BAGIAN ILMU KEDOKTERAN ANAK REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 27 MEI 2017

UNIVERSITAS TADULAKO
PALU

TB Paru dengan Gizi Buruk Tipe Marasmus

Disusun Oleh :

Sakinatul Qulub (N 111 16 022)

Pembimbing : dr. Christina Kolondam, Sp.A

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN ANAK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

0
 PENDAHULUAN

Tuberkulosis adalah infeksi penyakit menular langsung yang disebabkan

1,2,3
oleh kuman Tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis). Penyakit
Tuberkulosis ini bersifat sistemik, sehingga penyakit ini dapat mengenai semua
3,4
organ tubuh dan yang paling tersering yaitu di paru. Di Negara-negara
berkembang, sekitar 1,3 juta kasus atau 40-50% dari jumlah seluruh populasi
umum anak yang berusia kurang dari 15 tahun terdapat sekitar 500.000 anak di
1,4
dunia menderita Tuberkulosis setiap tahun. Menurut WHO tahun 2013, kasus
kesakitan dan kematian karena penyakit Tuberkulosis ini sebagian besar terjadi
pada laki-laki, tetapi angka kesakitan dan kematian unutuk perempuan akibat
penyakit Tuberkulosis ini juga sangat tinggi. 2,5
Kuman Mycobacterium tuberculosis bisa ditularkan dari percikan udara
(respiratory droplets) ketika individu yang sakit Tuberkulosis dengan BTA positif
dalam keadaan batuk, bersin, tertawa, menguap, ataupun bernapas.2,3 Bukan
berarti bahwa individu dengan BTA negatif tidak dapat menularkan kumannya,
tetapi memiliki kemungkinan juga dapat menularkan kumannya.3,5 Percikan udara
yang terinfeksi dapat mongering dan menjadi droplet nuclei. 1,5
Faktor risiko untuk penularan Tuberkulosis pada anak sama halnya dengan
Tuberkulosis pada umumnya, bisa tergantung dari tingkat penularan penyakit,
lama pajanan dengan individu yang sakit, sistem daya tahan tubuh yang tidak
kurang, daerah yang endemis, lingkungan yang tidak sehat, dan individu dengan
Tuberkulosis BTA positif lebih berisiko dibandingkan individu dengan
4,5,6
Tuberkulosis yang BTA negatif. Tingkat penularan Tuberkulosis dengan BTA
positif sekitar 65%, pasien Tuberkulosis BTA negatif dengan hasil kultur positif
sekitar 26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto thoraks
positif sekitar 17%. 5,6
7,8
Gizi buruk merupakan salah satu malnutrisi energi protein (MEP).
Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah 5 tahun (balita) serta pada ibu
6,8
hamil dan menyusui. Menurut riset kesehatan dasar tahun 2010 sekitar 13,0%
masuk dalam kategori gizi kurang dan diantaranya sekitar 4,9% masuk dalam

1
kategori gizi buruk, sedangkan pada Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013,
terdapat 17,9% balita masuk dalam kategori gizi kurang dan 5,7% masuk dalam
6,7
kategori gizi buruk. Gizi buruk merupakan suatu keadaan anak yang sangat
kurus dengan berat badan dibanding panjang badan < -3 berdasarkan standar
deviasi (SD) dari median kurva WHO dan < -3 SD juga pada tabel Z-score.6,7,8
Status gizi buruk dibagi menjadi 3 yaitu gizi buruk karena kekurangan
energi atau karbohidrat (marasmik), gizi buruk karena kekurangan protein
(kwashiorkor), dan bisa juga karena kekurangan dari keduanya (marasmik-
kwashiorkor).8,9 Penilaian status gizi perlu dilakukan untuk mengidentifikasi
penyakit-penyakit yang erat kaitannya dengan asupan gizi. 7,9 Penilaian status gizi
saat ini merupakan komponen penting dari asuhan gizi pasien rawat jalan maupun
rawat inap di rumah sakit.7,8,9
Menurut Depkes 2003, status gizi merupakan tanda-tanda penampilan
seseorang akibat ketidakseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi
9,10
yang dikonsumsi. Berdasarkan WHO NCHS status gizi dibagi menjadi
empat: Pertama, gizi lebih untuk overweight, termasuk kegemukan dan obesitas.
Kedua, gizi baik untuk well nourished. Ketiga, gizi kurang untuk underweight
yang mencakup mild dan moderat, malnutrisi energi protein. Keempat, gizi buruk
untuk malnutrisi energi protein berat termasuk marasmik, kwashiorkor dan
marasmik-kwashiorkor.8,10
Berikut akan dibahas sebuah refleksi kasus mengenai TB Paru dengan Gizi
Buruk Tipe Marasmus

2
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Dokter jaga : dr. Irwansyah
Dokter ruangan : dr. Nurhaedah, Sp.A
Dokter muda : Sakinatul Qulub

Nama : An. FA Laki-laki Lahir pada tanggal/umur : 4 Mei 2016

Kebangsaan : Indonesia Agama : Islam Berat waktu lahir : 2600 gr
Suku bangsa : Bugis
Nama ibu : Ny. Yeni Umur : 29 tahun
Nama ayah : Tn. Sudirman Umur : 30 tahun partus : Normal oleh :
Perawat
Alamat : Desa Bambaremo, Kec. Parigi Pekerjaan ayah : Petani
No. Telp :- Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ibu : IRT
Pendidikan ibu : SMA
Dikirim oleh : IGD Anutapura
Tanggal : 20 Mei 2017 Jam : 13.45 Wita
Masuk ke ruangan : Nuri Atas (isolasi )
Meninggal tanggal :-
Jumlah hari perawatan : 6 hari

DIAGNOSIS : Pneumonia et causa TB Paru dengan Gizi Buruk

Tipe Marasmus
ANAMNESIS (diberikan oleh) : Ibu pasien
Anak ke 1 dari 1 bersaudara Anak : kandung anak angkat sejak -
Tanggal lahir 4 Mei 2016 meninggal : - keterangan jika : -

Tanggal (umur) sebab - masih hidup

1 Laki-laki 1 tahun 20 hari penderita

3
Abortus : Kehamilan nomor : G1P1A0

Pohon Keluarga

B. Anamnesis
Keluhan utama : Batuk berdahak
Riwayat penyakit sekarang : (Alloanamnesis dengan ibu pasien)
Pasien usia 1 tahun datang dengan keluhan batuk yang dialami sejak 1
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir (+) berwarna
putih, darah (-) batuk sering dialami baik pagi maupun malam hari, batuk
kadang menghilang ketika pasien tidur, keluhan susah bernafas (+) biasanya
dirasakan ketika sedang batuk. Gejala ini juga disertai dengan demam (+) naik
turun sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demamnya turun
ketika diberikan obat paracetamol, biasanya bebas demam 1-2 hari lalu naik
kembali demamnya. Menggigil (-), sakit menelan (-), sakit perut (-), mual (-),
muntah (-). BAB lancar dan BAK baik. Nafsu makan pasien semakin menurun
sejak 1 bulan terakhir, ibu pasien mengatakan terakhir kali usia 10 bulan
timbangan anaknya 6,8 kg. Ibu pasien sebelumnya diketahui sedang menjalani
pengobatan OAT dan sedang menjalani pengobatan bulan kelima.
1. ANAMNESIS ANTE NATAL.
4
 a. Riwayat Kehamilan :
1) Riwayat ANC setiap bulan
2) Riwayat masuk rumah sakit pad usia kehamilan 8 minggu dengan
keluhan batuk, disarankan untuk foto thoraks setelah melahirkan
3) Riwayat hipertensi tidak ada

b. Riwayat Persalinan :
1) Anak lahir normal, dirumah di bantu perawat dengan usia lahir cukup
bulan, BB lahir 2.500 gr dan PB : 47 cm
2) Saat lahir anak langsung menangis, sianosis dan ikterik saat lahir tidak
ada

2. PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DI ALAMI (tanggal dan

riwayat) :
a. Morbili : tidak pernah
b. Varicella : tidak pernah
c. Pertusis : tidak pernah
d. Diare : tidak pernah
e. Cacing : (-)
f. Batuk / pilek : (+) sering pada usia 2 bulan setelah lahir
g. Lain lain : (-)

3. KEPANDAIAN / KEMAJUAN BAYI :

a. Membalik : 3 bulan
b. Tengkurap : 4 bulan
c. Duduk : 6 bulan
d. Merangkak : 9 bulan
e. Berdiri : 10 bulan
f. Berjalan : 1 tahun
g. Tertawa : 2 bulan
h. Berceloteh : 11 bulan
i. Memanggil papa : 11 bulan

4. ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI SEJAK BAYI SAMPAI

SEKARANG :
Bayi tidak diberikan ASI eksklusif. Usia 0 6 bulan bayi hanya di berikan
susu formula yaitu susu SGM 1. Usia 6 bulan diberikan MP-ASI dan susu
formula SGM 2 untuk MP-ASI anak di berikan SUN beras merah setiap di
berikan MP-AS, makan hanya berapa sendok bayi. Usia 7 bulan anak diberi

5
susu formula dengan bubur saring hingga usia 10 bulan. Kemudian anak diberi
minum susu formula dan makan nasi mulai usia 1 tahun.

5. IMUNISASI :
a. BCG : 1 kali pemberian (1 bulan)
b. POLIO : 4 kali pemberian (lahir - 2 bulan 4 bulan - 6
bulan)
c. DTP : 3 kali pemberian (2 bulan - 4 bulan 6 bulan)
d. HEPATITIS B : 3 kali pemberian (lahir - 1 bulan 6 bulan)
e. CAMPAK : 1 kali pemberian (9 bulan)
Imunisasi pada pasien ini lengkap.

6. IKHTISAR PENYAKIT MENURUT STATUS IGD :

a. Sesak napas (+)
b. Panas (-)
c. Batuk berdahak (+)
d. BAB dan BAK biasa.
e. Berta badan susah naik.
f. Ibu dalam pengobatan OAT (bulan kelima)
7. ANAMNESIS KELUARGA:
a. Ikhtisar keturunan :
Pasien merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara
b. Riwayat Keluarga :
Ibu pasien menderita TB, dalam pengobatan OAT bulan kelima
c. Keadaan Sosial, Ekonomi kebiasaan dan lingkungan :
Anak tinggal di Desa Bambaramo, bersama dengan 5 anggota
keluarga lainnya, yaitu nenek, ibu, kedua saudara ibu serta bapak pasien.
Status social ekonomi anak masuk dalam kategori menengah. Pembiayaan
perawatan di rumah sakit menggunakan BPJS. Ayah pasien seorang perokok
aktif . Ventilasi rumahnya terbuka dan tidak dipasangkan kasa jarring serta
jarang sekali dibersihkan. Lingkungannya juga jarang dibersihkan, karena
rumahnya berada dipinggir jalan (jalan poros). Penerangan di dalam
rumahnya redup, tidak terlalu terang.

8. IKHTISAR PERJALANAN PENYAKIT :

6
 Hal ini sudah sering di alami oleh pasien sejak usia 2 bulan setelah
kelahiran.

1. PEMERIKSAAN PERTAMA (Tanggal : 24 Mei 2017)

Umur : 1 Tahun Berat Badan : 5,4 kg Panjang Badan : 64 cm
A. Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi :
BB/U : dibawah -3 (gizi buruk)

TB/U : dibawah -3 (perawakan sangat pendek)

BB/TB : dibawah -3 (sangat kurus)

Suhu : 36,5
Sianosis : (-)
Keadaan Mental : baik
Anemia : (-/-)
Ikterus : (-/-)
Respirasi : 30 kali / menit Kejang : (-)
Nadi : 124 kali / menit reguler Type : (-)
Tensi :- Lamanya : (-)
B. Kulit : Warna : Sawo matang Turgor : Baik
Efloresensi : Makular Tonus: Baik
Pigmentasi : hiperpigmentasi Oedema: (-)
Jaringan parut : -
Lapisan lemak : -
Lain-lain :-
C. Kepala :
1. Bentuk : Normocephale
2. Ubun-ubun besar : Tertutup
3. Rambut : Hitam, rapuh, agak mudah tercabut
4. Mata
Exophtalmus / Enophtalmus : (-/-)
Tekanan bola mata : Normal (N) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemia -/- Fundus: tidak dilakukan
Sklera : Ikterik -/- Visus : tidak dilakukan
Refleks Kornea : tidak dilakukan
Pupil : Isokor, RCL (+/+) RCTL (+/+)
5. Telinga : Othore (-)
6. Hidung : Rhinore (-)
7. Mulut :
7
 Bibir : Kering (-) kebiruan (-) Selaput mulut : Stomatitis (-)
Lidah : Kotor (-) Gusi : Perdarahan (-)
Gigi : Normal Bau napas : (-)

8. Tenggorokan : hyperemia (-) Tonsil : T1 /T1 hiperemis (-)

Pharynx: hyperemia (-)
D. Leher : Trachea : Letak ditengah
Kelenjar : Pembesaran KGB : (+)
Kaku kuduk : tidak ada
Lain-lain : pembesaran Tiroid (-)
E. Thorax : Bentuk : Simetris bilateral
F. Paru-paru
a. Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (+) suprasternal, massa (-), jejas
(-)
b. Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra, massa (-),
c. Perkusi : Sonor (+) dikedua lapang paru,
d. Auskultasi : Bunyi vesikular (+/+), Ronkhi basah halus (+/+),
Wheezing (-/-)
G. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak (+)
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicular
sinistra (+)
c. Perkusi : Batas jantung normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 murni regular (+), bising
jantung (-)
H. Abdomen
a. Inspeksi : Datar (-) cembung (+) cekung (-)
b. Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, bising usus (-)
c. Perkusi : Tympani seluruh region abdomesn (+), shifting dullness
(-)
d. Palpasi : Nyeri tekan regio abdomen (-) turgor < 2detik
Penonjolan/massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
I. Genital : dbn (+), fimosis (-), parafimosis (-)
J. Anggota gerak :
a. Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+),edema (-/-)
K. Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+),edema (-/-)
L. Tulang-belulang : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium ( 20 Mei 2017)
8
1) Darah lengkap
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 23,7 4,8-10,8 103/ l

RBC 3,8 4,7-6,1 106/l

HGB 8,6 14-18 g/dl

HCT 26 42-52 %

PLT 847 150.450 3/l

2) Kimia darah
GDS : 78
LED 1 : 85
3) Pemeriksaan Foto Thoraks ( 22 mei 2016)
Foto Thorax AP:
- Perkembangan homogen pada kedua paru
- Cor : ukuran dan betuk dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Pneumonia Susp. Spesifik

4) Skoring TB

9
 Dari hasil skoring TB di dapatkan skor 8 yaitu :
a. Kontak TB = 3
b. Berat badan termasuk dalam gizi buruk = 2
c. Demam tanpa sebab = 1
d. Batuk = 1
e. Pembesaran kelenjar getah bening = 1
Jumlah : skor 8
Catatan : Untuk uji tuberkulin saat ini tidak dilakukan.

C. Resume
Pasien usia 1 tahun datang dengan keluhan batuk yang dialami sejak 1
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk berlendir (+) berwarna
putih, darah (-) batuk sering dialami baik pagi maupun malam hari, batuk
kadang menghilang ketika pasien tidur, keluhan susah bernafas (+) biasanya
dirasakan ketika sedang batuk.
Gejala ini juga disertai dengan demam (+) naik turun sejak 2 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Demamnya turun ketika diberikan
obat paracetamol, biasanya bebas demam 1-2 hari lalu naik kembali
demamnya. Menggigil (-), sakit menelan (-), sakit perut (-), mual (-),
muntah (-). BAB lancar dan BAK baik. Nafsu makan pasien semakin
menurun sejak 1 bulan terakhir, ibu pasien mengatakan terakhir kali usia 10

10
 bulan timbangan anaknya 6,8 kg. sebelumnya diketahui ibu pasien sedang
menjalani pengobatan OAT bulan kelima.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, berat badan 5,4 kg, tinggi badan 64 cm, status
gizi : gizi buruk. Tanda-tanda vital, suhu : 36,5 oC, denyut nadi: 124
x/menit, pernapasan : 30 x/menit. Tampak kulit kering (+), penipisan lemak
subkutan (+), wajah old face (+), pembesaran kelenjar getah bening cervical
anterior(+). Pada pemeriksaan inspeksi dada didapatkan iga gambang
(+),dan saat diauskultasi paru terdengar vesikuler serta rhonki basah halus
(+/+). Didapatkan juga baggy pants (+) dan wasting (+).
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan leukositosis
(23,7), anemia (Hb :8 g/dL) dan trombositosis. Pemeriksaan kimia darah
didapatkan GDS normal (berupa 78 mg/dL) serta peningkatan LED berupa
85. Hasil foto thoraks menunjukkan pneumonia suspek spesifik. Skoring TB
menunjukkan hasilnya skornya yaitu 8.

D. Diagnosis kerja :
1. TB Paru
2. Gizi buruk tipe marasmus.

E. Terapi :
IVFD Asering (maintenance drips)
O2 2 lpm (kanul) k/p
Inj. Ceftriaxone 250 mg/12 jam/iv ST)
Inj. Santagesik 60 mg/ 6 jam/iv (bila demam)
Asam Folat 5 mg 1x1 tab (1 hari, hari berikutnya dilanjutkan dengan 1
mg 1x1 tab)
Vit. A 1x 200.000 IU (single dose)

Ambroxol 7,5 mg
Salbutamol 0,4 mg
Cetirizine 1,25mg Pulv/ 8 jam p.o
Metilprednisolon 0,5 mg
Nebulisasi dengan 1 respules combivent + 1 respules pulmicort + NaCL
0,9% s/d 5 cc/ 8 jam

11
 10 tatalaksana gizi buruk :
1. Mengatasi hipoglikemi : 78 mg/dL = teratasi
2. Mengatasi hipotermi : 36,5 oC = teratasi
3. Mengatasi dehidrasi : tanpa dehidrasi karena pasien tidak
merasa haus = teratasi
4. Mengatasi gangguan elektrolit = belum diperiksa
Natrium : - mmol/L
Kalium : -mmol/L
Klorida : - mmol/L
5. Mengobati infeksi : gentamisin
6. Memperbaiki gizi mikro :
Asam folat 5 mg/hari (hari pertama)
7. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi
a. Kalori : 100 kkal/kgBB/hari ( 100 x BB ideal = 100 x 28 = 2800
kkal/hari ).
b. Cairan : 130-150 ml/kgBB/hari ( 130 x BB aktual = 130 x 5,4 = 720
ml/hari)
F 75 :60 ml/ 2jam
8. Makanan untuk tumbuh kejar
F 100 : 150-220 ml/kgBB/hari
150 x BB aktual = 150 x 5,4 =810 ml (bisa diberikan 6 kali atau 4 jam
sekali).

9. Stimulasi tumbuh kembang

Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku karenanya harus diberikan :
a. Kasih sayang
b. Lingkungan yang ceria
c. Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari
d. Aktivitas fisik segera setela sembuh
e. Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan
sebagainya)
10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah.
a. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB > -2 SD, dapat dikatakan anak
sembuh
b. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap
dilanjutkan di rumah setelah dipulangkan
c. Menyarankan orang tua untuk :
1. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering
2. Membawa anak untuk periksa kembali (kontrol) :
a. Bulan I :1 x/minggu
12
 b. Bulan II : 1x/2 minggu
c. Bulan III-VI : 1x/bulan
3. Pemberian imunisasi kembali (booster)
4. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali

F. Anjuran : Pemeriksaan mikroskopis BTA sputum

Uji Tuberkulin

13
Follow Up

Hari/Tanggal: Senin, 21 Mei 2017

S Perawatan hari ke-2
Demam (-), kejang (-), sakit kepala (-), sesak (+), batuk
(+) berlendir (+), sakit menelan (-), flu (-), sakit perut (-),
mual (-), muntah (-).
BAB biasa
BAK lancer
O Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut nadi : 128 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 28 x/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C
Berat badan : 5,4kg
Tinggi badan : 64 cm
Status gizi : z score
BB/U : dibawah -3 (gizi buruk)

TB/U : dibawah -3 (perawakan sangat pendek)

BB/TB : dibawah -3 (sangat kurus)

Kulit : sianosis (-), ikterus (-), pucat (-),

eritema (-), turgor (+) melambat,
kulit kering (+), penipisan lemak
subkutan (+),

Kepala : Normocephal (+), wajah old face

(+).
Mata : konjunctiva anemis (+/+), ikterik
(-/-), cekung (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), pernapasan cuping

14
 hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, bibir kering
(+)
Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring hiperemis (+)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (+) di
region cervical dextra et sinistra
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
bilateral, Retraksi (-), iga gambang (+)
Palpasi : Vocal fremitus paru kanan
menurun, dan paru kiri normal
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
kiri, lapang paru kanan redup di SIC 6
Auskultasi : Vesikuler (+/+) paru kanan
menurun, Rhonki basah halus (+/+), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta
V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea
parasternalis dextra
Batas kanan : SIC IV linea
parasternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V linea
axillaris anterior
Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar (-) dinding dada > dinding
perut , massa (-)
15
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Anggota gerak :
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-/-)
Arteri dorsalis Pedis : teraba kuat
Capillary refill time : < 2 detik
Wasting (+)
Baggy pants (+)
A Susp Tb Paru dengan gizi buruk
P IVFD KAEN 3B 10 tpm
O2 2 lpm (kanul) k/p
Inj. Ceftriaxone 250 mg/12 jam/iv ST)
Inj. Santagesik 60 mg/ 6 jam/iv (bila demam)
Puyer batuk 3x1
Nebulisasi dengan 1 respules combivent + 1
respules pulmicort + NaCL 0,9% s/d 5 cc/ 8 jam

10 tatalaksana gizi buruk :

1. Mengatasi hipoglikemi : teratasi
2. Mengatasi hipotermi : 36,7 oC =
teratasi
3. Mengatasi dehidrasi : tanpa
dehidrasi karena pasien tidak merasa haus =
teratasi
4. Mengatasi gangguan elektrolit =
teratasi
Natrium : - mmol/L
Kalium : - mmol/L
Klorida : - mmol/L
5. Mengobati infeksi : Gentamisin
6. Memperbaiki gizi mikro :
Asam folat 1 mg/hari
7. Memberikan makanan untuk fase
16
 stabilisasi
c. Kalori : 100 kkal/kgBB/hari ( 100 x BB ideal
= 100 x 28 = 2800 kkal/hari ).
d. Cairan : 130-150 ml/kgBB/hari ( 150 x BB
aktual = 150 x 5,4 = 810 ml/hari)
F 75 : 70 ml/2jam
8. Makanan untuk tumbuh kejar
F 100 : 150-220 ml/kgBB/hari
150 x BB aktual = 150 x 5,4 =810 ml (bisa
diberikan 6 kali atau 4 jam sekali).
9. Stimulasi tumbuh kembang
Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan
perkembangan mental dan perilaku karenanya
harus diberikan :
a. Kasih sayang
b. Lingkungan yang ceria
c. Terapi bermain terstruktur selama 15-30
menit/hari
d. Aktivitas fisik segera setela sembuh
e. Keterlibatan ibu (memberi makan,
memandikan, bermain dan sebagainya)
10. Persiapan untuk tindak lanjut di
rumah.
a. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB > -2 SD,
dapat dikatakan anak sembuh
b. Pola pemberian makan yang baik dan
stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah
setelah dipulangkan
c. Menyarankan orang tua untuk :
1. Memberikan makanan
dengan porsi kecil dan sering
2. Membawa anak untuk
periksa kembali (kontrol) :
d. Bulan I :1 x/minggu
e. Bulan II : 1x/2 minggu
f. Bulan III-VI : 1x/bulan
2. Pemberian imunisasi kembali (booster)
3. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6
bulan sekali
17
Hari/Tanggal: Selasa, 22 Mei 2017
S Perawatan hari ke-3,
Demam (-), kejang (-), sakit kepala (-), sesak (+), batuk
(+) berlendir (+), sakit menelan (-), flu (-), sakit perut (-),
mual (-), muntah (-).
BAB biasa
BAK lancer
O Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Denyut nadi : 90 x/menit, kuat angkat
Respirasi : 47 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C
Berat badan : 5.5 kg
Tinggi badan : 64 cm
Status gizi : Z score
BB/U : dibawah -3 (gizi buruk)

TB/U : dibawah -3 (perawakan sangat pendek)

BB/TB : dibawah -3 (sangat kurus)

Kulit : turgor (+) cepat kembali, kulit

kering (+), penipisan lemak
subkutan (+),

Kepala : Normocephal (+), wajah old face

(+).

Mata : konjunctiva anemis (-/-), ikterik

(-/-), cekung (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), pernapasan cuping
hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, bibir kering
(+) Tonsil T1/T1, hiperemis (-) Faring hiperemis

18
 (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
bilateral, Retraksi (-), iga gambang (+)
Palpasi : Vocal fremitus paru kanan
menurun, dan paru kiri normal
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
kiri, lapang paru kanan redup di SIC 6
Auskultasi : Vesikuler (+/+) paru kanan
menurun, Rhonki basah halus(+/+), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta
V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea
parasternalis dextra
Batas kanan : SIC IV linea
parasternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V linea
axillaris anterior
Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar (-) dinding dada > dinding
perut , massa (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)

Genitalia : Tidak ada kelainan.

19
 Anggota gerak :
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-/-)

Arteri dorsalis Pedis : teraba kuat
Capillary refill time : < 2 detik
Wasting (+)

Baggy pants (+)

A Suspek Tuberkulosis paru dengan
gizi buruk tipe marasmus
P IVFD KAEN 3B 10 tpm
O2 2 lpm (kanul) k/p
Inj. Ceftriaxone 250 mg/12 jam/iv ST)
Inj. Santagesik 60 mg/ 6 jam/iv (bila demam)
Puyer batuk 3x1
Nebulisasi dengan 1 respules combivent + 1
respules pulmicort + NaCL 0,9% s/d 5 cc/ 8 jam

10 tatalaksana gizi buruk :

1. Mengatasi hipoglikemi : teratasi
2. Mengatasi hipotermi : 36,7 oC =
teratasi
3. Mengatasi dehidrasi : tanpa
dehidrasi karena pasien tidak merasa haus =
teratasi
4. Mengatasi gangguan elektrolit =
teratasi
Natrium : - mmol/L
Kalium : - mmol/L
Klorida : - mmol/L
5. Mengobati infeksi : gentamisin
6. Memperbaiki gizi mikro :
Asam folat 1 mg/hari
7. Memberikan makanan untuk fase
stabilisasi
a. Kalori : 100 kkal/kgBB/hari ( 100 x BB ideal =
100 x 28 = 2800 kkal/hari ).
20
 b. Cairan : 130-150 ml/kgBB/hari ( 150 x BB
aktual = 150 x 5,4 = 810 ml/hari)
F 75 : 70 ml/2jam
8. Makanan untuk tumbuh kejar
F 100 : 150-220 ml/kgBB/hari
150 x BB aktual = 150 x 5,4 =810 ml (bisa
diberikan 6 kali atau 4 jam sekali).
9. Stimulasi tumbuh kembang
Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan
perkembangan mental dan perilaku karenanya
harus diberikan :
a. Kasih sayang
b. Lingkungan yang ceria
c. Terapi bermain terstruktur selama 15-
30 menit/hari
d. Aktivitas fisik segera setela sembuh
e. Keterlibatan ibu (memberi makan,
memandikan, bermain dan sebagainya)
10. Persiapan untuk tindak lanjut di
rumah.
a. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB > -2 SD,
dapat dikatakan anak sembuh
b. Pola pemberian makan yang baik dan
stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah
setelah dipulangkan
c. Menyarankan orang tua untuk :
1. Memberikan makanan
dengan porsi kecil dan sering
2. Membawa anak untuk
periksa kembali (kontrol) :
a. Bulan I :1 x/minggu
b. Bulan II : 1x/2 minggu
c. Bulan III-VI : 1x/bulan
2. Pemberian imunisasi kembali (booster)
3. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6
bulan sekali

21
 DISKUSI

Penegakkan diagnosis TB Paru ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan

fisis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis memegang peranan sangat penting
mengingat diagnosis TB Paru pada anak sebagian besar ditegakkan secara klinis.
Pada kasus, pasien ini anak laki-laki berumur 1 tahun 0 bulan 20 hari
memiliki keluhan berupa batuk yang berlendir dialami sudah 1 bulan yang lalu,
serta mengalami demam yang tidak menentu sejak 2 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya, ibu pasien sedang menjalani pengobatan OAT
diketahui dengan jelas penyebabnya ada kontak langsung dengan yang mengalami
batuk lama. Adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan dari 6,8
menjadi 5,4 kg turun sebanyak 1,4 kg.
Demam pertama turun setelah pemberian obat penurun panas, kemudian
timbul kembali. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk pada
awalnya batuk kering (non-produktif) kemudian batuk menghasilkan sputum
(tanda sudah ada peradangan). Pada kasus ini juga anak merasakan sesak napas.
Dimana pada pasien TB paru pada anak bisa didapatkan gejala berupa demam,
keringat malam (sangat jarang), batuk, batuk produktif, hemoptysis, dispnu12
Pada kasus ini, pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,
suhu: 36,5 oC, nadi: 124 kali/menit, respirasi :30 kali/menit. Skor TB didapatkan
yaitu 8. Didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di cervical (+) dan rhonki
(+/+). Temuan-temuan ini sudah sesuai dengan teori menyangkut gambaran klinis
TB paru, dimana pada pemeriksaan fisik, bisa didapatkan adaanya ronki basah,
mengi, fremitus, perkusi pekak, serta suara napas berkurang12.
Tuberkulosis merupakan penyakit akibat infeksi bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ
tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi
primer.1,2Pada tahun 2000, terdapat 8,3 juta kasus baru TB di dunia dan 10,7
diantaranya terjadi pada anak-anak; 75% kasus TB anak tersebut terjadi di Negara
berkembang. Termasuk Indonesia. Di Indonesia, TB terjadi pada 23 orang per
100.000 anak. 2,4
22
 Adapun faktor risiko infeksi TB pada kasus ini adalah ibu pasien sendiri
yang sedang dalam pengobatan 6 bulan. Kondisi tempat tinggal pasien yang
lingkungannya tidak sehat serta faktor usia pasien, dimana usia pasien berusia 1
tahun. tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit tersebut
sudah mampu menyebabkan sakit. Selain itu, lokasi infeksi primer yang kemudian
berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang
jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi sputum.4,6
2
Menurut teori, faktor risiko : (a) Faktor risiko infeksi TB : kontak TB
positif, daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (hygiene dan
sanitasi tidak baik); (b) Faktor risiko sakit TB : faktor usia (anak berusia < 5 tahun
memiliki risiko lebih tinggi; terkait imunitas yang belum sempurna), malanutrisi,
kondisi immunocompromised (HIV, keganasan, transplantasi organ, pengobatan
imunosupresi), serta sosioekonomi rendah dan lingkungan padat.
Perjalanan dari penyakit Tuberkulosis sendiri yaitu paru merupakan port
dentre, Karena ukurannya sangat kecil kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya
oleh mekanisme imunologis nonspesifik, tidak seluruhnya dapat dihancurkan.
Akan tetapi sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan dan terus
berkembang dalam makrofag dan menjadi focus primer ghon12

23
Patogenesis TB

Catatan : 4
1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadic (occult
hematogenic spread) . kuman TB kemudian membuat focus koloni
diberbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Focus ini berpotensi
mengalami reaktivitas di kemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari focus primer (1), limfangitis (2), dan
limfadenitis (3).
3. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran
hematogen, terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik,
hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.
4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya
bisa melalui proses reaktivitas focus lama TB (endogen) atau reinfeksi
(infeksi sekunder dan seterusnya) oleh kuman TB dari luar (eksogen).

24
 Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis, didapatkan kontak TB bernilai 3
dimana pasien kontak langsung dengan ibu yang yang sedang menjalani
pengobatan OAT (bulan kelima), uji tuberkulin tidak dilakukan, berat badan
dimana klinis gizi pasien yaitu gizi buruk (z score -3), demam tanpa sebab selama
kurang lebih dua minggu, kemudian batuk kurang lebih 1 bulan, serta adanya
pembesaran kelenjar cervical.
Skoring TB :

Dari hasil skoring TB di dapatkan skor 8 yaitu :

a. Kontak TB = 3
b. Berat badan termasuk dalam gizi buruk = 2
c. Demam tanpa sebab = 1
d. Batuk =
e. Pembesaran kelenjar getah bening = 1

Dimana skor > 8 hasil skoring positif. Tanpa dilakukan tes uji tuberkulin.
Pada gambaran foto toraks didapatkan kesan pneumonia suspek spesifik, pada
pasien ini diduga disebabkan oleh penyakit tuberkulosis dan belum diberikan
terapi OAT
Pada kasus ini juga, didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium hematologi
rutin menunjukkan :

Jenis Nilai Hasil Nilai Rujukan Satuan

Komponen
25
 WBC 23,70 4,6 10,6 103/l
RBC 3,8 4,7 6,10 106/l
HGB 8,6 14 18 g/dl
HCT 26 42 52 %
PLT 847 150 450 103/l

Pada pemeriksaan foto thoraks AP didapatkan, perselubungan homogen

pada kedua paru, cor : ukuran dan bentuk dalam batas normal, kedua sinus dan
diafragma baik, tulang-tulang intak sehongga memperlihatkan kesan pneumonia
dengan suspek spesifik.
Ciri khas TB paru pada anak adalah limfadenitis hilus yang relatif besar dan
penting dibandingkan dengan fokus parenkim awal dengan ukuran yang kurang,
dulu dikenal sebagai kompleks Ghon (dengan atau tanpa kalsifikasi dari kelenjar
limfe). 1,2,4
Tatalaksana pada pasien ini, digunakan seftriaxone yang merupakan
golongan sefalosporin sebagai antibiotic spektrum luas, pada hari ke tiga
perawatan, setelah didapatkan hasil foto toraks, pasien kemudian diberikan
gentamisin, penggunaan ini dalam tatalaksana terapi gizi buruk seusia untuk
pasien yang disertai dengan infeksi saluran pernapasan pada dua hari pertama
perawatan pasien juga diberikan santagesik yang merupakan golongan NSAID
yang berfungsi mengurangi nyeri serta demam.

Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada kemungkinan

etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta
faktor epidemiologis.1,8. Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi
(pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). Prinsip pengobatan TB pada anak:1,2,4

- OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat

- Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan
- pengobatan TB dibagi 2 tahap:
o tahap intensif, selama 2 bulan pertama
o tahap lanjutan, 4-10 bulan selanjutnya.
- pasien TB dengan gejala klinis berat, baik pulmonal maupun
ekstrapulmonal, dirujuk ke fasilitas yankes rujukan

26
 - pada kasus TB tertentu, sepeti TB milier, efusi pleura TB, meningitis TB
diberikan prednisone 1-2 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis
- panduan OAT untuk anak di Indonesia:
o kategori 3 macam obat : 2HRZ/4HR
o kategori 4 macam obat : 2HRZE/4-10HR
- panduan OAT kategori anak diberikan dalam bentuk KDT (kombinasi
dosis tetap)

Tabel 1. OAT yang biasa dipakai, dosis dan efek sampingnya12

Nama Obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping

(mg/kgbb/hari) (mg/hari)
Isoniazid (H) 5-15 300 Hepatitis, neuritis
perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin (R) 10-20 600 Gangguan GI, reaksi
kulit, hepatitis,
trombositopenia,
peningkatan enzim
hati, cairan tubuh
berwarna orange
kemerahan
Pirazinamid (Z) 15-30 2000 Toksisitas hepar,
arthralgia, gangguan
GI
Etambutol (E) 15-20 1250 Neuritis optic, visus
berkurang, buta
warna merah hijau,
hipersensitivitas
Streptomisin (S) 15-40 1000 Ototoksik,
nefrotoksik

Dosis Kombinasi pada TB Anak 12

Berat Badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150 mg) 4 bulan RH (75/50 mg)

27
 59 1 tablet 1 tablet

10-14 2 tablet 2 tablet

15-19 3 tablet 3 tablet

20-24 4 tablet 4 tablet

25-29 5 tablet 5 tablet

>30 OAT dewasa

Tatalaksana pencegahan dengan isoniazid : 1

Sekitar 50-60 % anak yang tinggal dengan pasien TB paru dewasa dengan
BTA (+), akan terinfeksi TB juga. Kira-kira 10% dari jumlah tersebut akan
mengalami sakit TB. Infeksi pada anak kecil berisiko tinggi menjadi TB berat
(misalnya TB meningitis atau TB milier) sehingga diperlukan pemberian
kemoprofilaksis untuk mencegah terjadinya sakit TB.
Cara pemberian isoniazid untuk pencegahan sesuai dengan table berikut :
Umur HIV Hasil Pemeriksaan Tatalaksana
Balita (+)/(-) Infeksi laten TB INH profilaksis
Balita (+)/(-) Kontak (+), Uji tuberculin (-) INH profilaksis
> 5 tahun (+) Infeksi laten TB INH profilaksis
> 5 tahun (+) Sehat INH profilaksis
> 5 tahun (-) Infeksi laten TB Observasi
> 5 tahun (-) Sehat Observasi
Keterangan :
1. Obat yang diberikan adalah INH (Isoniazid) dengan dosis 10 mg/kgBB
(7-15 mg/kg) setiap hari selama 6 bulan.
2. Setiap bulan (saat pengambilan obat isoniazid) dilakukan pemantauan
terhadap adanya gejala TB. Jika terdapat gejala TB pada bulan ke-2,
ke-3, ke-4, ke-5 atau ke-6, maka harus segaera ditukar ke regimen
terapi TB anak dimulai dari awal.

28
 3. Jika rejimen Isoniazid profilaksis selesai diberikan (tidak ada gejala
TB selama 6 bulan pemberian), maka rejimen isoniazid profilaksis
dapat dihentikan.
4. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, perlu
diberikan BCG setelah pengobatan profilaksis dengan INH selesai.

Pelaksanaan uji tuberkulin :1,4

A. Persiapan penyuntikan tuberculin
1. Bahan (antigen) yang digunakan untuk uji tuberculin di Indonesia yaitu
Purified Protein Derivative atau biasanya disingkat dengan PPD. PPD
yang digunakan adalah PPD RT 23 dengan Tween 80.
2. Tulislah tanggal pada setiap vial dari PPD pada waktu PPD tersebut
dibuka. Jangan menggunakan PPD yang sudah dibuka lebih dari 30 hari.
3. PPD harus disimpan di tempat yang dingin (suhu 2 8 derajat Celcius)
yaitu dalam refrigrator (lemari es) atau dalam cool-box atau vaccine-
carrier dengan cool-pack. Jangan menyimpan dalam freezer sebab PPD
tidak boleh beku. PPD yang beku, tidak dapat digunakan untuk Uji
Tuberkulin dan harus dibuang.
4. Simpanlah PPD ditempat yang terlindung dari sinar matahari. Jika PPD
tersebut terpapar dengan sinar matahari untuk suatu jangka waktu yang
lama, PPD tersebut tidak dapat digunakan lagi.
5. Alat suntik (semprit) yang digunakan untuk uji tuberkulin ini adalah
semprit sekali-pakai khusus untuk tuberkulin yaitu semprit 1 cc dengan
jarum 26 27 gauge yang panjangnya 1 cm dan 20o bevel.

Cara melakukan uji tuberkulin 1,4

1. Cara mengambil Tuberkulin PPD dari vial:
a. Tusukkan jarum secara vertikal ke dalam vial
b. Ambil tuberkulin PPD sebanyak 0,1 ml dengan cara membalik vial
kemudian cabut jarum dari vial.
c. Ganti jarum dengan yang baru (ukuran No 26/ 27 G). Jarum yang sudah
digunakan untuk mengambil PPD dari vial tidak boleh digunakan untuk
menyuntikkan PPD tersebut.
2. Pemilihan lokasi penyuntikan , a dan antisepsis
29
 a. Lokasi pada volar lengan bawah 5-10 cm di bawah lipatan siku atau daerah
1/3 tengah dari lengan bawah
b. Pilih area yang bersih dari luka, lesi kulit atau jaringan parut
c. Lakukan asepsis dan antisepsis dengan kapas alcohol
3. Penyuntikan secara intra kutan / intra dermal
a. Masukkan jarum secara perlahan, lubang ujung jarum menghadap ke atas,
membentuk sudut 515 dengan permukaan lengan.
b. Lubang ujung jarum harus masuk tepat di dalam permukaan kulit (sampai
sebatas lubang ujung jarum).
4. Pengecekan suntikan
a. Setelah dilakukan injeksi yang benar, akan terlihat intradermal wheal
(penonjolan di tempat penyuntikkan berwarna pucat dengan gambaran
pori-pori seperti kulit jeruk) dengan diameter 56mm.
b. Setelah jarum suntik dicabut, daerah penyuntikkan jangan diusap atau
ditekan dengan kapas atau alat lain.
c. Jika tidak berhasil (tidak terlihat intradermal wheal), lakukan ulangan pada
lokasi paling sedikit berjarak 5 cm dari tempat suntikan sebelumnya.
d. Jangan dilingkari dengan pulpen/spidol, karena dapat menghalangi
pembacaan hasil. Data-data dicatat di dalam catatan medis.
5. Pencatatan data
a. Catat data yang diperlukan pada catatan medis, yaitu berupa tanggal dan jam
dilakukannya penyuntikan, lokasi penyuntikan dan nomer lot PPD.

30
Interpretasi hasil Uji Tuberkulin 1,4
Tabel Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin
Pembacaan Indurasi Penafsiran

Negatif 0-4 Tidak ada infeksi

Sedang dalam masa inkubasi
Anergi
Positif meragukan 5-9 Infeksi M.Atipik
BCG
Infeksi TB alamiah
Kesalahan teknis
Positif 10 - 14 Infeksi TB alamiah
BCG
Infeksi M atipik
15 Sangat mungkin infeksi TB
alamiah

Pada pasien anak ini, tidak dijumpai adanya komplikasi dari tuberculosis,
adapun komplikasi dari tuberculosis yaitu: Tuberkulosis meningitis (sistem saraf
pusat, Tuberkulosis kulit (Skrofuloderma), Tuberkulosis Milier, Tuberkulosis
kelenjar (kelenjar limfe superficial), Tuberkulosis Pleura (Efusi pleura),
Tuberkulosis jantung (pericarditis TB), Tuberkulosis peritonitis (Abdomen),
Tuberkulosis ginjal, Tuberkulosis tulang/sendi 1,2,4
Prognosis dapat menjadi buruk bila dijumpai keterlibatan ekstraparu,
keadaan immunodefisiensi, usia tua, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya.
Prognosis bisa membaik bila pengobatannya lebih cepat ditangani dan
pengobatannya teratur. 1,2

GIZI BURUK

31
 Pada gizi buruk didapatkan tiga bentuk klinis yaitu kwashiorkor,
marasmus, dan marasmik-kwashiorkor.6
Pada pasien anak laki-laki usia 1 tahun ini, terdapat tampakan klinis
ditemukannya penampilan wajah seperti orang tua (old face), terlihat sangat
kurus, kulit kering dan mengendor serta keriput, lemak subkutan menipis, otot
atrofi sehinggga kontur tulang terlihat jelas sehingga dapat digolongkan masuk
pada gizi buruk tipe marasmus.
Kwashiorkor atau malanutrisi edematosa, adalah keadaan gizi buruk yang
terutama disebabkan oleh kurangnya asupan protein. Sementara marasmus
merupakan malanutrisi non-edematosa dengan wasting berat yang disebabkan
terutama kurangnya asupan energi atau gabungan kurangnya asupan energi dan
asupan protein. Apabila anak menunjukkan karakteristik dari kedua kondisi di
atas, yaitu adanya edema disertai wasting, maka kondisi gizi buruk ini disebut
marasmik-kwashiorkor.6,8
Pemeriksaan fisis pada anak dengan gizi buruk :
1. Kwashiorkor 6

a. perubahan mental sampai apatis

b. Anemia
c. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut atau rontok
d. Gangguan sistem gastrointestinal
e. Pembesaran hati
f. Perubahan kulit (dermatosis)
g. Atrofi otot
h. Edema simetris pada kedua punggung kaki dapat sampai seluruh tubuh.

2. Marasmus 6

32
 a. Penampilan wajah seperti orang tua (old face), terlihat sangat kurus
b. Perubahan mental, cengeng
c. Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput
d. Lemak subkutan menipis hingga turgor kulit berkurang
e. Otot atrofi sehinggga kontur tulang terlihat jelas
f. Bradikardia (kadang-kadang)
g. Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak yang sehat.

3. Marasamik-kwashiorkor
Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara
bersamaan.

Penentuan kondisi untuk gizi buruk : 11

1. Kondisi I :
Jika ditemukannya : renjatan (syok), letargi, muntah dan atau diare atau
dehidrasi.
Berikan rencana terapi I
2. Kondisi II :
Jika ditemukannya : letargi, muntah dan atau diare atau dehidrasi.
Berikan rencana terapi II
3. Kondisi III :
Jika ditemukannya : muntah dan atau diare atau dehidrasi.
Berikan rencana terapi III
4. Kondisi IV :
Jika ditemukannya : letargi.
Berikan rencana terapi IV.
5. Kondisi V :

33
 Jika tidak ditemukannya : renjatan (syok), letargi, muntah dan atau diare
atau dehidrasi.
Berikan rencana terapi V.

Pada kasus ini gizi buruk yang dialami pasien termasuk gizi buruk dalam
kondisi V karena tidak ditemukannya renjatan (syok), letargi, muntah dan atau
diare atau dehidrasi. Tipe untuk gizi buruk ini yaitu marasmus karena pada pasien
ditemukannya penampilan wajah seperti orang tua (old face), terlihat sangat
kurus, kulit kering dan mengendor serta keriput, lemak subkutan menipis, otot
atrofi sehinggga kontur tulang terlihat jelas. Sehingga pada pasien ini masuk
dalam kategori gizi buruk kondisi V dengan tipe marasmus.
Hal ini

berdasarkan perhitungan status gizi dengan

menggunakan Z score. Berdasarkan grafik NCHS (Z score), pengukuran status
gizi dilihat dari tiga penilaian, yakni Berat Badan/Umur, Tinggi Badan/Umur, dan
Berat Badan/Tinggi Badan, dengan nilai keseluruhan dibawah minus 3.

34
 Gambaran Baggy pants serta iga gambang
Gizi buruk terdiri dari lima kondisi sesuai dengan keadaan dan gejala klinik
pasien saat ini dinyatakan sebagai pasien gizi buruk. Pada kasus ini, anak
termasuk dalam gizi buruk kondisi V karena tidak menunjukkan tanda bahaya,
sehingga dapat dilakukan rencana terapi V11
Pada pasien ini dilaksnakan 10 langkah untuk menangani gizi buruk yaitu,
10 tatalaksana gizi buruk :
1. Mengatasi hipoglikemi : teratasi
2. Mengatasi hipotermi : 36,7 oC = teratasi
3. Mengatasi dehidrasi : tanpa dehidrasi karena pasien tidak
merasa haus = teratasi
4. Mengatasi gangguan elektrolit = teratasi
Natrium : - mmol/L
Kalium : - mmol/L
Klorida : - mmol/L
5. Mengobati infeksi : Gentamisin
6. Memperbaiki gizi mikro :
Asam folat 1 mg/hari
7. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi
e. Kalori : 100 kkal/kgBB/hari ( 100 x BB ideal = 100 x 28 = 2800
kkal/hari ).
f. Cairan : 130-150 ml/kgBB/hari ( 150 x BB aktual = 150 x 5,4 = 810
ml/hari)
F 75 : 70 ml/2jam
8. Makanan untuk tumbuh kejar
F 100 : 150-220 ml/kgBB/hari
150 x BB aktual = 150 x 5,4 =810 ml (bisa diberikan 6 kali atau 4 jam
sekali).
9. Stimulasi tumbuh kembang
Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku karenanya harus diberikan :
f. Kasih sayang
g. Lingkungan yang ceria
h. Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari
i. Aktivitas fisik segera setela sembuh

35
 j. Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan
sebagainya)
10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah.
d. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB > -2 SD, dapat dikatakan anak
sembuh
e. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap
dilanjutkan di rumah setelah dipulangkan
f. Menyarankan orang tua untuk :
1. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering
2. Membawa anak untuk periksa kembali (kontrol) :
g. Bulan I :1 x/minggu
h. Bulan II : 1x/2 minggu
i. Bulan III-VI : 1x/bulan
4. Pemberian imunisasi kembali (booster)
5. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali
Dengan berbagai komplikasi yang memperburuk kondisi penderita gizi
buruk, maka dianjurkan untuk melakukan 10 langkah menangani gizi buruk
yaitu:11

1). Mencegah dan mengatasi hipoglikemia

2). Mencegah dan mengatasi hipotermia
3). Mencegah dan mengatasi dehidrasi
4). Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit
5). Mengobati infeksi
6). Memperbaiki kekurangan mikronutrien
7). Memberikan makanan pada fase stabilisasi dan transisi
8). Memberikan makanan untuk tumbuh kejar pada fase rehabilitasi
9). Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang
10). Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

36
 KESIMPULAN

1. Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan

oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). TB pada anak terjadi pada
anak usia 0-14 tahun.
2. Kuman Mycobacterium tuberculosis ditularkan dari orang ke orang
lain oleh percikan udara (respiratory droplets) yang terhirup ketika individu
yang sakit batuk, bersin, tertawa, menguap, ataupun bernapas.
3. Faktor risiko penularan TB pada anak sama halnya dengan TB
pada umumnya, tergantung dari tingkat penularan, lama pajanan, dan daya
tahan tubuh.
4. Penegakkan diagnosis TB Paru ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis memegang
peranan sangat penting mengingat diagnosis TB Paru pada anak sebagian
besar ditegakkan secara klinis.
5. Prinsip pengobatan TB pada anak:
a. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat
b. Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan
c. pengobatan TB dibagi 2 tahap:
1. tahap intensif, selama 2 bulan pertama
2. tahap lanjutan, 4-10 bulan selanjutnya.
d. panduan OAT untuk anak di Indonesia:
1. kategori 3 macam obat : 2HRZ/4HR
2. kategori 4 macam obat : 2HRZE/4-10HR
6. Efusi pleura merupakan akumulasi cairan yang tidak normal di
dalam rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang
berlebihan dari permukaan pleura. Eksudat adalah bila efusi pleura
disebabkan oleh penyakit lokal di rongga toraks sedangkan transudat bila
efusi pleura disebabkan oleh penyakit sistemik.

7. Gizi buruk merupakan salah satu spectrum dari kelainan yang

disebut malanutrisi energi protein (MEP).
8. Status gizi buruk dibagi menjadi 3 bagian yakni gizi buruk karena
kekurangan energi atau karbohidrat (marasmus), gizi buruk karena
kekurangan protein (kwashiorkor), dan kekurangan keduanya.
9. Pada gizi buruk terbagi atas v kondisi.
37
10. Perhitungan status gizi yaitu dengan menggunakan CDC.
Berdasarkan grafik CDC, pengukuran status gizi dilihat dari tiga penilaian,
yakni Berat Badan/Umur, Tinggi Badan/Umur, dan Berat Badan/Tinggi
Badan.
11. 10 langkah menangani gizi buruk yaitu:
1). Mencegah dan mengatasi hipoglikemia
2). Mencegah dan mengatasi hipotermia
3). Mencegah dan mengatasi dehidrasi
4). Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit
5). Mengobati infeksi
6). Memperbaiki kekurangan mikronutrien
7). Memberikan makanan pada fase stabilisasi dan transisi
8). Memberikan makanan untuk tumbuh kejar pada fase rehabilitasi
9). Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang
10). Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Pedoman

Pelayanan Medis Ikatan Dokter Indonesia. IDAI : Jakarta. 2009.
2. Mardante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, dan
Behrman RE. Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi Keenam.Elseveir. 2014.
3. Price dan Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. EGC : Jakarta. 2013.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Jakarta. 2016.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan : Jakarta. 2014
6. Chris Tanto, Frans Liwang dan Sonia hanifati.
Kapita selekta Kedokteran. Edisi IV. Media Aesculapius : Jakarta. 2014
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Bakti Husada : Jakarta. 2011
38
8. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Asuhan Nutrisi
Pediatrik. IDAI : Jakarta. 2011
9. DEPKES RI. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak
Gizi Buruk. Departement Kesehatan Repbulik Indonesia : Jakarta.. 2009
10. DEPKES RI. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak
Gizi Buruk. Departement Kesehatan Repbulik Indonesia : Jakarta. 2009
11. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Bagan
Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Direktorat Jenderal Bina Gizi Dan
kesehatan Ibu dan Anak : Jakarta. 2011
12. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Respirologi. IDAI :
Jakarta. 2013

39