamasi: sel inflamatorik muncul di hematoma. (c) Kalus: populasi sel berubah menjadi osteoblas dan osteoklas: tulang mati dibersihkan dan anyaman tulang timbul di kalus fraktur. (d) Konsolidasi: anyaman tulang digantikan oleh tulang lamelar dan fraktur menyatu dengan solid. (e) Remodeling: tulang yang baru terbentuk mengalami remodeling untuk menyerupai struktur normal.

b. Penyembuhan oleh penyatuan langsung / direct union

Pada proses ini, penyatuan tulang tidak melibatkan proses pembentukan

kalus. Kalus tidak akan terbentuk jika fraktur dilakukan imobilisasi

dengan menggunakan plate, tetapi terjadi pembentukan tulang baru oleh

osteoblas yang timbul secara langsung diantara fragmen. Gap diantara

permukaan fraktur diselubungi oleh kapiler baru dan sel-sel

osteoprogenitor tumbuh dimulai dari pangkal dan tulang baru terdapat

pada permukaan luar (gap healing). Ketika celah atau gap sangat kecil,

osteogenesis memproduksi tulang lamelar; gap yang lebih lebar akan terisi

lebih dulu oleh anyaman tulang, yang selanjutkan akan terjadi remodeling

untuk menjadi tulang lamelar. Fraktur akan cukup padat untuk penetrasi

dan bridging setelah 3 – 4 minggu.

Penyembuhan dengan kalus, meskipun tidak secara langsung, memiliki

keuntungan yaitu menjamin kekuatan tulang di akhir penyembuhan tulang,

dengan peningkatan stress kalus berkembang lebih kuat sebagai contoh dari

hukum Wolff.

Penyatuan / union, konsolidasi dan tidak ada penyatuan / non – union

a. Penyatuan / union Union adalah perbaikan fraktur inkomplit; jaringan kalus mengalami pengapuran. Secara klinis, tempat fraktur masih sedikit lunak dan ada rasa nyeri jika mencoba untuk angulasi. X-Ray memperlihatkan garis fraktur masih jelas terlihat, dengan kalus yang halus disekitarnya. Perbaikan inkomplit dan tidak aman pada tulang yang tidak terlindungi saat mengalami stress. Pada radiological union, sudah tidak terlihat garis patahan dan sudah terbentuk kalus dengan sempurna (remodelling). Pada clinical union, kalus sudah terbentuk, garis fraktur masih terlihat tetapi pasien sudah tidak merasakan keluhan (nyeri), untuk itu boleh dilakukan weightbearing.

b. Konsolidasi

Konsolidasi merupakan perbaikan komplit: pengapuran kalus terosifikasi. Secara klinis, pada daerah fraktur tidak ada kelunakan, tidak bisa melakukan pergerakan dan tidak ada rasa nyeri saat angulasi. X-Ray memperlihatkan garis fraktur hampir hilang dengan kalus yang baik disekitarnya. Perbaikan komplit dan perlindungan lanjut tidak dibutuhkan.

c. Tidak ada penyatuan / non - union Kadang proses normal perbaikan frakur gagal dan tulang gagal untuk menyatu. Penyebab dari non – union yaitu:

(1) Distraksi dan separasi dari fragmen, kadang hasil dari interposisi jaringan lunak antar fragmen (2) Gerakan yang berlebihan pada garis fraktur (3) Luka berat yang mengakibatkan jaringan lokal mati (4) Suplai darah lokal yang buruk (5) Infeksi Non – union bisa septik atau aseptik. Pada pemeriksaan klinis, bisa kaku atau mobile. Pada keadaan mobile bisa bebas dan tidak nyeri yang memberi kesan salah sendi (pseudoarthrosis). Pada X-Ray, terdapat garis lusen antar fragmen tulang; kadang terdapat kalus yang mencoba – tetapi gagal – untuk menjembatani

(hyperthropic non – union) gap atau kadang tidak sama sekali (atrophic non –

union), melemahkan gambaran ujung fraktur.

atrophic non – union ), melemahkan gambaran ujung fraktur. (a) (b) (c) (d) Gambar 9. Perbaikan

(a)

(b)

(c)

(d)

Gambar 9. Perbaikan Fraktur (a) Fraktur; (b) penyatuan; (c) konsolidasi; (d) remodeling tulang. Fraktur harus terlindungi sampai mengalami konsolidasi.

Homeostatis Kalsium

Kalsium dan fosfor mempunyai peran yang penting dalam proses fisiologi.

Pengontrolan kalsium lebih kritis daripada fosfat. Perubahan sementara pada

darah dikompensasi oleh abosorpsi tubular ginjal. Penurunan konsentrasi kalsium

di ekstraselular yang persisten dapat ditanggulangi dengan peningkatan resorpsi

tulang. Penyesuaian ini di regulasi oleh PTH, 1,25 (OH) 2 D dan faktor

pertumbuhan lokal 1 .

a.

Kalsium

Kalsium merupakan mineral essensial untuk fungsi sel normal dan proses

fisiologi seperti koagulasi darah, konduksi saraf dan kontraksi otot.

Penurunan konsentrasi kalsium di ekstraselular yang tidak terkompensasi

(hipokalemia) akan mengakibatkan tetani; peningkatan yang berlebihan

(hiperkalemia) dapat mendepresi transmisi neuromuskular.

Sumber utama kalsium adalah produk susu, sayur hijau dan kedelai.

Konsumsi kalsium yang dianjurkan sehari – hari yaitu 800 – 1000 mg dan

1200 mg pada saat kehamilan dan laktasi. Pada anak, dibutuhkan 200 – 400 mg dalam sehari. Absorpsi kalsium di usus didukung oleh metabolit vitamin D, 1,25-(OH) 2 vitamin D dan dibutuhkan rasio kalsium/fosfat yang tepat. Absorpsi dihalangi oleh konsumsi fosfat yang berlebihan (pada minuman kaleng), oksalat (pada teh dan kopi), phystates (tepung), lemak, obat – obatan (kortikosteroid) dan malabsorbsi pencernaan. Jika konsentrasi kalsium plasma menurun, ada pelepasan PTH yang mengakibatkan:

(1) Peningkatan reabsorpsi kalsium di tubular ginjal (2) Terjadi pertukaran untuk meningkatkan produksi 1,25-(OH) 2 vitamin D dan aborpsi kalsium di usus. Jika konsentrasi kalsium tetap turun, kalsium ditarik dari tulang dengan meningkatkan resorpsi tulang, dibawah pengaruh PTH.

b. Hormon Parathyroid (PTH) PTH merupakan regulator dalam pertukaran kalsium, mengkontrol konsentrasi kalsium ekstraselular secara langsung atau tidak langsung pada tubulus ginjal, parenkim ginjal, usus dan tulang. Pada tubulus ginjal, PTH meningkatkan ekskresi fosfat dengan membatasi proses reabsorpsinya dan memelihara kalsium dengan meningkatan reabsorpsinya. Respon ini kompensasi secara cepat jika ada perubahan kalsium plasma. Pada parenkim ginjal, PTH mengkontrol hidroksilasi metabolit vitamin D 25 – OHD; peningkatan konsentrasi PTH menstimulasi konversi menjadi metabolit 1,25-(OH) 2 D aktif dan penurunan PTH mengakibatkan pertukaran pada metabolit 24,25-(OH) 2 D inaktif. Pada usus, PTH mempunyai efek tidak langsung dalam stimulasi aborpsi kalsium dengan mengaktifkan konversi 25-OHD menjadi 1,25-(OH) 2 D di ginjal.

Pada tulang, PTH mendorong reabsorpsi osteoklastik, pelepasan kalsium dan fosfat ke darah. Proses ini terjadi secara tidak langsung dengan menstimulasi aktifikas osteoblastik, meningkatkan ekspresi RANKL dan mengurangi produksi OPG yang mengakibatkan meningkatnya diferensiasi dan maturasi osteoklas. Selain itu, PTH menginduksi peningkatan 1,25(OH) 2 D yang berefek menstimulasi osteoclastogenesis. Efek dari interaksi kompeks ini adalah memperpanjang peningkatan kalsium plasma.

c. Vitamin D Vitamin D, melalui metabolit aktif, bertanggung jawab atas absorpsi kalsium, transport dan dalam proses remodeling tulang (bersamaan dengan PTH).

Terdapat vitamin D (cholecalciferol) secara natural, didapatkan melalui dua sumber: dari diet dan sinar UV pada prekursor 7- dehyndrocholesterol secara tidak langsung pada kulit. Vitamin D merupakan bentuk inaktif. Konversi

untuk menjadi metabolit aktif terjadi di hati dengan 25-hydroksilasi membentuk 25- hidroksicholecalciferol (25-OHD), lalu di ginjal dengan hidroksilasi lebih

lanjut menjadi 1,25-dihidroksicholeocalciferol [1,25-(OH) 2 D]. Enzim yang bertanggungjawab dalam konversi ini diaktifkan oleh PTH. Jika konsentrasi PTH menurun dan fosfat tetap tinggi, 25-OHD konversi menjadi 24,25-(OH) 2 D yang inaktif. Pada sisi lain, selama tidak ada keseimbangan kalsium, produksi berubah menjadi 1,25-(OH) 2 D yang

selama tidak ada keseimbangan kalsium, produksi berubah menjadi 1,25-(OH) 2 D yang Gambar 10 Metabolisme Vitamin

Gambar 10 Metabolisme Vitamin D

merupakan repson dari sekresi PTH; peningkatan 1,25-(OH) 2 D membantu untuk mengembalikan kosentasi serum kalsium. Metabolit terminal, 1,25-(OH) 2 D (calcicitrol) bekerja pada sel usus kecil untuk meningkatkan aborpsi kalsium dan fosfat. Pada tulang, calcicitrol memicu resorpsi osteoklastik dan meningkatkan transport kalsium ke sel membran dan secara tidak langsung membantu mineralisasi osteoid.

Gambar 11. Homeoestatis Kalsium
Gambar 11. Homeoestatis Kalsium

2.2.5 Manifestasi Klinis

a. Deformitas

b. Bengkak/edema

c. Echimosis (Memar)

d.

Spasme otot

e. Nyeri

f. Kurang/hilang sensasi

g. Pseudojoint movement

h. Krepitasi

i. Pergerakan abnormal

j. Rontgen abnormal

2.2.6 Diagnosis Hal pertama yang perlu diketahui adalah mekanisme traumanya. Hal ini penting untuk memperkirakan lokasi terjadinya fraktur. Kemudian yang kedua, kita harus dapat mengenali keadaan ABC; Airway obstruction, Breathing problems, Circulatory problems dan Cervical spine injury.

1. Anamnesis

Pasien biasanya datang dengan riwayat mekanisme trauma dan tidak bisa menggunakan bagian ekstremitas tersebut. Jika fraktur timbul dengan trauma ringan, bisa dikarenakan lesi patologis. Rasa nyeri, memar dan bengkak merupakan gejala umum, tetapi tidak menjadi ciri khas fraktur. Riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain juga ditanyakan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Look / Inspeksi Hal terpenting dalam inspeksi adalah melihat apakah kulit masih intak. Jika kulit tidak intak dan luka sekitar berhubungan dengan fraktur, maka disebut ‘open’ (‘compound’). Postur dari ekstremitas bagian distal dan warna kulit sekitar juga diperhatikan. Bengkak, memar dan deformitas (angulasi, rotasi dan kependekan) terlihat.

b. Feel / Palpasi

Palpasi pada daerah ektremitas tempat fraktur dilakukan. Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidak nya kelainan vaskular dan saraf pada bagian distal juga dilakukan.

c. Move / Gerakan Pasien diminta untuk menggerakkan sendi ke bagian yang mengalami kecelakaan. Pada umumnya terdapat pergerakan yang abnormal dan krepitus.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan X-Ray wajib dilakukan dan dengan rule of twos 1 :

Two views – fraktur atau dislokasi bisa tidak terlihat jika hanya dilakukan satu x-ray, dibutuhkan setidaknya dua x-ray dengan posisi anteroposterior dan lateral. Two joints – sendi pada bagian atas dan bawah fraktur harus telihat di film x-ray. Two limbs – x-ray pada ekstremitas yang tidak mengalami trauma diperlukan untuk perbandingan. Two injuries – tekanan yang berat sering mengakibatkan trauma di dua tempat. Two occasions – beberapa fraktur sulit untuk ditemukan langsung setelah terjadinya kecelakaan, dibutukan pemeriksaan x-ray lagi seminggu atau dua minggu setelah kecelakaan.

Special Imaging

a. CT Scan Pemeriksaan CT scan berguna untuk mendeteksi lesi pada tulang belakang atau fraktur yang kompleks. Pemeriksaan ini juga untuk visualisasi yang akurat pada bagian yang ‘sulit’ seperti calcaneum atau acetabulum.

b. MRI Pada fraktur vertebra, pemeriksaan MRI merupakan satu-satu nya cara untuk menentukan apakah fraktur vertebra menekan sumsum tulang belakang.

c. Radioisotope scanning Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosis fraktur yang dikarenakan stress atau fraktur tidak bergeser lainnya.

2.2.7 Penatalaksanaan

a. Fraktur Tertutup Penatalaksaaan pada fraktur tertutup terdiri dari manipulation

untuk reposisi

fragmen, splintage untuk memfiksasi hingga fragmen dan tulangnya menyatu kembali dan movement merupakan menggerakkan sendi. Aktifitas otot dan pembebanan berat badan (weightbearing) harus dilakukan dalam proses penyembuhan.

Ketiga hal ini merupakan :

Reduce

Hold

Exercise

Terdapat dua masalah dalam penatalaksanaan. Masalah pertama adalah bagaimana mempertahankan posisi fraktur secara adekuat, tetapi pasien harus tetap menggerakan ekstremitas yang mengalami fraktur. Konflik pertama ini dinamakan Hold versus Move. Konflik kedua adalah Speed versus Safety. Kedua konflik ini merupakan empat faktor yang mendominasi management fraktur (fracture quartet). Faktor terpenting dalam menentukan kecepatan penyembuhan yaitu jaringan lunak dan suplai darah disekitar fraktur.

REDUKSI

Reduksi fraktur dilakukan pada fragmen tulang untuk aposisi adekuat dan mengembalikan kesejajarannya. Semakin besar kontak permukaan antar fragmen, semakin cepat juga proses penyembuhannya. Pada umumnya, jarak antar ujung fragmen menyebabkan delayed union atau non-union. Reduksi harus segera dilakukan, dikarenakan bengkak pada 12 jam pertama membuat reduksi sulit dilakukan. Reduksi tidak harus dilakukan pada keadaan berikut 1 :

1. Terdapat sedikit atau tidak ada pergeseran

2. Ketika pada awalnya pergeseran tidak membuat masalah

3. Ketika reduksi dianggap tidak berpengaruh

Terdapat dua metode dalam melakukan reduksi 1 :

a. Reduksi Tertutup Dalam keadaan anastesi dan relaksasi otot, fraktur direduksi dengan three- fold manoeuvre :

(1) Bagian distal dari ektremitas di tarik sejajar dengan tulang (2) Saat fragmen terlepas, akan terjadi reposisi (3) Penyesuaian dalam kesejajaran

(1) (2) (3) Gambar 12. Reduksi Tertutup (1) Traksi sejajar dengan tulang. (2) Disimpaksi. (3)
(1) (2)
(1)
(2)

(3)

Gambar 12. Reduksi Tertutup (1) Traksi sejajar dengan tulang. (2) Disimpaksi. (3) Tekan fragmen pada posisi reduksi

Metode ini sangat efektif ketika periosteum dan otot disekitar fraktur masih

intak. Pada umumnya reduksi tertutup dilakukan untuk semua fraktur dengan

pergeseran minimal, fraktur pada anak dan fraktur stabil setelah reduksi dan bisa

dipertahankan dengan pembidaian. Fraktur tidak stabil bisa direduksi dengan

metode tertutup sebelum stabilisasi dengan fiksasi internal atau eksternal.

b. Reduksi Tebuka

Indikasi reduksi operatif pada fraktur yaitu:

(1) Ketika reduksi tertutup gagal, dikarenakan kesulitan dalam mengontrol

fragmen atau terdapat jaringan lunak diantaranya

(2) Ketika ada fragmen artikular besar yang membutuhkan posisi akurat

(3) Untuk traksi (avulsi) fraktur yang fragmennya terpisah.

Reduksi terbuka merupakan tahap pertama dalam fiksasi internal

MEMPERTAHANKAN REDUKSI / Hold Reduction Metode untuk mempertahankan reduksi yaitu:

(1) Traksi kontinu Traksi dilakukan pada bagian distal fraktur, agar terjadi penarikan kontinu pada aksis tulang, dengan kekuatan melawan pada arah kebalikannya. Hal ini berguna untuk fraktur shaft yang oblik atau spiral dan mudah tergeser oleh kontraksi otot. Traksi tidak bisa mempertahankan reposisi; traksi bisa menarik tulang panjang tetapi sulit mempertahankan reduksi dengan

akurat. Sementara pasien bisa menggerakkan sendi dan otot. Traksi cukup aman, tidak berlebihan dan fraktur sudah terawat ketika memasukkan pin traksi. Masalahnya ada kecepatan: bukan karena fraktur menyatu dengan lambat tapi karena traksi tungkai bawah membuat pasien tetap berada di rumah sakit. Konsekuensinya, saat fraktur ‘menempel’ (deformable tapi tidak bisa tergeser), traksi harus diganti dengan bracing, bila metode ini memungkinkan. Traksi meliputi:

bracing , bila metode ini memungkinkan. Traksi meliputi: Gambar 13. Traksi (1) Traksi oleh gaya berat
bracing , bila metode ini memungkinkan. Traksi meliputi: Gambar 13. Traksi (1) Traksi oleh gaya berat

Gambar 13. Traksi

(1) Traksi oleh gaya berat – hanya bisa diterapkan pada kecelakaan tungkai atas. Jadi dengan adanya berat di pergelangan

tangan,

memberikan traksi kontinu pada humerus. Pada fraktur transversal, untuk kenyamanan dan stabilitas, plester U-slab dari aksilla sampai siku atas tertahan dengan Velcro. (2) Traksi kulit – traksi kulit akan menopang tarikan tidak lebih dari 4 atau 5 kg. Holland strapping atau one-way-stretch Elastoplast menempel

tangan

pada kulit yang tercukur dan tertahan dengan perban. Malleoli terlindungi oleh jaringan Gamgee, dan tali atau plester digunakan untuk traksi. (3) Traksi skeletal – kawat kaku atau pin dimasukkan – biasanya dibelakang tuberkel tibia untuk kecelakaan pada panggul, paha dan lutut atau melalui calcaneum untuk fraktur tibia – dan kawat terikat di area tersebut untuk traksi. Traksi kulit atau skeletal, fraktur akan berkurang dan tertahan dengan satu dari tiga cara: fixed traction, kesimbangan traksi atau kombinasi dari keduanya. Komplikasi dari traksi yaitu hambatan sirkulasi, kerusakan saraf dan infeksi pada pin yang dimasukkan.

(2) Pembidaian Kecepatan penyatuan bisa lebih cepat atau lambat dengan traksi, tetapi pasien bisa di rawat jalan dengan cepat. Mempertahankan reduksi biasanya tidak ada masalah dan pasien dengan fraktur tibia bisa menopang berat pada gips. Namun, sendi yang terbungkus plester tidak bisa gerak dan cenderung menjadi kaku; kekakuan merupakan masalah dalam pemasangan gips konvensional. Ketika sudah tidak ada pembengkakan dan hematoma, adhesi yang mengikat serat antar otot dan tulang mungkin bisa terbentuk. Kekakuan bisa di minimalisir dengan:

(1) Tunda pembidaian – dengan menggunakan traksi sampai pergerakan bisa kembali dilakukan dan menggunakan plester sampai bisa digerakkan. (2) Mulai menggunakan gips konvensional, tapi setelah beberapa minggu, ketika tungkai tersebut bisa mengatasi tanpa rasa tidak nyaman, ganti gips dengan functional brace yang bisa membiarkan pergerakan sendi. Komplikasi dalam pembidaian yaitu gips terlalu ketat, nyeri pada saat ada tekanan, abrasi / laserasi kulit dan gips longgar.

(3) Functional bracing Functional bracing, menggunakan plester Paris atau material thermoplastic yang lebih ringan, merupakan cara untuk mencegah kekakuan sendi. Segmen gips di pasang hanya pada tulang, sendi tetap bebas; segmen gips tersambung oleh logam atau engsel plastik yang membiarkan terjadi pergerakan. Functional bracing sering digunakan pada fraktur femur atau tibia, tapi karena penjepit / brace tidak terlalu kaku, biasanya digunakan ketika fraktur mulai menyatu (3 – 6 minggu setelah traksi atau plester konvensional. Jika digunakan dengan cara ini, hasilnya akan baik jika:

(1) Held : reposisi fraktur bisa dipertahankan dengan baik (2) Moved : sendi bisa digerakkan (3) Speed : kecepatan sendi pada fraktur normal (atau mungkin sedikit lebih cepat) (4) Safe : metodenya aman

mungkin sedikit lebih cepat) (4) Safe : metodenya aman Gambar 14. Functional Bracing (4) Fiksasi internal

Gambar 14. Functional Bracing

(4) Fiksasi internal Fragmen tulang bisa diperbaiki dengan sekrup, metal plate yang dipertahankan dengan sekrup dll. Jika dilakukan dengan benar, fiksasi internal dapat mempertahankan fraktur agar pergerakan bisa terjadi; dengan pergerakan lebih awal, ‘penyakit fraktur’ (kekakuan dan edema) tidak terjadi. Pasien bisa menjalani rawat jalan secepatnya, tapi perlu

diingat, walaupun tulang dapat digerakkan, fraktur masih belum menyatu – hanya di pertahankan oleh metal bridge. Bahaya terbesar yaitu terjadinya sepsis; jika infeksi terjadi, semua keuntungan dilakukannya fiksasi internal (reposisi yang tepat, stabilitas yang cepat dan pergerakan lebih awal) akan hilang. Resiko infeksi tergantung pada:

(1) Pasien – jaringan melemah, luka yang kotor dan pasien tidak dalam kondisi stabil (2) Dokter – pelatihan yang teliti (3) Fasilitas – rutinitas aseptik yang terjamin

Indikasi fiksasi internal :

(1) Fraktur yang tidak bisa direduksi kecuali dengan operasi (2) Fraktur yang tidak stabil dan cenderung akan re-displace setelah reduksi (contoh: mid-shaft fracture pada lengan dan pergeseran pada fraktur pergelangan kaki). Termasuk juga fraktur yang terpisah saat tertarik oleh aktifitas otot (contoh: fraktur transveral pada patella dan olecranon) (3) Fraktur yang menyatu dengan buruk dan lambat; fraktur pada leher femur (4) Fraktur patologis (5) Fraktur multipel dimana fiksasi awal menurunkan resiko terjadinya komplikasi dan kerusakan multisistem organ. (6) Fraktur pada pasien yang sulit untuk dilakukan perawatan (paraplegik, multiple injuries dan sangat tua)

Tipe fiksasi internal :

a.

Interfragmentary screws Sekrup dimasukkan parsial dengan kompresi atau efek ‘tinggal’ ketika dimasukkan berseberangan dua fragmen. Teknik ini berguna untuk mengurangi fragmen tunggal diatas shaft utama pada tulang tubular atau mengaitkan fragmen pada fraktur metaphyseal.

tubular atau mengaitkan fragmen pada fraktur metaphyseal. Gambar 15. Interfragmentary scews b. Wires (transfixing,

Gambar 15. Interfragmentary scews

b. Wires (transfixing, cerclage dan tension-bend) Transfixing wires, sering melewati perkutaneus, bisa menahan fragmen fraktur besar, digunakan pada saat proses penyembuhan fraktur diprediksi cepat dan bidai eksternal digunakan sebagai pendukung. Cerclage dan

tension-band wires merupakan

pendukung. Cerclage dan tension-band wires merupakan Gambar 16. Wires wire yang utama yang melewati dua fragmen

Gambar 16. Wires

wire yang utama yang melewati dua fragmen tulang, lalu mempererat untuk menekan fragmen. Ketika menggunakan cerclage wires, pastikan wires mengikat tulang dan jangan mengikat saraf atau pembuluh darah disekitarnya.

c.

Plate dan screws

Fiksasi bentuk ini digunakan pada fraktur metaphyseal pada tulang panjang dan fraktus diaphyseal pada radius dan ulna. Plates memiliki lima fungsi yang berbeda:

1. Neutralization – ketika digunakan untuk menjebatani fraktur dan menambah efek pada intrafragmentary lag screws; plate untuk menahan putaran (torque) dan pemendekan (shortening).
2. –

sering

digunakan pada fraktur metaphyseal dimana penyembuhan pada gap fraktur cancellous timbul langsung, tanpa periosteal callus. Teknik ini kurang tepat untuk fraktur diaphyseal.

3. Buttressing - plate

tepat untuk fraktur diaphyseal. 3. Buttressing - plate Compression menyokong metaphyses pada tulang panjang yang

Compression

menyokong metaphyses

pada tulang panjang yang ‘menggantung’.

Gambar 17. Plate and screws

4. Tension-band – menggunakan plate pada permukaan tulang, mengakibatkan terjadinya kompresi yang menguntungkan pada fraktur secara biomekanik.

5. Anti-glide – dengan menggunakan plate pada fraktur spiral atau oblik, lalu menggunakan plate untuk reduksi, anatomi dari fraktur kembali dengan pelepasan jaringan lunak minimal. Posisi plate berguna untuk mencegah pemendekan (shortening) dan pergeseran fragmen yang berulang.

d. Intramedullary nails Tipe fiksasi ini sesuai untuk tulang panjang. Nail dimasukkan ke canal medullary untuk membidai fraktur; gaya rotasi dilawan oleh interlocking screw transversal yang merekatkan korteks tulang, nail proksimal dan distal ke fraktur. Nails digunakan dengan atau tanpa melebarkan kanal medullary sebelumnya; melebarkan nails berfungsi untuk menambah stabilitas dari

melebarkan nails berfungsi untuk menambah stabilitas dari interlocking screws . Gambar 18. Intermedullary nails

interlocking screws.

Gambar 18. Intermedullary nails

Komplikasi fiksasi internal :

Pada umumnya komplikasi fiksasi internal terjadi karena tekni, peralatan atau kondisi operasi yang buruk:

a. Infeksi Infeksi iatroenik merupakan penyebab tersering pada osteomyelitis kronik; bukan dikarenakan metal nya, tetapi karena operasi dan kualitas jaringan pasien.

b. Non – union Jika tulang telah diperbaiki dengan adanya gap antar ujung tulang, kemungkinan fraktur gagal untuk menyatu. Keadaan ini sering terjadi pada kaki atau lengan jika satu tulang mengalami fraktur dan tulang yang lainnya masih intak. Penyebab lain adalah terlepasnya jaringan lunak dan merusak suplai darah pada operasi fiksasi.

c. Implant failure Pemasangan metal bisa gagal kecuali penyatuan fraktur sudah terjadi. Stress harus dihindari dan pasien dengan patah tulang tibia yang sudah dilakukan fiksasi internal harus berjalan dengan tongkat penopang dan

d.

tidak mengangkat beban berat selama 6 minggu atau lebih, sampai kalus atau tanda penyembuhan fraktur terlihat pada X-Ray. Rasa nyeri pada daerah fraktur merupakan tanda bahaya yang harus diperhatikan. Refracture Penting untuk tidak melepas implan metal terlalu cepat, atau tulang akan fraktur kembali. Minimal pemasangan dalam 1 tahun dan 18 atau 24 bulan lebih aman; untuk beberapa minggu setelah pelepasan metal tulang akan lemah dan perawatan perlindungan dibutuhkan.

(5) Fiksasi eksternal Fraktur bisa ditahan posisinya dengan transfixing screw atau tensioned wires yang melewati tulang di atas atau di bawah fraktur. Keadaan ini khusus dilakukan untuk tibia dan pelvis, tetapi metode ini juga bisa digunakan untuk fraktur femur, humerus, lower radius dan tulang pada tangan.

Indikasi fiksasi eksternal :

(1) Fraktur yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang berat atau terdapat kontaminasi dan jika fiksasi internal beresiko. (2) Fraktur di daerah sendi yang berpotensi sesuai untuk fiksasi internal tetapi jaringan lunak nya bengkak untuk dilakukan operasi yang aman; pada kondisi ini, spanning external fixator digunakan untuk stabilitias sampai kondisi jaringan lunak membaik. (3) Pasien dengan luka multipel berat, khususnya jika terdapat fraktur femur bilateral, fraktur pelvis dengan perdarahan berat dll. (4) Fraktur yang tidak menyatu, yang bisa dikompres; kadang dikombinasi dengan pemanjangan tulang untuk mengganti segmen tulang. (5) Fraktur terinfeksi, dimana fiksasi internal tidak sesuai untuk dilakukan.

Komplikasi (1) Merusak struktur jaringan lunak, transfixing pins atau wires bisa melukai saraf atau pembuluh darah, atau membatasi ligamen dan menghalangi pergerakan sendi. (2) Overdistraction. Jika tidak ada kontah antar fragmen, penyatuan tidak memungkinkan. (3) Infeksi pin-track. Kejadian ini jarang dengan teknik operasi yang baik. Namun, perawatan pin-site yang teliti merupakan hal yang penting, dan antibiotik harus diberikan jika infeksi timbul.

penting, dan antibiotik harus diberikan jika infeksi timbul. Gambar 19. Fiksasi Eksternal EXERCISE Pengembalian fungsi

Gambar 19. Fiksasi Eksternal

EXERCISE Pengembalian fungsi – bukan hanya pada bagian yang trauma tetapi juga pada pasien seutuhnya. Tujuannya adalah untuk mengurangi edema, menjaga pergerakan sendi, mengembalikan kekuatan otot dan menuntun pasien agak bisa menjalankan aktifitas normal;

(1) Mencegah edema Pembengkakan merupakan hal yang umum terjadi setelah fraktur dan mengakibatkan peregangan dan lecet pada kulit. Persisten edema adalah penyebab dari kekakuan sendi, khususnya pada tangan; harus segera dicegah jika memungkinkan, dilakukan kombinasi elevasi dan exercise. Pada fraktur yang dilakukan tindakan fiksasi internal, pembengkakan

sering terjadi; tungkai harus di elevasi dan exercise aktif harus dilakuakan secepat mungkin untuk mencegah pembengkakan. Hal penting dalam perawatan jaringan lunak; elevasi dan exercise.

(2) Elevasi / elevation Tungkai yang mengalami trauma harus di elevasi; setelah reduksi pada fraktur kaki, kaki kasur diangkat dan mulai melakuakan exercise. Jika kaki di plester, tungkai harus dependent untuk periode jangka pendek; diantara periode ini, kaki elevasi di kursi. Pasien diperbolehkan melakukan exercise tungkai secara aktif. Ketika pester dilepas, aktifitas rutin elevasi dilakukan sampao sirkulasi kembali seperti normal. Trauma pada tungkai atas juga dibutuhkan elevasi.

(3) Active Exercise Gerakan aktif membantu untuk mendorong cairan edema, menstimulasi sirkulasi, mencegah adhesi jaringan lunak dan memicu penyembuhan fraktur. Ketika pembidaian dilepas, sendi termobilisasi dan latihan pembangunan otot akan meningkat.

Range of Movement dilakukan sesegara mungkin setelah dilakukan setelah dioperasi dan dibagi menjadi dua yaitu isotonic exercise (terjadi gerakan minimal) dan isometric exercise (kontraksi tapi tidak terjadi gerakan) 1 . Weightbearing parsial dilakukan 4 – 6 minggu setelah terbentuknya kalus dan aktifitas normal dilakukan 6 – 8 minggu setelahnya.

b. Fraktur Terbuka Pada semua fraktur terbuka, penting untuk mencegah terjadinya infeksi. Empat hal penting yang harus dilakukan yaitu:

(1) Antibiotik profilaksis Luka harus tetap ditutup sampai pasien masuk ke ruang operasi. Pada umumnya co-amox-iclav atau cefuroxime diberikan. Pada saat dilakukan

debridement, gentamisin ditambah sebagai dosis ke-2 dari antibiotik

pertama.

(2) Debridement Bertujuan untuk memperluas area luka bebas benda asing dan jaringan mati, meninggalkan area operasi yang bersih dan jaringan dengan suplai

darah yang baik. Luka ditutup dengan bantalan steril dan luka disekitarnya harus dibersihkan. Bantalan di lepas dan luka diiirigasi berulang dengan saline. Luka ditutup lagi dan tungkai pasien di persiapkan untuk operasi. Torniquet juga biasa digunakan agar hanya sedikit darah yang berada di area luka. Tetapi cara ini memicu terjadinya iskemia pada trauma luka berat dan bisa membuat sulit untuk di mengidentifikasi struktur yang mana yang lemah. Hal – hal yang perlu diperhatikan saat debridement:

a. Eksisi luka Pinggiran luka dieksisi, tapi pinggiran kulit sehat dibiarkan.

b. Ekstensi luka Ekstensi paling aman dilakukan dengan mengikutri garis insisi fasciotomy; ini menghindari kerusakan pembuluh darah yang bisa digunakan untuk membentuk skin flap untuk menutupi fraktur.

c. Delivery of the fracture Pemeriksaan permukaan struktur tidak bisa dilakukan dengan adekuat tanpa mengekstraksi tulang dari luka. Cara termudah dengan menekuk tungkai tersebut dimana hal ini terjadi saat kecelakaan; permukaan fraktur akan terlihat melalui luka tanpa kerusakan jaringan lunak tambahan. Pengungkit tulang dan retraktor tidak digunakan.

d. Membersihkan jaringan yang lemah Jaringan yang lemah menyediakan nutrisi untuk bakteri. Otot mati bisa diidentifikasi dengan oto warna keunguan, konsistensi yang lunak, kegagalan untuk kontak ketika distimulasi dan tidak berdarah saat sayat. Seluruh jaringan yang tidak sehat, lunak atau keras, harus diangkat.

e. Pembersihan luka

Seluruh benda asing dan jaringan bekas diangkat dengan eksisi atau dibersihkan berulang dengan saline. 6 – 12 L saline dibutuhkan untuk irigasi dan membersihkan fraktur terbuka pada tulang panjang.

f. Saraf dan tendon Cara terbaik adalah dengan tidak melakukan apa – apa pada saraf dan tendon yang terpotong. PENUTUPAN LUKA Luka yang kecil dan tidak terkontamintasi pada fraktur grade I atau II, dilakukan penjahitan tanpa tekanan. Pada luka dengan grade yang lebih berat, stabililasi fraktur secepatnya dan luka ditutup dengan split- skin grafts, lokal atau distant flap, luka yang sehat telah didapat setelah debridement.

(3) Stabilisasi fraktur Stabilisasi fraktur penting dilakukan untuk mengurangi resiko infeksi dan membantu perbaikan jaringan lunak. Metode fiksasi dilakukan tergantung dari derajat kontaminasi, lamanya operasi dan banyaknya kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada kontaminasi dan penutupan luka bisa dilakukan saat debridement, fraktur terbuka pada derajat apapun bisa dirawat sebagai fraktur tertutup; internal atau eksternal

fiksasi dilakukan tergantung pada tipe fraktur dan luka. Jika

penutupan luka tertunda, metode fiksasi eksternal lebih aman. (4) Menutup luka lebih awal

luka tertunda, metode fiksasi eksternal lebih aman. (4) Menutup luka lebih awal Gambar 20. Stabilisasi Fraktur

Gambar 20. Stabilisasi Fraktur

AFTERCARE Di bangsal, tungkai yang elevasi dan sirkulasi nya harus di perhatikan. Antibiotik dilanjutkan tetapi hanya untuk 72 jam pada luka yang berat.

2.2.8 Komplikasi

EARLY COMPLICATIONS Pada umumnya komplikasi awal timbul beberapa hari atau minggu setelah trauma.

(1) Visceral Injury Fraktur banyak yang melukai organ visceral dibawahnya. Seperti terjadinya pneumothorax dikarenakan fraktur iga dan ruptur pada buli – buli atau uretra pada fraktur pelvis.

(2) Vascular Injury Fraktur sering merusak arteri disekitar kaki, siku, humerus dan batang femur. Arteri bisa terpotong, terkoyak, tertekan atau mengalami kontusi.

(3) Nerve Injury Kerusakan saraf sering terjadi pada fraktur humerus atau trauma disekitar siku dan kaki.

(4) Sindrom Kompartmen Sindrom Kompartmen merupakan kondisi yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan intracompramental (ICP) 6 . Sindrom kompartmen akut (ACS) merupakan kegawatdaruratan, kecuali tekanannya langsung ditangani, nekrosis pada jaringan lunak dan disabilitas permanen dapat timbul. Pada umunya ACS timbul setelah terjadi trauma berat seperti fraktur atau kecelakaan, tetapi bisa juga timbul kerena trauma kecil atau

bisa juga iatrogenik 7 . Beberapa penelitian menjelaskan bahwa fraktur merupaka penyebab yang paling sering terjadi pada ACS, dalam 69-75% kasus 8 . Tidak ada perbedaan antara ACS pada fraktur tertutup dan terbuka 9 . Pendarahan, edema atau inflamasi (infeksi) bisa meningkatkan tekanan kompartemen; terdapat penurunan aliran kapiler, yang mengakibatkan iskemia pada otot. Jika terjadi kerusakan pada saraf, saraf bisa regenerasi, tetapi pada otot yang mengalami infark, tidak akan bisa membaik dan diganti oleh jaringan fibrosa (Volkmann’s ischaemic contracture). Pada gips yang dipasang terlalu ketat juga bisa menimbulkan sindrom kompartemen. 5 tanda klasik terjadi nya iskemik yaitu 5P:

(1) Pain (2) Parasthesia (3) Pallor (4) Paralysis (5) Pulselessness Tanda klasik awal yang muncul adalah rasa nyeri, perubahan sensibilitas dan paresis (biasanya kelemahan pada kontraksi otot). Sensasi pada kulit harus diperhatikan dan di cek berulang. Otot yang mengalami iskemik, sangat sensitif untuk meregang. Jika tungkai nyeri, bengkak, otot nya harus diperiksa dengan meregangkannya. Ketika ibu jari atau jari hiperekstensi secara pasif, terdapat peningkatan rasa nyeri pada lengan. Diagnosis bisa dilakukan dengan pengukuran tekanan intrakompratemen. Perbedaan tekanan antara tekanan diastolik dan kompartemen ( Δ P) kurang dari 30 mmHg merupakan indikasi dilakukan dekompresi secepatnya.

Tatalaksana Kompartemen yang beresiko harus dilakukan dekompresi. Gips dan perban harus dilepas – jika tungkai di elevasi, harus kembali di posisi datar (elevasi pada tungkai dapat menyebabkan pernurunan tekanan

kapiler dan memperburuk iskemik otot). Δ P harus selalu di monitorl jika turun dibawah 30 mmHg, dilakukan fasciotomy secepatnya. Fasciotomy adalah membuka ke empat kompartmen dengan insisi medial dan lateral. Luka harus dibiarkan terbuka dan diperiksa 2 hari kemudia; jika terdapat nekrosis otot, dilakukan debridement; jika jaringan masih sehat, luka dapat di jahit atau dilakukan skin-grafted. Jika tanda klinis nya ‘lunak’, tungkai tersebut harus diperiksa setiap 30 menit, jika tidak ada perubahan dalam 2 jam, fasciotomy dilakukan. Otot akan mati setelah 4 – 6 jam iskemik total.

LATE COMPLICATIONS

(1) Delayed Union

Faktor penyebab terjadinya delayed union yaitu:

a. Suplai darah inadekuat: Fraktur bergeser yang berat pada tulang panjang menyebabkan terkoyaknya periosteum dan gangguan suplai darah intramedullar

b. Kerusakan jaringan yang berat, mengakibatkan penurunan efektifitas pembidaian, merusak suplai darah lokal dan mengeliminasi pemasukan osteogenik dari sel stem mesenkimal dalam otot.

c. Pembidaian yang kurang sempurna: traksi berlebihan pada area fraktur akan memperlambat osifikasi pada kalus.

d. Fiksasi yang terlalu keras: fiksasi yang terlalu keras memperlambat penyatuan fraktur, karena alat fiksasi mempertahankan posisi fragmen dengan aman dimana fraktur seperti sudah ‘menyatu’.

e. Infeksi: stabilitas dihambat oleh infeksi aktif; bukan hanya karena tulang lisis, nekrosis, terdapat pembentukan pus, tetapi implan yang digunakan untuk mempertahankan fraktur cenderung untuk longgar.

Tanda Klinis Terdapat kelunakan pada fraktur dan jika tulang mengalami stress, terdapat rasa nyeri yang akut. Pada X-Ray, garis fraktur masih terlihat dan terdapat sedikit atau pembentukan kalus yang inkomplit atau reaksi periosteal. Namun, ujung tulang tidak mengalami sklerosis atau atrofi. Tatalaksana

Conservative Imobilisasi (dengan gips atau fiksasi internal) harus cukup untuk mencegah pergeseran pada lokasi fraktur, tetapi pembebanan pada fraktur merupakan stimulus yang penting untuk penyatuan fraktur dan bisa ditingkatkan dengan:

(1) melatih otot secara rutin (2) pemberian beban pada gips

Operative Jika penyatuan terhambat lebih dari 6 bulan dan tidak ada tanda pembentukan kalus, fiksasi internal dan bone grafting dilakukan.

(2) Non - Union Pada sebagian kasus, delayed union berubah menjadi non – union – yaitu fraktur tidak akan menyatu tanpa intervensi. Pergerakan dapat timbul di daerah fraktur dan rasa nyeri

berkurang; gap fraktur menjadi tipe

Pergerakan dapat timbul di daerah fraktur dan rasa nyeri berkurang; gap fraktur menjadi tipe Gambar 21.

Gambar 21. Non - Union

pseudoarthrosis. Pada X-Ray, fraktur masih terlihat tetapi tulang pada sisi lain terlihat terdapat kalus atau atrofi. Tampilan kontras ini menunjukkan bahwa non – union terbagi menjadi atrofi dan hipertrofi. Pada non – union hipertorfi, ujung dari tulang membesar, menunjukkan osteogenesis masih aktif tapi tidak bisa menjembatani gap. Pada non – union atrofi, osteogenesis terhenti. Ujung tulang melancip atau membulat dengan tidak ada formasi pembentukan tulang baru. Penyebab dari non – union yaitu:

(1) jaringan lunak yang buruk (dari trauma atau operasi) (2) infeksi lokal (3) obat – obatan: anti-inflamasi atau immunosuppressant sitotoksik

Tatalaksana

Conservative Non – union biasanya tidak ada gejala nya dan tidak dibutuhkan pentalaksanaan. Jika terdapat gejala, operasi bukan satu – satunya cara; dengan non – union hipertofi. Functional bracing cukup untuk memicu penyatuan. Elektromagnetik pulsasi dan frekuensi rendah, pulsasi ultrasound juga bisa memicu penyatuan.

Operative Pada non – union hipertrofi dan tidak ada nya deformitas, penyatuan bisa terjadi dengan fiksasi (internal atau eksternal). Pada non – union atrofi, fiksasi saja tidak cukup. Dibutuhkan eksisi yang lebih dan gap ditangai dengan bone advancement menggunakan teknik Ilizarov.

(3) Malunion Ketika fragmen menyatu dengan posisi yang tidak benar (angulasi, rotasi atau pemendekan), fraktur mengalami malunited. Penyebabnya adalah gagal untuk reposisi fraktur secara adekuat, mempertahan reposisi pada saat proses penyembuhan atau tulang mengalami osteoporosis.

Tanda Klinis Terdapat deformitas merupakan hal yang pasti, tetapi kadang luas malunion yang sebenarnya hanya terlihat pada X-Ray. Deformitas rotasional pada femur, tibia, humerus atau lengan bawah bisa terlewat kecuali tungkai dibandingkan dengan yang normal. X-Rays merupakan hal yang penting untuk melihat posisi fraktur ketika sedang menyatu. Hal ini sangat penting di 3 minggu pertama.

Tatalaksana (1) Pada dewasa, fraktur harus di reposisi sesuai dengan posisi anatomi. Angulasi lebih dari 10 – 15 derajat pada tulang panjang atau deformitas rotasional dibutuhkan perbaikan dengan manipulasi atau dengan osteotomy dan fiksasi. (2) Pada anak, deformitas angular pada ujung tulang biasanya akan mengalami remodel, tetepi tidak pada deformitas rotasional. (3) Pada tungkai bawah, pemendekan lebih dari 2 cm jarang diterima oleh pasien dan penyamaan panjang tungkai dibutuhkan.

2.3 Dislokasi Dislokasi berarti bahwa permukaan sendi tergeser sama sekali dan tidak lagi bersentuhan. Subluksasi berarti pergeseran dalam tingkat yang lebih kecil, sedemikian sehingga permukaan sendi sebagian masih beraposisi 1 .

DISLOKASI PADA BAHU Di antara sendi-sendi besar, bahu adalah salah satu yang paling sering berdislokasi. Ini akibat beberapa faktor: dangkalnya glenoid socket; besarnya rentang gerakan; keadaan yang mendasari misalnya ligamentosa yang longgar atau displasia glenoid; dan mudahnya sendi itu terserang selama aktivitas yang penuh tekanan pada tungkai atas.

a. Dislokasi Anterior

Mekanisme cedera Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan. Humerus terdorong ke depan, merobek kapsul. Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur. Meski jarang, proseus akromion dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan mengarah ke atas); lengan itu kemudian hampir selalu jatuh, membawa caput itu ke posisi subcoracoid.

Gambaran Klinik Nyeri terasa hebat. Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan tidak suka untuk dilakukan pemeriksaan. Garis lateral bahu dapat mendatar dan, jika pasien tidak terlalu berotot, suatu tonjolan dapat diraba tepat dibawah klavikula. Lengan harus selalu diperiksauntuk mencari ada tidaknya cedera sebelum dilakukannya reduksi.

X-Ray

X-Ray pada anteroposterior memperlihatkan bayangan tumpang

tindih kaput humerus dan fossa glenoid, kaput biasanya terletak dibawah

dan medial terhadap

mangkuk sendi.

biasanya terletak dibawah dan medial terhadap mangkuk sendi. Gambar 21. Dislokasi Anterior pada bahu Foto diarahkan

Gambar 21. Dislokasi Anterior pada bahu

Foto

diarahkan pada daun

skapula

memperlihat kaput humerus

keluar dari mangkuk sendi.

Kalau sendi pernah berdislokasi, X-Ray memperlihatkan perataan atau

cekungan kontur posterolateral kaput humerus.

lateral

yang

akan

Tatalaksana

Pada pasien yang pernah mengalami dislokasi, traksi sederhana pada

lengan dapat berhasil. Biasanya, sedasi dan anastesi umum dibutuhkan.

Dengan teknik Stimson, pasien cenderung ditinggal dengan tangan

menggantung di sebelah kasur. Setelah 15 atau 20 menit bahu tereduksi.

Pada metode Hippocratic, traksi ditingkatkan perlahan-lahan pada lengan

dengan bahu yang sedikit abduksi, sementara itu asisten melakukan traksi-

lawan yang kuat pada tubuh (bisa dilakukan dengan handuk dililitkan pada

dada pasien, di bawah aksila).

Dengan metode Kocher, siku ditekuk 90 o dan dipertahankan dekat dengan

tubuh; traksi tidak diterapkan. Lengan diputar 75 o ke lateral secara

perlahan, kemudian ujung siku diangkat ke depan dan lengan diputar ke

medial. Teknik ini beresiko terhadap saraf, pembuluh darah, cedera pada

tulang dan tidak direkomendasikan. Teknik lain yaitu pasien duduk di

kursi reduksi dan dengan traksi ringan pada tangan ke belakang kursi,

dislokasi tereduksi.

Sinar X dilakukan untuk memastikan reduksi tidak menyebabkan fraktur. Bila pasien sepenuhnya sadar, abduksi aktif dilakukan untuk menyingkirkan cedera saraf aksila dan robekan pada rotator cuff. Lengan diistirahatkan dalam kain selama 3 minggu pada pasien yang usia nya dibawah 30 tahun (yang cenderung untuk rekuren) dan 1 minggu pada usia diatas 30 tahun (yang cenderung mengalami kekakuan).

Komplikasi

EARLY Rotator cuff robek – biasanya terjadi pada dislokasi anterior, khususnya pada orang yang sudah tua. Pasien sulit untuk melakukan abduksi setelah reduksi.

Cedera saraf – saraf aksila dapat cedera; pasien tak dapat mengerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot itu.

Cedera pembuluh darah – arteri aksila dapat rusak.

Fraktur-dislokasi – Jika terdapat fraktur pada humerus proksimal, dibutuhkan reduksi tebuka dan fiksasi internal.

LATE Kekakuan pada bahu – imobiliasasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan bahy, terutama pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun. Terdapat kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi

Dislokasi yang tidak tereduksi – dislokasi bahu kadang tidak dapat terdiagnosis. Biasanya terjadi pada pasien yang tidak sadar atau berusia tua.

b. Dislokasi Posterior Dislokasi posterior jarang terjadi.

Mekanisme cedera Gaya tidak langsung menyebabkan rotasi internal dan aduksi yang kuat menyebabkan dislokasi. Keradaan ini sering terjadi saat kejang atau sengatan listrik.

Gambaran Klinik X-Ray sering terkesan normal karena mengandalkan X-Ray anteroposterior saja. Gambaran klinis berupa lengan tetap pada rotasi medial dan terkunci pada posisi itu. Bagian depan bahu tampak rata dengan korakoid yang menonjol, tetapi pembengkakan dapat menyembunyikan deformitas ini.

X-Ray Pada film anteroposterior, karena beerotasi ke medial, bentuknya tampak abnormal (seperti bola lampu) dan agak jauh dari fossa glenoid. Film lateral diperlukan; film ini menunjukkan subluksasi atau dislokasi posterior.

Tatalaksana Dislokasi akut direduksi (biasanya dibawah anastesi umum) dengan menarik lengan, sementara bahu pada posisi abduksi; dibiarkan beberapa menit agar kaput humerus lepas dan kemudian lengan dengan pelan-pelan diputar ke lateral sementara kaput humerus didorong kedepan. Jika reduksi sudah stabil, dilakukan imobilisasi dalam kain; jika tidak bahu

dipertahankan berabduksi lebar dan dirotasi ke lateral dalam spika gips selama 3 minggu.

Komplikasi (1) dislokasi yang tak direduksi (2) dislokasi atau subluksasi berulang

DISLOKASI PADA SIKU

Mekanisme Cedera Penyebab dislokasi posterior biasanya jatuh pada tangan yang terentang dengan posisi siku dalam ekstensi. Begitu terjadi dislokasi posterior, pergeseran lateral juga dapat terjadi. Banyak terjadi kerusakan jaringan lunak: kapsul anterior dan otot brakialis robek, ligamen kolateral terentang atau mengalami ruptur, dan saraf dan pembuluh sekelilingnya mungkin rusak.

Gambar 22. Dislokasi pada siku
Gambar 22. Dislokasi pada siku
sekelilingnya mungkin rusak. Gambar 22. Dislokasi pada siku Gambaran Klinik Pasien menyangga lengan bawahnya dengan

Gambaran Klinik Pasien

menyangga

lengan

bawahnya

dengan siku yang sedikit berfleksi.

Deformitas jelas terlihat, kecuali terjadi pembengkakan berat. Lengan harus diperiksa ada atau tidaknya pertanda

kerusakan pembuluh darah atau saraf.

X-Ray Pemeriksaan X-Ray dilakukan untuk:

(1) konfirmasi ada atau tidak nya dislokasi (2) identifikasi fraktur

Tatalaksana Pasien harus rileks dibawah anastesi dan dilakukan reduksi. Setelah dilakukan reduksi, siku harus ditempatkan pada full ROM untuk melihat stabil atau tidak. Saraf distal dan sirkulasi di periksa kembali. Sebagai tambahan, X-Ray dilakukan untuk mengkonfirmasi sendi telah tereduksi dan mengetahui ada atau tidaknya fraktur. Lengan dipertahankan dalam collar dan manset dengan posisi siku berfleksi di atas 90 derajat. Setelah 1 minggu pasien dengan pelan-pelan melakukan latihan pada sikunya; setelah 3 minggu pasien dapat melepaskan collar dan mansetnya. Gerakan siku dibiarkan agar pulih secara spontan dan tidak dipaksa.

Komplikasi Pada umumnya komplikasi sering terjadi: beberapa di antaranya demikian berbahaya sehingga pasien dengan dislokasi pada siku harus diobservasi dengan penuh perhatian. Komplikasi yang sering terjadi yaitu:

(1) Cedera pembuluh darah (2) Cedera saraf (3) Heterotopik ossifikasi (4) Kekakuan (5) Dislokasi yang tidak tereduksi (6) Dislokasi berulang

DISLOKASI PADA LUTUT Lutuh hanya dapat mengalami dislokasi karena benturan hebat, seperti pada kecelakaan lalu lintas. Ligamen krusiatum dan satu atau kedua ligamen lateral robek.

Gambaran Klinik Tempat memar yang hebat, pembengkakan dan deformitas yang jelas. Sirkulasi darah pada kaki harus diperiksa karena arteri popliteus dapat robek atau rusak.

Sensasi dan gerakan di bagian distal harus diuji untuk menyingkirkan kerusakan saraf.

X-Ray – selain dislokasi, foto kadang memperlihatkan fraktur pada spina tibia, avulasi pada styloid fibular atau avulsi pada fragmen dari dekar kondilus tibia lateral (the Segon fracture). Arteriography – tidak dibutuhkan jika sirkulasi normal secara klinis.

– tidak dibutuhkan jika sirkulasi normal secara klinis. Gambar 23. Dislokasi pada lutut Tatalaksana Reduksi di

Gambar 23. Dislokasi pada lutut

Tatalaksana Reduksi di bawah anastesi diperlukan; ini biasanya dicapai dengan menarik langsung pada garis kaki, tetapi hiperekstensi harus dihindari karena membahayakan popliteus. Kalau reduksi dapat dicapai, tungkai diistirahatkan dengan posisi lutut berfleksi 15 derajat dan sirkulasi diperiksa berulang selama minggu berikutnya. Karena adanya pembengkakan, penggunaan gips melingkar akan membahayakan. Bila pembengkakan telah mereda, gips dipasang dan dipakai selama 12 minggu. Latihan otot kuadriseps dilakukan sejak awal. Penahanan beban dalam gips dilakukan sejak awal. Penahanan beban dalam gips dapat dilakukan segera setelah pasien dapat mengangkat kakinya. Gerakan lutut diperbolehkan kembali bisa gips dilepas.

Komplikasi (1) Kerusakan arteri – kerusakan arteri popliteus sering terjadi. (2) Cedera saraf – dapat terjadi trauma terutama pada saraf popliteus lateral. (3) Ketidakstabilan sendi (4) Kekakuan – kehilangan pergerakan karena terlalu lama dilakukan imobilisasi

DISLOKASI PADA PINGGUL

Dislokasi pada pinggul diklasifikasikan menurut arah dislokasi :

a. Dislokasi Posterior

Biasanya terjadi pada kecelakaan lalu lintas bila seseorang yang duduk

dalam mobil terlempar kedepan, sehingga lutut terbentur dashboard.

Fremur terdorong ke atas dan kaput femoris keluar dari mangkuknya;

sering sepotong tulang pada punggung asetabulum terpotong (fraktur

dislokasi).

Gambaran Klinik

Pada kasus yang jelas, diagnosis mudah dilakukan: kaki pendek dan

beradduksi, berotasi internal dan sedikit berfleksi. Tetapi, kalau salah satu

tulang panjang mengalami fraktur – biasanya femur – cedera pinggul

dengan mudah dapat terlewat. Golden rule nya adalah melakukan X-Ray

pada pelvis pada setiap kasus cedera yang berat dan pada fraktur femur

pemeriksaan X-Ray harus mencakup pinggul. Tungkai bawah harus

diperiksa untuk mencari ada tidaknya tanda – tanda cedera saraf skiatikus.

ada tidaknya tanda – tanda cedera saraf skiatiku s. (a) (b) (c) (d) Gambar 24. Dislokasi

(a)

(b)

(c)

(d)

Gambar 24. Dislokasi Posterior (a) postur pasien dengan dislokasi posterior; pinggul kiri sedikit fleksi dan rotasi internal. (b) Simple Dislocation (c) dislokasi posterior dengan fraktur acetabular (d) CT Scan dislokasi posterior dengan fraktur acetabular

X-Ray

Pada foto anteroposterior kaput femoris terlihat mangkuknya dan letaknya

di atas acetabulum. Segmen atas acetabular atau kaput femoris mungkin

telah patah dan bergeser; foto oblique berguna untuk menunjukkan

fragmen itu. Kalau fragmen ditemukan, fragmen tulang lain harus

dicurigai. CT scan merupakan cara terbaik untuk menunjukkan fraktur

acetabulum atau setiap fragmen tulang tapi pengambilan foto dengan CT

scan dilakukan jika tidak

menunda reduksi pada

dislokasi.

Thompson dan Epstein

(1951) mengemukakan

klasifikasi yang dapat

membantu rencana terapi.

Gambar 25. Klasifikasi Thompson dan Eipstein
Gambar 25. Klasifikasi Thompson dan
Eipstein

Tatalaksana

Dislokasi harus direduksi secepat mungkin dibawah anastesi umum. Pada

sebagian besar kasus dilakukan reduksi tertutup. Reduksi biasanya stabil,

tetapi pinggul telah mengalami cedera berat dan perlu diiistirahatkan. Cara

yang paling sederhana adalah memasang traksi dan mepertahankan selama

3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai segera setelah nyeri mereda. Pada

akhir minggu ketiga pasien diperbolehkan berjalan dengan penopang.

Penatalaksaan dalam klasifikasi Thompson dan Eipstein:

Tipe I : Reduksi

Tipe II : Reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomis pada fragmen yang

terlepas

Tipe III : diterapi secara tertutup

Tipe IV dan V : reduksi tertutup

Komplikasi (1) Cedera saraf (2) Cedera pembuluh darah (3) Fraktur batang femoris yang menyertai (4) Nekrosis avaskular (5) Miositis osifikans (6) Dislokasi yang tak direduksi (7) Osteoartitis

b. Dislokasi Anterior Dislokasi anterior jarang dibandingkan dengan posterior.

Gambaran klinis Kaki berada pada rotasi luar, abduksi dan sedikit fleksi. Kaki tidak memendek, karena perlekatan rektus femoris mencegah kaput bergeser ke atas. Bila dilihat dari samping, tonjolan anterior pada kaput yang berdislokasi tampak jelas. Kadang kaki berabduksi hampir mencapai sudut siku – siku. Caput yang menonjol mudah diraba. Gerakan pinggul tidak dapat dilakukan.

X-Ray Pada foto anteroposterior dislokasi biasanya jelas, tetapi kadang kaput hampir berada di depan posisi normalnya.

Terapi dan Komplikasi Manuver yang digunakan hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi dislokasi posterior, kecuali ketika paha yang berfleksi itu ditarik ke atas, baha harus diadduksi. Komplikasi pada dislokasi posterior yaitu nekrosis avaskular.

c.

Dislokasi Pusat

Jatuh pada satu sisi atau pukulan pada trochanter mayor, dapat mendorong

kaput femoris ke dasar acetabulum dan menyebabkan fraktur pelvis.

Gambaran Klinik

Paha lecet atau memar tetapi kaki terletak pada posisi normal. Trochanter

dan daerah pinggul terasa nyeri. Sedikit gerakan dapat dilakukan.

X-Ray

Kaput femoris bergeser ke medial dan

lantai asetabulum mengalami fraktur.

Terapi

Reduksi

harus

dilakukan

untuk

mengalami fraktur. Terapi Reduksi harus dilakukan untuk memulihkan ke bentuk normal. Gambar 26. Dislokasi Pusat pada

memulihkan ke bentuk normal.

Gambar 26. Dislokasi Pusat pada Pinggul

Komplikasi

(1) Cedera viseral

(2) Syok hebat

(3) Kekakuan sendi dengan atau tanpa osteoarthritis

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, Warwick D dan Nayagam S 2010. Apley’s System of Orthopaedics and Fracture Ninth Edition. UK: Hodder Arnold

2. https://aotrauma.aofoundation.org/O-OTA-Fracture-and-Dislocation- Classification.pdf (diakses 31/5/17 pukul 21:00)

3. http://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-classification (diakses 1/6/17 diakses pukul 12:31)

4. http://emedicine.medscape.com/article/1270717-overview (diakses 1/6/17

12:05)

5. Legiran, Lubis NR, Kasyfi FA 2015. Dislokasi Sendi Bahu: Epidemiologi Klinis dan Tinjauan Anatomi. Universitas Sriwijaya

6. Via AG, Olivia F et al. 2015. Acute compartment syndrome. Muscle, Ligaments and Tendons Journal 2015;5 (1): 18-22

7. Elsorafy KR, Jm SA et al. 2013. Acute compartment syndrome of the thigh 10 days following an elective primary total hip replacement. Ortop Traumatol Rehabil. 5; 269-271

8. Mauser N, Gissel H et al. 2013. Acute lower-leg compartment syndrome. Orthopedics. 36: 619-624

9. Pervicial TJ, White JM, Ricci MA 2013. Compartment syndrome in the setting of vascular injury. Perspect Vasc Surg Endovasc-Ther. 23:119-124

10. Rasjad C 2012. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone