Anda di halaman 1dari 42

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMBUTSIO DIRUANGAN GARUDA LT II KELAS III

RSUD ANUTAPURA PALU

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK II

SURYA EKA SETIAWAN

FATUR RAHMAN

LUSIANA H. PALILIY

MUSDALIFA

NUR FAJRAH

RIZKA HANDAYANI

SOFIANA SUCI

AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN DONGGALA

TAHUN AJARAN 2017

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA sehingga
Asuhan Keperawatan ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami juga
mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi
dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga Asuhan Keperawatan ini dapat menambah


pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat
memperbaiki bentuk maupun menambah isi Asuhan Keperawatan agar menjadi lebih
baik.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami , kami yakin masih


banyak kekurangan dalam makalah ini , oleh karena itu kami sangat mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan Asuhan
Keperawatan.

Penyusun

25 Agustus 2017

2
DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL..........................................................................................................

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI ..........................

BAB I : PENDAHULUAN ......................................................................... ....................

A. Latar belakang ........................................................................ ....................

B. Tujuan Penulisan .................................................................... ..............

C. Manfaat Penulisan .................................................................. ................

BAB II : KONSEP DASAR

A. Pengertian ............................................................................. ....................

B. Etiologi ................................................................................... .....................

C. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM ................................. ....................

D. Manifestasi Klinis dan Temuan Diagnostik ........................... ....................

E. Pemeriksaan Penunjang .......................................................... ....................

F. Penatalaksanaan ..................................................................... .....................

G. Konsep Asuhan Keperawatan................................................. .....................

BAB III : TINJAU KASUS


A. Biodata ................................................................................. .....................

B. Riwayat Kesehatan .............................................................. .....................

3
C. Pemeriksaan Fisik ................................................................ ....................

D. Pengobatan dan Perawatan...................................................................

E. Pemeriksaan Laboratorium .................................................. .....................

F. Pola kegiatan sehari-hari...................................................... ....................

G. Analisa Data......................................................................... ....................

H. Prioritas Masalah ................................................................. ...................

I. Rencana Keperawatan ......................................................... ....................

J. Tindakan Keperawata..............................................................................

K. Catatan Perkembangan ........................................................ ....................

BAB IV : PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................ .....................

B. Diagnosa Keperawatan ........................................................ .....................

C. Intervensi Keperawatan ....................................................... .....................

D. Implementasi Keperawatan.................................................. ....................

E. Evaluasi Keperawatan ......................................................... ....................

BAB IV : PENUTUP

A. Simpulan .............................................................................. ....................

B. Saran .................................................................................... ....................

DAFTAR PUSTAKA

4
BAB I

PENDAHULUAH

A. Latar Belakang.
Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai peranan penting
dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang menerima
rangsangan panas, dingin. Rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit yang berfungsi
menjaga stabilitas badan dan mencegah penguapan air yang berlebihan. Dalam hal
pencegahan infeksi. Kulit merupakan pelindung yang menghalangi masuknya
mikroba dan bahan-bahan asing lain yang mempunyai sifat patogenik. Kulit
sebagai alat ekskresi memiliki kelenjar minyak.
Luka bakar merupakan masalah yang signifikan oleh karena itu perlu
penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga medis yang professional.
Penderita luka bakar sangat banyak terjadi, terutama pada anak-anak atau
kurangya pengawasan orang tua.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Indonesia setiap
tahunnya, dari kelompok ini , 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan
dan 100.000 pasien dirawat dirumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal setiap
tahunnya akibat luka dan cidera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar.
Satu juta orang hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih separuh dari
kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dicegah.
Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan
luka bakar dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan mempromosikan
undang-undang tentang pengamanan kebakaran.
Anak-anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang berisiko tinggi
untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dalam usia kerja juga sering
menderita luka bakar lebih daripada yang diperkirakan lewat representasinya
dalam total populasi, sebagian besar luka bakar terjadi dirumah. Memasak ,
memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik merupakan pekerjaan yang

5
lazimnya terlibat dalam kejadian ini. Kecelakaan industry juga menyebabkan
banyak kejadian luka bakar.

B. Tujuan Penulisan.
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan kepada An.F dengan combustio di
Ruangan Garuda Atas RSUD Anutapura palu

2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada An.F dengan Combustio

penulis diharapkan :

a. Mampu melakukan pengkajian dan menganalisa data untuk menetapkan

diagnosa keperawatan pada pasien dengan Combustio di Ruangan

Garuda Lt.II RSUD Anutapura Palu

b. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan masalah yang timbul.

c. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan

yang telah dibuat.

d. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria tujuan.

e. Menganalisa ada tidaknya kesenjangan antara teori dengan kasus

beserta pemecahannya.

C. Manfaat Penulisan.

1. Manfaat Akademik

Setiap sumber informasi dan bahan bacaan bagi institusi dalam meningkatkan

mutu pendidikan dimasa yang akan dating.

2. Manfaat Bagi Rumah Sakit

6
Keberhasilan proses asuhan keperawatan sangat ditunjang fasilitas yang

memadai, oleh karena itu agar menyiapkan fasilitas yang cukup sesuai standar

untuk menunjang pelaksanaan asuhan keperawatan. Penambahan tenaga dan

profesionalisme pelayanan khususnya dalam bidang keperawatan melalui

pelatihan dan mengikuti pendidikan kejenjang yang lebih tinggi.

3. Manfaat bagi pembaca

Dapat memperoleh informasi dan pengetahuan tentang penyakit luka bakar.

4. Manfaat bagi penulis

Sebagai tambahan pengetahuan dan pengalaman bagi penulis menerapkan ilmu

yang didapat selama dalam masa pendidikan.

7
BAB II
KONSEP DASAR
A. Defenisi.
Combutsio (Luka Bakar) adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh
suhu panas (thermal), kimia , elektrik dan radiasi. Luka bakar adalah luka yang
disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas , listrik , bahan
kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah.Untuk membantu
mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan luka bakar
diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka. Luka
bakar merupakan ruda paksa yang disebabkan oleh tehnis. Kerusakan yang terjadi
pada penderita tidak hanya mengenai kulit saja tetapi juga organ lain. Penyebab ruda
paksa tehnis ini berupa api, air panas , listrik , bahan kimia , radiasi dll. Luka bakar
adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api ,
air panas, uap metal panas , zat kimia dan listrik atau radiasi(Smeltzer, Suzanna
2002:208)

B. Etiologi.
Etiologi luka bakar dibagi dalam beberapa hal berdasarkan :
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan

c. Bahan Padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)


3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

8
Setelah mengalami luka bakar maka seorang penderita akan berada dalam
tiga tingkatan fase, yaitu :

1. Fase Akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
2. Fase Sub Akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah
inflamasi , sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energy.
3. Fase Lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik , kontraktur dan deformitas lainnya.

C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke
tubuh. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis
maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalam luka bakar akan mempengaruhi
kerusakan atau gangguan kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan terjadi edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi.
Kehilangan Cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, yaitu :

9
1. Peningkatan mineral okartikoid (retensi air , natrium, klorida dan ekskresi
kalium)
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah , keluarnya elektrolit, protein
dan pembuluh darah
3. Perbedaan tekanan osmotic dan ekstra sel.
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan
dan elektrolit tubuh. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya krusakan kulit
tetapi juga mempengaruhi seluruh sitem tubuh pasien . seluruh sistem tubuh
menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap
luka bakar dan pada pasien luka bakar yang luasnya mayor , tubuh tidak mampu
lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi
diantaranya adalah syok hipovalemik.

D. Manifestasi Klinis.
1. Berdasarkan Tingkat keseriusan Luka Bakar.
a. Luka bakar Mayor.
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
- Luka bakar fiullthickness lebih dari 20%
- Terdapat luka bakar pada tangan , muka, mata, telinga , kaki dan
perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat.
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak
- Luka bakar Fullthickness kurang dari 10%
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka , mata , telinga , kaki dan
perineum.
c. Luka bakar minor.

10
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10% pada anak-anak.
- Luka bakar Fullthickness kurang dari 2%
- Tidak terdapat luka bakar diderah wajah , tangan dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi , elektrik dan farktur.
2. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar.
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial)
- Kulit kering, hiperemik berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.
Luka bakar derajat IIdibedakan menjadi 2 yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan 10-14 hari .
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti rambut , kelenjar keringat , kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama , tergantung epitel yang tersisa biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

11
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat , kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae
- Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat karena kering. Letaknya
lebih rendah disbanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.

d. Ukuran luas luka bakar.


Dalam menentukan ukuran luas luka bakar , kita dapat menggunakan
beberapa metode yaitu :
1. Pada orang dewasa (Rule Of Nine)
- Kepala dan leher 9%
- Dada depan dan belakang 18%
- Abdomen dan belakan g 18%
- Tangan kanan dan kiri 18%
- Kaki kanan dan kiri 18%
- Paha kanan dan kiri 18%
- Genetalia 1%
2. Pada anak-anak
- Kepala dan leher 15%
- Badan depan 20%
- Badan belakang 20%
- Ekstremitas atas kanan 10%

12
- Ekstremitas atas kiri 10%
- Ekstremitas bawah kanan 15%
- Ekstremitas bawah kiri 15%

E. Pemeriksaan Penunjang.
1. Laboratorium : Hb , Ht , leukosit , trombosit , gula darah, elektrolit, kreatinin,
ureum, protein, albumin, urine lengkap, AGD (bila diperlukan) dll.
2. Rontgen : foto thorax, dll
3. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

F. Penatalaksanaan.
1. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh , misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan
pasokan oksigen pada api yang menyala.
2. Singkirkan baju , perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek
torniket , karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi
oedem.
3. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir sekurang-kurang lima belas menit. Akan
tetapi , cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena
bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada
luka bakar apapun.

G. Konsep Asuhan Keperawatan


A. Pengkajian

1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu

13
informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi
hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa
80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan
Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko
tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag
tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena
iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam /
hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila
edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang


Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien
selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan
pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu


Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalagunaan obat dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

14
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada
pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat
melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.
Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psiko sosial


Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan
yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini
menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
8. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
9. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10. Integritas ego:


Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

15
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

11. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus
lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

12. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

13. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

14. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.

15. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,

16
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

16. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-
5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
Umumnya penderita Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,
pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada
48 jam pertama
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh
tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

17. Pemeriksaan fisik


a. keadaan umum

17
datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat
cukup berat
b. TTV
c. Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade
dan luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen

18
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas
dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar
menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan
18% 18% 18 %
kiri)
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan
27% 31% 30%
kiri)
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade


tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya
dan lamanya kesembuhan luka .

19
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
Kriteria hasil :
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
3) Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode
pemejanan pada udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.

2) Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai
indikasi
Rasional :
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi
tipe latihan tergantung indikasi dan luas cedera.

3) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan


penutup tubuh
Rasional :
Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
4) Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala
0-10)
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridement.
5) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

20
Rasional :
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan
mekanisme koping.
6) Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas
dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan
farmakologi.
7) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
Dapat menghilangkan nyeri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma


Kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria Hasil :
1) Menunjukkan regenerasi jaringan
2) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1) Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan
metabolik dan kondisi sekitar luka
Rasional :
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
Rasional :
Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan


melalui rute abnormal luka.

21
Kriteria Hasil :
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran
urine individu, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Intervensi :
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan
nadi perifer.
Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler .
2) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates
sesuai indikasi
Rasional :
Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-
rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa tampak
merah sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan dengan
adanya darah dan keluarnya mioglobin.
3) Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional :Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses
inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah
terbakar.
4) Timbang berat badan tiap hari
Rasional :
Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama
pergantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan keberat sebelum
terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.
4) Selidiki perubahan mental
Rasional :
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan
ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral.

22
5) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates
drainase NG dan feses secara periodik.
Rasional :
Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka
bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).
6) Kolaborasi kateter urine
Rasional :
Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau
reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak


adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi :
Intervensi :
1) Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasional :
Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi
silang atau terpajan pada flora bakteri multiple.
2) Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak ke pasien
Rasional : Mencegah kontaminasi silang
3) Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas
yang terbakar
Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri
4) Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran
mukosa )
Rasional :

23
Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan
dengan depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama
terapi antibiotik sistematik.
5) Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh)
dengan gunting dan forcep.
Rasional : Meningkatkan penyembuhan
6) Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan


ketahanan
Kriteria Hasil :
Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan
atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
Rasional :
Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah kontraktor
yang lebih mungkin diatas sendi.
2) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian
aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan kontraktor,
meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan
kehilangan kalsium dan tulang.
3) Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara
tepat.
Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi

24
BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk RS : 22-08-2017

Tanggal Pengkajian : 23-08-2017

No.Register : 489972

Ruangan : Garuda Lt.II Kelas III

Diagnosa : Combustio (Luka Bakar)

A. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama Lengkap : An.F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur/Tanggal Lahir : 1 Tahun 1 Bulan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Kaili

Alamat : Desa Sibalaya utara

2. Identitas Penanggung

Nama Lengkap : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Hubungan Dengan Klien : Ayah Klien

Alamat : Desa Sibalaya Utara

25
B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Orangtua Klien mengatakan anaknya sering menangis karena nyeri luka
bakar.

2. Riwayat Keluhan Utama


Klien masuk rumah sakit pada tanggal 22-08-2017 pada pukul 02.35 dengan
masalah luka bakar karena tersiram air panas (kuah binte) pada daerah kepala
bagian depan samping kanan dengan skala nyeri 9 (berat), derajat luka III
(tiga)Orang tua klien mengatakan anaknya sering menangis karena akibat nyeri
luka bakar. nyeri yang dirasakan seperti terbakar, pada daerah kepala bagian depan
samping kanan, kepala bagian belakang samping kanan, dada samping kanan,
sebagian punggung kanan dan lengan kanan dengan skala nyeri 9 (berat), nyeri
yang dirasakan terus-menerus ekspresi wajah meringis dan gelisah.

3. Keluhan yang menyertai


Orang tua klien mengatakan anaknya demam jika dimalam hari, gerakan anak
terbatas, nafsu makan menurun, kurang minum dan kurang BAK.

4. Riwayat kesehatan masa Lalu

Orang tua klien mengatakan anaknya belum perna masuk rumah sakit dan
dalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan

26
Genogram 3 Generasi

A B

C D

Keterangan :

A : Orang tua Ayah klien = Laki-laki

B : Orang tua Ibu klien = Perempuan

C : Saudara Ayah klien = Klien

D : Saudara Ibu klien = Sudah meninggal

E : Saudara klien .......... = Tinggal serumah

= Garis keturunan

= Garis keturunan

27
C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah


2. Tingkat kesadaran : Composmentis GCS: E= 4, V= 5, M= 6 =15
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 106 x/menit
Suhu : 36,50C
Respirasi : 26 x/menit

4. Kepala dan rambut


Inspeksi : Bentuk kepala bulat, Rambut lurus, penyebaran rambut belum
merata nampak adanya luka pada bagian depan samping kanan
5% dan bagian belakang samping kanan 5%

Palpasi :Terdapat nyeri tekan

5. Mata
Inspeksi : Keadaan palpebra tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterus.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

6. Telinga
Inspeksi : Nampak adanya luka, tidak ada pengeluaran cairan dan serumen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan

7. Mulut dan Gigi


Inspeksi : Bibir kering, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat karies dan karang
gigi dan tidak terdapat stomatitis (sariawan)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

8. Hidung
Inspeksi : Keadaan hidung bersih dan tidak ada pengeluaran cairan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
9. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
10. Dada
a) Paru

28
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, frekuensi irama
pernapasan seirama dengan pola penggembangan dada dan
perut, nampak adanya luka dengan luas 5%

Palpasi : Terdapat nyeri tekan

Auskultasi : Bunyi napas Vesikuler dan tidak ada bunyi napas tambahan

Perkusi : Tidak terdapat penumpukan cairan dan udara

b) Jantung
Inspeksi : Tidak nampak ictus kordis
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

11. Punggung
Inspeksi : Terdapat luka dengan luas 5%
Palpasi : Terdapat nyeri tekan

12. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar tidak terdapat luka
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tidak terdapat penumpukan cairan

13. Ekstermitas
a) Ekstermitas Atas
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan jumlah jari lengkap, nampak
adanya luka pada lengan kanan dengan luas 4%
Palpasi : Trdapat nyeri tekan, kekuatan otot kurang baik, tonus otot 5 3

b) Ekstermitas Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap tidak terdapat luka,
nampak terpasang IVFD RL 20 Tpm pada kaki kanan
Palpasi : Trdapat nyeri tekan pada kaki kanan, kekuatan otot kurang baik,
tonus otot
5 4
14. Kulit
Inspeksi :Warna kulit sawo matang,terdapat kemerahan,kulit mengelupas,
melepuh, turgor kulit elastis, terdapat adanya luka, dan kulit
nampak kering
Palpasi : Terdapat nyeri tekan

29
D. Pengobatan Dan Perawatan

A. Pengobatan
1. IVfd RL 20 Tpm
2. Drips Santagesik 1 Amp
3. Drips Sanmol botol ekstra
4. Inj.Cefotaxine 100mg/12 Jam
B. Perawatan
1. Mengontrol Keadaan umumn klien
2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan banyak minum pada
anaknya
3. Memberi rasa aman dan nyaman dengan mengatur posisi Sim
4. Perawatan Luka bakar (GV)
5. Mengajarkan Latihan ROM
6. Mengobservasi TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 106 x/menit
S : 36,2 0c
R : 26 x/menit

30
E. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Normal
pemeriksaan
RBC 5,84 I 106/mm3 4,00 - 6,00
HGB 10,4 L g/dl 13,5 19,5
HCT 32,9 I L% 44,0 64,0
MCV 56 I L m3 100 112
MCH 17,8 L pg 30,0 38,0
MCHC 71,5 L g/dl 32,0 36,0
RDW-CV 15,7 % 11,0 16,0
RDW-SD 32 m3 39 52
PLT 467 103/mn3 200 400
MPV 6,7 m3 6,0 11,0
PCT 0,311 % 0,150 0,500
PDW % 11,0 18,0
WBC 28,4 h 103/mm3 10,0 26,0
NEU 69,7
LYM 20,6
MON 7,5
EOS 1,1
BAS 1,1
ALY 1,4
LIC 2,5

31
F. Pola Kegiatan Sehari-hari
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

A. Nutrisi :
1. Jenis makanan Nasi + Lauk + sayur Bubur + Lauk + sayur
2. Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
3. Napsu makan Baik Baik
4. Porsi makan 1 porsi di ihabisksn porsi di habiskan
5. Banyaknya 4-5 botol dot 3 botol dot
minum
B. Eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi 4-6 x/hari 3 x/hari
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Amoniak Amoniak

2. BAB
3 x/hari 1 x/hari
a. Frekuensi Kuning Kuning
Lunak Lunak
b. Warna

c. Konsistensi

C. Istirahat Tidur
1. Tidur siang 3 jam/hari 3 jam/hari
2. Tidur malam 6 jam 6 jam/hari
3. Kualitas Baik Baik

D. Personal Hygiene
1. Mandi 3 x/hari Dilap
2. Sikat gigi - -
3. Cuci rambut 2 x/minggu -

32
Pengumpulan Data
1. Orang tua klien mengatakan anaknya sering menangis karena nyeri luka
bakar
2. Nyeri yang dirasakan seperti terbakar
3. Orang tua klien mengatakan nyeri pada daerah kepala bagian depan samping
kanan, kepala bagian belakang samping kanan, dada samping kanan, dan
sebagian punggung kanan serta lengan kanan
4. Skala nyeri 9 (berat)
5. Nyeri yang dirasakan terus-menerus
6. Orang tua klien mengatakan anaknya demam di malam hari
7. Orang tua klien mengatakan gerak anak terbatas
8. Orang tua klien mengatakan anaknya kurang minum
9. Orang tua klien mengatakan anaknya kurang BAK
10. Ekspresi wajah meringis dan gelisah
11. Keadaan umum lemah
12. Tanda-tanda Vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 106 x/menit
S : 36,50C
R : 26 x/menit
13. Terpasang Ivfd RL 20 Tpm pada kaki kanan
14. Nampak adanya luka pada kepala bagian depan samping kanan 5%, pada
kepala bagian belakang 5%, dada samping kanan 5%, punggung 5%, dan
lengan kanan 4%
15. Bibir nampak kering
16. Kekuatan otot ekstermitas atas kanan kurang baik
17. Tonus otot 2 5
18. Kekuatan otot ekstermitas kiri bawah kurang baik
19. Tonus otot
4 5
20. Nampak adanya kemerahan pada kulit

33
21. Kulit nampak melepuh
22. Kulit nampak mengelupas
23. Turgor kulit kurang elastis
24. Terdapat nyeri tekan pada daerah luka
25. WBC 28,4 h 103/mm3
26. Porsi minum sedikit (3 botol dot) tdk dihabiskan
27. BAK saat sakit hanya 3x/hari

Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
1) Orang tua klien mengatakan anaknya sering menangis karena nyeri luka
bakar
2) Nyeri yang dirasakan seperti terbakar
3) Orang tua klien mengatakan nyeri pada daerah kepala bagian depan
samping kanan, kepala bagian belakang samping kanan, dada samping
kanan, dan sebagian punggung kanan serta lengan kanan
4) Skala nyeri 9 (berat)
5) Nyeri yang dirasakan terus menerus
6) Orang tua klien mengatakan anaknya demam di malam hari
7) Orang tua klien mengatakan gerak anak terbatas
8) Orang tua klien mengatakan anaknya kurang minum
9) Orang tua klien mengatakan anaknya kurang BAK
2. Data Objektif
1) Ekspresi wajah meringis dan gelisah
2) Keadaan umum lemah
3) Tanda-tanda Vital :

TD : 90/60 mmHg

N : 106 x/menit

S : 36,50C
R : 26 x/menit

34
4) Terpasang Ivfd RL 20 Tpm pada bagian kaki
5) Nampak adanya luka pada kepala bagian depan samping kanan 5%, pada
kepala bagian belakang 5%, dada samping kanan 5%, punggung 5%, dan
lengan kanan 4%
6) Bibir nampak kering dan warna bibir nampak pucat
7) Kekuatan otot ekstermitas atas kanan kurang baik
8) Tonus otot 2 5
9) Kekuatan otot ekstermitas kiri bawah kurang baik
10) Tonus otot
4 5
12) Nampak adanya kemerahan pada kulit
13) Kulit nampak melepuh
14) Kulit nampak mengelupas
15) Turgor kulit kurang elastis
16) Kulit nampak kering
17) Terdapat nyeri tekan pada daerah luka
18) WBC 28,4 h 103/mm3
19) Porsi minum sedikit (3 botol dot) tdk dihabiskan
20) BAK saat sakit hanya 3x/hari

35
G. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Air panas Nyeri Akut

1. Orang tua klien (Kuah binte)


mengatakan anaknya
sering menangis
karena nyeri luka Kontak dengan
bakar permukaan kulit
2. Nyeri yang dirasakan
seperti terbakar
3. Orang tua klien Kerusakan Integritas
mengatakan nyeri kulit jaringan
pada daerah kepala
bagian depan samping
kanan, kepala bagian Pemajanan Ujung syaraf
belakang samping
kanan, dada samping
kanan, dan sebagian Nyeri
punggung kanan serta
lengan kanan
4. Skala nyeri 9 (berat)
5. Nyeri yang dirasakan
terus menerus
DO :

1.Ekspresi wajah meringis


dan gelisah

2. Keadaan umum lemah

3. Tanda-tanda Vital :

36
TD : 90/60 mmHg

N : 106 x/menit

S : 36,50C
R : 26 x/menit

2 DS : Air Panas Kerusakan


Integritas Kulit
1) Orang tua klien (Kuah binte)
mengatakan nyeri
disamping sampai
belakang kepala, dada Kontak dengan
bagian kanan, punggung permukaan kulit
kanan, dan pada lengan
kanan
DO : Kerusakan Integritas
kulit
2) Nampak adanya luka pada
kepala bagian depan
samping kanan 5%, pada
kepala bagian belakang
5%, dada samping kanan
5%, punggung 5%, dan
lengan kanan 4%
3) Nampak adanya
kemerahan pada kulit
4) Kulit nampak melepuh
5) Kulit nampak mengelupas
6) Terpasang Ivfd RL 20
Tpm pada bagian kaki

37
3 DS : Luka bakar Kekurangan
Volum cairan
1) Orang tua klien
mengatakan anaknya
Kerusakan kulit
kurang minum
2) Orang tua klien
mengatakan anaknya
Penguapan
kurang BAK
DO :

1) Turgor kulit tidak Menigkatnya pembuluh


elastis kembali < 2 darah
detik
3) Bibir nampak kering
dan warna bibir Tekanan ontotik
nampak pucat menurun
4) Kulit nampak kering
5) Terpasang Ivfd RL 20
Tpm pada bagian kaki Cairan Intravascular
6) BAK saat sakit hanya menurun
3x/hari
7) Tanda-tanda Vital :
TD : 90/60 mmHg Hipotermi dan
hemokosentrasi
N : 106 x/menit

S : 36,20C
R : 26 x/menit

38
4 DS : Resiko infeksi

1) Orang tua klien


mengatakan anaknya
sering menangis
karena nyeri luka
bakar
2) Orang tua klien
mengatakan anaknya
demam di malam hari
(S : 380C
DO :

3) Nampak adanya
kemerahan pada kulit
4) Kulit nampak
melepuh
5) Ivfd RL 20 Tpm pada
bagian kaki
6) WBC 28,4 h 103/mm3
7) Kulit nampak
mengelupas
8) Tanda-tanda Vital :
TD : 90/60 mmHg

N : 106 x/menit

S : 36,20C
R : 26 x/menit

39
H. Proritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akaut berhubungan dengan Agens cidera kimiawi (luka bakatr)


2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kegagalan mekanisme
regulasi
3. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka
bakar)
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat luka bakar

BAB IV

40
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi tubuh
dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu
tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses
aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh.
Combutsio (Luka Bakar) adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh
suhu panas (thermal), kimia , elektrik dan radiasi .
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas , listrik , bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah.

B. Saran

Agar pembaca memahami dan mengerti tentang Luka bakar, tingkat luka
bakar, tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta berguna bagi
pembaca dan masyarakat umum.

DAFTAR PUSTAKA

41
Herdman T.Heather. Nanda Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi
2015-2017. Jakarta.Edisi 10
Joanne M.Dochterman, dkk, 2016. Nursing Intervension Clasification
(NIC) Singapura-Indonesia.Edisi ke Enam
Sul Moorhed, dkk. 2016. Nursing Outcames Clasification
(NOC)22 Singapura-Indonesia.Edisi ke Enam
Aminhuda Nur.Arif S.Kep. Ns, Hardi Kusuma, S.Kep.Ns Aplikasi Asuhan
Berdasarkan Diagnosa Medis Jilid. Jokjakarta 2016
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/laporan-pendahuluan-
combustio-luka-bakar.html#.WbX9xuN8rIU

42