PANITIA PELAKSANA MAHASISYA UPANAYANA XV

FORUM PERSAUDARAAN MAHASISWA HINDU DHARMA

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat: Jalan SMA 3 Gang III No. 20C, Denpasar, Telp. 082236340905

Email: fpmhdunud28@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MAHASISYA UPANAYANA XV FOTO

3x4
1. Nama : Ni Komang Dewi Cinderela
2. Tempat/Tgl.lahir : Denpasar, 12 Februari 1999
3. Jenis Kelamin : L/P (*coret yang tidak perlu)
4. Alamat : Jalan Pandu Gang Sandat 8 Banjar Sakih Desa Guwang
5. Fakultas/Prog.Studi : Teknologi Pertanian/Ilmu dan Teknologi Pangan
6. NIM : 1710511026
7. No. Tlp/HP : 081339224385
8. E-mail : dewicinderela6@gmail.com
9. FB/Id. Line : dewicinderela
10. Vegetarian : Ya / Tidak (*coret yang tidak perlu)
11. Penyakit Khusus/Alergi : -
12. Hobby : Memasak
dan atau dapat dipilih salah satu
Yoga / Menari / Mekidung / Jurnalistik/ Hiking / Sepak Bola/
Bulutangkis / Basket / Tirtayatra / Membaca / Menabuh / Diskusi
13. Pengalaman organisasi : -
a) .
b) .
c) .
14. Nama Orang Tua :
15. No HP Orang Tua :

Denpasar, 15 September 2017

Mengetahui, Pendaftar
Orang Tua / Wali

( I Made Sujendra ) ( Ni Komang Dewi Cinderela )

Catatan :

Foto copy KRM (bolak-balik) sebanyak 1 lembar.

Mohon menggunakan nama lengkap pada kolom tanda tangan
Untuk memudahkan komunikasi, bila No.Tlp berubah, segera memberitahukan panitia
Mahasisya Upanayana XV FPMHD-Unud.
Formulir dibawa pada saat pembayaran kontribusi.