Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BATAM

BULAN : NAMA KENDARAAN : NO. KENDARAAN :


DINAS KESEHATAN
NO PERIODE ITEM YANG DIPERIKSA
1 2 3 4 5
UPT PUSKESMAS SEI
6 7 8 9 10
PANCUR
TANGGAL
11 12 13 14 15
Jl. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No. 01 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sei Beduk,
KETERANGAN
KM 3000 Ganti Oli mesin Telepon (0778) 7371370 e-mail : pseipancur@yahoo.com
Ganti Filter oli KOTA BATAM KodePos : 29437
KM 9000 Filter udara
5 bln Tune up

Harian Sirine
Oli mesin
Ban
Sein & Lampu
Lampu rotary
Rem
Klakson
Dongkrak
Kunci roda

Harian Tabung oksigen lengkap


Gantungan infus
Tas P3K

PELAKSANA :

KETERANGAN :
1. Dalam Kondisi Bagus
X Rusak / Ganti

Anda mungkin juga menyukai