Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bersamaan ini kami atas nama Masyarakat Desa Kecamatan .


Kabupaten .. menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai dengan saat ini sebagian
besar warga di desa kami sudah tidak lagi melakukan buang air besar (BAB) secara
sembarangan.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN

, 2017
MENGETAHUI
KEPALA DESA ..