A Portes y Experiencia Sen America Latin A

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Autores A
Artaza B. Osvaldo. Mdico Pediatra. MBA de la Facultad de Economa y
Negocios de la Universidad de Chile. Ex Ministro de Salud de Chile. Director
del hospital de autogestin en red Dr. Luis Calvo Mackenna. Secretario
Ejecutivo de la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital.
Castro A. Rodrigo. Ingeniero Comercial, Universidad Internacional SEK.
M. Sc. Economa de la Salud, Universidad de York, Inglaterra. Actualmente
cursando un Master e-Health, Universidad de Flensburg, Alemania. Fue Jefe
Departamento Gestin Tecnologas de la Informacin, FONASA.
Gonzlez O. Daniela. Gegrafa. Diplomado en Poltica Social: Pobreza y
Desarrollo. Asistente de investigacin del CELADE-Divisin de Poblacin de
la CEPAL de Naciones Unidas.
Kuhn B. Lucy. Economista y Magster en Polticas en Pblicas de la Universidad
de Chile. Se ha desempeado como investigadora en la Facultad de Economa
de la Universidad de Chile y coordin el proyecto Caracterizacin de la
Exclusin Social en Salud en Chile, OPS-FONASA 2008-2010.
Madrid Sandra. Mdico Cirujano, Universidad de Chile. Jefa de estudios
FONASA 2007-2010. Master en Economa de la Salud y Gestin Sanitaria.
IDEC, Universidad Pompeu Fabra. Barcelona, Espaa. 2001. Magster en
Salud Pblica, mencin Epidemiologa Universidad de Chile, Escuela de Salud
Pblica. 1993.
Marconi R. Salvador. Coordinador de la Unidad de Estadsticas Econmicas
y Ambientales de la Divisin de Estadstica de la CEPAL. Doctor en Ciencias
Polticas y Economista. Director de Investigaciones Econmicas y luego de
Estadsticas Econmicas del Banco Central del Ecuador. Ex Decano de la
Facultad de Economa de la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador.
Neira R. Jaime. Medico Salubrista, Magister en Medicina Social. Ex Director
Servicio de Salud Araucana Sur.
Portocarrero G. Augusto Economista la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos de Lima. Director General de la Oficina General de Planeamiento y
Presupuesto del Ministerio de Salud Diploma en Economa de la Salud por
la Universidad del Pacfico de Lima, Conduce el equipo tcnico de la Unidad
Funcional de Estudios Econmicos en Salud responsable del sistema nacional
de cuentas de salud.
Surez, Julio. Doctor en Medicina por la Universidad de La Habana, Cuba.
Especialista en Psiquiatra, Master en Salud Pblica. Cursos de administracin de
servicios de salud en la Facultad de Salud Pblica de La Habana; epidemiologa
en la Universidad del Sur de la Florida y gerencia de servicios de salud en la
Escuela Andaluza de Salud Pblica. Actualmente asesor para el desarrollo de
sistemas y servicios de salud en la Representacin de OPS/OMS en Chile.
Urriola U. Rafael. Economista. Universidad de Chile y Master en Economa
Pblica y Planificacin Universidad de Pars X (Nanterre). Ha sido profesor
de Economa en las Universidades de Santiago de Chile y en la U. Central y
Catlica de Ecuador. Fue Jefe Departamento Planeamiento Institucional del
Fondo Nacional de Salud (Fonasa-Chile). Encargado de la Secretara Tcnica
Iberoamericana de la Red de Proteccin Social.
Ziga F. Alejandra. Doctora en Derecho por la Universidad Autnoma de
Madrid, acadmica de la Universidad de Valparaso y de la Universidad Diego
Portales. Coautora - con Pablo de Lora- del libro El derecho a la asistencia
sanitaria. Un anlisis desde las teoras de la justicia distributiva. Editorial
IUSTEL. Madrid. 2009. Investigadora responsable del proyecto FONDECYT
N 11080005, Teoras de la justicia y Reforma Sanitaria AUGE.
INDICE
Presentacin: Jos Antonio Pags Representante OPS-Chile 11
Capitulo 1: Economa y Salud 15

Economa de la Salud: Aproximaciones al
Debate Actual en Amrica Latina Rafael Urriola U. 15
Ambito de la economa de la salud 16
Financiamiento: prioridades y niveles 17
El aseguramiento 21
Indicadores y Cuentas de Salud 22
Copagos en salud 25
Capitulo 2: Sistemas de Salud y

Demandas de la Poblacion 31
Sistemas de Salud Universales en Amrica Latina. El Desafo de la
Segmentacin y Fragmentacin. Julio Manuel Suarez. 31
Segmentacin y fragmentacin 33
Hacia Sistemas Universales de Salud 34
El Rol de los Consensos Polticos para Construir

Aseguramiento Universal en Salud en el Per.
Augusto Portocarrero G. 39
El acceso a la salud y la agenda regional 39
La experiencia peruana 40
Los acuerdos polticos 41
Algunos logros del consenso poltico por la salud 44
Transicin Demogrfica y Cambios en la Estructura por

Edad de la Poblacin de Amrica Latina. Daniela Gonzlez O. 47
La transicin demogrfica 47
El descenso sostenido y persistente de la mortalidad y la fecundidad 51
La poblacin de Amrica Latina avanza rpidamente a
un envejecimiento acentuado 56
Los cambios demogrficos que experimentan los pases de la
regin conllevan enormes retos y desafos en diferentes mbitos. 58
Cambios Epidemiolgicos: Impacto Sobre Costos y Estructura
de la Oferta de los Sistemas de Salud. Sandra Madrid F. 63
Impactos de los cambios epidemiolgicos 69
Prestaciones de Salud en Zonas Indgenas Mapuches.

Resumen de Algunas Experiencias. Jaime Neira R. 75
Contexto histrico 75
Descripcin general del modelo y prcticas de
salud del Pueblo Mapuche 76
Interaccin cultural en el campo de la salud. 77
Experiencias de Salud Intercultural 80
a) Hospital Makewe 81
b) Hospital Intercultural de Nueva Imperial 83
c) Boroa Filulawen 85
Breve Discusin 87
Una Medicin Economtrica de la Exclusin Social en salud.

Estimaciones para Chile. Lucy Kuhn B. 91
1. Introduccin 91
2. Del concepto de exclusin social en salud 92
a. Exclusin social y exclusin social en salud 92
b. Exclusin y Autoexclusin en salud 92
3. Metodologa de estimacin de la exclusin social en salud 93
i. Identificacin de indicadores de exclusin social en salud 93
ii. Clculo del Head Count (tasa de recuento):
Integracin de indicadores y umbrales de exclusin 94
iii. Aplicacin de mtodos economtricos 95
iv. Clculo del ndice Compuesto de Exclusin
(o indicador continuo de exclusin) 96
4. Resultados y conclusiones del estudio de la
exclusin social en salud en Chile 98
Capitulo 3: Financiamiento, Cuentas de Salud y

Mecanismos de Pago 105
Indicadores Macroeconomicos de Salud. Rafael Urriola U. 105
a) acerca de la importancia de construir indicadores 106
b) Los indicadores macroeconmicos de salud 107
A. FUENTES DE LOS RECURSOS DE SALUD 107
1. Gasto en salud como proporcin del PIB 108
1a. Gasto per cpita total en salud 109
2.- Gasto Pblico en salud 110
2.a. Gasto del gobierno en salud como proporcin
del total de gastos en salud 111
2 b.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales en Salud 111
3) Distribucin del gasto pblico en Salud 112
3 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la
consulta ambulatoria / la atencin hospitalaria. 112
3 b) Porcentaje de la asignacin presupuestaria de salud del gobierno
segn gastos fijos y variables 113
4.- Inversiones como proporcin del gasto en salud 113
5. Proporcin del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el
gasto total en salud 115
6. Gasto de bolsillo como proporcin del gasto en salud 115
Cuentas de la Salud: Una Aproximacin

Cuantitativa. Salvador Marconi 117
1. La galaxia y los satlites 117
2. Una perspectiva mesoeconmica del sector de la salud 120
3. La ingeniera y el camino recorrido 121
4. Hacia una arquitectura antissmica 122
Gobernanza y Financiamiento para

Hospitales en Redes Osvaldo Artaza B. 125
1. Introduccin 125
2. Sistemas Integrados como una respuesta a la
fragmentacin y segmentacin 126
3. Aspectos esenciales para hospitales articulados en
RISS en LA 128
3.1. Gobierno para hospitales en red 130
3.2. Financiamiento para hospitales en red 132
4. Conclusiones 134
Recuadro Paraguay: Cmo optimizar recursos escasos. R. Nez 136
Mecanismos de Pago y Capitacin Ajustada por Riesgo en la Atencin
Sanitaria Pblica Chilena Rodrigo Castro A. Et. Al. 139
1. Estado de Situacin 139
1.1.- Antecedentes 139
1.2.- Descripcin de los mecanismos de pago actuales 140
2. Marco Conceptual para la Asignacin de Recursos en
el Sistema Pblico de Salud 142
2.1.- Marco terico de los mecanismos de pago y los
incentivos de los proveedores 143
2.2.- Mecanismo de pago prospectivo 145
2.3.- Mecanismo de pago retrospectivo 145
2.4.- Mecanismo de pago mixto 146
3. Capitacin Ajustada por Riesgo 148
3.1.- Justificacin de la utilizacin de sistemas de ajuste de riesgo 148
3.2.- Simulacin de ajuste de riesgo poblacional (edad y sexo) 149
3.3.- Encaminando el ajuste por riesgo con mayores niveles de
explicacin de la utilizacin de servicios sanitarios por morbilidad. 152
4.- Conclusiones y Futuros Desarrollos 156
5.- Bibliografa 157
Politicas de Medicamentos: Una Prioridad Compleja.

Rafael Urriola U. 159
A) GASTOS EN MEDICAMENTOS 159
B) DIFICULTADES PARA MEDIR COSTOS Y EFECTIVIDAD 161
C) POLTICAS PARA PALIAR COSTOS 162
a) uso de genricos 162
a1) Objetivo del Milenio: acceso a medicamentos
esenciales a precios asequibles 165
b) Controles de precios 166
c) tasa de beneficio de las empresas 167
d) Financiacin selectiva 167
e) desregulacin de las exigencias para la venta 167
f ) la institucionalidad para importar 170
g) Reducciones de precios 170
Conclusiones 171
Recuadro Red de farmacias solidarias, Farmasol,
un proyecto de la Alcalda de Cuenca-Ecuador 173
Capitulo 4: La Salud Como Derecho en la
Reforma de la Salud En Chile 175
La Cuestin Constitucional del Derecho a la

Proteccin de la Salud en Chile Alejandra Ziga F. 175
Introduccin 175
El derecho a la proteccin de la salud en la
Constitucin de 1980 antes del AUGE. 175
El derecho a la proteccin de la salud
despus de la Reforma sanitaria 181
Recuadro Ecuador: La constitucin y las reformas de salud.
Mara Elena Rojas 185
El Plan Auge y la Reforma en Chile. Sandra Madrid F. 189

La priorizacin sanitaria 193
Ventajas de un rgimen de garanta explcitas 194
Los resultados 194
La percepcin de la poblacin 195
La vigilancia del cumplimiento de garantas 195
Perspectivas de avance 196
Aspectos a considerar para avanzar en la profundizacin del Plan 198
AUGE.
Recuadro es posible reducir las listas de espera no ges de
consultas e intervenciones quirrgicas, basndose en los resultados
exitosos obtenidos en el manejo de las patologas ges.
Marisol Rebolledo 199
Biblioteca de la Oficina de OPS/OMS en Chile - Catalogacin
SBN: 978-956-8246-10-5
Urriola, Rafael, comp.; Surez, Julio; Madrid, Sandra; et al. ECONOMA Y SALUD:
APORTES Y EXPERIENCIAS EN AMRICA LATINA. Santiago, Chile: OPS/
OMS, 2011
(N2 Documentos OPS/OMS en Chile)
1. SISTEMAS DE SALUD
2. ECONOMA DE LA SALUD
3. SISTEMAS NACIONALES DE SALUD
4. REFORMA EN ATENCIN DE LA SALUD
5. DESARROLLO SOSTENIBLE
6. AMRICA LATINA
Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la

Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS
se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos,
reproducidos o traducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/
OMS.
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a

las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte,
alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern
dirigirse al Centro de Informacin y Conocimiento, Oficina de la Representacin
OPS/OMS en Chile, Santiago, Chile, que tendr sumo gusto en proporcionar la
informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin,
y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen

presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la
Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de
pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de
sus fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de

ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los
apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las
denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra
inicial mayscula.
Presentacin
P
Jos Antonio Pags. Representante OPS-Chile
La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

(OPS/OMS) Es la responsable de desempear una funcin de liderazgo en
los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones
en salud, establecer normas, articular opciones de poltica basadas en la
evidencia, prestar apoyo tcnico a los pases y vigilar las tendencias sanitarias
mundiales(www.who.int). En este contexto, es parte de sus funciones
determinar las lneas de investigacin y estimular la produccin, difusin y
aplicacin de conocimientos valiosos.
Con este mandato en Amrica Latina siguiendo la decisin de 20021 que
estableci que La extensin de la proteccin social en salud (EPSS) es una
poderosa herramienta de poltica pblica destinada principalmente a combatir
la exclusin en salud. Se estima que en Amrica Latina y el Caribe unos 100
millones de personas no estn cubiertas por los sistemas de salud existentes y
unos 240 millones de personas no estn protegidas por esquemas de seguridad
social o por seguros privados de salud.
La EPSS es la garanta que la sociedad otorga, por conducto de los poderes
pblicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus
necesidades y demandas de salud, mediante el adecuado acceso a los servicios
del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el pas, sin
que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.
As, desde 2007, en Chile se han desarrollado diplomados de capacitacin en
el mbito de la proteccin social y el enfoque de la relacin entre economa
y salud. En aos anteriores se realizaron estas actividades conjuntamente con
la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal) y el Fondo
Nacional de Salud de Chile. Este 2011 se organiz el Diplomado Economa
y Salud conjuntamente con la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales
(Flacso).
La maduracin de las ideas y de las capacidades de la propia OPS para
sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina
conocida como de economa de la salud inspiraron la idea de condensar en
un texto las sntesis de las principales materias que fueron abordadas en este
diplomado.
Las razones de este esfuerzo son mltiples. En primer lugar, facilitar las
actividades de difusin y aplicacin de conocimientos valiosos que, sin
duda, entregaron los expertos que se desempearon como profesores en ese
Diplomado. En segundo lugar, hacer una sntesis de temas que pueden ser
replicados y por cierto, readecuados, a las experiencias de otros pases de la
regin; en tercer lugar, sistematizar el orden de preocupaciones en economa
de la salud en nuestra Regin que, como podr observarse, tiene similitudes y
diferencias con respecto a los problemas y alcances de los debates en pases de
mayor desarrollo relativo; en cuarto lugar, estimular la produccin de ideas y
soluciones para los problemas que enfrentan los sistemas de salud de la Regin;
para este efecto, se incluyeron resmenes muy sucintos pero estimulantes de
las experiencias que se estn desarrollando en algunos pases aprovechando
la presencia en el Diplomado de directivos de los sistemas de salud de varios
pases de Amrica Latina. Por ltimo, pero no menos importante, esperamos
que este texto sea de utilidad para quienes realizan actividades pedaggicas
tanto en el mbito el sector pblico como privado de la salud.
El texto est dividido en cuatro captulos que son complementarios y
que se retroalimentan al momento de tomar decisiones. El captulo I que
contiene, adems de esta presentacin, una suerte de introduccin al tema
de Economa y Salud. Rafael Urriola, que adems tuvo la tarea de organizar y
editar este documento, se encarga de dar una visin de conjunto que, de una
parte, explicita los temas principales de la discusin en la regin pero adems
intenta darle una lgica a los temas que son tratados en el texto. En efecto,
organizacin de los sistemas, financiamiento, aseguramiento son los temas
que van a ocupar cada uno de los captulos siguientes.
El captulo II se orienta a definir los debates que permiten clarificar los
sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la poblacin. Julio
Manuel Surez explicita que los sistemas de salud con mayor segmentacin
y fragmentacin tienden a ser menos eficientes y excluyentes con los sectores
ms vulnerables y, por su parte, Augusto Portocarrero explicita una arista con
poco trabajo en nuestras naciones. En efecto, los consensos polticos para
construir aseguramiento universal en salud en el Per es quizs una de las
experiencias ms innovadoras para las autoridades regionales y que vale la
pena destacarla.
No cabe duda que los cambios demogrficos y epidemiolgicos estn
cambiando aceleradamente el perfil de oferta que se le exige a nuestros sistemas
de salud. Daniela Gonzlez entrega con precisin los impactos en lo que antes
era la pirmide poblacional y que hoy se ha adelgazado ntidamente en la
parte baja a causa del descenso de la fecundidad pero tambin se ensancha en
la parte superior porque por diversas razones la esperanza de vida aumenta.
Por su parte, siguiendo con la lgica de la oferta de los sistemas Sandra Madrid
revisa con detalles los cambios epidemiolgicos que trasladan las causas de
morbilidad y mortalidad hacia enfermedades no transmisibles, lesiones y
accidentes lo cual pone en jaque a los sistemas puesto que debe redefinirse
no slo la oferta sino las capacitaciones que necesitan en la actualidad los
funcionarios de salud.
Un ejemplo imprescindible de la necesidad de adecuacin de la oferta es
entregado por Jaime Neira quien con impecable criterio sanitario, sociolgico
y antropolgico describe las exclusiones a las cuales se somete a las etnias
originarias imponindoseles frecuentemente sin alternativas mtodos que no
le son adecuados. La interculturalidad abordada en el texto de Neira ser,
seguramente, til en varios pases de las Amricas.
El captulo III se encarga de explicitar los problemas relacionados con el
financiamiento, las cuentas de salud y los mecanismos de pago. El primer
artculo, referido a los indicadores macroeconmicos, intenta simplemente
destacar que si no se tiene indicadores no se puede evaluar los resultados y,
por lo tanto, mejorarlos. En realidad, estos indicadores permiten medir el
desenvolvimiento del gasto pblico y privado pero, esencialmente, el gasto
llamado de bolsillo que, como se sabe, tiene una connotacin de inequidad
porque, obviamente slo puede ser usado por quienes disponen de recursos.
El artculo de Salvador Marconi, desde una visin de Cuentas Nacionales,
destaca la importancia de hacer cuentas especficas sean stas satlites u otras
y que, son tan necesarias para los policymakers de la salud.
El artculo de Osvaldo Artaza cubre tanto temas de sistemas e integracin
de redes como el de financiamiento. Lo importante es que es una sntesis
que muestra un fino conocimiento de cmo dirigir y gestionar hospitales
complejos.
Habiendo cubierto una ptica macro (las cuentas de salud) era ciertamente
necesario incursionar en el nivel microeconmico de la salud que, al parecer,
corresponde a los mecanismos de pago. Rodrigo Castro y sus colaboradores
hacen una descripcin general til para un documento con fines pedaggicos
como ste- de las alternativas existentes y los incentivos que se presentan. Un
aporte adicional se refiere a la simulacin de ajuste de riesgo poblacional y
cules podran ser los componentes para definirlo.
No cabe duda que los costos de la salud y los de los medicamentos son una
historia que se retroalimenta. Rafael Urriola examina el trasfondo de esta
aseveracin destacando las dificultades para medir costos y efectividad y
para definir polticas para paliar costos.
El captulo IV, que bien podra haber sido puesto al comienzo no oculta una
aspiracin muy generalizada. Esto es considerar a la salud como derecho.
Puesto que en este caso los casos nacionales pueden ser muy diversos solo
se ha ejemplificado con el caso de Chile. En primer lugar con el artculo de
Alejandra Ziga sobre la cuestin Constitucional del derecho a la proteccin
de la salud en Chile. Para ejemplificar el sentido de los derechos en salud
Sandra Madrid explicita el Plan Auge y la Reforma en Chile.
En fin, estamos satisfechos porque la reaccin de los participantes del
diplomado ha sido acorde con las expectativas y esperamos que este texto
estimule a los profesionales de la salud a considerar estos aspectos que vinculan
economa y salud en su cotidianeidad. Ofrecemos este texto para ser un apoyo
a las discusiones y experiencias acadmicas que se repitan en diversas latitudes
pero, sobre todo esperamos que sea til para quienes toman decisiones para
hacer sistemas de salud ms eficientes, equitativos y reconocidos por la
poblacin.
Captulo 1
Economa Y SALUD
1
Economa de la salud:
Aproximaciones al debate actual en Amrica Latina.
Rafael Urriola U.
En el transcurso de 2011 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso) realizaron un
Diplomado en Economa y Salud en Santiago de Chile. El inters de un enfoque
integrado de ambas disciplinas se ha manifestado en varias oportunidades
pero lo decisivo, en esta ocasin, era seleccionar los elementos principales de
la discusin a fin de actualizar los conocimientos en un mbito en que, por lo
dems, Chile tiene un dficit mayor1. La mayora de los trabajos recientes se
han concentrado, especialmente, en dos campos. La evaluacin del Programa
de Garantas Explcitas de Salud (GES) ms conocido como AUGE por
las siglas de Acceso Universal de Garantas Explcitas y, en segundo lugar,
recopilaciones estadsticas de costos que tenan por objeto, desde elaborar
cuentas de salud nacionales hasta establecer mecanismos de contabilidad y
pago a proveedores.
Sin perder de vista los objetivos de proteccin social (especialmente equidad,
solidaridad y universalidad) cabe incorporar nuevas preocupaciones al anlisis
de los sistemas de salud (la eficiencia para mejorar el uso de los recursos) la
calidad (para asegurar la satisfaccin del usuario). Todo parece indicar que
estos objetivos podran lograrse ms rpidamente si se avanza en un complejo
marco ptimo de asociacin entre sector pblico y privado de salud en cuanto
a ganancias normales, formas de distribucin de las prestaciones y mtodos de
pago, criterios compartidos de eficiencia y equidad, etc. Una esperanza similar
surge de Naciones Unidas cuando, para cumplir los Objetivos del Milenio,
llama a Incentivar a las empresas farmacuticas para que apliquen prcticas
1 No existen ni cursos de Economa de la salud en las Facultades de Medicina y ningn

posgrado en esta rea.
Aportes Y Experiencias En America Latina / 15

de diferenciacin de precios a fin de reducir el precio de los medicamentos
esenciales en aquellos pases en desarrollo que no dispongan de equivalentes
genricos (31).
Ambito de la economa de la salud
Se sostiene que la obra pionera de 1963 de Arrow (1) dio origen a la disciplina
de la economa de la salud en cuanto distingui especificidades en el rea de
los mercados de la salud tales como la creciente intervencin gubernamental
en el sector, la incertidumbre de los eventos, la asimetra de informacin
y la presencia de externalidades. Otros, sitan el verdadero despegue de la
disciplina en 1972, cuando el senador Edward Kennedy llam la atencin
de que 39 millones de ciudadanos no tenan seguridad social y que 39% de
los hogares reportaba problemas moderados o severos a causa de los costos
de la salud. Hasta un 21% de las familias de EE. UU. reconocan haber
tenido problemas de pago ocasionados por atenciones de salud (5). Es decir,
la disciplina se fortalece en el momento en que el carcter sostenido y ms
que proporcional del crecimiento de los gastos en salud en relacin a los del
Producto Interno Bruto preocupaba a los ms altos niveles gubernamentales.
No es fcil acotar el mbito de la economa de la salud. Parece posible coincidir
con la recopilacin del Programa Flagship (22) que incluye Eficiencia, equidad,
mercados (de proveedores de servicios e insumos, seguros), financiamiento,
asignacin de fondos y cuentas de salud. Esto es prximo a la definicin de
Culyer (23) en que Health Economics es la aplicacin de la teora econmica a
los fenmenos y problemas asociados con la salud. Entre otros tpicos incluye
el significado y medida de los estados de salud; la produccin de los servicios
de salud; la demanda por salud y por servicios de salud; anlisis de costo
efectividad y de costo beneficio; salud territorial; seguros de salud; mercados
de servicios de salud; financiamiento; costeo de enfermedades; evaluacin
de opciones en los servicios de salud; planeamiento de recursos humanos;
la oferta de las industrias conexas; equidad y determinantes de inequidad en
el uso de servicios de salud; gestin econmica de hospitales; presupuestos;
asignacin territorial de recursos; mtodos de remuneracin al personal y
anlisis comparativo de sistemas.
No obstante, otros autores (2) destacan que los problemas que trata esta
disciplina son abordados con mucha anterioridad como costo-efectividad,
financiamiento, asignacin de recursos. Lo concreto es que prcticamente
todas las reformas de los ltimos aos tienen como centro del debate
asuntos de economa de la salud y especialmente de financiamiento puesto
que, aparentemente, existe un trade off entre financiamiento (variacin de
los gastos) y extensin de las coberturas sanitarias. Como sea -siguiendo
el diagrama de Williams (24)- hay una dimensin microeconmica y otra
macroeconmica en la economa de la salud. Lo importante es establecer
16 / Economa y Salud:
una lnea de seguimiento argumental que vincule los temas. En los ltimos
aos, en Amrica Latina, el incremento de la proteccin social fue un objetivo
generalizado aunque no el nico- entre las autoridades. La OPS (25); la
Cepal (26) y Fonasa en Chile (27) priorizaron esta meta estratgica.
En cambio, hay menos claridad en cuanto a identificar las metodologas que
contribuyen a una mayor eficiencia sectorial adecuando los mecanismos de
pago desde el sector pblico a los prestadores privados segn especificidades
-por patologas o diagnstico- de costos, disponibilidad de recursos e
infraestructura y, sin lesionar la estructura de redes de la oferta y la equidad
en el acceso.
En esta ptica, se entiende como posible una colaboracin entre sector pblico
y privado. Parece necesario entender que En lugar de ver a unos y otros como
competidores, el sector privado puede trabajar en el marco de polticas pblicas
para reducir las brechas en el acceso a atencin mdica (15). Asimismo, la
literatura requiere un importante grado de estudios empricos antes de hacer
prescripciones de poltica sanitaria, a nivel general y al de los casos concretos,
y con el mantenimiento de un anclaje importante de los componentes ms
normativos y estructurales de la combinacin del seguro pblico y privado
para la mejora del bienestar conjunto (20).
Financiamiento: prioridades y niveles

Hay diferencias entre los pases desarrollados y los emergentes, por ejemplo,
en cuanto a las prioridades. Los primeros, gracias a su nivel de ingresos y
el desarrollo de los sistemas de salud han universalizado las coberturas, por
tanto, centran la preocupacin en la contencin o racionalizacin de costos;
mientras que los segundos, estn obligados a mejorar las coberturas y redes
de atencin aunque no pueden soslayar las restricciones presupuestarias para
estos logros.
En efecto, hay una tendencia a medir el gasto en salud como proporcin
del PIB pero ello es obviamente insuficiente porque las diferencias en los
valores absolutos impacta en las capacidades de oferta general de los servicios
de salud. En este sentido, crecimiento econmico y cobertura de la salud de
las personas estn ntimamente correlacionados porque, adems, los bienes y
servicios de salud pueden ser catalogados como bienes pblicos globales en
los cuales la provisin es central para asegurar el bienestar de la poblacin en
un mundo globalizado(3). Empero, adicionalmente, los gastos de salud de
los hogares aumentan conjuntamente con el incremento de los ingresos. Esto
tiene justificacin porque las personas, cuando pueden, prefieren vivir ms
pero, adems, saludablemente.
Los debates y documentos recientes que abordan los problemas del

financiamiento de la salud son numerosos. Valga citar el Informe sobre la
Salud en el Mundo 2010 de la OMS (43) que ofrece orientaciones prcticas
sobre la forma de financiar la atencin sanitaria. En l se plasman las medidas
que pueden adoptar los pases para modificar los sistemas de financiacin de
modo que puedan aumentar la cobertura sanitaria y mantener los logros ya
alcanzados.
Hoy en da -seala el Informe de la OMS- el gasto sanitario mundial es de
unos US$ 5,3 billones al ao. Los pases de la OCDE slo representan el
18% de la poblacin mundial, pero constituyen el 86% del gasto sanitario del
mundo. Con la carga de las enfermedades transmisibles (que siguen siendo
persistentemente elevadas en algunas partes del mundo) y la prevalencia de las
enfermedades no transmisibles (como las enfermedades coronarias, el cncer
y los trastornos crnicos como la obesidad, que est aumentando en todas
partes), el gasto sanitario no hace ms que aumentar. Esta tendencia se ver
agravada por los medicamentos y procedimientos cada vez ms avanzados que
se estn desarrollando para su tratamiento.
Como consecuencia de lo anterior, los sistemas pblicos de salud reciben
crticas aparentemente contradictorias. De una parte, se dice que el sistema
es demasiado oneroso y, por otra parte, que no hay suficiente inversin.
Las autoridades de salud a veces reforzadas por los encargados de las
cuentas fiscales- reclaman que los costos de salud aumentan ms que la tasa
de crecimiento econmico general lo cual provoca endeudamiento. Pero,
simultneamente, se critica a los servicios pblicos por no otorgar servicios de
calidad. Esta situacin -que ha sido recurrentemente citada por las autoridades
de salud de Chile durante el ao 2010- es exactamente la percepcin que
tienen analistas en numerosos pases, incluso de mucho mayor desarrollo
relativo como lo explicita Burnett (2008) para Canad.
Si el objetivo de incorporar nuevos procedimientos, bienes y equipos a la oferta
de servicios de salud es mejorar la calidad de vida y/o la satisfaccin usuaria
entonces es imprescindible disponer de los instrumentos que permitan esta
medicin. Existen algunos criterios y modelos objetivos como los QALY,
DAILY, etc. y otros subjetivos como las encuestas de autopercepcin de
salud. Ser necesario revisar las propuestas al respecto, por ejemplo Reich (8)
Bridges (4), Pinto y Martnez (19) para evaluar la factibilidad de aplicacin en
pases que no disponen de la suficiente informacin.
En todo caso, los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben
considerar simultneamente los factores tcnicos (efectividad y calidad) y los
sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades
con mayor equidad. Wilkinson (21) muestra con estadsticas robustas que
numerosos indicadores presentan correlacin con la equidad. Entre ellos,
la esperanza de vida; los rendimientos de nios en pruebas de lenguaje
y matemticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios;
proporcin de la poblacin en prisin; nacimientos con madre adolescente;
confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros.
Hay quienes creen que la equidad es slo un factor ideolgico, sin embargo,
La Veist et al. (12) hicieron clculos economtricos para costear los efectos de
las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos mdicos
directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que
un 30% de los costos en grupos vulnerables podran ser atribuidos solamente
a las desigualdades.
Asimismo, es posible evaluar costos usando mecanismos que combinan el
mtodo de los Grupos Relacionados de Diagnstico (DRGs por sus siglas en
ingls) con otros que ha desarrollado desde hace aos la OPS, como el programa
WinSig que hoy lo ha perfeccionado en el programa PERC, es decir, anlisis
de la Produccin, Eficiencia, Recursos y Costos (16). Si bien, no todos los
establecimientos (ni pblicos ni privados) disponen de estos procedimientos, una
comparacin de costo efectividad entre las unidades de mayor especializacin
dara las pistas de seleccin entre oferta pblica y contratacin a privados; y,
generara un efecto demostracin que podra estimular la innovacin tanto
intra como intersectorial (referido a lo pblico y privado). Pero, no cabe duda,
que para arribar a estadsticas confiables es necesario mejorar los mecanismos
generales de gestin de los establecimientos de salud.
En Chile, fue necesario avanzar en un sistema de costeo despus de la
reforma de 2005 ya que se establecen transferencias desde el presupuesto
de la Nacin al Ministerio de Salud segn prestaciones valoradas. El Estado
debi disponer de un monto para financiar la reforma que hoy incorpora 69
problemas de salud con garantas explcitas. En efecto, cada tres aos debe
reactualizarse los costos de estos problemas (17) lo cual debe servir de base
para las comparaciones que desean hacerse. Asimismo, existe el estudio de
costo-efectividad de intervenciones en salud (18) para 44 intervenciones que
son ciertamente tiles para evaluar la efectividad del sistema en general.
Ellos son decisivos para evaluar los cambios en los estados de salud de las
poblaciones aunque ya es sabido que el impacto de determinantes sociales que
no provienen de la medicina ayudan decisivamente a la mejora de los estados
de salud (28).
Ms recientemente ha surgido un anlisis complementario acuado con el
concepto de value for money (29) (30) que diferencia gastos y costos y
que tiene por objeto: hacer el mejor uso de los recursos disponibles para la
prestacin de servicios de salud; privilegiar acciones que maximicen la utilidad
de salud de la poblacin (la cantidad adecuada/ calidad /mezcla de actividades
con los recursos disponibles); y, usar los insumos (personal, suministros y
activos) de una manera que maximice los resultados, es decir, no pagar ms

de lo necesario para los insumos esto es precisar la relacin entre utilidad
marginal y costo marginal (por ejemplo, un medicamento que sustituye a
productos anteriores). Todo lo cual se expresa en el diagrama siguiente.
Ciertamente que los clculos que implica la puesta en prctica del modelo
son engorrosos y sujetos a polmica por los intereses en juego, pero los
policymakers deben disponer de algn criterio para aceptar, postergar o
rechazar la incorporacin de las innovaciones a los sistemas porque ellas
implican gastos crecientes.
Ahora bien, los sistemas de salud en la Regin (Amrica Latina) son
notoriamente segmentados y fragmentados lo que exacerba la exclusin (6)
(7). En algunos casos la segmentacin es extrema, es decir, prcticamente no
hay vasos comunicantes entre prestadores o aseguradores pblicos y privados;
en otros, hay mecanismos de contacto y de asociacin pblica privada. Este
fenmeno exige a las autoridades pblicas de salud desarrollar metodologas
de asignacin de recursos.
Es necesario, disponer de metodologas, tanto para definir qu y cunto se
debe cubrir con los prestadores pblicos; como para establecer mecanismos de
desarrollo del sector pblico que aseguren redes de derivacin intersectoriales
evitando los cuellos de botella sanitarios que suelen surgir cuando las
unidades se rigen por criterios de mercado, independiente de la cobertura y
necesidades de la poblacin. Y, en tercer lugar, metodologas para establecer
mecanismos de pago a los prestadores privados.
Estudios recientes desarrollados en pases de la OCDE, tienden a mostrar
que no existen argumentos suficientes para zanjar la supuesta superioridad
en eficiencia del sector privado sobre el pblico. Para estas comparaciones
se usan mtodos de benchmarking que han sido aplicados en otras latitudes
como para el caso del cncer en Holanda (9) o en estudios comparativos de
seis pases en que se usaron criterios como calidad, acceso, eficiencia, equidad
y vida saludable (11) para evaluar el desempeo de los sistemas sin perjuicio
de otros criterios que puedan ser tiles (13).
En Chile, hay algunos trabajos empricos que calculan costos (41) (42) pero
no hay consenso en cuanto a los criterios para efectuar comparaciones de
costos entre la oferta pblica y privada, puesto que debe incluirse criterios de
calidad, oportunidad y frecuencia en la atencin. En efecto, los costos para
atender zonas rurales en que no existen unidades privadas podran distorsionar
los resultados en detrimento del sector pblico. Es decir, hay que comparar
unidades similares y evaluar los mecanismos de asignacin a los sectores
poblacionales que, especialmente por razones geogrficas, tienen costos
mayores. En general, el sector de prestadores privados responde al criterio
de instalacin de unidades segn optimizacin por escalas de demanda lo
cual no puede permitirse el sector pblico. Aun as, transparentar los costos,
diferenciando de acuerdo a la heterogeneidad de la estructura de demanda
ser til para las autoridades sanitarias y econmicas.
El aseguramiento
No cabe duda que el aseguramiento en salud es decisivo para evitar las
cascadas catastrficas de la desproteccin. Asimismo, no ser lo mismo que
los pacientes cubiertos por el seguro pblico elijan libremente sus prestadores
privados, a que ellos puedan optar entre los prestadores que previamente
han establecido convenios de pagos con el asegurador; tambin pueden o no
compartirse riesgos marginales entre asegurador pblico y prestador privado
sobre patologas precisas o DRGs; o pueden compartirse prestaciones en que el
sector pblico aporte infraestructura subutilizada y los profesionales privados
sus servicios para potenciar el uso y costo de la inversin en equipamiento.
Elegir una u otra alternativa en cada caso, tendr influencias decisivas sobre
el costo general de las atenciones de salud. Un exceso de liberalismo conduce
inexorablemente a una escalada de costos.
La reciente reforma planteada por el Presidente Obama para EE. UU es
un excelente ejemplo. El diagnstico arrojaba como resultado divergencias
profundas entre resultados y gastos en salud que ya se empinan por sobre el
16% del PIB (la proporcin ms alta del mundo): acceso inequitativo a los
servicios sanitarios e ineficiencia de cobertura y costos en las plizas de seguros
privados y de los seguros pblicos (10). As, se propuso esencialmente avanzar
a la cobertura universal y mejorar la eficiencia en cuanto a mecanismos de
pago en el programa Medicare.

De otra parte, la transparencia de los costos y su conocimiento pblico son,
por cierto, tiles para que la sociedad defina los recursos que se necesitan para
mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, las comparaciones pueden
ser completamente errneas si no se incluyen los factores de equidad y
universalidad.
Asimismo, puede ser til incorporar los trminos de la agenda de desarrollo
de la Cepal (32) basada en seis pilares que en el rea de la salud podran
resumirse en: i) Poltica de salud inclusiva, universal y que mitigue la
volatilidad de quienes solo cotizan por perodos parciales del ao; ii) superar
recortar brechas- la heterogeneidad estructural entre subsectores de salud
segmentados y fragmentados mejorando la inversin en el sector pblico;
iii) reducir las brechas territoriales que afectan las capacidades de atencin,
institucionales y de desarrollo social y que inhiben capacidades de derivacin
en el sistema; iv) redefinicin de las calificaciones necesarias de los trabajadores
y profesionales de la salud para afrontar el cambio demogrfico, tecnolgico y
epidemiolgico; v) asegurar que el gasto social en salud reduzca las brechas que
expresa la desigualdad social desarrollada ampliamente en este documento y;
vi) Construir pactos sociales y fiscales as como definir el nuevo rol del Estado
con especificaciones para el rea de la salud.
Indicadores y Cuentas de Salud

Ahora bien, si se tienen objetivos que se espera cumplir en un plazo dado es
necesario disponer de los indicadores que identifiquen y permitan asegurar
que la organizacin hace lo que quiere hacer. En consecuencia, usar buenos
indicadores es imprescindible para medir objetivos explcitos y nutrimos esto
con los mejores datos disponibles.
Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los
menos aspectos posibles. Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo
y mejorarlo. En general, los usos ms frecuentes de los indicadores son:
comprender como funciona el sistema y cmo puede ser mejorado; evaluar
desempeo, es decir, monitorear el comportamiento del sistema en relacin a
estndares acordados; dar cuenta (accountability): permite a los funcionarios,
los usuarios, el gobierno y los contribuyentes tener informacin de lo que se
hace con los recursos destinados a la organizacin y sus resultados (36).
Si bien, los indicadores jams captan la totalidad de la complejidad y riqueza
de un sistema real, permiten identificar sus aspectos relevantes por lo que
incentivan a ser claros y explcitos con lo que se trata de hacer y sobre todo ser
una sntesis de esa totalidad. El Indice de Desarrollo Humano del Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), por ejemplo, con tres
indicadores simples2 sintetiza un concepto complejo y permite evaluar y
comparar los desempeos de los pases. Otro ejemplo notable se manifiesta
en EE. UU. en que en 2008 la National Academy of Sciences (34) hizo una
consulta a expertos para identificar indicadores principales colocando como
marco de referencia: resultados de salud (impactos sobre estados de salud);
comportamientos de las poblaciones (prevencin y promocin); sistemas
de salud (estructura de la oferta y de los incentivos) y el entorno social y
ambiental.
El Comit de expertos recomend solamente ocho indicadores en tres categoras
(mortalidad, morbilidad y condiciones de salud) que se distribuyeron de la
siguiente manera:
Mortalidad
1) Expectativa de vida al nacer: nmero de aos que se espera que un recin
nacido sobreviva, si las actuales tasas de mortalidad se mantuvieran vigentes.
2) Mortalidad infantil: muertes de nios menores de un ao por cada 1000
nacidos vivos
3) Expectativa de vida a los 65 aos: nmero de aos de vida remanente de una
persona de 65 aos si se mantienen vigentes las actuales tasas de mortalidad.
4) Mortalidad relacionada con accidentes: tasa de mortalidad ajustada por edad
debido a lesiones intencionales y no intencionales.
Calidad de vida relacionada con salud (Morbilidad)
5) Estado de salud autoreportado: porcentaje de adultos que reportan regular
o mala salud.
6) Das enfermos por causas fsicas o mentales: Promedio de das enfermo por
causas mentales o fsicas en los ltimos 30 das.
Resultados asociados a condiciones de salud especficas
7) Prevalencia de enfermedades crnicas: porcentaje de adultos que presentan
una o ms de seis enfermedades crnicas (diabetes, enfermedad cardiovascular,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica bronquitis crnica y enfisema-
asma, cncer y artritis)
8) Angustia sicolgica severa: porcentaje de adultos con angustia sicolgica
severa, considerado como la que alcanza un puntaje > 13 en la escala K6.
Lo ms decisivo del recuento anterior es que es posible encontrar pocos
indicadores para identificar situaciones tan complejas como la salud de los
2 El IDH es un indicador social estadstico compuesto por tres parmetros: Vida larga
y saludable (medida segn la esperanza de vida al nacer); Educacin (medida por la tasa de
alfabetizacin de adultos y la tasa bruta combinada de matriculacin en educacin primaria,
secundaria y superior, as como los aos de duracin de la educacin obligatoria); y Nivel de vida
digno (medido por el PIB per cpita PPA en dlares).

norteamericanos.
Por otra parte, en el marco de los indicadores financieros en la salud es posible
encontrar las cuentas de salud y las cuentas satlites de salud. Desde 1964
-una de las series ms antiguas sobre gasto nacional en salud- se publican
las Cuentas Nacionales de Salud de los Estados Unidos (USNHA) que son
pioneras en este campo. Se trata de un sistema matricial bidimensional que
separa el gasto total en salud segn sus fuentes y los servicios comprados con
ellas y que puede ampliarse si es necesario (usos).
La Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE)
llev cuentas de salud despus de la segunda guerra mundial pero, slo a
partir de la crisis del petrleo a mediados de los aos setenta, surge el inters
por analizar con mayor profundidad las causas subyacentes del gasto que, por
lo dems, en salud creci enormemente a partir de la dcada de los 70 (35).
Los primeros trabajos sobre CNS se basaron en un desglose del sistema de
cuentas nacionales estandarizados que se haba prcticamente homogeneizado
en los aos 803. Sin embargo, en el transcurso de la elaboracin de las CNS se
detectaron serios problemas conceptuales y metodolgicos.
Por su parte, las cuenta satlites permiten: aportar un punto de vista
complementario a aspectos de carcter funcional o que sobrepasan los lmites
de un sector especfico; utilizar cuadros contables, conceptos y nomenclaturas
complementarios o sustitutos con respecto a las cuentas nacionales; introducir
nuevos agregados, valores o indicadores guardando los principios bsicos
contables; asociar de mejor manera cantidades fsicas a la contabilidad
monetaria; en definitiva, juegan el doble rol, de instrumento de anlisis a la
vez que un medio de coordinacin estadstica (38).
En efecto, las cuentas de salud permiten evaluar el comportamiento
macroeconmico de la salud y la distribucin de las fuentes y usos de los
fondos de salud. Los indicadores principales presentados en (33) con detalles
para Chile se refieren a los siguientes aspectos: gasto total en salud con relacin
al producto interno de los pases; gasto pblico y privado en salud; aportes
fiscales y de los dems agentes a la salud; gasto privado directo (de bolsillo) e
indirecto (seguros complementarios). Asimismo, con esta cuentas es posible
identificar los usos de tales fondos de tal modo que el gasto puede ser absorbido
por el sector pblico o privado; por atencin primaria, secundaria o terciaria
y, por cierto, el gasto en medicamentos.
Como sea, estos indicadores generales han sido cuestionados en los ltimos
3 El primer estudio sistemtico de gasto en salud en pases en desarrollo parte de los es-
tudios iniciales de Abel-Smith para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Abel-Smith,
1963, 1967). Estos estudios consistieron en un cuestionario sobre gastos de salud tanto en pases
desarrollados como en desarrollo. El sondeo de 1963 incluy dos pases en desarrollo, Chile y Sri-
Lanka, mientras que el sondeo de 1967 incluy a 21 pases.
tiempos (39) porque se refieren esencialmente a promedios que no reflejan,
ni el bienestar general de la poblacin ni las formas en que se distribuyen los
beneficios de los cambios en la inversin y en la oferta de nuevos servicios de
salud.
De cualquier modo, hay consenso en que la proporcin de los gastos de
bolsillo est directamente relacionada con la inequidad. Empero, algunos
pases europeos despus de haber avanzado hacia una cobertura universal y
gratuita para la mayora de las prestaciones hoy, con la intencin de reducir
costos, proponen (40): Moderar el uso de medicamentos; Estimular el uso de
genricos; Desincentivar las consultas mltiples; Orientar a los pacientes por
medio de mdicos de familia; Orientar a que se usen los prestadores de menores
costos y mejor calidad; y, promover menos duracin en las hospitalizaciones.
Grafico.- Relacin entre el gasto de bolsillo y el gasto pblico en salud.
Copagos en salud
Si bien es cierto que todos los pases de la UE tienen sistemas de copagos
cuyos objetivos son esencialmente, racionalizar el acceso a las prestaciones;
reducir la demanda de servicios de salud y ajustar los dficits del sector
pblico, es necesario colocar los lmites o mecanismos compensatorios que
evitan efectos nocivos de los copagos. Entre ellos destacan: tasas reducidas
para grupos vulnerables, exenciones por cargas, descuentos a los prepagos,
tasas subsidiadas sobre gastos privados, lmites sobre el gasto anual de los
hogares; sustitucin por genricos.
Cabe notar que un aumento de los copagos mal administrados arriesga
empeorar los estados de salud de la poblacin. El experimento de Newhouse
de 1993 -mencionado por Smith(40)-, con copagos diferenciados para
saber la influencia en los estados de salud muestra que el incremento del

copago, reduce el uso de servicios de salud; pero se comprob, tambin, que
la hipertensin era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que
la probabilidad anual de muerte haba aumentado en este grupo en 10 por
ciento.
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Captulo 2
SISTEMAS DE SALUD Y
DEMANDAS DE LA POBLACIN
2
Sistemas de salud Universales en Amrica Latina:
El desafo de la Segmentacin y Fragmentacin.
Julio Manuel Surez
Contar con un sistema de salud universal es un anhelo compartido y un objetivo
sanitario en prcticamente todos los pases. Universalidad en salud significa
acceso a la salud para todos, es decir, inclusin social en salud. Implica
acceso a acciones de promocin de la salud, prevencin de enfermedades y
riesgos y atencin a las personas en sus necesidades y problemas de salud. El
acceso a los servicios de salud es el componente cardinal de la universalidad,
aunque no suficiente. Para lograr universalidad plena, el acceso debe lograrse
con equidad, integralidad de las acciones y pertinencia cultural segn cada
realidad. La entrega de un paquete mnimo o bsico de servicios de salud,
an cuando alcance a toda la poblacin, es una versin cercenada de la
universalidad.
Los valores de universalidad y equidad estn consagrados en la mayora de los
textos constitucionales de los pases y han sido ratificados por resoluciones de la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS). Sin embargo, en muchos pases una proporcin significativa
de la poblacin carece de cualquier tipo de proteccin social en salud. La OPS
estima que en Amrica Latina y el Caribe cerca de 200 millones de personas
(20-25%) no tienen acceso permanente a servicios de salud. Segn la CEPAL,
la tasa de informalidad laboral en la Regin de Las Amricas es de 52% a
pesar de avances en este sentido en aos anteriores hoy amenazados por la
crisis econmica. Es decir, ms de la mitad de los trabajadores de la Regin no
tiene empleo formal y por tanto carece de proteccin de la Seguridad Social,
quedando automticamente excluidos de la proteccin en salud por esta va.
Los sistemas universales requieren de un financiamiento suficiente, entre otros
factores clave. El gasto mnimo necesario por persona y por ao para proveer

servicios bsicos de salud es de 35 a 50 dlares de los Estados Unidos segn
la OMS, pero sesenta y cuatro pases no alcanzaban esta cifra en 2004, uno de
ellos Hait. Cuatro pases de Amrica Latina: Bolivia, Honduras, Nicaragua
y Paraguay tenan en 2005 un gasto per-cpita anual en salud menor a 100
USD.
La solvencia econmica de los pases es un factor que puede favorecer la
proteccin social universal en salud al favorecer que estos dediquen una parte
suficiente para proteger a su poblacin a travs de un modelo de aseguramiento
universal. Contar con un presupuesto pblico suficiente para salud -tambin
para educacin y cuidado del ambiente- es defender el futuro y la viabilidad de
nuestras naciones. Sin embargo, los recursos financieros dedicados a la salud
siempre sern insuficientes ante la demanda creciente de los servicios de salud.
Envejecimiento poblacional, incremento de la prevalencia de condiciones
crnicas, introduccin acelerada y creciente de tecnologas costosas para el
diagnstico y el tratamiento mdico incluyendo los frmacos, son factores que
escalan continuamente el costo de los servicios de salud, lo que ha generado
tensiones tremendas an para los pases ricos.
Los informes sobre la salud en el mundo de la OMS en 2008 y 2010 identifican
un grupo de problemas y desafos que atentan contra la universalidad y
la equidad, a la vez que recomiendan procesos de reforma destinados a
implementar la Estrategia Renovada de Atencin Primaria (APS) y alternativas
para lograr un financiamiento sostenible y reducir el gasto directo o de bolsillo
de las personas en servicios de salud.
El gasto pblico en salud en los 10 pases con mayor IDH es proporcionalmente
mayor que el privado excepto en los Estados Unidos de Amrica. En estos
pases salvo en EEUU, el 70% o ms del gasto es pblico. Esta relacin se
invierte paradjicamente en la mayora de los pases de Desarrollo Humano
Bajo, entre los que predomina el gasto privado sobre el pblico. El gasto de
bolsillo, considerado el ms regresivo, es an muy alto especialmente en la
adquisicin de medicamentos. En algunos pases, el gasto de bolsillo en salud
llega a ser ms del 95% de todo el gasto privado, el gasto en medicamentos
supera el 60% del gasto total de bolsillo y familias enteras caen en la pobreza
por tener que asumir privadamente el pago de los servicios de salud. La OMS
estima que 150 millones de personas sufren catstrofes financieras por la
enfermedad y el pago de los servicios mdicos, 100 millones de personas caen
en la pobreza y ms del 50% de la poblacin carece de proteccin formal en
salud. En algunos pases 11% de la poblacin tiene dificultad financiera grave
y 5% de la poblacin cae en la pobreza por este motivo.
En general, los pases que cuentan con sistemas universales obtienen mejores
resultados y una distribucin ms equitativa del gasto en salud. Estos pases han
logrado el aseguramiento universal mediante sistemas nacionales de servicios
de salud a los que se accede por derecho ciudadano (sin mediar un seguro) o
mediante sistemas de seguros pblicos con cobertura efectiva universal. La otra
cara de la moneda son los pases que an mantienen sistemas segmentados y
fragmentados, que por su propia esencia excluyen a una parte de la poblacin
de cualquier acceso a los servicios, y discriminan a los que logran algn acceso
en funcin de su pertenencia a uno u otro segmento social. Este es el caso de
una buena parte de los pases de Amrica Latina.
Segmentacin y fragmentacin.
La segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud es un obstculo
mayor para la universalidad y la equidad (conceptos en Salud en Las Amricas
2007 y publicaciones de OPS de la serie sobre renovacin de la APS). La
existencia de sub-sistemas de salud paralelos e incomunicados genera exclusin
de grupos de poblacin e inequidad al clasificar a los usuarios de acuerdo con
su pertenencia a uno u otro segmento. Junto al segmento privado presente en
casi todos los pases, tpicamente se identifica dos grandes segmentos pblicos.
El segmento de los que estn protegidos por la Seguridad Social y el segmento
de los que no tienen dicha proteccin. Este ltimo constituye ms del 50% de
la poblacin en varios pases y habitualmente queda a cargo de los Ministerios
de Salud o sus equivalentes, que a travs de servicios propios, de estados o
provincias y municipios, complementados por hospitales privados -con o sin
fines de lucro- brinda atencin, generalmente pobre, para pobres. En resumen,
segmentacin y fragmentacin generan exclusin social e inequidad al limitar
el acceso de unos y discriminar el acceso de otros
Los sistemas fragmentados tienen serias limitaciones para organizar redes
integradas de servicios de salud, condicin imprescindible para brindar una
atencin continuada, integral y de calidad. La OPS ha lanzado una iniciativa
para impulsar la construccin y desarrollo de Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS) basadas en la Estrategia de Atencin Primaria de la salud.
El propsito de la iniciativa de OPS sobre RISS es contribuir al desarrollo
de Sistemas de Salud Basados en la APS en los que se preste servicios que
sean ms accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica, y que
satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. La OPS considera que las
RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS
a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer realidad varios de sus
elementos esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer
contacto; la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la
organizacin y gestin ptimas; y la accin intersectorial, entre otros.
La descentralizacin de los sistemas de salud fortalece los espacios intermedios
y locales a la vez que beneficia la participacin comunitaria, aspectos estos

deseables para mejorar la universalidad. No obstante, la descentralizacin
puede ser un problema cuando el sistema no esta estructurado sobre valores
y principios compartidos y carece de una buena gobernanza, coordinacin y
gestin en funcin de necesidades y no de los intereses de los prestadores de
servicios y su capacidad de oferta. Cuando esto ocurre el sistema se fragmenta
y se lesiona la universalidad y la equidad adems de la eficiencia en el uso de
los recursos.
Otra expresin de la fragmentacin es la existencia de programas verticales de
atencin a enfermedades que privilegian esta lgica sobre la integracin y el
trabajo en red. En los pases de bajos y medios ingresos, es frecuente que estos
programas reciban apoyo de organismos internacionales desequilibrando el
sistema y daando la integralidad de las acciones.
Otro factor que influye en la fragmentacin es la preeminencia de un
modelo de atencin con eje en el hospital y en la atencin mdica curativa a
eventos agudos en unidades desarticuladas. Este modelo no atiende efectiva y
eficientemente las necesidades de la poblacin y mucho menos con equidad.
La fragmentacin en el financiamiento se expresa a travs de la existencia de
fondos de financiacin mltiples. Ello conspira contra la universalidad y la
equidad y agrega un problema de macro ineficiencia al multiplicar los costos
de transaccin e infraestructura pblica. La OMS recomienda mancomunar
los fondos de financiamiento destinados a la salud, idealmente mediante
la creacin de un fondo pblico nico. El gasto en salud no solo debe ser
suficiente para alcanzar la atencin universal e integral sino tambin equitativo
y eficiente para que los recursos empleados se justifiquen socialmente. Es
decir, el financiamiento suficiente debe acompaarse de un gasto de calidad.
Hacia Sistemas Universales de Salud

Construir sistemas universales de salud requiere un consenso de la sociedad que
coloque a la salud entre las prioridades nacionales. De ah que la universalidad
y equidad de los sistemas de salud debe acompaarse de un compromiso o
pacto social para utilizar los recursos con oportunidad, calidad y eficiencia,
maximizando la inversin pblica en salud. El pacto social deber establecer
una agenda estratgica de salud que contemple entre sus objetivos la garanta
del financiamiento pblico suficiente para sostener un sistema universal,
integracin de los fondos pblicos, y gestin eficiente y transparente de los
recursos para maximizar el costo-efectividad de las acciones que realiza el
sistema. Un problema prcticamente omnipresente es la pobre calidad del
gasto en salud, es decir, la ineficiencia y opacidad con que se emplean los
recursos pblicos en las acciones y servicios de salud, lo que da espacio a la
reticencia de grupos sociales y polticos para destinar recursos a la salud.
Se trata de desarrollar sistemas de salud que superan la segmentacin y
fragmentacin al colocar en primer plano el derecho ciudadano a la salud a
partir de sus necesidades, y subordinan a este objetivo la oferta de servicios y
los intereses particulares de las instituciones y actores sociales que participan
en el sistema. La construccin de sistemas integrados de salud es un proceso
eminentemente poltico en el que participan varios actores y fuerzas sociales
amalgamados por el objetivo comn. Se trata de un proceso de mediano y
largo plazos, conflictivo y complejo. Actores significativos son los ministerios
de salud e instituciones de la seguridad social, agencias reguladores y de
vigilancia sanitaria, fondos y aseguradores pblicos y privados, prestadores
de servicios, universidades, institutos de investigacin, sociedades cientficas,
colegios mdicos, trabajadores de la salud y grupos de usuarios organizados.
Estos actores utilizan su poder y capacidad de movilizar voluntades e intereses
a favor o en contra del objetivo de la universalidad.
Es importante disminuir la distancia entre sistema de salud y sociedad, entre
gestores de los servicios y quienes los usan, entre demanda y oferta. Se trata
de una pertenencia de doble va. De un lado, cuanto una sociedad aprecia, se
apropia y defiende como conquista su sistema de salud. De otro lado, cuanto
un sistema de salud responde a las necesidades de su poblacin y tiene a sta
en el centro de su quehacer. Dicho de otra forma, cunto quieren y aprecian
a su sistema de salud la poblacin y sus representantes y cun sensible y
consecuente es el sistema de salud con su sociedad.
El sentido de pertenencia debe reflejarse en las polticas prioritarias de pas
ms all de las fronteras de los sistemas de salud. El peso especfico de la salud
y su prioridad en la agenda social expresa cun importante y apreciado es este
asunto para la sociedad y sus representantes. La historia, estructura, calidad y
financiamiento del sistema de salud, indican de alguna forma este sentido de
prioridad y pertenencia social.
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EL ROL DE LOS CONSENSOS POLTICOS PARA CONSTRUIR ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER.
Augusto Portocarrero Grados
El proceso de construccin del acceso a la salud en los pases de la regin no ha
sido un camino fcil. En todos los procesos se han ido produciendo avances,
retrocesos y ajustes durante su implementacin. En cada caso las apuestas han
partido de la situacin histrica particular y su expresin institucional, sin
embargo, los retos que tenemos que enfrentar son similares: crecimiento del
precio de los medicamentos, aumento de las enfermedades no transmisibles,
fraccionamiento de la oferta sanitaria, etc.
Por ello, es necesario ir compartiendo nuestras experiencias para facilitar los
procesos en cada uno de nuestros pases. El presente artculo relata los logros
de la experiencia de construccin del consenso poltico que ha permitido y
sostenido los avances en la implementacin de la poltica del aseguramiento
universal en salud como poltica central del Ministerio de Salud del Per, en
la cual participan diferentes actores.
El acceso a la salud y la agenda regional

La necesidad de garantizar el acceso universal a la salud a la poblacin es
un consenso en la regin que se ha expresado en los planes de trabajo del
Organismo Regional Andino de Salud (ORAS-CONHU) y de la Unin de
Naciones Sudamericanas en Salud (UNASUR Salud). Ese consenso muestra
la preocupacin de los lderes responsables de las polticas sanitarias en cada
pas por mejorar los sistemas que se vienen implantando, desarrollando y
fortaleciendo.
En cada pas la bsqueda del acceso universal a los servicios de salud ha
tomado formas diferentes producto de la historia previa que ha tenido cada
pas. Mientras en Colombia y en Brasil se ha disuelto la seguridad social en
el sentido bismarckiano, en el Per la sola posibilidad que la institucin a
cargo de la seguridad social (EsSalud) cambie su relacin de dependencia
con el Ministerio de Salud ha causado grandes protestas y la propuesta ha
desaparecido.
A pesar de las diferencias que se pueden encontrar entre una y otra experiencia
todas enfrentan problemas similares. Los altos precios de los medicamentos,
la falta de especialistas para responder al crecimiento de la demanda y la
necesidad de crecimiento racional de la infraestructura sanitaria con lo que
ello implica para poner esa nueva construccin en funcionamiento (personal,
equipos, etc.), son problemas que hemos encontrado con mayor o menor
intensidad en nuestros pases.

Las posibilidades de implementar exitosamente las polticas de acceso universal
y superar los retos que tienen que enfrentar no depende nicamente de la
capacidad de los equipos profesionales para elaborar una buena propuesta
tcnica, sino adems requiere que haya las posibilidades financieras para
financiar esas propuestas y obtener el respaldo poltico del Estado y la sociedad
para que se decida llevarlas a cabo. Sin embargo, como se aprecia en el grfico
1, esta no es la nica lectura de las relaciones entre las tres viabilidades que
requiere una poltica pblica (poltica, tcnica y econmica), las relaciones
entre cada uno de estos temas no es unilateral sino de interaccin. Los recursos
pblicos deben responder a las prioridades que el Estado y la sociedad
pongan en la agenda; las propuestas tcnicas deben servir para resolver los
problemas que enfrenta la poblacin y garantice los derechos sociales. Hay
diversas lecturas posibles para estas relaciones pero, finalmente, depender de
la agenda que se acuerde la que le de sentido a estas relaciones.
Grfico 1: Qu requiere una Poltica pblica para ser viable
Dada esta complejidad y la variedad de actores, individuales y colectivos, que

intervienen en la construccin de una poltica pblica hay que reconocer, como
lo plantea el informe del Banco Interamericano de Desarrollo (BID 2006), que
estas dinmicas son importantes para darle sostenibilidad en el tiempo.
La experiencia peruana
Un problema histrico no resuelto es el de la exclusin de grandes grupos de
poblacin que no han sido incorporados a la ciudadana con plenos derechos.
Esta exclusin se expresa de manera clara en el acceso a los servicios de salud ya
que importantes sectores de la poblacin se han visto impedidos de atenderse,
principalmente, por falta de dinero y/o porque los establecimientos estn
lejos. Como se aprecia en el cuadro 1 esta situacin es ms dramtica si se es
un poblador de las zonas rurales.
Cuadro 1: Per Urbano y Rural: Razones por las cuales la poblacin no acude a realizar
consultas a un establecimiento de salud 2004 2010
Queda lejos /
Falta de
Ao falta confianza/ Remedios caseros 1/ No fue necesario Otros 2/
dinero
demoran
Urbano
2004 23.4 9.4 39.6 34.7 13.0
2005 21.3 9.2 37.6 37.0 15.2
2006 19.2 8.4 37.3 37.1 15.5
2007 20.3 9.8 34.0 35.8 18.5
2008 18.8 11.5 31.0 36.4 22.7
2009 13.8 13.3 29.9 40.1 24.4
2010 P/ 12.4 14.3 31.1 39.8 28.4
Rural
2004 33.4 22.0 45.0 24.8 10.4
2/ Incluye No tiene seguro, falta de tiempo, por maltrato personal salud
Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 2010. Condiciones de Vida en Per.
Octubre - Noviembre Diciembre, 2010
Elaboracin: Oficina General de Planeamiento y Presupuesto Ministerio de Salud
Adicionalmente a la exclusin, la enfermedad y los accidentes ponen en riesgo

la estabilidad econmica de las familias que para solventar necesidades de
salud se sienten obligadas a buscar dinero a travs de prstamos, o dejando
de destinar recursos a la alimentacin y el consumo, o acudiendo a pequeos
ahorros que pudieran haber acumulado, quedando sumergidas de una u otra
manera en la pobreza o a que se compliquen sus posibilidades de desarrollo.
En el Per, la pobreza se ha ido reduciendo y as lo demuestran los indicadores,
sin embargo, para que el xodo de la situacin de pobreza sea sostenible en el
tiempo se requiere que las familias acumulen ao tras ao y puedan adquirir
vivienda, educacin y mejores condiciones de vida. Para sostener el proceso
de salida de la pobreza es necesario proteger a las familias frente al impacto de
la enfermedad y los accidentes.
Los acuerdos polticos

Como sucede en todos los casos en que las polticas pblicas logran amplio
respaldo, su lanzamiento no es el inicio de un proceso sino el resultado de una
acumulacin de mltiples voluntades y acciones que empiezan a coincidir. Un
hito importante en este proceso se produce el 22 de julio de 2002 con la firma
del Acuerdo Nacional donde participaron los principales partidos polticos
del pas con el fin de poder establecer polticas pblicas que puedan ser
implementadas teniendo un horizonte mayor al de un periodo presidencial.
Entre esos acuerdos se encuentra la dcimo tercera que est referida al Acceso

Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social. En este punto los
partidos acuerdan el siguiente compromiso:
Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la
salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las
zonas de concentracin de pobreza y en las poblaciones ms vulnerables. Nos
comprometemos tambin a promover la participacin ciudadana en la gestin
y evaluacin de los servicios pblicos de salud.
Con este objetivo el Estado: (a) potenciar la promocin de la salud, la prevencin
y control de enfermedades transmisibles y crnico degenerativas; (b) promover
la prevencin y el control de enfermedades mentales y de los problemas de
drogadiccin; (c) ampliar el acceso al agua potable y al saneamiento bsico y
controlar los principales contaminantes ambientales; (d) desarrollar un plan
integral de control de las principales enfermedades emergentes y re-emergentes,
de acuerdo con las necesidades de cada regin; (e) promover hbitos de vida
saludables; (f) ampliar y descentralizar los servicios de salud, especialmente en las
reas ms pobres del pas, priorizndolos hacia las madres, nios, adultos mayores
y discapacitados; (g) fortalecer las redes sociales en salud, para lo cual garantizar
y facilitar la participacin ciudadana y comunitaria en el diseo, seguimiento,
evaluacin y control de las polticas de salud, en concordancia con los planes
locales y regionales correspondientes; (h) promover la maternidad saludable y
ofrecer servicios de planificacin familiar, con libre eleccin de los mtodos y sin
coercin; (i) promover el acceso gratuito y masivo de la poblacin a los servicios
pblicos de salud y la participacin regulada y complementaria del sector privado;
(j) promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de
salud para atender a la poblacin que no es asistida por los sistemas de seguridad
social existentes; (k) desarrollar polticas de salud ocupacionales, extendiendo las
mismas a la seguridad social; (l) incrementar progresivamente el porcentaje del
presupuesto del sector salud; (m) desarrollar una poltica intensa y sostenida de
capacitacin oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las
acciones de salud para asegurar la calidad y calidez de la atencin a la poblacin;
(n) promover la investigacin biomdica y operativa, as como la investigacin
y el uso de la medicina natural y tradicional; y (o) restablecer la autonoma del
Seguro Social.
Es sobre la base del Acuerdo Nacional que en el 2005 los equipos de salud de
los partidos polticos se agrupan en lo que se autodenomin el Acuerdo de
Partidos Polticos en Salud (APPS). El grupo de trabajo inicia su trabajo para
tomar acuerdos especficos en materia de salud pblica priorizando 8 ejes: salud
infantil, salud materna, enfermedades transmisibles, aseguramiento universal,
acceso y disponibilidad de medicamentos, financiamiento, descentralizacin
y participacin ciudadana en salud . Producto de las reuniones publican un
primer documento en el que destaca el compromiso respecto al aseguramiento
universal (punto 4) y el de aumentar el gasto nacional en salud desde el 4
por ciento del Producto Bruto Interno actual al 7%, que es el promedio
latinoamericano (punto 5.1) (APPS, 2005; pp. 3-4)
De otro lado, el Ministerio de Salud en el 2007 aprobaba el Plan Nacional
Concertado de Salud del Ministerio de Salud y en su Tercer Lineamiento
de Poltica se estableci implementar el aseguramiento universal en salud
otorgando prestaciones con garantas de oportunidad y calidad. Las metas
de este lineamiento se establecieron para el ao 2011: incrementar el
aseguramiento en salud a travs del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4
millones a 11 millones de ciudadanos en situacin de pobreza y extrema
pobreza y que el 40% de la poblacin independiente no asalariada se afilie aun
seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. Adems, ya en febrero
del 2008, mediante Resolucin Suprema N 002-2008-SA, se constituy la
Comisin Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios
que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), que evale,
entre otros, el proceso de aseguramiento universal.
A pesar que el inicio de los trabajos del grupo de partidos polticos se produce
en vsperas de las elecciones presidenciales del 2006 su trabajo no culmin con
la eleccin presidencial, teniendo una continuidad ms regular incluso que la
del propio Acuerdo Nacional que le dio marco. Esta es una caracterstica que es
importante resaltar dada la baja institucionalidad que persiste an el Per.
En el 2008 se retoman los trabajos y se produce un segundo documente que esta
vez versa sobre la Funcin Rectora; desarrolla en detalle esta funcin fundamental
del sistema de salud en trminos de su conduccin, regulacin y fiscalizacin,
armonizacin de la prestacin, modulacin del financiamiento y garanta del
aseguramiento. Cabe mencionar que en este proceso se fueron incorporando
nuevas agrupaciones polticas que fueron apareciendo en el escenario y tambin
instituciones que han servido como facilitadores y soporte tcnico.
Con debates en espacios como el del APPS, as como Foro Salud y otros
colectivos de la sociedad civil, y una serie de iniciativas legislativas en el
Congreso de la Repblica el 8 de abril del 2009 se promulga la Ley N 29344,
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, con el objeto de establecer
el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar
el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud,
as como normar el acceso y las funciones de regulacin, financiamiento,
prestacin y supervisin del aseguramiento. (Artculo 1)
Los trabajos del APPS no acabaron con el apoyo a la promulgacin de la
Ley Marco. El APPS ha seguido alineado con las preocupaciones de darle
sostenibilidad financiera al aseguramiento universal, por ello en diciembre
del 2010 publica su tercer documento relacionado, precisamente, con el

sostenimiento del financiamiento y las reglas de organizacin que permitiran
optimizar esos recursos. Esta discusin ha coincidido con la preocupacin
del Ministerio de Salud de impulsar una ley sobre esta materia y que se ha
expresado en un proyecto de ley de financiamiento que, aprobado por el
Consejo de Ministros, ha sido enviado al Congreso de la Repblica para su
discusin y aprobacin.
Algunos logros del consenso poltico por la salud

Estos procesos de ampliacin de los consensos alrededor del aseguramiento
universal no tienen sentido si no se van traduciendo en resultados a favor de la
poltica pblica. En esta perspectiva, se muestra a continuacin tres espacios
donde, claramente, se puede apreciar la voluntad de implementacin.
El primero est relacionado con la ampliacin de las coberturas del aseguramiento.
Es as que ahora el grupo poblacional que cuenta con un seguro de salud es
mayor que el que no lo tiene, habiendo crecido, segn la Encuesta Nacional de
Hogares (ENAHO), de 37.3% en el 2004 al 63.5% en el 2010.
Este resultado tiene mayor importancia si se considera que el crecimiento
se ha concentrado en el aseguramiento pblico de las poblaciones con menos
recursos, principalmente de zonas rurales. El Seguro Integral de Salud (SIS),
institucin a cargo de financiar el aseguramiento para poblacin pobre, ha
logrado aumentar el nmero de sus afiliados en las zonas rurales de 24,7%
(2004) al 65,9% (2009). Por ello se puede concluir, que en los ltimos aos
la estrategia de incorporacin de los sectores pobres al aseguramiento en salud
ha sostenido el crecimiento del aseguramiento en el pas.
Grfico 2: Poblacin Asegurada al Seguro Integral de Salud 2004 2010 (en porcentaje)

Fuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 2010. Condiciones de Vida en Per.
Octubre - Noviembre Diciembre, 2010
Un segundo logro importante de la implementacin de la poltica del
aseguramiento universal es el crecimiento presupuestal para la salud, tanto del
Ministerio de Salud como de los gobiernos regionales. El Gobierno Nacional
en el Sector Salud entre 2005 y 2010, ha crecido en 41%, a pesar de lo cual,
no es el crecimiento ms importante en tanto el Per vive un proceso de
descentralizacin. El crecimiento ha sido ms importante en las regiones. Las
unidades ejecutoras de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) y sus
redes de establecimiento, as como las sedes del Gobierno Regional, donde se
concentran las inversiones, han crecido en 119%, pasando de 1,387 millones
a 3,038 millones de nuevos soles (equivalente aproximadamente a US$ 1,075
millones de dlares).
Cuadro 2: Gasto en Salud por Nivel de Gobierno por toda fuente de financiamiento 2001
2010 (Millones de nuevos soles)
Nivel de Gob. / Pliego 2005 2006 2007 2008 2009 2010

NACIONAL
Sector Salud 2,455 2,557 2,810 2,900 3,419 3,458
REGIONAL
U.E. en salud 1/. 1,344 1,468 1,634 1,947 2,435 2,572
Regin 2/. 43 106 168 255 405 466
TOTAL REGIONAL 1,387 1,574 1,802 2,202 2,840 3,038
TOTAL GENERAL 3,842 4,131 4,612 5,102 6,259 6,496
1/. Considera a las DIRESA y Unidades Ejecutoras del Salud de la Regin
2/. Considera la Sede Central y Subregional del Gobierno Regional en relacin a la Funcin
Salud.
Fuente: Portal Transparencia - Consulta Amigable - MEF
El crecimiento del gasto tambin se puede apreciar en EsSalud, institucin

que conduce la seguridad social, este gasto ha crecido de 3,514 millones de
nuevos soles en 2006 a 5,122 millones en 2009, y las cifras preliminares de
2010 prevn un crecimiento an mayor.
Cuadro 3: Ejecucin de EsSalud 2006 2009
(En millones de nuevos soles corrientes)
2006 2007 2008 2009
EsSalud 3,514 3,855 4,604 5,122
Fuente: Memorias institucionales de EsSalud. Elaboracin: OGPP - MINSA
Este crecimiento est permitiendo cerrar las brechas de inversin, ampliando

y fortaleciendo la oferta de servicios porque, como se ha mencionado
anteriormente, el que estn los servicios lejos es tambin una barrera de acceso
y, por lo tanto, solo el estar asegurado no le garantizara la atencin.
En tercer lugar en esta enumeracin, est la poltica de medicamentos que
ha permitido que -a contracorriente de los dems pases de la regin- se haya
logrado la reduccin del gasto en medicamentos por razones de precios. Las

discrepancias mostradas de manera abierta por parte de los representantes de
la industria farmacuticas contra algunas de las medidas implementadas por
el Ministerio de Salud han podido ser rebatidas y, a pesar de las resistencias
iniciales, implementadas gracias al respaldo ciudadano a esas medidas.
Es sin duda el consenso alcanzado una de las bases para alcanzar las metas
logradas, sin embargo, hay que tener claro que este consenso es dinmico
y por lo tanto se requiere mantener los espacios abiertos y participar con
propuestas en los espacios que se van abriendo.
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SALAZAR, Carlos
2008 Polticas Pblicas & Think Tanks. Colombia
UGARTE, Oscar
2009 Lineamientos de Gestin. Lima
Transicin demogrfica y cambios en la estructura por edad de la
poblacin de Amrica Latina
Daniela Gonzlez
Los prrafos que a continuacin siguen, intentan exponer las transformaciones
demogrficas que ha experimentado la regin a lo largo de las ltimas dcadas.
Especialmente, como el descenso sostenido de la mortalidad y especialmente
de la fecundidad, ha incidido en que la poblacin latinoamericana crezca a
ritmos ms lentos y presente estructuras por edades completamente distintas
de las que existan hace dcadas atrs.
En este artculo se examinan estas transformaciones y algunas de las
consecuencias en la estructura por edades y sexo de la poblacin de los pases
de Amrica Latina, prestando atencin en la heterogeneidad de situaciones
existentes en la regin y los desafos que esto conlleva.
Cabe destacar que este artculo se nutre de los diferentes trabajos que han
realizado en este tema el Centro Latinoamericano y Caribeo de demografa
(CELADE) - Divisin de Poblacin de la CEPAL.
La transicin demogrfica
Con el fin de analizar las caractersticas bsicas del cambio demogrfico de
los pases se recurre al esquema de la transicin demogrfica, modelo que se
concibi para interpretar las transformaciones sociodemogrficas de los pases
europeos durante su proceso de industrializacin, pero que es til tambin
para analizar el caso de Amrica Latina ya que se ha advertido un proceso
similar, aunque con ciertas diferencias. En el caso de los pases europeos el
proceso de transicin dur ms de un siglo, mientras que en la regin no se
prolong por ms de 50 aos.
Este esquema comprende varias etapas, la primera de ellas se caracteriza por
presentar tasas igualmente altas de natalidad y de mortalidad, lo que produce una
dinmica de bajo crecimiento poblacional, en la segunda etapa propiamente
transicional, la mortalidad comienza a descender y la natalidad se mantiene
elevada, provocando un aumento del crecimiento demogrfico; en la tercera
fase, conocida como transicin avanzada, la mortalidad ya ha descendido y se
observa una declinacin de la natalidad, por lo que las tasas de crecimiento de
la poblacin son cada vez ms bajas. Una fase postransicin se observa cuando
las tasas de natalidad disminuyen por debajo de la mortalidad, lo que se traduce
en tasas muy reducidas y hasta negativas de crecimiento natural de la poblacin
(CELADE, 2007; Chackiel, 2004; Schkolnik, 2007; Schkolnik y Chackiel
(2004); Villa y Gonzlez, 2004).

Por cierto, en la regin los pases han ido ubicndose en etapas ms avanzadas
de la transicin demogrfica con el pasar de las dcadas y en la actualidad se
observa una consolidacin de este proceso. El grfico 1 ilustra la ubicacin
en el plano cartesiano de cada pas segn el valor de las tasas de natalidad
y mortalidad en el perodo 2010-2015, en donde se aprecia que a nivel
regional la natalidad no supera, en promedio, el 17.3 por mil y la mortalidad
el 6.0 por mil. Aun as, persisten heterogeneidades dentro y entre los pases,
como se observa claramente en el mismo grfico. Los pases ubicados en el
primer cuadrante, se encuentran ms rezagados en la transicin, puesto que
mantienen elevadas tasas de mortalidad y natalidad en comparacin con la
media regional. As por ejemplo, en Bolivia y Hait, se observa que los altos
valores en ambas tasas han influido en un menor crecimiento de la poblacin.
En los pases ubicados en el segundo cuadrante, la mortalidad se ha reducido
de manera notoria, aunque la natalidad an es relativamente elevada o muy
cercana al promedio regional, lo que se traduce en tasas de crecimiento que se
ubican entre el 1,3% y el 2,5%. Estos pases, por lo tanto, se encuentran en
una fase de plena transicin. El descenso sostenido de la mortalidad infantil en
Honduras, Nicaragua, Guatemala y Paraguay se manifiesta en una tasa bruta
de mortalidad inferior a la media regional, aun cuando la tasa de natalidad
contina elevada. El Salvador, Per, Repblica Dominicana, Panam y
Repblica Bolivariana de Venezuela se ubican muy prximos al promedio de
la regin. En el tercer cuadrante, se encuentran los pases en que las tasas de
natalidad y mortalidad se han reducido notoriamente en comparacin con
la media regional, por lo que el ritmo de crecimiento ha disminuido y, en
algunos casos, de forma bastante abrupta y reciente como en Costa Rica y
Chile. En el ltimo cuadrante, se sitan los pases que se encuentran en una
etapa muy avanzada de transicin o, incluso, en una etapa postransicional, que
se caracterizan por presentar un bajo nivel de natalidad y tasas de mortalidad
en ascenso, rasgo propio de una poblacin envejecida. Cuba da muestra de
un estado de postransicin, mientras Argentina y, en mayor medida, Uruguay
revelan efectos de una transicin ms prolongada. Las tasas de crecimiento de
estos pases fluctan entre el 0,3% (Cuba) y el 0.9% (Argentina).
Grfico 1
AMRICA LATINA: SITUACIN DE TRANSICIN DEMOGRFICA DE LOS PASES
ACOTADA SEGN LOS COMPONENTES DEL CRECIMIENTO VEGETATIVO DE LA
POBLACIN,
2010-2015

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) Divisin de

Poblacin de la CEPAL, estimaciones y proyecciones de poblacin (en lnea) www.eclac.cl/
celade_proyecciones/basedatos_BD.htm
Con todo, a causa de los grandes cambios en las estructuras por edades y,
en especial, al avance del proceso de envejecimiento, la comparacin basada
en las tasas de natalidad y mortalidad hace difcil identificar la situacin
demogrfica de los pases y encubre diferencias considerables entre ellos
(CELADE, 2008). As por ejemplo, en el grfico 1 se aprecia que Uruguay
presenta una tasa de mortalidad superior a la de Hait (9.2 y 8.7 por mil
respectivamente), situacin que sorprende de inmediato pues son pases con
niveles de desarrollo diferentes. Ahora bien, si se utiliza como indicador a la
esperanza de vida al nacer, medida que refleja el nivel de la mortalidad sin el
efecto de la estructura por edades, se constata que ambos pases tienen niveles
de mortalidad muy distintos ya que Uruguay presenta una esperanza de vida
al nacer de 77.1 aos, superior a la media regional, mientras que en Hait la
esperanza de vida al nacer es de 62.5 aos. Por consiguiente, en el grafico 2
se utiliza la tasa global de fecundidad y la esperanza de vida al nacer como
indicadores para identificar las etapas de la transicin demogrfica, pues estos
indicadores no solo estn libres del efecto de la estructura por edades, sino

que, a la vez, muestran con mayor precisin los desafos a los que se enfrentan
los pases en estas dos importantes reas (CEPAL/CELADE, 2008).
Grfico 2
AMRICA LATINA: SITUACIN DE TRANSICIN DEMOGRFICA DE LOS
PASES SEGN NIVELES DE FECUNDIDAD Y MORTALIDAD, 2010-2015


Si bien se aprecia que la heterogeneidad persiste entre los pases, la ubicacin

de algunos de ellos ha variado en el plano cartesiano. Los pases ubicados en el
cuadrante 1 siguen siendo los ms atrasados en la transicin, pues presentan tasas
globales de fecundidad por sobre el promedio regional (2.1 hijos por mujer)
y esperanzas de vida al nacer ms bajas que la media de Amrica Latina (74.6
aos); en este grupo de pases destaca Guatemala por presentar la TGF ms
alta (3.7 hijos por mujer), mientras que Hait lo hace por tener la esperanza de
vida al nacer ms baja (62.5 aos). Hay un grupo de pases (9 pases ubicados
en el cuadrante 2 y algunos del cuadrante 1) que se ubica muy cerca de la
media regional, especialmente respecto de la esperanza de vida al nacer, aunque
presenta tasas globales de fecundidad superiores al promedio de Amrica
Latina, por tanto estos pases estn en plena transicin demogrfica. En tanto
que Brasil (cuadrante 3) presenta una TGF bajo el nivel de reemplazo de la
poblacin (1.7 hijos por mujer) aunque su esperanza de vida al nacer es menor
que la de varios pases y que la media regional. Finalmente, en el cuadrante
cuatro se ubican los pases ms avanzados en la transicin demogrfica (cinco
pases), todos ellos con tasas globales de fecundidad por debajo del nivel de
reemplazo y con los mayores logros en trminos del aumento de la esperanza de
vida, pues todos superan los 77 aos de vida, por cierto este grupo es liderado
por Cuba que se ubica en una etapa muy avanzada de la transicin demogrfica.
Lo anteriormente expuesto constata que en la actualidad los pases de Amrica
Latina se encuentran en diferentes etapas de la transicin demogrfica, lo que
muestra un panorama bastante heterogneo en trminos de crecimiento y
estructura por edades de la poblacin entre pases de la regin. Amrica Latina
en estos ltimos cincuenta aos ha experimentado profundas transformaciones
demogrficas, lo que se ha traducido en dos hechos muy relevantes, por una
parte, la disminucin del crecimiento de la poblacin, y por otra, el creciente
envejecimiento de las estructuras por edad.
El descenso sostenido y persistente de la mortalidad y la fecundidad

Las profundas transformaciones demogrficas que han experimentado
los pases de la regin independiente de la intensidad y del tiempo que
ha tomado se deben a los cambios en la fecundidad y la mortalidad. La
evolucin de ambos fenmenos ha influido directamente en la disminucin
del crecimiento de la poblacin y un progresivo envejecimiento de la estructura
por edad (CEPAL, 2009).
Como ya se indic anteriormente, el descenso de la mortalidad inicia el
proceso de transicin demogrfica en Amrica Latina. Cuando comienza a
descender la mortalidad, el componente infantil toma la delantera lo que
contribuye al incremento del nmero de sobrevivientes en la base piramidal
de edades. Si bien se produjo un crecimiento de la poblacin en todos los
grupos etarios, fue proporcionalmente mayor en las edades ms tempranas, ya
que la reduccin de los riesgos de muerte en la infancia y la niez promovi,
en un inicio, el rejuvenecimiento de la poblacin (CEPAL, 2009 y CELADE,
2007); en tanto que el mejoramiento de la salud y la mayor supervivencia de
mujeres en edades frtiles permiti que se elevara el nmero de nacimientos
(CEPAL, 2009). En la actualidad, los descensos del nivel de la mortalidad son
menores y ms lentos pues la mortalidad infantil ha alcanzado niveles bajos
en un importante nmero de pases de la regin y la esperanza de vida se ha
acercado al mximo promedio (CEPAL/CELADE, 2008).
En 1975-1980 la mortalidad ya haba comenzado a descender en varios pases
de la regin, pues la esperanza de vida al nacer superaba los 63 aos y la tasa
de mortalidad infantil para ambos sexos se ubicaba en 69.8 defunciones de
menores de un ao por mil nacidos vivos a nivel regional (grficos 3 y 4). Por
cierto existan diferencias entre los pases, la mitad de ellos estaban por debajo
de estas cifras: Hait y Bolivia eran los ms rezagados pues no superaban los

50 aos de expectativa de vida, y ms de 130 nios moran antes de cumplir
el primer ao; mientras que Cuba y Costa Rica se ubicaban en el otro extremo
ya que presentaban una esperanza de vida al nacer mayor de 70 aos y una
mortalidad infantil de 22 por mil y 30 por mil respectivamente (grficos 3
y4) (CEPAL, 2009). Los importantes avances en el descenso de la mortalidad
que se produjeron en los siguientes 35 aos han incidido en la prolongacin
de la vida. Adems, ha cambiado la incidencia de determinadas enfermedades
y causas de muerte. Si bien hay una disminucin de las muertes por causas
infecciosas (relacionadas con las carencias primarias), se aprecia un aumento
de las enfermedades degenerativas (que obedecen a factores genticos y
carencias secundarias), y de causas externas (accidentes, homicidios, suicidios)
(CEPAL/CELADE, 2008; CEPAL/CELADE, 2010).
Grfico 3 Grfico 4
AMRICA LATINA (PASES AMRICA LATINA (PASES
SELECCIONADOS): TASAS DE SELECCIONADOS): ESPERANZA DE
MORTALIDAD INFANTIL (AMBOS VIDA AL NACER (AMBOS SEXOS),
SEXOS), 1950-2015 1950-2015


De esta forma, en el quinquenio 2010-2015 los latinoamericanos viven en
promedio 74.6 aos, aunque las mujeres aventajan a los hombres en 6.3 aos
de vida. Cuando los niveles de mortalidad tienden al descenso, la mortalidad
masculina es en general superior a la femenina, lo que se expresa en una mayor
esperanza de vida de las mujeres. Adems, la diferencia se acrecienta a medida
que se prolonga la esperanza de vida, lo que se debe a la disminucin de la
mortalidad por causas que afectaban en especial a las mujeres (relacionadas
con su salud reproductiva) y a un aumento de la mortalidad por causas
relacionadas principalmente con los hombres (accidentes y violencia) (CEPAL/
CELADE, 2008). Con todo, las brechas entre pases siguen existiendo: hay
16.9 aos de diferencia entre el pas con mayor y menor esperanza de vida al
nacer; mientras que las chilenas tienen una expectativa de vida de 82.2 aos,
los chilenos viven en promedio 76.1 aos, en cambio las diferencias de la
esperanza de vida al nacer de haitianos y haitianas slo es de 3.6 aos, en este
caso tambin favorable a las mujeres.
El descenso sostenido de la mortalidad general y temprana, se ha dado en
la mayora de los pases en un contexto socioeconmico caracterizado por el
mejoramiento de las condiciones de vida, el aumento de la poblacin radicada
en reas urbanas, la elevacin del nivel educativo de la poblacin, la reduccin
de la fecundidad y la expansin de la cobertura urbana de servicios sanitarios,
en particular de agua potable y alcantarillado. Estos factores, asociados a
los adelantos de la medicina, la ampliacin de la cobertura de los servicios
de salud y la implementacin de programas especficos de atencin de la
salud materno-infantil, han sido y sern preponderantes en el descenso de la
mortalidad y en el aumento de la esperanza de vida de la poblacin.
Una de las transformaciones demogrficas ms significativas en la regin es el
descenso intenso y sostenido de la fecundidad (Rodrguez, 2003 y CEPAL,
2009), pues esta modificacin profunda de la conducta reproductiva trasunta
cambios sociodemogrficos y culturales (Villa y Rivadeneira, 2000). Si bien
el descenso de la fecundidad es un poco ms tardo que el de la mortalidad,
ste se inici en la segunda mitad del decenio de 1960 y responde a una
constelacin de factores determinantes, entre los que destacan los cambios en
las estructuras econmicas y sociales que experiment la regin, pues trajeron
consigo cambios culturales, que incidieron en la adopcin de nuevas pautas de
comportamiento reproductivo asociados a la idea de familia menos numerosa,
aspiracin facilitada por la disponibilidad de procedimientos anticonceptivos
(Villa y Gonzlez, 2004 y Villa y Rivadeneira, 2000).
Si bien en la actualidad todos los pases de la regin han entrado con mayor
o menor intensidad en este proceso de reduccin de la fecundidad, las
trayectorias para llegar a su fecundidad actual han sido muy heterogneas
(grfico 5). En el quinquenio 1975-1980 la fecundidad ya haba empezado
a descender en la regin, las mujeres en promedio tenan 4.5 hijos, cifra
bastante ms baja de la registrada a inicios de 1950 (5.9 hijos por mujer).
Con todo, haba diferencias entre los pases, algunos de ellos registraban
tasas de fecundidad por sobre al promedio regional, entre los que destacaban
Honduras, Nicaragua y Guatemala por presentar tasas globales de fecundidad
superiores a seis hijos por mujer. En cambio, Cuba, Chile y Uruguay se
ubicaban por debajo del promedio de la regin, especialmente Cuba, que en
ese quinquenio ya presentaba una tasa global de fecundidad de 2.2 hijos por
mujer, cifra que recin la regin alcanz treinta aos despus (2005-2010).
En los 35 aos siguientes continu disminuyendo el nmero medio de hijos
por mujer, y por cierto los pases lo hicieron con diferente intensidad. As, en
el quinquenio 2010-2015, hay tres pases: Estado Plurinacional de Bolivia
(3.1 hijos), Hait (3.2 hijos) y Guatemala (3.7 hijos), que mantienen sus

tasas de fecundidad por sobre los tres hijos por mujer, e incluso uno de ellos
(Guatemala) presenta valores que la regin registr hace veinte aos atrs. Un
segundo grupo de pases, se caracteriza por tener tasas de fecundidad superiores
al nivel de reemplazo, pero cercanos al promedio regional (2.1 hijos), tales son
los casos de Honduras (2.9 hijos), Paraguay (2.8 hijos), Nicaragua ( 2 . 5
hijos), Repblica Dominicana (2.5 hijos), Panam, Repblica Bolivariana de
Venezuela, Per y Ecuador (todos ellos con 2.4 hijos), Colombia (2.3 hijos),
El Salvador y Argentina (2.2 hijos). Finalmente, seis pases presentan tasas
bajo el nivel de reemplazo: Mxico, Uruguay y Costa Rica (con 2 . 0
hijos por mujer), Chile (1.9 hijos), Brasil (1.7 hijos) y Cuba (1.5 hijos) que es
un caso excepcional en la regin.
La fecundidad ha desempeado el papel ms importante en la dinmica
demogrfica de la mayora de los pases de Amrica Latina, pues a medida que
se consolida el descenso de sta, los cambios en la estructura por edad se hacen
mayores, adems ha sido un componente decisivo del proceso de envejecimiento
de la poblacin (CEPAL, 2009). Por cierto, la influencia de esta variable se
extender, ms all del momento en que llegue al nivel de reemplazo, a travs
de la estructura por edades de la poblacin, que es principalmente producto de
los niveles anteriores de fecundidad (CELADE, 2008).
Grfico 5
AMRICA LATINA: TASAS GLOBALES DE FECUNDIDAD. 1950-2015


Poblacin de la CEPAL, estimaciones y proyecciones de poblacin (en lnea) www.eclac.
cl/celade_proyecciones/basedatos_BD.htm
El avance de la transicin demogrfica remodela la estructura de edad (y
sexo) de la poblacin
La evolucin de ambas variables descritas mortalidad y fecundidad trae
consigo cambios en el ritmo con que se incrementa la poblacin y en la estructura
por edades de sta. El grfico 6 evidencia los cambios en la estructura por edad y
sexo de la poblacin de Amrica Latina. En 1950 se aprecia que la estructura por
edad presenta la tpica forma piramidal, con una base ancha a causa de la alta
fecundidad de aquellos aos, de esta forma el porcentaje de menores de 15 aos
representaba el 40% de la poblacin total; en tanto los grupos etarios superiores
de la pirmide tenan una baja participacin relativa: las personas de 60 aos y
ms solo representaban el 5.6% de la poblacin de la regin. Treinta aos ms
tarde, la base piramidal ha tendido a enangostarse, aunque el fuerte descenso de
la mortalidad en la infancia ha implicado una mayor sobrevivencia de los nios
y por tanto el porcentaje de este grupo en el total de la poblacin sigue siendo el
mismo (39.6%). En cambio, si se aprecia un leve aumento del peso relativo de
la poblacin mayor, pues la proporcin de 60 aos y ms es de 6.5%.
Grfico 6
AMRICA LATINA: ESTRUCTURA DE LA POBLACIN POR SEXO Y EDAD.
1950-2025
1950 1980

2010 2025



En el ao 2010 la estructura por edad de la poblacin ha cambiado profundamente,
desdibujndose la forma piramidal clsica. El marcado descenso de la fecundidad
se hace mucho ms evidente, ya que la base de la pirmide se ha enangostado de
manera clara: los grupos de edades inferiores han reducido su participacin en
la poblacin total al 27.7%; mientras que el peso del resto de los grupos etarios
aumenta; es decir, se hace evidente el ensanchamiento de las barras centrales y
superiores, al tiempo que los menores de 5 aos continan en descenso. De este
modo, la proporcin de personas mayores aumenta; en este ao la regin cuenta
con un 10% de personas de 60 aos y ms, mientras que la poblacin de 15 a
59 aos se increment al 62.3%, fruto de la reduccin de la fecundidad y por la
inercia del crecimiento en los decenios previos.
En los siguientes 15 aos la estructura etaria de la poblacin seguir cambiando,
segn la revisin reciente de las proyecciones de poblacin del CELADE
Divisin de Poblacin de la CEPAL, en el ao 2025 el cambio en la estructura
piramidal se intensificar an ms, solo el 22% de la poblacin corresponder
a nios menores de 15 aos y las personas mayores representarn el 15%
de la poblacin latinoamericana y caribea. Asimismo, las cohortes nacidas
en dcadas anteriores que han sido ms numerosas se incorporarn de
manera progresiva a las edades adultas, ensanchando las barras centrales de la
pirmide y dando lugar a una era de retiro, que como fruto de la pasada
era de expansin se prolongar en los decenios siguientes. El nuevo perfil
etario va configurando una pirmide ms constrictiva en la base y expansiva
en las edades centrales, lo que se expresa en una estructura ms envejecida de
la poblacin.
La poblacin de Amrica Latina avanza rpidamente a un envejecimiento

acentuado
Como ya se constat en el anlisis anterior, el avance de la transicin
demogrfica remodela la estructura de edad de la poblacin y pone de
manifiesto la creciente gravitacin del envejecimiento de la poblacin. El
grfico 7 expone de manera clara el aumento absoluto y relativo de este grupo
de poblacin; en trminos absolutos, entre los aos 1950 y 2015, 48 millones
de personas mayores de 60 aos se sumaron a los 9 millones existentes, y entre
2010 y 2025 ese aumento ser de 41.4 millones. Se trata de una poblacin
que crece con rapidez (a un ritmo medio anual del 3,1% durante el perodo
1950-2010) y con un mpetu mayor que la poblacin de edades ms jvenes.
De esta manera si en 1950 el 5.6% de la poblacin tena 60 o ms aos de
edad, en el 2010 est poblacin ascendi, en trminos relativos, al 10% y se
espera que en el 2025 aumente al 15% de la poblacin regional.
Por cierto, entre los pases de la regin existen diferencias dada la trayectoria
y ubicacin que tienen actualmente en la transicin demogrfica, pero con
mayor o menor rapidez los pases de Amrica Latina se ven enfrentados al
proceso de envejecimiento demogrfico. Actualmente, Chile, Argentina,
Cuba y Uruguay presentan el mayor porcentaje de personas mayores (por
sobre el 13% de la poblacin total) a nivel regional. Con todo, los pases
que en la actualidad presenta una menor proporcin de personas mayores,
en las prximas dcadas incrementarn su poblacin de 60 aos y ms a un
ritmo bastante rpido, aunque en trminos relativos solo llegarn al 10% de
la poblacin en 2025.
Es necesario tener en cuenta que uno de los rasgos sobresalientes del proceso
de envejecimiento en la regin respecto de la experiencia europea es que
su evolucin ha tenido un ritmo ms acelerado y, por lo tanto, el perodo
de tiempo ha sido considerablemente ms corto. De esto se desprende que
en los pases europeos se produjo con bastante anterioridad el proceso de
transicin demogrfica y que el trnsito de altos a bajos niveles de mortalidad
y fecundidad fue mucho ms lento que el de los pases latinoamericanos, es
decir, el envejecimiento de la poblacin se fue dando de manera ms paulatina.
La situacin de los pases de Amrica Latina ha sido diferente ya que los
cambios en la fecundidad y mortalidad ocurrieron en menos de 60 aos y por
tanto los pases de la regin se ven afectados tambin por la falta de tiempo
para realizar los ajustes socioeconmicos e institucionales coherentes con el
escenario demogrfico emergente ya que presentan un desarrollo econmico
y social ms lento y voltil (CELADE, 2007).

Grfico 7
AMRICA LATINA: DISTRIBUCIN ABSOLUTA Y RELATIVA DE LA
POBLACIN DE 60 AOS Y MS. 1950-2025


Los cambios demogrficos que experimentan los pases de la regin

conllevan enormes retos y desafos en diferentes mbitos.
En estos prrafos se ha dejado en evidencia que Amrica Latina experimenta un
nuevo panorama demogrfico, caracterizado por una poblacin total todava
creciente pero con un progresivo envejecimiento. Estos cambios demogrficos
se dan en un contexto de grandes brechas de pobreza e inequidad en la
distribucin de los ingresos. Por tanto, la regin clama un abordaje oportuno
del cambio demogrfico, especialmente en lo que se refiere a readecuar los
recursos para responder a la nueva pirmide de edades, considerando los
ndices de pobreza y la baja cobertura de seguridad social (CEPAL/CELADE,
2008).
Si bien el descenso de la mortalidad y de la fecundidad tuvo efectos positivos
en la salud de la poblacin y contribuy a mejorar las condiciones de vida de
sta. La forma en que se dieron estos procesos, privilegiando a los sectores con
mayores posibilidades de acceso de la sociedad, gener un nuevo panorama
poblacional en que las inequidades y desigualdades demogrficas estn
estrechamente relacionadas con la situacin socioeconmica de las personas,
creando nuevos focos de atencin ms especficos para la accin social y las
polticas econmicas y sociales.
Con todo, los desafos difieren para los pases con procesos de envejecimiento
ms avanzados y aquellos menos envejecidos. Los primeros deben adaptarse
ahora al cambio de estructura por edades de su poblacin. Los segundos en
cambio, deben crear condiciones para enfrentar el rpido envejecimiento que
presentar su poblacin en el futuro.
Si bien en el pasado, el elevado ritmo de crecimiento de los nios de 0 a 14
aos, originaba demandas a los sistemas de salud, especialmente en materia de
atencin materna e infantil, y de educacin. A medida que fue avanzando la
transicin, el peso de este grupo en el total de la poblacin ha ido descendiendo
y en la actualidad, el mayor crecimiento absoluto de la poblacin se da en
los grupos de 15 a 59 aos, que conforman el conjunto demogrfico que se
encuentra en la etapa ms productiva de sus vidas. Dado que las relaciones de
dependencia totales1 tendern a disminuir durante un determinado lapso, la
mayora de los pases de la regin tendr ante s la posibilidad de aprovechar las
oportunidades que ofrece este bono demogrfico para ampliar su potencial
productivo y prepararse para la fase final de la transicin demogrfica,
caracterizada por el incremento relativo de la poblacin de mayor edad. De
esta manera, la menor presin de las demandas de la poblacin infantil que
en una primera etapa se produce sin que aumente con notoriedad el grupo de
personas mayores configura el sustento del bono demogrfico y da pie a la
posibilidad de realizar inversiones productivas, incrementar la inversin social
en la lucha contra la pobreza, mejorar la calidad de la educacin y promover
una reforma de la salud. Ello ayudara, adems, a anticipar las medidas
necesarias para hacer frente al incremento de la poblacin adulta mayor, cuyas
demandas sern ms costosas. El concepto de ventana de oportunidades
procura captar la transicin del primer efecto de la cada de la fecundidad, que
ocasiona, debido a la baja tasa de dependencia, condiciones potencialmente
ms favorables en la estructura etaria de la poblacin: la proporcin de nios
y adolescentes se reduce, sin que crezca de manera significativa la dependencia
de las edades mayores (CELADE, 2007).
Sin embargo, para que este bono demogrfico transitorio se traduzca en
beneficios reales, es necesario aplicar medidas que eleven la calificacin de los
recursos humanos mediante el mejoramiento sistemtico de la calidad de la
educacin y la capacitacin laboral. Tambin deber ampliarse la capacidad
de los sectores productivos de asegurar la utilizacin efectiva de estos recursos.
Por lo tanto, una parte de los dividendos de dicho bono no est garantizada,
1 ndice sinttico de la estructura por edad de la poblacin, que permite analizar los efectos del envejecimiento
sobre la estructura de las generaciones, considerando las relaciones entre las personas que tienen una alta probabilidad de
ser dependientes mayores de 60 aos y nios menores de 15 aos y la poblacin en edad de trabajar

pues depende de la capacidad de las economas de la regin para crear empleo
en el perodo en que se produzca. De lo contrario, el bono puede convertirse
en una carga adicional para los pases, expresada en una fuerte presin de la
poblacin que busca empleo en un contexto restrictivo del incremento de las
posibilidades de trabajo (Villa, 2003).
Al aumentar la relacin de dependencia, el bono demogrfico llega a su
fin, por lo que est acotado en el tiempo. La consolidacin de una menor
fecundidad y los incrementos de la esperanza de vida, acrecientan el peso
de las personas mayores, en consecuencia, la relacin de dependencia se
eleva nuevamente, lo que da origen a ms demandas de atencin de salud y
seguridad econmica. Urge, entonces, aprovechar la holgura que representa el
bono demogrfico y prepararse para la gran cantidad de desafos que impondr
el envejecimiento de la poblacin tanto para los gobiernos de la regin como
para la sociedad civil, las familias y para las propias personas mayores, que
tienen un rol protagnico en el proceso. Promover el financiamiento solidario
de las pensiones, incorporar la atencin de salud de las personas mayores
con personal especializado, adaptaciones de infraestructura y nfasis en la
prevencin y disear mecanismos de apoyo familiar y comunitario son solo
parte de las orientaciones que es urgente incorporar en las polticas pblicas
de la regin (Jaspers, 2007).
Bibliografa
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Cambios Epidemiolgicos: Impacto Sobre Costos Y Estructura De La
Oferta De Los Sistemas De Salud.
Dra. Sandra Madrid
Los eventos de salud que afectan a las poblaciones es uno de los objetivos de
la epidemiologa y el anlisis de su evolucin tradicionalmente se ha descrito
bajo el concepto de Transicin Epidemiolgica, que hace referencia al paso
de una estructura mrbida o perfil epidemiolgico donde predominan las
infecciones intestinales y enfermedades respiratorias que afectan a toda la
poblacin desde la ms temprana infancia, a una estructura donde predominan
las enfermedades degenerativas y las afecciones producidas por la accin del
hombre, y que afectan fundamentalmente a los adultos y adultos mayores (3).
Si bien la teora de la Transicin Epidemiolgica considera variaciones en
ritmo e intensidad dependientes de los patrones de estructura poblacional
asociados a la mortalidad y la fecundidad, y por tanto ligadas a la demografa,
identificando diversas etapas de avance, para algunos autores, crticos de
esta visin esttica, la transicin epidemiolgica es un proceso continuo y
no un periodo de tiempo relativamente simple y unidireccional (4), ya que
las condiciones de salud se estn transformando continuamente a medida
que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos. Es as como
conciben la transicin como un proceso dinmico en el cual los patrones de
salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a
cambios ms amplios de ndole demogrfica, econmica, tecnolgica, poltica,
cultural y biolgica tal como se explicita en las descripciones basadas en los
Determinantes sociales en salud (5)(6).
Bajo esta perspectiva, la situacin epidemiolgica en los diversos niveles
de desagregacin territorial en un momento del tiempo que se analice es
heterognea - con diferentes patrones de salud y enfermedad al interior de
un mismo pas o incluso en subregiones de un pas- y, por supuesto tambin
dinmica, por el impacto de los cambios sociales y econmicos en la situacin
sanitaria. Conocido es que, en los pases en vas de desarrollo, las mejoras
de los estndares de vida no han alcanzado a gran parte de la sociedad y la
vulnerabilidad de los sectores pobres de la poblacin ha aumentado (mayor
morbilidad y mortalidad), con grandes diferencias entre sectores sociales.
Entonces, hablar de cambios epidemiolgicos podra no dar cuenta
necesariamente de la realidad que enfrentan distintos grupos poblacionales
en la actualidad. De hecho, los cambios que evidencia un pas en vas de
desarrollo no son los mismos que se encuentran en un pas desarrollado,
como por ejemplo en relacin con la expectativa de vida al nacer o de
mortalidad general, o, en particular de la mortalidad materna. Al respecto, la
Organizacin Mundial de la Salud seala (7) que el riesgo de una mujer en

un pas en desarrollo de morir por patologas relacionadas con el embarazo
durante su vida es 36 veces mayor que el de una mujer de un pas desarrollado.
De hecho, la mortalidad materna es el indicador de salud que muestra las
mayores brechas entre ricos y pobres, tanto entre pases como dentro de un
mismo pas, por ello que se ha mantenido como uno de los Objetivos del
Milenio (8) y del Indice de Desarrollo Humano que compone el Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) para evaluar los progresos
de los pases en esta materia.
A lo anterior, cabe agregar que las cifras de mortalidad resultan insuficientes
para describir la situacin sanitaria de la poblacin. Es necesario el anlisis de
la carga de enfermedad a travs de indicadores ms depurados, por ejemplo, a
travs de los Aos de Vida Saludable libres de discapacidad (AVISA).
En Chile, por ejemplo, el estudio llevado a cabo por el Ministerio de Salud
y publicado en 2008 (10) devela la relevancia de las Enfermedades no
transmisibles, que representan el 84% del total de AVISA, tal como muestra
el cuadro siguiente.
Grupo 1: Transmisibles; Grupo 2: No transmisibles, Grupo 3: Lesiones

Fuente: Minsal, 2008
El mismo estudio identifica las causas que son responsables del 83% del total de
AVISA, como se muestra a continuacin, destacando el papel de las afecciones
neurosiquitricas, cuyo principal componente es el de discapacidad.
Fuente: Minsal, 2008 (10)
Como ya se seal, la situacin epidemiolgica, y por ende los cambios

observables en las sociedades, estn ligados a la evolucin de elementos que
van ms all de las acciones propias del sector salud. Esto es lo que abarca
el enfoque de los determinantes sociales de la salud, esquematizados a
continuacin:
Esquema del modelo multinivel de los determinantes de la salud (11) Dahlgren &
Whitehead, 1991)

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los
recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas
adoptadas. Como ilustra el esquema, existe un amplio rango de determinantes
de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes,
asociados a variables del nivel individual, hasta los determinantes distales o
macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad,
es decir, poblacionales.
En este contexto, la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Organizacin
Mundial de la Salud seala que: La mayor parte de los problemas de salud
se pueden atribuir a las condiciones socio - econmicas de las personas. Sin
embargo, en las polticas de salud han predominado las soluciones centradas
en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente
intervenciones sobre las causas de las causas, tales como, por ejemplo, las
acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se
han mantenido, las inequidades en salud y atencin sanitaria han aumentado,
y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo
curativo han sido insuficientes y no permitirn alcanzar las metas de salud de
los Objetivos para el Milenio(12).
Por lo anteriormente presentado, para efectos de esta discusin el
Cambio Epidemiolgico har referencia al complejo panorama sanitario
y epidemiolgico, heterogneo y dinmico, expresin del efecto de los
determinantes sociales en salud y que se ejemplifica mediante la co - existencia
de nuevos y antiguos problemas de salud: las infecciones emergentes, la
reemergencia de problemas infecciosos y la prevalencia de problemas no
infecciosos.
Las infecciones emergentes son aquellas de nueva aparicin en la poblacin, o
aquellas cuya incidencia o distribucin geogrfica est aumentando de forma
muy rpida: el SIDA, la tuberculosis hoy resistente a varios frmacos, las
diarreas hemorrgicas y el sndrome hemoltico urmico por E. coli, la fiebre
hemorrgica, la enfermedad de Lyme, la enfermedad de los legionarios, la
gripe aviar, la influenza, por mencionar algunos. Sin embargo, no siempre est
claro si se trata de nuevas enfermedades o de enfermedades que siempre han
existido y que ahora han aumentado su frecuencia o extensin. Pero en todos
los casos se trata de nuevos problemas de salud pblica.
En tuberculosis, por ejemplo, las tasas de mortalidad a nivel global han
descendido alrededor del 35% entre 1990 y 2009, pero la regin del sudeste
asitico se mantiene con tasa estable. Se calcula que en 2007 hubo 0,5 millones
de casos de TB multirresistente (TB-MR), el 85% de los cuales corresponden
a 27 pases (15 de ellos de la Regin de Europa). Los cinco pases con mayor
nmero de casos de TB-MR son la India (131 000), China (112 000), la
Federacin de Rusia (43 000), Sudfrica (16 000) y Bangladesh (15 000). A
finales de 2008, 55 pases y territorios haban notificado al menos un caso de
TB ultrarresistente (13).
En VIH, en 2009 se estim que 1,3 millones de africanos haban muerto por
enfermedades relacionadas con la enfermedad, representando el 72% de las
muertes mundiales atribuibles a la epidemia (14).
Para el mismo ao, la pandemia de H1N1 en la regin de las Amricas en
2009 mostraba la situacin graficada a continuacin.
Fuente: OPS/OMS (15)
Las enfermedades reemergentes son aquellas que eran bien conocidas, que
representaron problemas de salud pblica en el pasado y que han crecido o
incluso reaparecido en los ltimos aos. Entre ellas se encuentran la malaria
y el clera. Se estima que alrededor de 12 mil personas mueren anualmente
de clera.
Otros problemas de salud emergentes (no infecciosos) son: el tabaquismo,
el sedentarismo, la obesidad, el suicidio en los jvenes, las consecuencias del
abuso del alcohol. Se estima que cinco millones de personas siguen muriendo
por enfermedades relacionadas al tabaco cada ao y menos del 10% de la
poblacin est cubierta por medidas de control. Y en muertes por accidente
de trnsito, los pases de ingresos bajos y medios tienen tasas superiores (21.5
y 19.5 por 100 000 habitantes, respectivamente) a los pases de altos ingresos

(10.3 por 100 000 habitantes) y mientras que en stos la tendencia es a la
estabilizacin o declinacin, en las otras regiones se ha transformado en una
epidemia que sigue creciendo (16).
Para ejemplificar esta compleja situacin sanitaria, la Encuesta Nacional de
Calidad de Vida y Salud de Chile (17) ya en el ao 2000 mostraba en el
mbito de los estilos de Vida y Entorno la existencia de una alta prevalencia
de estilos de vida poco saludables, una mayor prevalencia de tabaquismo
(44,1%) y bebedores problema (18,9% entre los 20 y 44 aos) en hombres,
y una mayor frecuencia de sedentarismo (78,6% entre los 15 y 19 aos) y de
percepcin de sobrepeso y obesidad (38,8%) en mujeres. La misma encuesta
detect una alta prevalencia declarada de enfermedades como resultado del
dao crnico:
Un 33% de la poblacin declara que en algn momento de su vida
se le ha diagnosticado una enfermedad crnica (27% en hombres y 39% en
mujeres).
La enfermedad crnica ms frecuente es la hipertensin arterial, que
le ha sido diagnosticada a un 10,3% de los chilenos
En segundo lugar estn los vicios de refraccin (presbicia, astigmatismo
y miopa) con un 6,3% de la poblacin
La colelitiasis es la tercera enfermedad crnica ms frecuentemente
diagnosticada (5,2% de la poblacin).
Asimismo, respecto a la discapacidad:
Un 22% de los chilenos declaran presentar algn grado de discapacidad
La discapacidad es ms frecuente en las mujeres (24%) que en los
hombres (19%).
La discapacidad visual es la ms frecuentemente percibida por la
poblacin (14%), seguida por auditiva (6%) y para caminar (4%)
Las mujeres declaran ms discapacidad visual, mientras los hombres
tienen ms discapacidad para or y hablar.
En mbitos como el dolor, el 61% de los chilenos declara haber sufrido dolor
permanente o frecuente en el ltimo ao, cuyas localizaciones ms frecuentes
son cabeza en mujeres y espalda en hombres. Y respecto a accidentes:
5% de las personas tuvo un accidente, por el cual consult, en los
ltimos seis meses (5,3 % en los hombres y 4,7% en las mujeres)
El lugar de ocurrencia ms frecuente es la casa, seguida de la calle y el
lugar de trabajo.
Los adultos mayores declaran la mayor frecuencia de accidentes. El
10% de los mayores de 75 aos ha sufrido al menos un accidente en los
ltimos seis meses.
Impactos de los cambios epidemiolgicos

Factores, relacionados tanto por el lado de la demanda (envejecimiento de
la poblacin, mayor preocupacin e inters de los ciudadanos por aspectos
relativos a la calidad de vida), como por el lado de la oferta, (una mayor
accesibilidad, el desarrollo e innovacin tecnolgica), presionan claramente
hacia un mayor incremento en la utilizacin de servicios sanitarios, y es
razonable suponer que dicha demanda continuar aumentando en el futuro.
Igualmente, pueden citarse entre estos factores un mayor nivel de informacin
de los ciudadanos y un mejor conocimiento de sus derechos, as como la
disposicin a exigir su reconocimiento y ejercicio a travs de la participacin
social.
Sin duda que uno de los efectos inmediatos de los cambios en la situacin
epidemiolgica que enfrenta la sociedad actual es la escalada de los costos
sanitarios. Un mbito en el que esto es relevante es el de las patologas crnicas
o las complicaciones de ellas, como muestran los ejemplos a continuacin.
El impacto econmico del episodio de ACV llega a representar en algunos
pases europeos el 3-4% del presupuesto anual para sanidad. Un estudio
realizado en Andaluca situ el coste del proceso asistencial integrado del
ataque cerebrovascular entre 2.519 euros y 1.711 euros, segn el tamao del
hospital. (18). Por su parte, de acuerdo a The Stroke/Brain Attack Reporters
Handbook, el costo total del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos
se estima en unos US $43 billones por ao: $28 billones como costo directo
de la atencin mdica y la terapia y US $15 millones por costos indirectos de
la prdida de productividad y otros factores. Durante los primeros 90 das
despus de ocurrido un accidente cerebrovascular el 43% del costo directo
est destinado a la hospitalizacin inicial, 16% a la rehabilitacin, 14% a los
costos mdicos, el 14% a readmisiones hospitalarias, y 13% a medicamentos
y otros gastos. El costo promedio de atencin de un paciente hasta 90 das
despus de sufrir un accidente cerebrovascular supera los US $15,000, pero en
un 10% de los casos puede superar los US $35,000 (19)
En Mxico se realiz un estudio longitudinal para calcular el costo y los
recursos financieros necesarios para atender los casos de hipertensin arterial
y diabetes tipo 2 en el perodo comprendido entre 2004 y 2006. El costo de la
atencin sanitaria calculado para un paciente con diabetes fue de US$ 613 a
US$ 887, mientras que para un paciente con hipertensin arterial fue de US$
485 a US$ 622. Se prev que en el ao 2006, el nmero de casos de ambas
enfermedades ser mucho mayor que en 2004 y que aumentar el costo de los

servicios de hospitalizacin. Si los factores de riesgo y los diferentes modelos
de atencin sanitaria no varan hasta el ao 2006, el impacto econmico
de largo plazo de los cambios epidemiolgicos esperados ser elevado. Otro
elemento que se debe tener en cuenta es la posible competencia por los
recursos entre los principales proveedores de servicios de salud y entre los
programas especficos para el tratamiento de la hipertensin, la diabetes y
otras enfermedades crnicas o infecciosas. La poblacin sin seguro de salud
ser la ms afectada, ya que la presin de la inequidad en la distribucin de
los recursos se sumar a la mayor demanda de servicios de los pacientes con
enfermedades crnicas o degenerativas. (20).
Por su parte, en el 17 Simposio de la Fundacin Lilly, Desde la neurologa
a la nosologa de las enfermedades mentales (21), llevado a cabo en Espaa
en 2010, se declar que, independientemente de su grado de desarrollo
econmico, en el mundo hay ms de 600 millones de personas afectadas por
trastornos mentales; las ms frecuentes son la depresin y la ansiedad, aunque
la esquizofrenia y la demencia son las que ms contribuyen a aumentar la carga
econmica, y las enfermedades mentales consumen en los pases desarrollados
hasta el 20% del gasto sanitario, aunque esta cifra aumentar en los prximos
aos.
Para hacer frente a este complejo panorama sanitario, desde la Organizacin
Mundial de la Salud y, particularmente, desde la Organizacin Panamericana
de la Salud se viene planteando desde 2007 la necesidad de fortalecer los
sistemas de salud, para responder mejor a las necesidades y expectativas de las
personas as como mejorar la eficiencia global del sistema y disminuir los costos
de produccin, entre otros, a travs de Redes Integrales de Servicios de Salud
(RISS) con base en Atencin Primaria (22). Esta propuesta contempla un
modelo asistencial con las siguientes caractersticas: una poblacin y territorio
a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en
cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud; una extensa
red de establecimientos de salud que preste servicios de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados
paliativos, y que integre los programas focalizados en enfermedades, riesgos
y poblaciones especficas, los servicios de salud personales y los servicios de
salud pblica; un primer nivel de atencin multidisciplinario que cubra a toda
la poblacin y sirva como puerta de entrada al sistema, que integre y coordine
la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades
de salud de la poblacin; la prestacin de servicios especializados en el lugar
ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios;
la existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo
el continuo de los servicios de salud; y una atencin de salud centrada en la
persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades
culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.
Para que el modelo asistencial propuesto sea viable, se requiere de cambios
organizacionales y de gestin como: la gestin integrada de los sistemas
de apoyo clnico, administrativo y logstico; contar con recursos humanos
suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red; un sistema
de informacin integrado que vincule a todos los miembros de la red; y una
gestin basada en resultados, todo ello bajo un nivel adecuado de gobernanza,
con amplia participacin social y trabajo intersectorial que permita un
abordaje efectivo en los determinantes sociales de la salud y el logro de la
equidad en salud.
Este planteamiento tambin es compartido desde otros frentes, que sealan
la necesidad de que la asistencia sanitaria desarrolle nuevos enfoques para
responder a los cambios de comportamiento de los ciudadanos y de la
complejidad creciente de los entornos clnicos (23). Estn emergiendo nuevos
modelos de gestin que tratan de mejorar los costos, la calidad y coordinacin
entre niveles asistenciales, muchos de ellos centrados en el tratamiento
de episodios agudos, pero que requieren su integracin con servicios de
prevencin, crnicos o incluso, terminales. Pases como el Reino Unido y
los EE.UU. estn asistiendo al crecimiento de dispensarios, clnicas dentro
de otros establecimientos (como centros comerciales, empresariales, etc.),
que responden mejor a la demanda de costos reducidos y de un acceso ms
adecuado en determinados casos. En el tratamiento de agudos, los centros
de ciruga ambulatoria estn descongestionando los hospitales. Tanto en
los episodios de agudos como en las enfermedades crnicas, se utilizan los
servicios de telemedicina y las e-visitas para la monitorizacin remota y las
consultas online de los pacientes.
El acelerado avance de la tecnologa sanitaria -entendida como el conjunto de
medicamentos, aparatos, procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la
atencin mdica y los sistemas organizativos con los que se presta la atencin
sanitaria- pone a los sistemas de salud frente al desafo tico de su adopcin.
Como seala OMS, el gran nmero de dispositivos mdicos existentes
complica la fijacin de prioridades, la seleccin y la adquisicin. En la mayora
de los pases no se utilizan directrices polticas ni recomendaciones sobre la
adquisicin de dispositivos mdicos, bien porque no existen o bien porque no
hay nadie encargado de aplicarlas. En aproximadamente una tercera parte de
los pases no hay una unidad encargada especficamente de la gestin de los
dispositivos mdicos, lo cual dificulta la fijacin de prioridades para seleccionar
los dispositivos mdicos en funcin de su impacto en la carga de morbilidad.
En general, para que sean eficaces, los dispositivos deben ser adecuados para
el contexto en el que se vayan a utilizar. Para ello hay que tener en cuenta
la infraestructura, los recursos humanos y econmicos y las necesidades
locales. De all la iniciativa de OMS de, entre otras, proporcionar a los pases
acceso a las directrices e instrumentos necesarios para la reglamentacin,

evaluacin, seleccin, adquisicin y gestin de los dispositivos mdicos y para
la capacitacin relacionada con su uso, de conformidad con la resolucin
WHA60.29 sobre tecnologas sanitarias; e identificar tecnologas innovadoras,
y en particular dispositivos mdicos, que permitan abordar los problemas
sanitarios mundiales y sean apropiados y asequibles para ser utilizados en
entornos con escasos recursos.(24)
En un futuro cercano, entre las nuevas tecnologas mdicas que se instalarn,
como seala Martos(25), cabra citar los frmacos de diseo facilitadores de
una medicina individualizada, la ciruga mnimamente invasiva y los tests y
mapas genticos que permitirn conocer la predisposicin gentica a sufrir
determinadas enfermedades e iniciar medidas preventivas y la terapia gnica.
Los nuevos usos de vacunas en enfermedades no infecciosas, la sangre artificial
(como posible sustitutivo para las transfusiones) y los xenotrasplantes,
ayudarn a reducir las listas de espera por limitacin de rganos y abordar otras
enfermedades, como el Parkinson o la diabetes. Los avances en diagnstico
por imagen impulsados por la imagen mdica digital y las posibilidades
de la telemedicina contribuirn al desarrollo de una estrategia digital de la
sanidad basada en sistemas integrados y transparentes. La tecnologa mvil va
a permitir ofrecer asistencia sanitaria y mejorar la calidad de vida del paciente,
permitindole ser atendido y controlado de forma remota cuando se encuentra
en su hogar o en cualquier lugar. Algunos ejemplos son los maletines de
telemedicina para monitorizar y enviar las constantes vitales de los pacientes
a su hospital de referencia; los brazaletes telfono para tener localizados y
controlados a los pacientes de Alzheimer en caso de desorientacin o fuga; los
servicios de teleasistencia para personas mayores haciendo uso de dispositivos
mviles; la monitorizacin remota de pacientes diabticos; los proyectos de
dilisis domiciliaria o de seguimiento postoperatorio desde el domicilio del
paciente. La generalizacin de estos dispositivos transformar el concepto
de accesibilidad a los servicios sanitarios. Finalmente, no hay que olvidar los
beneficios adicionales que se pueden obtener con la utilizacin efectiva de
las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones en la salud pblica
y la planificacin sanitaria. As, el control de las enfermedades registradas
en un rea de salud puede ser usada como fuente de informacin adicional
para el mdico que realiza un diagnstico o para poner en marcha medidas
de prevencin en colectivos sensibles. Llevados al lmite esta actividad se
convierte en el elemento indispensable para el control de la variabilidad de la
prctica clnica que afecta a la manera en que se gestiona la demanda de los
ciudadanos, a las decisiones sobre el manejo de los problemas de salud y a las
intervenciones para obtener un diagnstico o determinar un tratamiento.
Sin duda la respuesta del sector salud a los cambios epidemiolgicos o, mejor
dicho, a la presencia de una situacin epidemiolgica compleja y cambiante
requiere de la adopcin de decisiones desde un punto de vista sanitario,
poltico, cultural y social, pero tambin desde una perspectiva tica y de
equidad, que contribuyan efectivamente a la mejora de la situacin de salud
de las poblaciones y, por ende, a su desarrollo social y econmico.
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Prestaciones De Salud En Zonas Indgenas Mapuches. Resumen De
Algunas Experiencias.
Dr. Jaime Neira Rozas.
El presente documento tiene como objetivo realizar una sntesis de algunos
procesos que han contribuido a dar forma a la actual situacin de relacin e
intercambio de experiencias en salud intercultural en el territorio del Servicio
de Salud Araucana Sur de Chile. Para ello es necesario realizar un breve
resumen del contexto en el cual se ha dado el intercambio cultural entre la
sociedad chilena y el pueblo mapuche en el campo de la salud-enfermedad y,
desde all, describir brevemente las caractersticas de las experiencias de salud
intercultural con mayor repercusin en la ltima dcada en el pas.
Contexto histrico
La Araucana, en el centro-sur de Chile, es un espacio geogrfico en el cual
el Pueblo Mapuche reconoce parte de su territorio ancestral, en el que se
ubica actualmente parte importante de la escasa propiedad de la tierra en
manos indgenas resultante de la derrota militar de fines del siglo XIX, del
proceso de radicacin de comienzos del siglo XX y de la legislacin de la
dictadura militar de Pinochet de fines del S XX. La poltica de ocupacin del
estado chileno devino en una forzosa y progresiva ruptura de la relacin de
los mapuche con la tierra, relacin sobre la cual se sustenta su cosmovisin, y
junto con ello una ruptura de los mecanismos de intercambio y solidaridad
interna, de transformaciones del sistema de jerarquas tradicionales y en una
progresiva pauperizacin de las familias y comunidades, reproduciendo as
la dinmica de relaciones intertnicas de la mayora de los pueblos indgenas
americanos. La subsistencia basada en la ganadera extensiva debe adaptarse a
la agricultura intensiva, es decir, al minifundio.
La situacin actual del pueblo mapuche se caracteriza por deficientes
condiciones materiales de existencia; despojo de tierras; proceso de
recomposicin de la cultura (manifestado entre otros procesos por el
desplazamiento del mapudungun como lengua primaria); migracin rural-
urbana; paso de familia extensa a familia nuclear, una de las manifestaciones
del desplazamiento de la red social tradicional propia del pueblo mapuche
expresada originariamente en el LOF (Bengoa, 1985).
Paralelamente a estos procesos, otros aspectos de la cultura mapuche sugieren
una vigencia de un ncleo autnomo basado en decisiones propias (Bonfil,
1991), entre ellas las prcticas religiosas, la transmisin de la cultura y la
medicina tradicional; y, el rescate del mapudungun.
Actualmente, la Araucana es habitada mayoritariamente por los herederos

de la colonizacin del territorio, chilenos, en situacin de grupo dominante
en lo econmico, poltico e ideolgico, los cuales en mayor o menor medida
se relacionan con la poblacin mapuche a travs de lo cotidiano, en diversas
actividades econmicas, educacionales, sociales, etc., constituyndose as un
espacio de permanente contacto cultural, el cual tiene tambin un referente
en relacin al campo de la salud-enfermedad, al que se aboca este trabajo.
Descripcin general del modelo y prcticas de salud del Pueblo Mapuche.

Las bases conceptuales y culturales de la prctica tradicional mapuche conciben
una realidad material y sobrenatural en un todo, que es posible aprehender
a travs de un conocimiento mgico y emprico/racional y no racional, que
sigue una lgica causal no probabilstica.
El cuerpo humano, en este marco, es concebido como una entidad integrada,
parte de una realidad que es un todo y que comparte esta realidad con
otros entes naturales y sobrenaturales. Ello es as por cuanto la realidad es
concebida como integrada por diversos niveles o mundos. La enfermedad
es interpretada como un evento mayormente natural, siendo la muerte
considerada como natural solo en ciertas circunstancias. Estos eventos son
concebidos con una base moral, sociocultural en su concepcin etiolgica.
(Citarella, 1995).
Para la cultura mapuche, el estar sano, el estar bien, se relaciona no slo con
el cuerpo como expresin material, sino como un equilibrio entre todas las
expresiones de la vida personal, familiar y social, tanto en una dimensin
natural como sobrenatural. En la concepcin del mundo mapuche, existen
reglas y normas relacionadas con el ser y comportamiento de la persona y
su vnculo con el entorno social y ecolgico, cuya transgresin implica la
posibilidad de hacerse acreedor de un castigo expresado en manifestaciones
de enfermedad individual, familiar o social.
Dentro de las prcticas en salud del pueblo mapuche, comprendidas como
mbitos de la cultura autnomos, el agente de salud tradicional principal
es el o la machi, en torno a la cual gira la vida mgico-religiosa de la
sociedad mapuche. La machi es concebida como un agente cuyo poder y
conocimiento proviene de su facultad de acceso al mundo sobrenatural. En
tanto intermediaria con lo sagrado, tiene la responsabilidad de influir sobre
el orden social y la continuidad cultural lo cual, en la actual situacin de
contacto intertnico, guarda estrecha relacin con la tarea de rescate y defensa
de la identidad cultural, por lo que sanciona el abandono de las creencias,
de la lengua, el vestuario tradicional, el no cumplimiento de las prcticas en
las ceremonias rituales, etc. El abandono de las costumbres, ritos y creencias,
el incumplimiento de derechos y obligaciones, han sido interpretadas por la
machi como la causa de aparicin de enfermedades, epidemias, malestares y
muertes (Citarella, op.cit).
Las etnocategoras de enfermedad as como la descripcin etnogrfca de las
prcticas de salud de la machi y otros agentes de salud del pueblo mapuche
exceden los lmites de este texto. Baste destacar que en general las prcticas de
sanacin y rituales asociados se desarrollan en el domicilio del enfermo o su
familia, y/o en el domicilio de la Machi. Adems,se utilizan, generalmente,
elementos rituales que requieren de la participacin de familiares o dueos
del enfermo, quienes asumen responsabilidad en los cuidados y cumplimiento
de las indicaciones teraputicas, que adems de la utilizacin de hierbas
medicinales y otros elementos teraputicos, generalmente consideran el
cumplimiento de reglas de conducta en el marco de la cosmovisin y los
cdigos culturales de conducta, y la recomposicin de redes sociales segn
indicacin del agente de salud.
Interaccin cultural en el campo de la salud.

Las relaciones entre los modelos, agentes y prcticas de salud deben
comprenderse dentro del marco general de las relaciones de las sociedades en
interaccin: la sociedad hegemnica y el Pueblo Mapuche.
Esta relacin, desde el punto de vista del campo del proceso salud-enfermedad/
atencin presenta una dinmica histrica que se requiere conocer y comprender
para una mejor aproximacin y entendimiento de la situacin actual. Es
necesario entonces realizar una breve sntesis de la trayectoria reciente de la
relacin entre sistemas de salud en la Araucania.
El conjunto de instituciones estatales, privadas y asociativas que confluyeron
para constituir el Servicio Nacional de Salud a principios de la dcada del 50,
tuvo alcances y logros satisfactorios para el pas. En el campo cultural, sin
embargo, actuaba bajo un modelo que abordaba los procesos de enfermedad
individuales y poblacionales, con criterios biomdicos y sociales desde
una lgica estatal centralista, homogeneizadora de intervenciones y de la
comprensin de la determinacin de la distribucin desigual de los procesos
patolgicos en la poblacin del pas; ello implic no considerar la diversidad
cultural como un elemento relevante, ni en el momento del diagnstico de
situacin ni al momento del diseo e implementacin de intervenciones.
Desde esta lgica, la problemtica sanitaria de las poblaciones indgenas era
considerada parte de las desigualdades socioeconmicas, abordando la mayor
carga de enfermedad en la poblacin mapuche como un problema de pobreza,
ignorancia y prcticas poco higinicas, sin considerar la perspectiva cultural
subyacente en la comprensin del fenmeno salud-enfermedad, y menos aun
suponer que el modelo y los agentes de salud mapuches pudieran contribuir a

abordar las enfermedades que mayor impacto causaban en la poblacin.
Ms an, durante aos y hasta la actualidad, los agentes de salud mapuche han
sido considerados un problema, que atenta contra los intereses de los agentes
del estado de mejorar la situacin de salud. Sistemticamente se desconoca
su rol y se despreciaba su aporte sociosanitario, llegando a perseguirlos con la
fuerza pblica, realizando denuncias a la justicia chilena por parte del propio
sistema de salud dominante.
Esta relacin desigual entre los agentes de salud y los modelos de salud que
representan debe comprenderse tambin en el marco de la situacin de
subordinacin econmica, social y cultural del Pueblo Mapuche en relacin
con la sociedad hegemnica chilena, que discrimina negativamente las
expresiones de la cultura mapuche.
Aun en este marco, en la Araucana se describen diversas experiencias
individuales -algunas anecdticas-, donde profesionales del Servicio Nacional
de Salud entre las dcadas del 50 al 70, buscan acercarse a los agentes de salud
mapuche, comprender su cosmovisin y su concepcin del proceso de salud
enfermedad, y generar prcticas de intercambio de informacin y experiencias
(Citarella, 1995).
Por otro lado, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Sede
Temuco (que a partir del ao 1981 pasara a ser Universidad de la Frontera), un
grupo de profesionales de la salud y de las ciencias sociales, fundamentalmente
desde la antropologa, imparten ctedras a los alumnos de pregrado de las
carreras de la salud en donde comparten informacin sobre el sistema de salud
mapuche, su sustrato ideolgico, sus agentes y prcticas, realizando pequeas
intervenciones, trabajos de terreno y desarrollo de proyectos, generando
una sensibilizacin y abriendo pequeos espacios de contrahegemona en
el seno de la Universidad. Estas experiencias fueron construyendo una base
de conocimientos de la dinmica sociocultural actual del sistema de salud
mapuche, sus prcticas y agentes, adems de relaciones sociales con informantes
y organizaciones sociales en investigaciones antropolgicas de terreno,
visibilizando espacios de recuperacin de conocimientos y revalorizacin de
las prcticas, utilizacin del mapudungun, etc.
Paralelamente, diversas organizaciones no gubernamentales y organizaciones
propias del pueblo mapuche abordan las problemticas de salud-enfermedad
Mapuche desde el mbito de la sociedad civil. Todo ello contribuye, en el
marco de un conjunto de otros procesos sociales, a un lento pero progresivo
reconocimiento de la temtica, y sensibilizacin acerca de la situacin de
conflicto y subordinacin tanto del sistema de salud mapuche y sus agentes,
como del pueblo mapuche, en general.
A principios de la dcada de los noventa, en el Servicio de Salud Araucana
se constituye un equipo de profesionales de la salud y de las ciencias sociales
quienes, en el marco de una apertura institucional por la recuperacin de
algunas estructuras democrticas en el estado chileno tras la derrota de la
dictadura, generan y conducen un conjunto de iniciativas de sensibilizacin,
investigacin e intervencin, utilizando metodologas participativas para
el diagnstico de la situacin de salud de comunidades y territorios con
alta concentracin de poblacin mapuche y deteriorados indicadores
sociosanitarios.
Utilizando redes sociales establecidas en perodos previos y generando nuevas
relaciones, a travs de la estructura sanitaria del propio Servicio de Salud, se
busca fortalecer la interaccin entre el sistema mdico occidental y los agentes
del sistema mapuche. Se intenta a travs de la capacitacin de los agentes de
salud occidental, conocer, respetar e incorporar conceptos y prcticas del
sistema mapuche a las prcticas habituales de consultorios y hospitales. El
proyecto Equidad impulsado desde el Ministerio de Salud y el Programa de
Salud con poblacin Mapuche corresponden a este perodo.
En este proceso, a travs de discusiones con agentes de salud occidentales y
mapuche, con profesionales y tcnicos del Servicio de Salud y tambin con
personas mapuche usuarios del sistema occidental, dirigentes de organizaciones
mapuche, longkos, machis y otros actores, se contribuy a generar una discusin
relativamente amplia al interior del sistema de salud occidental y entre las
organizaciones mapuche. Estas experiencias permitieron un intercambio de
ideas y el desarrollo de propuestas y herramientas metodolgicas como los
estudios de casos en el territorio, auditorias de muertes, anlisis de egresos
hospitalarios, que rescataban los conocimientos occidentales pero permitan
contrastar hiptesis e interpretaciones desde la cosmovisin mapuche.
La apertura del Servicio de Salud y los espacios de participacin a
organizaciones mapuche locales, llev a un planteamiento que sentara las
bases de importantes discusiones posteriores: la necesidad de incorporar
al interior de los establecimientos occidentales a personas mapuche que
realizaran labores de orientacin, acompaamiento, traduccin, entre otras. a
quienes se denomin Facilitador Intercultural.
Se propuso que en establecimientos de salud occidental asentados en espacios
territoriales con mayor concentracin de poblacin mapuche, se contratara por
parte del Servicio de Salud a personas mapuche, para que al insertarse al interior
del equipo de salud occidental, promoviera la capacitacin y comprensin
del modelo y prcticas de salud mapuche en los profesionales occidentales.
De este modo, facilitara la interaccin tanto entre el equipo de salud y el
enfermo y sus familiares, como con agentes de salud mapuche. Asimismo
deba promover la adopcin de conductas saludables desde el punto de
vista occidental, por los usuarios mapuche. Elegidos por sus comunidades,

intentan superar la barrera comunicativa entre agentes de la salud occidental y
usuarios mapuche, al interior de establecimientos occidentales, contribuyendo
a mejorar los procesos de comunicacin y dilogo, lo que promueve una
mayor comprensin de las expectativas de ambos actores y mejora el nivel
de satisfaccin de los usuarios indgenas con el sistema de salud biomdico
(Alarcn, 2003).
Por otra parte, tambin se pretenda que los Facilitadores Interculturales
tuvieran un vnculo permanente con las comunidades que los haban propuesto
o elegido, de manera de hacer presente los valores culturales propios frente a
los equipos de salud, y adems favorecer la difusin de mensajes educativos de
salud desde el punto de vista occidental, promover el rescate del conocimiento
ancestral, el uso del idioma, la recuperacin de tradiciones, relacionarse con
agentes de salud mapuche como Machi, etc.
La irrupcin de esta nueva figura, que fue extendindose en los establecimientos
de salud occidentales a fines de los noventa y comienzo de la dcada del 2000,
generando amplias discusiones al interior del sistema de salud pero tambin en
las organizaciones mapuche que haban sido parte del desarrollo de distintas
experiencias en esos aos. Algunas de estas organizaciones, apropindose de
los espacios facilitados por el Servicio de Salud, fueron produciendo nuevas
reflexiones, a partir de una visin poltica y social de la situacin y nuevas relaciones
con los sistemas de salud, que permitieron ir construyendo una demanda de
caractersticas distintas, con una perspectiva que superaba las experiencias locales
y la subordinacin y acompaamiento de las iniciativas del Servicio de Salud.
Ello llev al fortalecimiento de organizaciones que, cercanos a los proyectos y
experiencias implementadas, favorecen la adquisicin de herramientas para
vincularse con el Estado, comenzando a proponer y levantar procesos de
autonoma del pensamiento y de gestin, requiriendo de las autoridades de
Salud, el traspaso de recursos para utilizarlos con relativa autonoma.
Esto se hace necesario y posible, en parte, por el desarrollo previo de relaciones
de intercambio (a veces complementariedad) con el Servicio de Salud, y por
procesos propios de las organizaciones mapuche, que constituyen crecientemente
un actor con presencia, propuestas y demandas hacia el estado chileno.
Experiencias de Salud Intercultural

A mediados de la primera dcada del siglo XXI, comienza un proceso de
transferencias financieras de mayor envergadura desde el Estado hacia
organizaciones mapuche para financiar proyectos. Esto se debe a: La
bsqueda y reclamo de mayores espacios de autonoma del pensamiento y de
gestin de recursos por parte de facilitadores, comunidades y organizaciones;
las expectativas de resolucin de problemas concretos de salud-enfermedad
winkga y mapuche; un contexto sociopoltico que favorece una discusin
sobre la factibilidad de aportar financiamiento estatal para el desarrollo de
iniciativas con rasgos autonmicos en el manejo de recursos, en el marco de
una discusin sobre una poltica nacional de Salud y Pueblos Indgenas.
Los proyectos financiados han incluido infraestructura, contratacin de
personas, respaldo para ceremonias de sanacin, etc. A continuacin se
presentan resumidamente tres de estas experiencias, las que tienen mayor
tiempo de duracin y vinculacin con el Servicio de Salud y que contemplan
un mayor aporte de recursos para su implementacin.
a) Hospital Makewe
Es un establecimiento inserto en medio de comunidades mapuche del
territorio Makewe-Pelale, sostenido desde sus orgenes (alrededor de 1925)
por religiosos de la Misin Anglicana, con una larga historia de relacin con
las comunidades y entre agentes de salud. A fines de los noventa se concentra
all un grupo de profesionales y dirigentes de organizaciones que comienzan
a desarrollar una experiencia de trabajo en salud intercultural que lo lleva a
generar amplias redes organizacionales, acadmicas y sociales, tanto nacionales
como internacionales, implementando un conjunto de acciones bajo un
modelo de complementariedad, todo lo cual converge en la conformacin de
la Asociacin Indgena para la Salud Makewe-Pelale.
La Asociacin est constituida por un Consejo de Sabios de la comunidad y
un grupo de personas mapuche con experiencias de relacin con el mundo
occidental, apoyados por profesionales de salud y de las ciencias sociales.
Los objetivos que se fija la Asociacin es participar en el mejoramiento de
la calidad de vida de la poblacin del sector, a travs de la implementacin
de un modelo de salud intercultural. Ello significa fortalecer los recursos
locales, considerar las distintas concepciones de salud-enfermedad y fortalecer
la complementacin con la medicina biomdica. Este modelo de salud
intercultural se enmarca dentro de un proyecto general de etnodesarrollo,
tendiente a la recuperacin del control sociocultural por parte del pueblo
mapuche.
En el modelo del Hospital Makewe, se ofertan prestaciones de salud occidental
de acuerdo a los programas matriciales clsicos del servicio de salud, (Programas
de la Mujer, del Nio, Cardiovascular, etc.) adems de hospitalizacin de baja
complejidad biomdica de patologa crnica, y atenciones de urgencias por
personal paramdico. Junto con ello se desarrollan actividades de capacitacin
del personal, protocolos de atencin, protocolos de investigacin, desarrollo
de una farmacia con elaboracin e industrializacin de productos de la
herbolaria Mapuche, y se desarrollan e implementan una serie de proyectos

de investigacin y docencia, con pasantas de estudiantes y profesionales
nacionales e internacionales.
Adicionalmente, se genera un conjunto de herramientas metodolgicas para
sistematizar la bsqueda de una complementacin entre el conocimiento
occidental y el conocimiento ancestral mapuche, que llevan a acuar
el concepto del We Kimn o Conocimiento Nuevo, el cual surgira de la
imbricacin de los postulados de ambos saberes y prcticas, el mapuche y el
occidental. En relacin con lo anterior, el planteamiento de la Asociacin es
que las prestaciones de salud mapuche se realizan por los especialistas de salud
mapuche en sus espacios propios, los domicilios de los agentes de salud o de
los propios enfermos, as como los centros ceremoniales comunitarios donde
se desarrollan las ceremonias tradicionales.
Por tanto en esta experiencia los agentes de salud de la sociedad mapuche
no se incorporan sistemticamente a realizar atenciones al interior del
establecimiento, existiendo un proceso de referencia y contrarreferencia no
sistematizado, entre el equipo de salud occidental y los especialistas mapuche.
A pesar de ello, la historia y dinmica del Hospital Makewe permiten el
acompaamiento de los enfermos hospitalizados por sus familiares, el consumo
de hierbas medicinales indicadas por la familia o los sanadores tradicionales y
la visita de stos si es solicitado.
A mediados de la primera dcada del siglo XXI, el Hospital Makewe sufri
una crisis financiera y administrativa que lleva a que el Servicio de Salud
acuerde con la Asociacin Indgena para la Salud Makewe-Pelale, el traspaso
de la administracin del edificio y de la gestin de las atenciones de salud a
esta organizacin de base mapuche.
En trminos formales, el convenio de traspaso de recursos considera al Hospital
Makewe como un Hospital Familiar y Comunitario de baja complejidad,
dependiente de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, con
un territorio a cargo que incluye algunos sectores de las comunas de Padre
las Casas y Freire, correspondientes al territorio histrico mapuche Makewe-
Pelale; el establecimiento no considera el mecanismo de inscripcin de
poblacin pues el financiamiento no es bajo un mecanismo de capitacin, sino
por medio de transferencias mensuales contra produccin sobre beneficiarios
registrados (adscritos), fijndose topes mensuales de produccin y por tanto
de transferencias, con ajustes semestrales a convenir con el Servicio de Salud.
Mensualmente la Asociacin debe informar al Servicio de Salud el nmero y
tipo de prestaciones otorgadas, siento la institucin estatal la que valida los
informes entregados y de acuerdo a ello transfiere los recursos, proceso que a
fines de cada ao debe repetirse para pactar el monto de recursos a transferir
al ao siguiente.
La herramienta utilizada para convenir el traspaso de recursos es el Decreto
con Fuerza de Ley N36 DEL AO 1980, referido a Salud, bajo la modalidad
de trato directo.
b) Hospital Intercultural de Nueva Imperial.

El Hospital de Nueva Imperial es un clsico establecimiento de salud
hospitalario occidental emplazado en la zona centro-costera de la Araucana,
en que los territorios que la integran presentan un alto porcentaje de poblacin
mapuche, y que tradicionalmente mostr un alto flujo de usuarios mapuche.
All se desarrollaron tambin desde fines de la dcada de los 60, diversas
experiencias de acercamiento con prcticas de salud mapuche.
A mediados de los 90, con el despliegue del Programa Mapuche del Servicio de
Salud Araucana, fue uno de los primeros hospitales en incorporar Facilitadores
Interculturales en la dinmica interna del establecimiento, pese a que debi
enfrentar la resistencia y los procesos de discriminacin y subordinacin. An
as,, logr ganar espacios de discusin en el equipo de salud, y sobre todo a
travs de diversas redes sociales, logra visibilizar la problemtica de salud de los
usuarios a (mapuche. Estas,, a travs de procesos de participacin comienzan
a establecer estrategias de negociacin con los equipos de salud y con las
autoridades locales y regionales tanto del sistema poltico como del sistema
de salud occidental, a travs de las cuales generan proyectos, programas de
trabajo, iniciativas de salud, etc.
Desde las discusiones y luchas sustentadas en el trabajo en salud de algunos
actores, dirigentes y organizaciones mapuche, se constituye una Coordinadora
de Organizaciones Mapuche de Imperial, actor clave en el momento en que
por procesos institucionales propios del sector salud estatal (alrededor del
ao 2002) se decide concretar una importante inversin de recursos para la
construccin de un nuevo edificio para el Hospital de Imperial.
Esta coyuntura fue aprovechada por las organizaciones locales para instalar la
idea en el mundo poltico local, regional y nacional, de levantar un proyecto
de inversin que permitiera acoger el desarrollo de las relaciones culturales
en salud alcanzadas y proyectarlas, potenciando el rol de las comunidades
mapuche en un futuro Hospital Intercultural. Esta idea debi ser asumida
por las autoridades sectoriales de la poca, lo que gener un trabajo de diseo
de una infraestructura que recogiera y presentara elementos simblicos del
mundo mapuche, en un espacio fsico que sera administrado por las propias
organizaciones: el Mdulo Mapuche del Hospital Intercultural de Nueva
Imperial.
Paralelamente se desarrolla un proceso de negociacin e intercambio de
propuestas acerca de la modalidad de gestin que asumira este Mdulo

Mapuche:, quienes participaran de las atenciones otorgadas?, qu tipo
de atencin se ofertara? bajo qu criterios se realizara la definicin de las
acciones a desarrollar?, cmo se interpreta desde las lgicas propias de la
cultura mapuche el realizar acciones de salud mapuche en una infraestructura
considerada de la sociedad dominante?, cmo se establecera el vinculo, y
de qu tipo sera ste, con los agentes de salud y las organizaciones?, etc.. En
resumen, un conjunto de problemticas tericas y prcticas que implic la
decisin de implementar un establecimiento de estas caractersticas, algunas
de las cuales por supuesto no fueron imaginadas al momento de tomar la
decisin de implementar esta iniciativa.
Es un proceso complejo que gener posturas en algunos momentos de franca
contradiccin entre actores diversos, tanto del mundo de los profesionales
de salud, actores acadmicos, participantes de otras iniciativas y tambin al
interior de las propias organizaciones vinculadas al desarrollo del proyecto.
Finalmente, en 2006 se inaugura el Hospital Intercultural de Nueva Imperial y
el Mdulo Mapuche, administrado por la Asociacin Indgena Newentuleai.
Este Mdulo consta de un rea de alrededor de 2600 mts2, incluyendo un
amplia rea ceremonial, y una infraestructura destinada a la atencin sanitaria,
con alrededor de 1000 mts2, que contempla espacios para la atencin de Machi,
otros para atencin de Ngtamchefe (especialista en huesos y articulaciones),
reas de recepcin y registro para la organizacin de la atencin a los pacientes,
un rea para el almacenaje y elaboracin de los preparados medicinales
con base a hierbas, 4 salas de amukon u hospitalizacin con 3 camas cada
una, un servicio de alimentacin, y otras reas administrativas como salas
de reuniones, etc. Se desempean en este centro alrededor de 100 personas,
incluyendo personal tcnico que realiza turnos en el rea de hospitalizacin,
personal administrativo, personal de trabajo en terreno, etc.
El Convenio de transferencia de recursos se establece entre el Servicio de Salud
Araucana Sur y la Asociacin Mapuche Newentuleai, por la modalidad de
trato directo, en el cual la Asociacin figura como comodataria del Centro
de Salud Mapuche, pues se le reconoce el cumplimiento de estndares de
suficiencia tcnica definidos por el servicio para realizar las prestaciones
encomendadas, estndares relacionados con las dependencias, equipamiento,
Recursos Humanos, Organizacin y administracin interna. En el articulado
del Convenio se deja establecida toda la argumentacin jurdica que hace
posible que se realice el traspaso de fondos para estos fines, basndose entre
otros elementos en el convenio 169 de la OIT, que en su artculo 25 N1
seala que los gobiernos debern velar porque se pongan a disposicin de
los pueblos interesados servicios de salud adecuados, o proporcionar a dichos
pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su
propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del mximo nivel
posible de salud fsica y mental.
Las prestaciones que componen la cartera de servicios del Mdulo
Mapuche contemplan acciones de prevencin y promocin de la salud a
nivel personal, familiar y comunitario, tanto al interior del espacio fsico
del Mdulo como en trabajo de terreno en las comunidades; consultas y
atenciones de determinados agentes de salud propios de la cultura mapuche,
que se desempean en das especficos al interior del Mdulo prestando
atenciones a usuarios que espontneamente lo soliciten y que cumplan con
el nico requisito establecido en el convenio: ser beneficiarios del FONASA;
internacin con pernoctacin de pacientes dispuesta por un agente de salud
del establecimiento, para tratamiento y rehabilitacin, la cual considera el
acompaamiento por familiar o dueo del Enfermo (Amukon).
Estas prestaciones estn dirigidas fundamentalmente a la poblacin mapuche
y no mapuche del sector costero de la provincia de Cautn, aun cuando en la
prctica se atienden personas de muy diversos lugares.
Por otro lado, la interaccin con el Hospital de Imperial en su sector de
medicina occidental no ha ocurrido con la intensidad con que se haba
planteado en el diseo, mantenindose bsicamente en una informalidad no
sistemtica.
La administracin del Mdulo Mapuche debe mensualmente rendir
cuentas ante el Servicio de Salud acerca de la produccin de las atenciones
realizadas con los recursos transferidos, y ante requerimiento presentar toda
la documentacin necesaria que avale la sujecin a los trminos que establece
el convenio.
c) Boroa Filulawen
El espacio territorial correspondiente a Boroa Filulawen se encuentra situado
en la comuna de Nueva Imperial, en el sector Misin Boroa, colindante
con el territorio de Makewe-Pelale. Lo anterior facilit que un grupo de
dirigentes comunitarios del sector, conociera y participara del desarrollo de
las experiencias tanto de Makewe como de las organizaciones vinculadas al
proceso del Hospital Intercultural de Nueva Imperial.
Esta vinculacin, tanto en lo cultural como en lo social, sumado a las barreras
de acceso a la atencin de salud occidental que sufre el sector, fue generando
en la organizacin local la expectativa de contribuir con la calidad de vida de
la poblacin del sector al mejorar el acceso a las prestaciones de salud y, a la
vez, favorecer el rescate de elementos culturales propios que sentan se estaban
perdiendo, y aprovechar las redes y conocimientos generados a travs de su
participacin en los otros procesos en curso.

Como sucedi con otras iniciativas, en sus comienzos Boroa-Filulawen
acceda a pequeos proyectos financiados por el Servicio de Salud Araucana
Sur y otras instancias estatales ligadas a temas de desarrollo local, lo que
permiti ganar experiencia en la relacin con el Estado e ir aglutinando a las
comunidades tras la idea de un desarrollo de mayor envergadura. Ello implic
formalizar una organizacin que respondiera a los requerimientos del estado
para poder transferir recursos (personalidad jurdica, apertura de cuentas
corrientes), responder a las solicitudes de informacin, etc., a la vez que se fue
consolidando un equipo de dirigentes que pudo ir dando respuestas a algunas
de las demandas de la comunidad y paralelamente fomentando y ampliando
la participacin en las organizaciones y manifestaciones culturales propias.
En sus comienzos y por la va de los proyectos, la organizacin logra habilitar
una infraestructura bsica que permite sustentar atenciones de salud occidental
por parte de un equipo que provena del Hospital Makewe, apoyados por
profesionales del municipio de Imperial y del propio servicio de salud,
avanzando posteriormente a la consecucin de recursos para implementar un
proyecto que permiti contar con una infraestructura de mayor envergadura
y caractersticas mejoradas, adems de personal propio.
Estos recursos, y los apoyos organizacionales por parte del estado que
fueron requeridos, se fueron construyendo a la par del desarrollo de las otras
experiencias en curso, logrando tambin involucrar a travs del Servicio de
Salud a diversas autoridades del Ministerio de Salud y del Fondo Nacional
de Salud. Las alianzas y negociaciones implementadas, y los recursos que de
ellas surgieron, permitieron el progresivo mejoramiento y ampliacin de la
infraestructura para la realizacin de actividades de salud occidentales, en
conjunto con el desarrollo de otros espacios adyacentes con diseos ajustados
a los modelos culturales propios, para la realizacin de atenciones de salud
mapuche, y espacios para la propia organizacin.
En el ao 2005, se firma un convenio de similares caractersticas a los reseados
para Makewe e Imperial, entre el Servicio de Salud Araucana Sur y el Comit
de Salud Intercultural Boroa-Filulawen, que asume la responsabilidad de
administrar una infraestructura que consta de 4 construcciones, incluyendo
espacios administrativos, un edificio para el otorgamiento de prestaciones de
salud occidental y un rea de desarrollo de las atenciones de salud mapuche.
Cuenta con alrededor de 25 personas que se desempean en el centro, y otorgan
un conjunto de prestaciones de salud occidental que incluye actividades de los
programas matriciales del Ministerio de Salud, entregadas por profesionales
mdicos, matronas, odontlogos, asistentes sociales, con las caractersticas de
un Plan de Salud Familiar similar a lo realizado en cualquier otro centro de
salud occidental del nivel primario.
Para tales efectos el Servicio de Salud, a travs de un convenio DFL N36 por
la va del trato directo, transfiere al Comit de Salud para la ejecucin de las
prestaciones convenidas, un monto de dinero equivalente a la inscripcin de
alrededor de 1300 personas, bajo una modalidad anloga a la transferencia
per cpita que se realiza con las entidades de administracin municipal del
nivel primario de salud en el sistema occidental.
Se especifica que los usuarios a los que se otorguen las prestaciones deben
ser beneficiarios del FONASA y por tanto no es posible cobrar por las
prestaciones, pero explcitamente se seala que se respetar la prctica
culturalmente aceptada del intercambio o reciprocidad entre el usuario y el
agente teraputico aceptndose las donaciones hacia tales agentes; adems se
seala que no se impide entregar atenciones a personas no beneficiarias del
FONASA mientras tales atenciones no afecten la atencin de los beneficiarios.
Para brindar estas atenciones, el Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen
cuenta con boxes de atencin mdica, odontolgica y de otros profesionales,
espacios que cumplen con los requerimientos que la Autoridad Sanitaria exige
para tales fines.
Por otro lado, adems de las acciones de salud occidental, este centro se obliga
a realizar un conjunto de prestaciones propias de la cultura mapuche, con
agentes teraputicos mapuche, y en espacios fsicos especficos distintos a los
occidentales, para lo cual se transfiere otro monto de dinero al cual se le asigna
una cantidad de prestaciones con un tope mensual. Estas prestaciones incluyen
actividades individuales y colectivas tanto de sanacin como manifestaciones
ceremoniales propias de la cultura, adems de actividades colectivas de
recoleccin de hierbas medicinales, etc.
De todas las acciones realizadas y los recursos transferidos, el Comit de Salud
debe informar mensualmente al Servicio de Salud, el cual tiene la facultad
de visar o validar los informes y, por tanto, de modificar las transferencias en
funcin de la produccin si lo estima necesario.
BREVE DISCUSIN
La implementacin en la provincia de Cautn de las experiencias de salud
intercultural reseadas debe analizarse en el marco de la dinmica de
transformaciones sociales y culturales ocurridas en la historia reciente de
la Araucana. Estas transformaciones no han sido lineales ni mecnicas, y
tampoco han estado desvinculadas de lo acontecido en el marco ms amplio
de relaciones desiguales de poder entre la sociedad chilena dominante y el
Pueblo Mapuche, relaciones que se ven reflejadas tambin en la interaccin
en el campo de los procesos de salud-enfermedad-atencin.
Algunos de los elementos relevantes que destacan al revisar lo que ha ocurrido

con estas experiencias de las ltimas dcadas, incluyen la presencia de una
organizacin local que busca espacios de autonoma en la gestin de recursos,
que pretende contribuir con la recuperacin o revitalizacin de prcticas
culturales propias y, a travs de ello aportar a las reivindicaciones ms amplias
del pueblo mapuche, ntimamente vinculadas con la concepcin de salud o
enfermedad y equilibrio/desequilibrio individual y social, organizaciones que
logran a su vez establecer alianzas y negociaciones con representantes del
estado para la obtencin de recursos y respaldo a sus iniciativas.
Por otra parte, sectores del estado y de los gobiernos de turno han mostrado
apertura para transferir y localizar recursos especficos en el desarrollo de
experiencias de salud gestionadas por organizaciones determinadas, buscando
los argumentos jurdicos y administrativos que les permitieran justificar y
respaldar la necesidad y conveniencia de implementar estas iniciativas.
Todo ello en el marco de situaciones complejas de conflicto y contradicciones,
avances y retrocesos que involucran tanto a la dirigencia y organizaciones
indgenas, como a los propios actores del sector salud del estado.
El camino recorrido y la situacin actual que se observa en estas experiencias
ha sido posible en el contexto de lo que la sociedad chilena, en particular en
la Araucana ha estado dispuesta a abordar y avanzar en el campo de la salud,
lo que sin duda no resuelve la persistente desigual distribucin de poder y
recursos, y que se profundicen conflictos en la relacin estado chileno-pueblo
mapuche, relacin que se mantiene marcada en trminos generales por la
injusticia, despojo y discriminacin sostenidas por siglos.
BIBLIOGRAFIA
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Santiago de Chile.
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Revista de Salud Intercultural. Servicio de Salud Araucana Sur, Temuco,
Chile.

UNA MEDICION ECONOMETRICA DE LA EXCLUSION SOCIAL EN SALUD.
Estimaciones para Chile1
Lucy Kuhn Barrientos
Introduccin
El ltimo informe de salud mundial de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS, 2010), seala que la promocin y la proteccin de la salud son esenciales
para el bienestar humano y para un desarrollo socio-econmico sostenido. De
esta manera, la garanta de una cobertura universal de la salud en la poblacin
que reduzca las inequidades en el acceso y asegure un sistema de proteccin
social de salud, se ha convertido en uno de los desafos ms importantes de los
sistemas de salud en el mundo.
Desde sus inicios la OMS ha puesto como tema de discusin la erradicacin de
las inequidades en salud y el fortalecimiento de los mecanismos de satisfaccin
de las necesidades de salud (OMS, 1995 y OMS, 1999) y con el pasar de
los aos se ha puesto nfasis en la tarea de reducir las disparidades en salud,
desarrollando sistemas de atencin que respondan con equidad y calidad a los
retos de salud y permitan fortalecer el acceso y mejorar el desempeo de los
sistemas de salud (OMS, 2000); (OMS, 2003); y (OMS, 2005).
Una estrategia clave del desarrollo de los sistemas de salud es garantizar el acceso
a la atencin y la proteccin social a todos los ciudadanos de todos los pases
(OMS, 2007). Para ello, se proponen reformas que reorganicen los servicios de
salud en funcin de las necesidades y expectativas de la poblacin; que reorienten
los mecanismos de financiamiento para garantizar la atencin en igualdad de
condiciones independiente de la capacidad de pago; y que favorezcan el acceso
oportuno a la atencin, la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la
exclusin, dando prioridad al acceso universal y la proteccin social en salud
(OMS, 2008) y (OMS, 2010).
El fenmeno de exclusin, adquiere relevancia tanto a nivel socioeconmico
como problema de polticas pblicas, al encontrarse un porcentaje importante
de los habitantes de los pases de Amrica Latina y el Caribe excluidos de los
mecanismos de proteccin social (seguridad social) frente al riesgo de enfermar
y sus consecuencias (OPS/OMS, 2003).
Este documento revisar en su primera parte el concepto de exclusin social;
en segundo lugar se explicita la metodologa y finalmente se presentan los
resultados de su aplicacin en Chile.
1 El presente documento resume la medicin de la exclusin social en salud en Chile, como

parte del trabajo de cooperacin tcnica entre OPS y el Fondo Nacional de Salud de Chile (FO-
NASA) entre los aos 2008 y 2010. El estudio fue elaborado por el equipo del Subdepartamento
de Estudios del FONASA bajo la coordinacin de Lucy Kuhn como Consultora y cont con la
supervision tcnica de la Dra. Cecilia Acua, Gerente del Programa de Extensin de la Proteccin
Social en Salud del rea de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS

Del concepto de exclusin social en salud
a) Exclusin social y exclusin social en salud

La exclusin social en salud se percibe como un proceso distinguible que puede
explicarse a partir de la nocin general de exclusin social, e incluso a partir
de la pobreza e inequidad, no obstante supera dichos conceptos al relacionarse
con un proceso multidimensional que se compone de elementos sanitarios,
sociales, econmicos, demogrficos y culturales, entre otros (Levcovitz &
Acua, 2003).
De este modo, la OPS define como exclusin social en salud la situacin en
la cual un individuo o grupo de individuos no accede a los mecanismos que
le permitiran dar satisfaccin a sus necesidades de salud. Por lo tanto, se
entiende la exclusin en salud como la privacin de acceso de ciertos grupos o
personas a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan
el estado de salud y que otros individuos y grupos de la sociedad disfrutan
(OPS/OMS, 2003).
Se debe tener en cuenta que este fenmeno puede manifestarse con diversos
grados de intensidad tales como: la exclusin absoluta de los servicios ms
bsicos de salud; la exclusin determinada por la existencia de listas de espera;
el acceso parcial o de menor calidad a un tratamiento o a una tecnologa; o la
autoexclusin dada por mal trato o por enfrentarse a la provisin del servicio
en un idioma que no se entiende o dentro de un contexto cultural que entra
en conflicto con las creencias del usuario.
b) Exclusin y Autoexclusin en salud

El fenmeno de la exclusin en salud tiene lugar en la inter-fase que se produce
entre las necesidades de salud de las personas y la capacidad de respuesta del
Sistema de Salud frente a dichas necesidades2.
Por ello, es relevante considerar que en la medicin de la exclusin en salud
no basta con identificar si el sistema de salud de un pas dispone o no de una
red asistencial capaz de responder a la demanda de salud. Empero, en general
en economa las demandas responden a necesidades de los individuos pero en
salud es posible clasificar las necesidades de salud en dos grupos:
Las necesidades percibidas: son identificadas por el individuo y
pueden traducirse en demanda espontnea por bienes o servicios de
2 Incluso actualmente se menciona el concepto de gradiente de inequidades que muestra

que las diferencias de la poblacin con respecto a una lnea imaginaria de inequidad o exclusin
puede ser continua.
salud.
Las necesidades no percibidas: se refieren a aquellas que no son
detectadas por el individuo y por tanto no se expresan espontneamente,
a no ser que exista otro agente que las detecte y las exprese en demanda
(por ejemplo, las madres de nios pequeos generalmente son las
responsables de detectar la necesidad de salud que estos nios no se
encuentran en condiciones de percibir).
Es as que, cuando surge una necesidad de salud pueden generarse tres tipos
de exclusin, siendo los dos ltimos los que se consideran en la medicin de
la exclusin en salud:
1 No percepcin de necesidad: para lo cual no hay datos que permitan
hacer una medicin.
2 Autoexclusin: las personas perciben una necesidad de salud, pero
no concurren a los servicios de salud por razones socioeconmicas,
culturales o geogrficas.
3 Exclusin en salud (demanda no asistida): las personas perciben una
necesidad y demandan la atencin en salud, pero quedan excluidos
debido a problemas estructurales o de capacidad de oferta de la
atencin institucional o formal.
Metodologa de estimacin de la exclusin social en salud

En trminos prcticos, el anlisis busca cuantificar la exclusin en salud y
dimensionar los grados de exclusin que enfrenta la poblacin. Las mediciones
de exclusin al incorporarse al anlisis factorial permiten, adems, caracterizar
a la poblacin excluida y comprender cules son los factores que originan
el fenmeno de exclusin en un determinado pas o regin, analizando la
relacin que existe entre dichos factores.
Tener claridad sobre la dimensin y alcance de un fenmeno social como es
la exclusin en salud, contribuye a generar polticas de proteccin social que
promuevan una cobertura efectiva y un acceso equitativo a los cuidados de
la salud para todos los individuos, con nfasis en los grupos marginados. Lo
anterior se vuelve ms relevante todava, al considerar que la lucha contra la
exclusin an no se posiciona en las agendas polticas de los pases de la Regin
(Levcovitz & Acua, 2003). De acuerdo a la Metodologa de Caracterizacin
de la Exclusin Social en Salud de la OPS/OMS, la estimacin de la exclusin
en salud se compone de 4 grandes etapas:

i) Identificacin de indicadores de exclusin social en salud
La medicin comienza identificando las causas de exclusin en salud y por
ende los indicadores de exclusin los cuales se organizan en dos grandes
dimensiones: Dimensin externa al sistema de salud y dimensin interna al
sistema de salud.
La dimensin externa se compone de barreras de acceso de tipo econmica
(pobreza o incapacidad de financiar las atenciones en salud); geogrfica
(asentamientos humanos remotos o poco accesibles); laboral (informalidad
e inestabilidad contractual), demogrfica (diferencias de gnero y etarias); y
cultural (mal trato o discriminacin tnica o racial). A su vez, considera la
precariedad que enfrentan los hogares que no cuentan con una infraestructura
adecuada de servicios bsicos, y ven limitadas sus posibilidades de acceder a
condiciones dignas de higiene y sanidad.
La dimensin interna se compone de barreras propias del sistema de salud,
a saber: insuficiencia o inexistencia de servicios de salud; inadecuada
asignacin y distribucin de recursos humanos y fsicos (mdicos, enfermeras,
equipamiento o medicamentos); fallas a nivel de procesos en salud (prestacin
de servicios esenciales o baja calidad tcnica de la atencin); resultados de salud
deficientes (alta mortalidad materna o baja esperanza de vida al nacer); y fallas
en la arquitectura del sistema de salud que puede generar la fragmentacin de
los servicios de salud y/o segmentacin de la poblacin en el acceso al sistema
(Acua, 2005).
ii) Clculo del Head Count (poblacin respecto de la lnea de corte o tasa
de recuento): Integracin de indicadores y umbrales de exclusin
Esta segunda etapa toma lugar una vez construidos los indicadores, los que
se procesan en una base nica de datos. Para cada uno de ellos se establece
un valor de corte o referencia que ser el umbral de no exclusin de cada
indicador, que separa la situacin de exclusin respecto de la situacin de no
exclusin. Es as que cada indicador tendr categoras de exclusin, definidas
por su respectivo umbral de referencia. Por ejemplo, si el indicador es nivel
de pobreza, el umbral de referencia de no exclusin es el valor de la lnea de
pobreza, en que los que estn por debajo de ella pertenecen a la categora
de exclusin. De esta forma, se estima una medida de exclusin desde un
enfoque unidimensional, en que para cada indicador se calcula una tasa de
recuento o head count, como el porcentaje de personas que se encuentran en
la respectiva categora de exclusin de cada indicador.
iii) Aplicacin de mtodos economtricos
Esta tercera etapa consiste en el procesamiento economtrico de los indicadores
seleccionados para el anlisis. Para ello se aplican tcnicas de escalamiento
ptimo y el modelo factorial de componentes principales.
Primero, los indicadores se incorporan a un modelo de estimacin de brechas
basado en escalas ptimas. Este mtodo compara los valores ordinales de cada
indicador, con el fin de medir las distancias o brechas entre la condicin de
exclusin y la de no exclusin3.
Luego, los indicadores transformados por escalamiento ptimo son
incorporados a un Modelo Factorial de Componentes Principales el cual
genera factores o clusters que agrupan a los indicadores segn su nivel de
correlacin y permiten establecer qu tipo de elementos son los que mejor
explican la exclusin en un pas.
Adems, el modelo factorial estima coeficientes o puntuaciones factoriales que
son ponderaciones generadas como combinaciones lineales de los indicadores
transformados, lo que permitir construir la lnea de exclusin de un pas,
respecto de la cual se mide la incidencia o head count de exclusin, pero ahora
considerando la perspectiva multidimensional de la exclusin en salud4.
Matemticamente el modelo factorial se asemeja al modelo de regresin
mltiple, pero en el primero las variables del modelo no son variables
simples, sino que son factores o componentes que engloban a un conjunto
determinado de variables observadas. En consecuencia, en el modelo factorial
los factores son inferidos a partir de las variables observadas, de modo que
cada variable ser expresada como una combinacin lineal de factores no
observables directamente.
Se establece entonces que un conjunto m de variables aleatorias x1, x2,,xm
se explicarn por un conjunto k de Factores Comunes F1,,Fk (siendo k
menor que m) y m Factores Unicos U1,,Um de acuerdo con el siguiente
modelo factorial lineal:
3 El modelo de estimacin de distancias se basa en la iteracin de algoritmos de escala-

miento ptimo usando regresiones de Mnimos Cuadrados Alternados (Alternate Least Squares
Optimal Scaling (ALS-OS). El modelo ALS consiste en combinaciones no lineales de un grupo
de variables cualitativas, que estiman parmetros de escala mtrica a los valores categricos de las
variables. Las regresiones alternan entre dos fases, mediante iteraciones de aproximaciones suce-
sivas, cada una de las cuales es un procedimiento de minimizacin de los errores al cuadrado (o
minimizacin de las distancias). De esta manera, la iteracin de ambas fases resulta en un proceso
de convergencia y se obtiene un escalamiento ptimo en el sentido de Fisher, es decir se maximiza
la correlacin mltiple entre las variables (Fisher, 1938).
4 Para mayor informacin sobre aspectos tericos y matemticos del modelo factorial, vase
(Bisquerra, 1989) y (Cuadras, 1991).

Donde,
aj1ajk son los pesos factoriales de los Factores Comunes
F1Fk son los Factores Comunes (k m)
Uj son los Factores Unicos o trminos de error
dj son los pesos factoriales de los Factores Unicos
Los supuestos del modelo factorial es que no existe correlacin entre los
factores comunes y los factores nicos, y que se desea explicar las variables
observadas por un nmero ms reducido de factores. La base del anlisis es
la matriz de correlacin, a partir de la cual se obtienen las combinaciones
lineales de las variables observadas en relacin con los factores resultantes.
Finalmente, se estiman las puntuaciones factoriales de los individuos o
unidades de anlisis, las que indican el peso o contribucin de cada individuo
en cada factor. Las puntuaciones factoriales que interesan para la estimacin
de la exclusin en salud, son aquellas asociadas al primer factor o componente
de exclusin.
iv) Clculo del ndice Compuesto de Exclusin (o indicador continuo de

exclusin)
La cuarta y ltima etapa aborda el clculo del ndice Compuesto de Exclusin,
el cual se estima a partir de la Lnea o Umbral de Exclusin y permite calcular
los tres elementos relevantes del anlisis de exclusin en salud, considerando
la multidimensionalidad del fenmeno: (1) la incidencia (head count) o el
porcentaje de personas que se encuentran excluidas o presentan una condicin
de exclusin; (2) la intensidad que corresponde al grado de exclusin que
presenta la poblacin reportada como excluida, es decir la brecha entre su
nivel individual de exclusin y el umbral de no exclusin; y (3) la severidad
de la exclusin, entendida como el grado de desigualdad entre los niveles de
exclusin individual de las personas5.
La lnea de exclusin o Z Global se calcula como la suma ponderada entre
el umbral ptimo Tj de cada indicador y la respectiva saturacin factorial Sj6
de cada uno, obtenindose la siguiente expresin:
5 Para ello, se utilizan ecuaciones derivadas de una familia de medidas de pobreza pro-
puesta por Foster, Greer, y Thorbecke en 1984 (medidas FGT).
6 Saturacin factorial son los coeficientes de correlacin entre el indicador j y el Factor k
que representan la matriz factorial (Fjk). Cuando la saturacin factorial de un indicador es alta
(en valor absoluto) respecto a un determinado factor, dicho indicador se asocia o se explica por ese
factor.
La Lnea de Exclusin Z Global es el umbral que permite distinguir a las
personas que se encuentran excluidas de aquellas que no, segn su nivel
individual de exclusin.
Considerando que el coeficiente de la puntuacin factorial individual se
interpreta como el nivel de exclusin Si de cada individuo i de la muestra7
(donde i = 1,,n con n igual al nmero de individuos de la muestra), se
tiene que la incidencia de la exclusin se puede calcular como el nmero de
personas cuyo nivel de exclusin individual Si se ubica por sobre la lnea de
exclusin Z.
De lo anterior y respecto de la poblacin que se determina como excluida, se
aplican las medidas de pobreza FGT para estimar la intensidad y la severidad
de la exclusin en salud.
El ndice Compuesto de Exclusin o Indicador Continuo puede expresarse a
partir de la siguiente ecuacin:
Donde:
q = Nmero de personas excluidas
n = Tamao de la poblacin
Z = Valor de la lnea de exclusin
Si = Nivel individual de exclusin de la persona i
= Medida de sensibilidad del ndice al nivel de exclusin
Cuando = 0, se obtiene simplemente la incidencia de la exclusin (o
head count), es decir el porcentaje de poblacin clasificada como excluida.
El problema de esta medida es que es insensible al grado de exclusin entre
los individuos, lo cual limita su uso para el anlisis de impacto de polticas
focalizadas de proteccin social en salud.
Se tiene que:
Cuando = 1, se obtiene la brecha de exclusin, que es igual al dficit

promedio del nivel de exclusin de todas las personas (Si) respecto del
valor de la lnea de exclusin (Z), ponderada por la proporcin de personas
7 Se utiliza el tamao de muestra expandido por el factor de expansin poblacional.

calificadas como excluidas del sistema de salud. Como mide la brecha relativa
de exclusin en el pas, se interpreta como el esfuerzo potencial requerido
para eliminar la exclusin a travs de intervenciones de proteccin social.
Sin embargo, la dificultad de esta medicin radica en que es insensible a la
distribucin del grado de exclusin de las personas en dicha condicin y para
que este efecto pueda ser capturado, se requiere asignar un mayor peso a la
variable distributiva de los usuarios afectados ().
Se tiene que:
Si = 2 se obtiene el ndice de severidad. De esta manera, el ndice toma

en cuenta la distribucin de la medida de exclusin entre los ms excluidos,
indicando el grado de desigualdad entre ellos.
Se tiene que:
Debido a que las medidas FGT de incidencia y brecha se expresan como un

porcentaje de exclusin respecto del nivel ptimo de no exclusin, es que los
valores de ambos ndices se encuentran en el rango de 0 a 1, representando los
valores cercanos a 0 como los de menor grado de exclusin y los cercanos a 1
de mayor grado de exclusin. Para fines del anlisis se utilizan los siguientes
criterios de clasificacin de riesgo de exclusin:
Leve (valores inferiores a 0.15)
Moderado (valores entre 0.15 y 0.25)
Alto (valores entre 0.25 y 0.5)
Severo (valores superiores a 0.5)
Resultados y conclusiones del estudio de la exclusin social en

salud en Chile
El anlisis de la caracterizacin y medicin de la exclusin social en salud
en Chile se realiz considerando solamente al Sector Pblico de Salud y los
beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, debido a la disponibilidad de
datos sanitarios8.
8 Los datos se obtuvieron principalmente de la encuesta de Caracterizacin Socioeconmi-

ca Nacional del ao 2006 del Ministerio de Planificacin (CASEN 2006) y de la informacin
proporcionada por el Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de
Salud, para el ao 2006.
La poblacin bajo anlisis cubre al 77% de la poblacin chilena, alcanzando
los 12,4 millones de personas al ao 2006.
Del anlisis de los indicadores de la dimensin externa, se observa que
la poblacin bajo estudio presenta mayores riesgos epidemiolgicos y
socioeconmicos que el total del pas, ya que a ella pertenece la mayor parte de
la poblacin adulta mayor; una mayor proporcin de mujeres y la poblacin
ms pobre del pas. Ms del 52% de los beneficiarios se ubican en los dos
quintiles de menores ingresos e incluso un tercio de esta poblacin est en
calidad de indigente; de esta manera, la atencin en salud de ese grupo se
financia ntegramente con fondos pblicos.
Los beneficiarios del seguro pblico presentan mayor precariedad que el
promedio nacional en cuanto al acceso a las necesidades bsicas segn la
Casen 2006: menor acceso a agua potable o de la red pblica, a sistemas de
eliminacin de excretas por alcantarillado y a electricidad en la vivienda.
En relacin con los indicadores de la dimensin interna del sistema pblico
de salud, los que fueron analizados territorialmente de acuerdo a la divisin
de las redes asistenciales en Servicios de Salud9, se observa que los Servicios
de Salud de Arauco y Talcahuano (ubicados en la VIII regin) y Araucana
Norte (en la IX regin), presentan la menor disponibilidad de mdicos y
enfermeras. Mientras que los Servicios de Antofagasta y Magallanes (ubicados
en el extremo norte y extremo sur del pas, respectivamente) tienen la menor
disponibilidad de centros ambulatorios10.
Por su parte, los indicadores de resultados muestran que las regiones II de
Antofagasta, IV de Coquimbo, VIII del Bo Bo y XII de Magallanes presentan
los peores resultados en trminos de esperanza de vida, mortalidad materna y
mortalidad por enfermedades isqumicas.
En relacin al anlisis de la autoexclusin, dos millones de beneficiarios
FONASA reportaron haber presentado una necesidad de salud durante el
2006. De stos, un 15% se autoexcluy de la atencin en salud o demand
atencin pero fue excluido del sistema de salud por barreras de oferta o
infraestructura.
Si se analizan estos individuos a la luz de los motivos de autoexclusin y de
exclusin, el estudio determina que: 44% no busc atencin de ningn tipo;
27% prefiri utilizar remedios caseros; 12% seal no tener dinero para
9 En Chile existen 29 Servicios de Salud, a cargo de un gestor de redes y que contemplan
todos los establecimientos pblicos de salud en los tres niveles de atencin. El 2006 existan 28
Servicios de Salud.
10 La distribucin de los profesionales de la salud en el sistema pblico tiene altos grados de
regulacin para asegurar su distribucin equitativa en el pas, no obstante existe una tendencia de
concentracin de RR.HH. en las regiones con mayor desarrollo socioeconmico. Por su parte, la dis-
tribucin de los establecimientos pblicos est altamente determinada por la densidad poblacional
del territorio.

atenderse (exclusin Financiera); 9% no tuvo tiempo y al 3% le cuesta mucho
llegar al lugar de atencin (exclusin geogrfica). Asimismo, el 5% demand
atencin en salud, pero no consigui hora de atencin (exclusin administrativa
o listas de espera).
De los resultados del ndice Continuo de Exclusin, se observa que los
indicadores que mejor explican la exclusin social en salud en Chile se asocian
a dimensiones externas de saneamiento bsico y de ubicacin geogrfica. Esto
deja en evidencia que a pesar del desarrollo del pas, todava se mantienen
brechas de necesidades bsicas que impiden que cierta parte de la poblacin
resuelva sus necesidades de salud.
La tabla 1 definida por cluster o componentes principales, muestra los
componentes de exclusin segn su importancia en la explicacin del
fenmeno. El componente ms importante contiene a los indicadores
externos de acceso al sistema de eliminacin de excretas, zona de residencia,
acceso a agua potable y calidad de materiales de construccin de la vivienda.
El segundo componente en importancia tambin se asocia a barreras externas:
nivel de pobreza, distribucin de ingresos y nivel educacional.
Por su parte, la incidencia de exclusin en salud en Chile para la poblacin
beneficiaria del sector pblico de salud alcanza al 16,7% de dicha poblacin,
lo que se clasifica como riesgo moderado de exclusin.
Las regiones con mayor incidencia de exclusin son las de Magallanes y Aysn
en el sur del pas (65,8% y 60,1%); la regin de Antofagasta en el norte
(40,2%) y la regin del Maule (39,7%).
El comportamiento de la alta incidencia de exclusin se asocia con regiones
de mayor marginalidad. De las sealadas, la regin del Maule exhibe la
mayor precariedad en el acceso de la poblacin a las necesidades bsicas de
saneamiento o en el tipo de vivienda en que residen, y tambin presenta
mayor ruralidad. A su vez, las regiones de Antofagasta, Magallanes y Aysn
poseen una densidad poblacional muy baja con habitantes que residen en
reas alejadas o de difcil acceso a las zonas urbanas y a los centros de atencin
mdica, incrementando as su exclusin en salud.
Finalmente, el anlisis de brecha o intensidad de exclusin (el cual indica
la distancia del nivel promedio de exclusin individual de la poblacin
excluida, respecto de la lnea de exclusin) muestra que el grado de exclusin
que presenta la poblacin analizada es alto, al alcanzar una brecha de 39%.
Adems, si se observa que el nivel de severidad que enfrenta la poblacin
excluida alcanza el 59%, se aprecia que existe una importante desigualdad
entre los niveles de exclusin de la poblacin analizada.
A nivel regional, se observa que las regiones que presentan los mayores ndices
de intensidad de la exclusin, son: la IX regin de la Araucana (75%), la X

regin de Los Lagos (62%), la VII regin del Maule (54%) y la VIII regin
del Bo Bo (53%).
Respecto de la severidad, los mayores ndices se encuentran en las regiones
V, VI, VII, VIII, IX y X, donde los coeficientes de severidad evidencian altos
niveles de desigualdad (sobre 80%).
Tabla 1: Anlisis de los Componentes segn su aporte a la explicacin de la situacin de

exclusin
Porcentaje de
Componente Indicador significancia del
Componente
Sistema de eliminacin de excretas por
alcantarillado
Poblacin por Zona de residencia (urbano/
1 rural) 70,20%
Acceso a agua de la red pblica por caera
Calidad materiales construccin de la
vivienda
Poblacin por quintil de ingreso total
Poblacin por Nivel de pobreza
2 12,95%
Poblacin de 15 aos o ms sin secundaria
completa
Camas pblicas de agudo por mil
beneficiarios
3 Esperanza de vida al nacer 6,28%
Mortalidad por enfermedad isqumica por 100
mil hab.
Tasa de mdicos por 10 mil beneficiarios
4 Tasa de enfermeras por 10 mil beneficiarios 4,68%
Mortalidad Materna por 100 mil nacidos vivos
N de establecimientos ambulatorios en 10
mil km2 por 100 mil beneficiarios
Porcentaje de nacidos vivos de mujeres de 20
5 3,23%
aos y menos
Cobertura de HTA en poblacin de 20 aos y
ms
Cobertura de PAP vigente
6 1,39%
Acceso a control prenatal
7 Hacinamiento de la vivienda 1,28%
A modo de conclusin, cabe sealar que de acuerdo a los indicadores analizados,

la exclusin social en salud en Chile se explica fundamentalmente a travs de

pocos factores, los cuales se asocian principalmente con la precariedad en el
acceso a necesidades sanitarias bsicas, a la ruralidad, a una deficiente calidad
de los materiales de la vivienda de la poblacin y a pobreza.
De esta manera, los datos sobre brecha y severidad refuerzan el hecho de
que la poblacin excluida del acceso a la atencin en salud, es tambin
aquella que enfrenta las mayores condiciones de vulnerabilidad y desigualdad
socioeconmica y territorial, entre otros aspectos. Pero los resultados sugieren
que dichas condiciones son factibles de detectar y de combatir a travs de
polticas pblicas inclusivas adecuadamente focalizadas en dichos factores
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Captulo 3
FINANCIAMIENTO,
CUENTAS DE SALUD Y
MECANISMOS DE PAGO. 3
Indicadores Macroeconmicos de Salud
Rafael Urriola U.
Para la formulacin de polticas es necesario conocer la realidad y establecer
relaciones causales. Si fuese necesario describir simplemente el ciclo de
progreso del conocimiento y de las sociedades, ste partira por revisar la
evidencia (precisar el diagnstico destacando indicadores relevantes); en
segundo lugar, usar los indicadores como base para formular polticas para,
finalmente, monitorear sus impactos y reiniciar el ciclo. Este documento,
entonces, se restringe a sugerir indicadores y, en algunos casos metodologas
simples, para revisar la evidencia.
El concepto de proteccin social en salud usado en este texto es casi idntico
al de la OPS (2002): garanta que la sociedad otorga, a travs de los poderes
pblicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus
demandas o necesidades de salud a travs del acceso a alguno de los subsistemas
de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin
que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Vale destacar que los indicadores de proteccin social no son idnticos
que los de equidad o los de desigualdad. Los indicadores de desigualdad
de una sociedad corresponden al diagnstico, es decir, expresan los niveles
y diferencias de estados de salud (algunas de estas diferencias provienen de
condiciones biolgicas), acceso o proteccin financiera en la sociedad; los de
equidad comparan acceso y resultados por grupos especialmente de ingresos
pero tambin pueden ser aplicados a gnero, etnia, origen geogrfico, etc.,
es decir, la inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica
su importancia para las instancias decisorias. Calificar como inequidad una
desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre
la injusticia de dichas causas (OPS 2004). Finalmente, los indicadores de

proteccin social se refieren a -o miden- resultados de las polticas que aplica
la autoridad para reducir las inequidades.
Cabe notar que, en cuanto a salud, hay dos mbitos de inequidad: el de
acceso y el de financiamiento de la salud. Mientras que en cuanto a acceso se
sostiene que la equidad e igualdad consisten en que todos debieran tener las
mismas posibilidades de obtener los bienes y servicios de salud necesarios, en
cambio, en cuanto a financiamiento existen dos enfoques. El primero, se basa
en la nocin de igualitarismo especfico y sostiene que los pagos deben ser
independientes del uso efectivo de los servicios y relacionarse, en cambio, con
la capacidad de pago de los individuos. El segundo, relaciona los pagos con un
estndar mnimo, en el sentido que los hogares no deben comprometer ms
de un determinado monto absoluto o porcentaje de sus ingresos con el fin de
evitar que los gastos en salud los empobrezcan o los mantengan en la pobreza.
Cualquier gasto en exceso del estndar se considera catastrfico (Wagstaff
2002, De Lora y Zaartu 2009). El concepto de Whitehead (2000), por su
parte, define equidad en salud como: igual acceso para iguales necesidades;
igual utilizacin para iguales necesidades, e igual calidad para todos.
No obstante hay evidencias (Stiglitz et al. 2008) de que los promedios
nacionales son cada vez menos tiles para las polticas pblicas, por lo tanto los
indicadores deben desglosarse convenientemente para identificar la situacin
local. En Francia, por ejemplo, segn encuestas oficiales la probabilidad
de morir entre los 35 y 60 aos de los obreros es tres veces superior a la
de los ingenieros (Fasin 2009:13). Pero, adems de que los obreros viven
menos, tienen mayor probabilidad de situarse anticipadamente en niveles de
incapacidad (ibid p. 38). Por ello que los indicadores de proteccin social y de
equidad no pueden ser asimilados a valores medios sino deben escudriarse
las diferencias por subgrupos para hacer ms eficientes las polticas pblicas
compensatorias ante desigualdades previas a las demandas de salud de las
personas.
a) acerca de la importancia de construir indicadores

No cabe duda que es importante definir indicadores para considerar si se est
progresando hacia las metas definidas por las autoridades y si se estn emprendiendo
las actividades apropiadas para promover el logro de los objetivos explicitadas. En
general, los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema
con los menos aspectos posibles. Ayudan a comprender un sistema, compararlo y
mejorarlo. Sus usos ms frecuentes son:
comprender como funciona el sistema y cmo puede ser mejorado
evaluar desempeo, monitoreando el comportamiento del sistema en
relacin a estndares acordados

dar cuenta (accountability): permite a los funcionarios, los usuarios,
el gobierno y los contribuyentes tener informacin de lo que se hace con los
recursos destinados a la organizacin y sus resultados.
En la construccin de indicadores es necesario tambin considerar que existen
desigualdades por construccin que resultan de no tomar en cuenta las
diferencias iniciales en la propia elaboracin de los programas institucionales
o, ms a menudo, esto se debe a la concepcin misma acerca del sistema
que supone que todos son iguales. En Fasin (2009) tambin se explicita las
desigualdades por omisin es decir, aquellas prcticas que provienen de la
inercia del sistema y que desconoce las desigualdades iniciales y, por lo tanto,
no es capaz de proponer polticas explcitas de reduccin de brechas. La visin
de gnero es un ejemplo notable para ilustrar esta aseveracin. En efecto, al
momento de construir un indicador debe examinarse si no hay alternativas
que recojan con mayor equidad la ptica de gnero. Por ello, se requiere, al
menos, presentar las estadsticas por sexo para que se puedan examinar las
diferencias de gnero, si las hubiese.
b) Los indicadores macroeconmicos de salud

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el financiamiento de la
salud como la funcin de un sistema de salud relacionada con la movilizacin,
acumulacin y asignacin de recursos para cubrir las necesidades de salud de
las personas, individual o colectivamente, en el sistema de salud. Esto supone
que el propsito del financiamiento de la salud es tener fondos disponibles
para el acceso efectivo a la salud pblica y a las prestaciones de salud (WHO
2000).
Este texto slo se abocar a los indicadores macrofinancieros vinculando la
macroeconoma con las reglas globales del financiamiento de la salud y que se
expresan en las cuentas de salud .
A. FUENTES DE LOS RECURSOS DE SALUD

Esta seccin corresponde a la de las fuentes de fondos que son reflejadas en las
cuentas nacionales y/o satlites de salud y que, en general, expresan agregados
macroeconmicos de distribucin.
El cuadro 1, de elaboracin nuestra, es un resumen de cuentas de salud.

Cuadro 1.- CHILE: ESTADSTICAS BASICAS ECONOMICAS DE SALUD
(en proporcin del gasto total de salud de cada ao)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
GASTO PUBLICO EN SALUD 51,6 51,2 51,1 51,1 52,4 55,6 56,2 56,3
APORTE PUBLICO DIRECTO 20,3 20,5 21,1 21,3 23,7 26,3 25,8 25,8
APORTE FISCAL 19 19,3 19,9 20,1 22,5 25,3 24,8 24,8
APORTE MUNICIPAL 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1 1 1
APORTE PUBLICO INDIRECTO 31,3 30,7 30,0 29,8 28,7 29,3 30,4 30,5
O COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
COTIZACIONES AL SEG PUBLICO 11,8 12,4 12,5 12,8 12,3 13,6 14,4 14,6
COTIZACIONES AL SEG PRIVADO 19,5 18,3 17,5 17,0 16,4 15,7 16 15,9
GASTO PRIVADO EN SALUD 48,3 48,9 48,8 48,9 47,6 44,5 43,8 43,7
COTIZACIONES VOLUNTARIAS 3,7 3,8 3,8 4,3 4,4 4,1 4,2 3,8
GASTOS DE BOLSILLO 44,6 45,1 45 44,6 43,2 40,4 39,6 39,9
COPAGOS Y PREST PRIVADAS 34,8 35,2 35,3 34,4 33,5 31,3 30,9 31,3
MEDICAMENTOS 9,8 9,9 9,7 10,2 9,7 9,1 8,7 8,6
TOTAL SALUD/PIB 7,50 7,60 7,79 7,42 7,26 7,15 6,60 6,56
TOTAL SALUD PER CAPITA* 365 333 332 349 436 526 595 654
* (USD CORRIENTES)
A continuacin se examinan los indicadores de mayor relevancia:
1.- Gasto en salud como proporcin del PIB

Este valor aparece en el cuadro 1 para Chile. Los estudios muestran que el nivel
de desarrollo de los pases se acompaa de recursos crecientes destinados a la
salud tal que, por ejemplo, Estados Unidos, la mayor potencia econmica, es
tambin el pas que ms gasta en salud como proporcin del Producto Interno
Bruto (PIB). El gasto en salud en EE. UU. pas de 5,2% del PIB en 1960 a
16% en 2007 (OCDE data) y se calcula que podra llegar a 20% en 2015. No

obstante, 47 millones de personas (15.8% de la poblacin) no disponen de
seguridad social (American College of Physicians 2008). En la Regin de las
Amricas seala la OPS (2007)- el gasto en salud se increment de 5,9% del
PIB en 1980 a 7,1% en 2005. La OCDE en promedio gasta 9,07% del PIB
en salud (OCDE data). Chile, por su parte, destina a salud entre 2000-2007
en promedio 7,24% del PIB anual.
Asimismo, en EE. UU. la proporcin del gasto pblico en salud con respecto
al total del gasto sectorial se increment de alrededor de 28% en 1960 a 45%
en 2006 lo cual repercute en las decisiones fiscales. El problema fundamental
que releva este indicador es que un alza de los costos de la salud incrementar
la presin fiscal pudiendo ocasionar un aumento del dficit (Ginsburg 2008).
Al parecer, la preocupacin de las autoridades surge en tanto la salud -a
diferencia de otros gastos sociales como vivienda o educacin- es un problema
pblico que no puede dosificarse y es ticamente complicado distribuir las
prestaciones nicamente tomando como criterio los aportes de cada individuo.
Por otra parte, cada pas -o incluso regiones al interior de los pases- pueden
atraer recursos adicionales como las donaciones externas; o de otros sectores
(en algunos casos los Ministerios de Educacin tienen gastos importantes en
salud de los infantes). Asimismo, hay estudios que indican que los cuidados
no remunerados en salud (que adems tienen casi siempre como protagonistas
a mujeres) podran ser una proporcin importante del gasto en salud si a ello
se le atribuyese un valor monetario (OPS 2008).
1a. Gasto per cpita total en salud

El indicador per cpita tiene por objeto comparar la evolucin histrica en
un pas, pero tambin permite comparar entre pases. El problema que surge,
para efectos de comparaciones internacionales, es la alta volatilidad del tipo de
cambio promedio de mercado en los pases de la Regin. Ms an, los mejores
precios de las materias primas en el decenio 2000-2010 influy notablemente
sobre los trminos de intercambio a favor de los pases, especialmente aquellos
exportadores de petrleo y cobre. En Chile, con base 100 en 2000, el ndice
de la relacin de precios de intercambio mejor hasta 170,6 en 2007; por su
parte, Amrica Latina y el Caribe como promedio lleg a 115,8 en el mismo
perodo (CEPAL 2008). Esto implica que las medidas de valores en dlares
corrientes pueden tergiversar la tendencia real de los gastos en salud, como se
visualiza en el caso de Chile (cuadro 1).
Para estos efectos se recomienda usar algn indicador de paridad del poder
adquisitivo (PPA) que elimine la ilusin monetaria ligada a la variacin de
los tipos de cambio. El indicador de esta naturaleza ms usado es la PPA,
introducido a principios de los aos noventa por el Fondo Monetario

Internacional para comparar el nivel de vida entre distintos pases, atendiendo
al producto interior bruto per cpita en trminos del coste de vida en cada
pas. No obstante, el propio FMI considera que la OCDE y el Banco Mundial
son responsables de la construccin de este ndice (ver Eurostat-OCDE 2005).
Como sea, resulta necesario precisar los cambios reales en el poder de compra
de los gastos de salud. Hay evidencias de que los precios (costos) de la salud no
se desenvuelven de igual manera que los del ndice general de precios (cuadro
2). Por ello, es aconsejable que las autoridades de salud participen activamente
en la construccin de canastas representativas del ndice de precios sectorial
para evaluar el poder de compra real de los aumentos presupuestarios para la
salud.
En consideracin a lo anterior se dise el cuadro 2 que ancla el valor del
gasto per cpita en salud al ao 2000 tal como se muestra a continuacin:
Cuadro 2.- GASTO PER CPITA EN SALUD. CHILE 2000-2007
Ao pesos corrientes pesos constantes de 2000 dlares

constantes de 2000
2007 338299 281.587 522
2006 312364 276.306 512
2005 291034 262.880 487
2004 263145 243.946 452
2003 238368 223.191 414
2002 226402 216.033 400
2001 211485 206.065 382
2000 196842 196.842 365
Como puede observarse, la variacin del gasto segn dlares constantes del ao
2000 es mucho ms razonable que los saltos que se producen sin amortiguar
el efecto de la volatilidad del tipo de cambio que se explic anteriormente.
2.- Gasto Pblico en salud
2.a. Gasto del gobierno en salud como proporcin del total de gastos en
salud
Asimismo, el gasto pblico por definicin incluye tanto los aportes de las
cotizaciones a la Seguridad Social como los aportes directos del presupuesto
fiscal y de los gobiernos locales o territoriales (OCDE 2000). Los pases que
tienen mayor aporte pblico reducen el gasto de bolsillo como se observa en el

grfico 1. En Chile, como se observa en el cuadro 1 de este captulo, el mayor
gasto pblico iniciado con la Reforma de Salud de 2005 y que implic una
reforma tributaria (aumento en 1% del Impuesto al Valor Agregado, IVA,
para su financiamiento) tuvo como consecuencia una reduccin de alrededor
de 4% del gasto en salud directo de las personas que fue, por consiguiente,
asumido por el sector pblico.
Sin embargo, se ha comprobado (Davidson et al 2002) que, en algunos
pases, para los cuales se cuenta con informacin, los ingresos y el consumo
de servicios en el 20% ms prspero de la poblacin son de cinco a 25
veces ms altos que entre el 20% ms pobre. La paradoja es que pese a la
frecuente invocacin de la equidad como justificacin para que el gobierno
tome parte en la prestacin de servicios de salud, los gastos de los servicios
de salud pblico en algunos pases (de menor desarrollo especialmente) han
reforzado, en lugar de compensar, las inequidades observadas en los ingresos y
el consumo. En consecuencia, el indicador de gasto pblico debe examinarse
simultneamente con el de la identificacin de los beneficiarios.
No obstante, el hecho de que las polticas pblicas no conduzcan a mayor
equidad por la va de la distribucin del gasto, no implica necesariamente
reducir el rol del Estado sino, ms bien, destaca la necesidad de correccin de
sus polticas.
El aporte fiscal a la Salud proveniente de impuestos generales est constituido
por: el presupuesto del Ministerio de Salud incluyendo las transferencias
provenientes de otros ministerios; partidas relativas a Salud en Sanidad
e infraestructura hospitalaria pertenecientes a las Fuerzas Armadas y de
Orden. En Chile el aporte fiscal para la salud entre 2000 y 2007 se mantuvo
prcticamente constante (1,4% del PIB en 2000 y 1,6% en 2007). Esto se debe
a que en el mismo lapso las cotizaciones de los trabajadores se han incrementado
notablemente por la mayor formalidad de la economa como un todo.
2.b. Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales en Salud

Una segunda fuente de financiamiento est constituida por lo que los
gobiernos locales (Municipios en Chile) destinan a Salud, de acuerdo a la
Ley de Rentas Municipales, de 1979, incluyendo los Recursos del Fondo
Comn Municipal, Ingresos propios permanentes y otros ingresos propios.
Conforme a ello cada municipio puede destinar recursos para financiar
acciones de salud, principalmente asociado a la Atencin Primaria de Salud de
dependencia Municipal. Es importante sealar que la municipalidad cuenta
con la autonoma suficiente para aprobar su presupuesto anual y que este es
independiente del Presupuesto de la Nacin. Como sea en Chile estos aportes
no superan el 1% de los gastos de salud.

En todo caso, hay varios pases de la Regin en que, tanto por las modalidades
de descentralizacin poltica como financiera, los aportes regionales o de
gobiernos locales son significativos y, por lo tanto deben ser consignados de
manera cuidadosa.
De otra parte, considerando los obstculos que encuentran los pases en
desarrollo, especialmente los de ingresos ms bajos, para lograr financiar
la salud tanto con impuestos como con cotizaciones ha surgido la idea de
financiamiento comunitario lo cual segn Carrin (2003) ha sido promovido
desde la reunin de Alma Ata en 1978. Este es un mecanismo en que los hogares
que conforman una comunidad (villorrio, distrito, o una zona geogrfica pero
tambin podra ser una etnia) financian o cofinancian los costos y/o inversiones
de un conjunto de servicios de salud. El aspecto novedoso de esta prctica es
que estas comunidades participan en la gestin del micro sistema que estn
financiando. En 1998, la OMS (ver Bennett 1998) efectu un estudio de 82
sistemas de seguros de salud sostenidos por organizaciones sin fines de lucro
especialmente de Asia y Africa. Pareciera que estos sistemas enfrentan tantas
o ms dificultades que los sistemas generales pblicos. Quizs su mayor
justificacin es que, de otro modo, no habra ningn sistema de aseguramiento.
Por ejemplo en Ecuador, ante las dificultades para que los sistemas pblicos
generales garanticen acceso a las prestaciones, los propios municipios
han tomado iniciativas de aseguramiento en salud (con mdicos aportes
complementarios individuales) lo que, aun teniendo ventajas, desarrolla la
fragmentacin del sistema de aseguramiento con efectos discutibles en cuanto
a equidad y eficiencia.
3.- Distribucin del gasto pblico en Salud
3.a. Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la

consulta ambulatoria / la atencin hospitalaria.
Hay consenso, especialmente despus de ALMA ATA, que los sistemas de
salud deberan priorizar la Atencin Primaria. Por ello es necesario disponer
de indicadores en cuanto a la distribucin del gasto en los niveles de salud.
Estas estadsticas suelen no estar disponibles en los pases pero parecen
importantes para hacer el seguimiento de los objetivos del milenio (ODM).
En todo caso, basndose en Minsal (2009) en la tasa de participacin del
valor agregado por actividad sanitaria (2003-2007) aparece que el nivel
ambulatorio (nivel primario pblico y solo el nivel primario asociado a
establecimientos de dependencia local) ocupara el 23,7% del presupuesto en
2007 y el hospitalario para el sector pblico sera de 62,9%. Esta distribucin
aparece aun poco coherente con la idea de priorizar la APS.

3.b. Porcentaje de la asignacin presupuestaria de salud del gobierno
segn gastos fijos y variables
Si bien este indicador puede ser ambiguo en varias interpretaciones lo
importante, ms bien, es saber si la distribucin de los aumentos de asignacin
presupuestaria si los hubiese- es repartida equilibradamente. Es asimismo
importante conocer la distribucin de los gastos en salud en los pases porque,
a menudo, los gastos en remuneraciones que son polticamente sensibles
tienden a absorber una proporcin tan alta del presupuesto que reduce la
calidad de las atenciones por falta de equipamiento y accesorios bsicos para
las atenciones.
Si bien, en Chile hay un esfuerzo por no descuidar el aporte al equipamiento
y a los insumos imprescindibles para sostener parmetros de calidad del sector
pblico, hay todava un debate acerca de si el sector pblico est destinando
los recursos suficientes para enfrentar las demandas explcitas que han surgido
con la Reforma de la Salud.
Finalmente, para evaluar la sostenibilidad de la Proteccin Social de la Salud
es necesario comparar la evolucin del aumento del IPC y de los gastos en
salud. Considerando la ejecucin presupuestaria del Ministerio de Salud se
observa que, la variacin del presupuesto es mayor a la variacin del IPC o
inflacin anual, en todos los aos del periodo, salvo en 2002.
Cuadro 3.- VARIACIN ANUAL DE LA INFLACIN Y DEL PRESUPUESTO DEL

SECTOR SALUD (a precios corrientes). Chile 2000-2007
Inflacin segn IPC Var. Presup. De salud

2007 4,4% 14,6%
2006 3,4% 17,7%
2005 3,1% 10.3%
2004 1,0% 11,5%
2003 2,8% 4,2%
2002 2,5% 0,9%
2001 3,6% 12,3%
2000 - -
4.- Inversiones como proporcin del gasto en salud

En materia de inversin, la clasificacin presupuestaria, pas de una
contabilidad de caja a una del tipo devengada, segn la metodologa sugerida
por el Fondo Monetario Internacional (2001). Entre 2000 y 2007 se triplic
la inversin sectorial alcanzando a un monto acumulado de 700 millones de
dlares.

5.- Proporcin del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto
total en salud
En el caso de las donaciones externas stas segn los pases- pueden ser muy
significativas, ya sea para el gasto general de salud como para el desenvolvimiento
de programas que puedan ser de mxima sensibilidad como, por ejemplo,
los programas preventivos (de vacunacin, VHI Sida, malaria) de atencin
primaria, rehidratacin oral que han contribuido a mejorar la salud de la
poblacin latinoamericana pero que, en ocasiones, la suspensin del flujo de
fondos deja desprovista a las autoridades locales para darle continuidad a tales
programas. Chile no registra cifras significativas de donaciones para salud.
6.- Gasto de bolsillo como proporcin del gasto en salud

Este indicador representa los gastos de los hogares al momento de usar un
servicio de salud o de comprar medicamentos. Esto excluye, por cierto, los
pagos de seguros pero incluye los copagos y otros pagos directos.
En el cuadro 1, se presentaron los gastos totales de salud y, asimismo, es posible
comparar el valor del gasto de bolsillo con otros gastos privados. Es decir, el
gasto privado en salud es un indicador de desproteccin pero, entre ellos, el
gasto de bolsillo es an ms sensible para los hogares de menores ingresos.
Cuadro 4.- PAGO GASTO DE BOLSILLO DE LOS HOGARES EN SALUD (Chile 2000-
2007)
Ao $ CORRIENTES $ CNTES DE 2000 DLARES CTES DE 2000 % PIB

2007 2.241.949 1.866.114 3459 2,62
2006 2.034.981 1.800.072 3337 2,61
2005 1.910.562 1.725.736 3199 2,89
2004 1.828.086 1.694.712 3141 3,14
2003 1.692.663 1.584.890 2938 3,31
2002 1.605.220 1.531.698 2839 3,51
2001 1.486.286 1.448.198 2684 3,43
2000 1.351.970 1.351.970 2506 3,35
En el caso de Chile, las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) pueden

administrar las cotizaciones obligatorias a la Seguridad Social pero, adems,
con el objeto de mejorar la cobertura de sus clientes suelen cobrar un seguro
complementario (que en tanto voluntario es gasto privado) y que alcanza al

10% promedio del gasto privado en salud y al 4% del gasto total en salud.
Pero, adems, hay un amplio acceso a seguros privados que estn dedicados
a cubrir parte de los gastos de bolsillo indicados en el cuadro 1. Segn la
Superintendencia de Salud (Coppetta 2008), la prima de seguros de salud
durante 2007 alcanz los $119.611 millones, lo que signific un crecimiento
de 8,2% con respecto del ao anterior, pero representan tan slo un 0,14%
del PIB de ese ao. Esto, amortigua el efecto de los gastos de bolsillo de las
personas.
En efecto, el promedio de los gastos de bolsillo en Chile ha sido de alrededor
de 41%; de 35% en Amrica Latina y el Caribe y es slo de 18% en los pases
de la OCDE.
No fue el objetivo de este texto examinar o analizar los resultados de la
construccin de cuentas de salud sino destacar los indicadores relevantes en el
mbito de la macroeconoma de la salud los cuales son ciertamente de utilidad
para las polticas pblicas.
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CUENTAS DE LA SALUD: UNA APROXIMACIN CUANTITATIVA.
Salvador Marconi
1.- La galaxia y los satlites
Uno de los problemas que debe enfrentar la economa de la salud, adems de
aquellos de carcter terico y epistemolgico, tiene relacin con la metrologa
y la taxonoma de esta importante rea socio-econmica; es decir, medir los
servicios de salud, establecer los impactos de las polticas pblicas diseadas
para precautelar y mantener en buena salud a la poblacin de un pas y
determinar la relacin entre el financiamiento, la produccin de servicios de
la salud y los efectos de esas prestaciones sobre la poblacin beneficiaria.
Una posible respuesta a estos interrogantes podra encontrarse en las
1
denominadas cuentas satlites de los servicios de salud (CSSS) .
La nocin de cuenta satlite est estrechamente relacionada con el sistema
2 3
de cuentas nacionales (SCN 1993 y SCN 2008 ] que es un esquema de
cuantificacin de las actividades y transacciones que realizan los agentes
econmicos. Especficamente, el SCN es un conjunto de conceptos,
definiciones, clasificaciones, secuencia de cuentas y reglas de registro contables,
coherentes e integrados que permite describir los aspectos esenciales de la
actividad econmica realizada por las unidades econmicas de un pas, y que
van desde los procesos de produccin, pasando por la cuantificacin de las
transacciones relacionadas con la redistribucin y utilizacin del ingreso y el
financiamiento hasta llegar a la descripcin de los procesos de acumulacin
de capital, real y financiera, sin omitir las relaciones con el resto del mundo.
El sistema de cuentas nacionales es un esquema estructurado y estructurante; lo

primero tiene relacin con la coherencia y consistencia conceptual y contable
que lo caracteriza mientras que lo segundo se relaciona con su capacidad
de servir como marco terico de referencia para la creacin/fortalecimiento
de las estadsticas de base requeridas para su compilacin. Se trata de un
instrumento que a su vez facilita la formulacin de polticas pblicas y el
anlisis de los impactos econmicos y sociales.
1 Las cuentas satlites fueron una creacin del sistema de cuentas nacionales de Francia. El
origen, la filosofa y las reas para las que se compilan, puede analizarse en Vanol, Andr: Une histoire
de la compatabilit nationale, La Dcouverte, Pars, 2002
2 Eurostat. Fondo Monetario Internacional Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econ-
micos, Naciones Unidas, Banco Mundial Sistema de Cuentas Nacionales 1993, Bruselas/Luxembur-
go, Nueva York, Pars, Washington DC, 1993
3 Eurostat. Fondo Monetario Internacional Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmicos, Naciones Unidas, Banco Mundial, System of National Accounts 2008, Bruselas/Lux-
emburgo, Nueva York, Pars, Washington DC, 2010

La estructura del SCN se puede brevemente esquematizar de la siguiente
manera:
El diagrama sintetiza lo que se conoce con el nombre de arquitectura del

Sistema de Cuentas Nacionales, constituido por una columna vertebral
o marco central en el que destacan principalmente cuatro elementos
fundamentales: 1. los cuadros oferta-utilizacin de bienes y servicios (COU)
en los que se describe las interrelaciones al interior del aparato productivo y
el destino final de los bienes y servicios disponibles en el sistema econmico;
2. las cuentas econmicas integradas (CEI), elaboradas desde la ptica de
los sectores institucionales, en las que se describe la secuencia completa de
las cuentas y la transacciones realizadas por las unidades econmicas; 3. ls
cuadros de quien a quien (C Q-Q) elaborados para poner en evidencia las
relaciones entre los agentes pagadores y receptores, entre los agentes deudores
y acreedores, etc. y, finalmente, 4. las matrices de poblacin y empleo, que
posibilitan analizar las relaciones existentes entre la demografa, el mercado
del trabajo y la economa.
Este sistema, que es construido en base anual y a nivel nacional, tiene la ventaja
de ser completo, coherente e integrado, aunque existen algunos aspectos que,
por su naturaleza, no pueden ser descritos con un mayor nivel de detalle o
a la luz de perspectivas de carcter espacial, temporal y temtica especficas
como es el caso del anlisis subnacional, infra-anual o las vinculaciones
entre los aspectos econmicos y aquellos relacionados con los procesos

de distribucin y redistribucin del ingreso por lo que el propio SCN ha
considerado pertinente elaborar algunas extensiones que posibilitan ampliar
la descripcin cuantitativa y flexibilizar de alguna manera la rigidez que
caracteriza al marco central de las cuentas nacionales.
Otras extensiones son las denominadas cuentas satlite; se denominan de esa
manera pues estn alrededor del marco central de las cuentas nacionales, lo
que supone que no puedan existir sin que el pas disponga de una columna
vertebral constituida por el marco central; stas permiten el anlisis integrado
de un campo o de una rea dentro de un contexto macroeconmico global
y comprensible para quienes gestionan (y asignan!) los recursos econmico-
financieros disponibles en un pas.
Las cuentas satlite son un conjunto de cuadros que permiten describir en
detalle aspectos importantes y caractersticos de la estructura y comportamiento
de campos socio-econmicos especficos (por ejemplo, el turismo, el medio
ambiente, los servicios de salud, etc.), pudiendo darse el lujo de utilizar
conceptos complementarios (y a veces, alternativos) o crear agregados ad
hoc (gasto o la inversin en salud) no establecidos en el marco central de
las cuentas, con la ventaja adicional de incorporar en la descripcin no solo
los agregados monetarios sino tambin indicadores expresados en trminos
fsicos (no monetarios), enriqueciendo de esa manera el potencial analtico de
esta herramienta.

Adicionalmente, una cuenta satlite es, sin lugar a dudas, un excelente marco
de referencia para la creacin y desarrollo de un sistema de estadsticas bsicas,
como en el caso de la salud.
2.- Una perspectiva mesoeconmica del sector de la salud

La filosofa de este tipo de instrumento pretende superar la aparente
dicotoma que existe entre los aspectos microeconmicos (que analizan el
comportamiento racional de los individuos y de los agentes econmicos) y
aquellos macroeconmicos que posibilitan describir e interpretar la evolucin
y tendencias de las variables econmicas (PIB, inversin, ahorro, consumo,
brecha fiscal y externa, etc.), generando una herramienta que permite
capturar las principales caractersticas estructurales y de comportamiento
de especficas reas socio-econmicas como es el caso de aquellas ilustradas en
el diagrama anterior.
El objetivo central de un sistema de cuentas satlite es poner en evidencia
las relaciones existentes entre los productores o prestadores de bienes y
servicios (de la salud) con los beneficiarios de esas prestaciones, es decir, las
personas identificadas como hogares en el SCN y, a su vez, establecer los
mecanismos e instrumentos de financiamiento de esas transacciones, lo que
supone un esquema de transferencias tanto hacia los productores y como
hacia los beneficiarios.

3.- La ingeniera y el camino recorrido
Varios pases de la regin han venido compilando y divulgando cuentas
de salud a partir de mediados de la dcada de los aos noventa. Se trata
de esfuerzos dispersos, algunos apoyados en el Manual de Cuenta Satlite
de Salud elaborado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
otros en el System of Health Accounts de la Organizacin Econmica para la
Cooperacin y el Desarrollo (OCDE), en colaboracin con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y otros aun en las Cuentas Nacionales de la Salud
de Harvard.
El Manual de la Cuenta Satlite de Salud (versin 1) fue divulgado en el
ao 2005 por la Organizacin Panamericana de la Salud con el objeto de
establecer los vnculos y relaciones de la cuenta satlite de salud con el Sistema
de Cuentas Nacionales 1993 (SCN93), lograr una descripcin de la Cuenta
Satlite de los Servicios de la Salud (CSSS) y establecer una cobertura del
sector salud que permita la comparabilidad bsica y el reconocimiento de los
servicios caractersticos y conexos a ser incluidos.
En los ltimos aos se han venido desarrollando talleres en pases de la regin,
4
organizados por la OPS y la CEPAL con el objeto de discutir los avances y
los problemas que tiene la implementacin de la CSSS. Asimismo, varios
pases de la regin han venido desarrollando estudios con diferentes grados de
avance, entre los que caben sealar los ejercicios de Brasil, Chile, Colombia,
5
Costa Rica, Ecuador, Mxico y Per . Se trata de un proyecto en el desarrollo,
donde los avances empricos se retroalimentan con los avances tericos.
6
El Manual de Cuenta Satlite de Salud de la OPS sigue el enfoque tradicional
de las cuentas nacionales, con la secuencia produccin-distribucin del
ingreso-gasto-acumulacin. En la actualidad, su principal reto consiste en
adaptar de la mejor manera posible la estructura del sistema, los indicadores
derivados y el lenguaje a las necesidades de los usuarios y lograr un alcance ms
vinculado al sector salud dentro del marco de las cuentas nacionales utilizadas
como soporte metodolgico, lo que redundara en mejores anlisis sectoriales,
en simulaciones de impactos y en una formulacin y adopcin de polticas
pblicas mucho mas articuladas y sustentadas en ese instrumental descriptivo.
4 Entre ellos cabe mencionar el Primer Taller de Cuentas Satlites de la Salud en las Amricas
realizado en Ro de Janeiro (Brasil) en el mes de mayo de 2005; Taller sobre Armonizacin de Cuentas
de Salud y Proteccin Social Sistema de Cuentas Nacionales. Pases del MERCOSUR: Argentina, Bra-
sil, Paraguay, Uruguay y con la participacin de Chile realizado en Montevideo (Uruguay) en el mes de
noviembre de 2005 y Segundo Taller de Cuentas Satlites de Salud en la Regin de la Amricas: Avances y
Uso de Indicadores en el Diseo y Evaluacin de Polticas Pblicas de Salud realizado en Santo Domingo
(Repblica Dominicana) en el mes de julio de 2007.
5 Federico Dorin y Amparo Gordillo-Tobar, Comparacin del Sistema de Cuentas Nacionales 1993
y el Sistema de Cuentas de Salud, DEPE-CEPAL, Estudios Estadsticos y Prospectivos n. 71, Santiago de
Chile, Marzo 2011
6 Magda Ascues, Markela Castro S. y Carmen Reyes, con la colaboracin de la Dra. Amparo Gor-
dillo, Manual de Cuenta Satlite de Salud, versin 1, OPS, Washington DC, 2005

Frente a la difusin del SCN 2008 y en funcin de la experiencia de varios
pases de la regin, el desafo consiste en establecer una visin-secuencia del
tipo gasto-financiamiento-produccin, es decir un enfoque de tipo funcional
y del gasto de los servicios de salud, identificando quin gasta (clasificacin
institucional), cmo se gasta (clasificaciones funcional y econmica) y para qu
se gasta (clasificacin finalidad funcin), proponiendo a su vez un conjunto
de recomendaciones para la compilacin de la cuenta satlite de los servicios
de salud (CSSS) que incorpore aspectos monetarios y no monetarios, cuando
la evidencia y las estadsticas lo permiten.
4.- Hacia una arquitectura antissmica

Para lograr ese objetivo, es necesario, en primer lugar, caracterizar a los sistemas
de salud en los pases, las decisiones de poltica sanitaria y sus vnculos con
7
los aspectos econmicos . Esto supone, entre otros aspectos, establecer la
tipologa de los sistemas nacionales de salud segn el financiamiento (sistemas
nacionales de servicios de salud, sistemas nacionales de seguros de salud y
sistemas mixtos) y el vnculo entre los aspectos de financiamiento y provisin
de los servicios de salud; describir la funcin rectora de las autoridades del
sector salud y la provisin de los bienes y servicios de salud (nivel primario,
secundario y terciario de atencin) as como sus actividades: prevencin,
promocin, curacin, rehabilitacin, etc.
En segundo lugar, es indispensable realizar una descripcin detallada del sector
salud desde un punto de vista econmico, cubriendo las esferas del gasto,
financiamiento y produccin segn sectores (por ejemplo, pblico y privado)
cuando corresponda. Es indispensable precisar el marco terico de referencia
(marco del gasto social y su vnculo con el gasto en salud; los instrumentos para
la formulacin de polticas y toma de decisiones; los indicadores de la cuenta
satlite de salud y la ventaja de contar con ellos); los actores involucrados
en las transacciones clasificados segn sectores institucionales (unidades
y agentes de acuerdo a sus funciones como financiadores, proveedores/
productores o beneficiarios/consumidores); las actividades y productos y la
definicin y cobertura de los servicios de salud (fronteras de la produccin y
sus extensiones en trminos de productos/actividades, etc) y el vnculo con el
capital humano (tratamiento actual como gasto corriente y no como gasto de
capital).
A partir de los anlisis mencionados, se deber elaborar una secuencia de
cuadros e indicadores. Las CSSS como instrumento de coordinacin estadstica
deber explicitar los vnculos entre los datos de fuente monetaria con los datos
7 Se trata de un proyecto preparado por la Divisin de Estadstica y Proyecciones Econmicas de la

CEPAL conjuntamente con la OPS. Estas notas recogen ampliamente las ideas formuladas en dicho proyecto.

no monetarios, los flujos con los stocks y las variables reales con las financieras
Finalmente, ser necesario disear los lineamientos especficos para la
compilacin de la CSSS y su vinculacin con el SCN 2008, aspectos sobre
los que los pases han venido trabajando y poseen ya una amplia experiencia.
Se trata especficamente de establecer la metodologa y los tratamientos
contables y estadsticos para determinar las variables claves y tiles para la
gestin mesoeconmica del sector de la salud como es el caso del gasto nacional
en salud; del consumo efectivo de los hogares y sus eventuales extensiones
(enfoque intergeneracional, enfoque redistributivo -por quintil, por ejemplo-
y enfoque por tipo de enfermedad y patologa); el financiamiento por fuente
y tipo de cobertura y segn el consumo efectivo de los hogares, as como la
oferta y demanda de los servicios de salud.
Enmarcada en el SCN 2008, la reflexin deber establecer la secuencia de las
cuentas, a partir de aquellas en las que se describe el proceso de produccin
de los servicios caractersticos de la salud y cuyo objetivo es determinar las
estructuras de costos y obtener el valor agregado de los servicios de salud.
No se trata simplemente de medir el PIB sectorial!. Cabe recordar precisamente
las limitaciones de este indicador de desempeo econmico en un anlisis del
progreso social as como la necesidad de examinar los problemas relacionados
8
con su medicin, tal como recomienda la Comisin Stiglitz apuntando hacia
la compilacin y el clculo de indicadores que posibiliten captar el estado de
situacin y las tendencias del desarrollo sostenible, a partir de una perspectiva
integral: econmica, social y ambiental.
Las estadsticas de base, las estadsticas de sntesis (como las cuentas
nacionales) y los indicadores derivados juegan un papel importante en la
formulacin y evaluacin de polticas que favorecen el progreso de una
sociedad y el funcionamiento de los mercados. Cabe reiterar que lo que se
mide tiene incidencia sobre lo que se hace, lo que supone la no neutralidad
de los mecanismos de medicin socio-econmica, principalmente en reas
sensibles como la educacin y la salud.
En esa perspectiva, es necesario tener en cuenta la pirmide lgica en la que
se estructura el clculo de indicadores para la toma de decisiones, y que parte
de la recoleccin, validacin y procesamiento de estadsticas bsicas, en funcin
de un esquema terico-metodolgico proporcionado por el sistema de cuentas
nacionales (o, en este caso, de las cuentas satlites de los sistemas de salud)
que posibilitan el ordenamiento analtico de las variables y el clculo de los
8 Joseph Stiglitz, Amartya Sen, Jean-Paul Fitoussi., Rapport de la Commission sur la mesure des
performances conomiques et du progress social, documento presentado en OECD working party on nacional
accounts, Paris 14-16 de octubre de 2008.

indicadores necesarios para la formulacin, monitoreo y evaluacin de las
polticas pblicas, como se ilustra en el siguiente grfico.
Una de las principales reflexiones del Informe Stiglitz es aquella segn la cual
..quienes tienen la obligacin de orientar las economas y las sociedades
no pueden estar en situacin similar a la de un piloto que trata de conducir
la nave a puerto, sin una brjula confiable. La economa de la salud, en esa
perspectiva, deber asumir la responsabilidad de que esa brjula funcione y,
sobre todo, sea integra y confiable.

GOBERNANZA Y FINANCIAMIENTO PARA HOSPITALES EN REDES
Dr. Osvaldo Artaza Barrios
1. Introduccin
Los sistemas sanitarios de Amrica Latina (LA) deben enfrentar problemas de
salud relacionados con la pobreza y responder a nuevos desafos resultado de la
transicin demogrfica y el cambio de perfil epidemiolgico que se manifiesta
en las principales causas de muerte (cardiovasculares, cncer, traumatismos)
y adems responder al aumento de expectativas y exigencias de calidad de la
atencin por parte de la poblacin usuaria del sistema , la introduccin de
tecnologa y procedimientos de alto costo, cambios profundos en aspectos
polticos y econmicos de gran impacto en el sector, entre otros. Por dichas
razones se vive, particularmente con relacin a la red hospitalaria pblica,
una percepcin de permanente crisis, especialmente de expectativas, entre
la demanda creciente de la poblacin y una capacidad de oferta insuficiente
del sector determinada fundamentalmente por falta de cobertura en servicios
bsicos de primer nivel .
En LA, los hospitales responden a sistemas fragmentados y segmentados cuyo
modelo de atencin est fuertemente orientado a lo curativo, concentrando
el gasto econmico, la atencin comunicacional de la ciudadana y la
preocupacin de los actores polticos.
En la mayora de los pases de LA es el Estado a travs de los Ministerios de
Salud o arreglos estatales de seguridad social quien es el principal aportador de
recursos en los hospitales, por lo que se puede sealar que la gran mayora de
los hospitales en LA son hospitales de funcin pblica, siendo de propiedad
de los Ministerios o de la Seguridad Social o siendo privados con o sin fines
de lucro que funcionan bajo convenio con las anteriores instituciones, ya
que bajo distintos arreglos prestan servicios a personas carentes de recursos o
derecho-habientes de seguridad social, sea por control de propiedad o diversas
formas de convenio.
Los esfuerzos de organizaciones regionales y gobiernos -desde Alma Ata a
la fecha-, por organizar los sistemas de salud de LA en base a la estrategia
de Atencin Primaria de Salud, slo se han podido concretar de manera
embrionaria. Por ello -y en respuesta a las consecuencias de los sistemas
sanitarios fuertemente fragmentados y segmentados- la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), ha venido desarrollando la necesidad de
implementar Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) en los sistemas de
salud del continente. Este captulo que pone el foco en la forma de gobierno
y mecanismos de financiamiento compatible con redes integradas, surge del
proceso de un trabajo editorial de mayor aliento de carcter regional apoyado
por OPS y que trata sobre los aspectos esenciales para lograr hospitales en red.

2.- Sistemas Integrados como una respuesta a la fragmentacin y
segmentacin
El contexto socio econmico de los pases de LA se caracteriza por la inequidad
y la exclusin social, con grandes grupos poblacionales en la pobreza, una
concentracin de la riqueza cada vez mayor y con preocupantes indicadores
relacionados con empleo informal y de mala calidad. La estructura y
organizacin de los sistemas y servicios de salud de LA son el resultado de
procesos sociales. Los contextos polticos y econmicos han jugado un papel
determinante en el o los tipos de hospital que actualmente tenemos en LA
ya que su forma de funcionar evidentemente no es ajena al devenir social e
histrico.
La expresin de la exclusin social en el modelamiento de los sistemas de
salud est a la base del origen histrico de la segmentacin y fragmentacin de
la provisin de servicios de salud y de los sistemas de seguridad social. Es en
las ltimas dcadas donde se ha alcanzado el mayor grado de fragmentacin y
segmentacin. Este perodo histrico ha estado delimitado por la influencia de
los contextos polticos de las dictaduras militares y de las reformas econmicas
de sello neo liberal, que entre otros aspectos ha venido a generar cambios
profundos en el rol del Estado y a promover descentralizacin en contextos
de dbil rectora.
Como ya se mencionara la OPS est empeada en contribuir al desarrollo de
sistemas de salud basados en la APS y que desde all se estructuren sistemas
modelados en RISS, con el objeto de proveer servicios de salud ms accesibles,
equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica y que satisfagan mejor las
expectativas de los ciudadanos. La OPS define a las RISS como una red de
organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir
cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la
poblacin a la que sirve.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por su parte, ha propuesto la
siguiente definicin preliminar de servicios de salud integrales: la gestin
y prestacin de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un
continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,
gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a travs de los
diferentes niveles y sitios de atencin del sistema de salud, y de acuerdo a
sus necesidades a lo largo del curso de vida, de manera que el usuario de
los servicios perciba que sus cuidados son coherentes con sus necesidades y
continuos en el tiempo no existiendo quiebres en la cadena lgica de sus
requerimientos independientemente de que reciba prestaciones en distintos
establecimientos o dispositivos.

Este concepto de servicios de salud integrados esta, desde hace dcadas, en
el discurso sanitario de los pases de LA, sin embargo discrepancias en el
mbito de instrumentar medidas reales de coordinacin y cooperacin inter
institucional han puesto obstculos hasta hoy difciles de revertir, teniendo
como base una realidad social, econmica y poltica que no contribuye en lo
absoluto a la sustentabilidad de sistemas integrados.
En paralelo a lo ya sealado, los modelos de atencin no estn centrados en
los usuarios de los sistemas y en sus demandas, se enfocan en la recuperacin
de la enfermedad, desde una mirada excesivamente medicalizada y bajo las
presiones de la industria de la salud por generar mayor consumo de tecnologa.
En el mismo sentido, el poder en los sistemas de salud reside en el interior
de los hospitales, y los procesos de asistencia mdica estn fragmentados al
interior de los propios establecimientos y no integrados con otros niveles de
atencin, generando prdida de continuidad, de calidad y de economas de
escala.
Los hospitales son empresas de alta complejidad, atienden a segmentos
pequeos de la poblacin, son responsables de la mayor proporcin del
gasto en los sistemas sanitarios y su actividad genera un gran impacto en la
economa de los pases y tambin un alto impacto comunicacional y poltico.
Reformar por tanto a los hospitales para incorporarlos a sistemas integrados,
pasa necesariamente por cambios profundos en nuestros modelos de desarrollo
y en nuestras polticas sociales. Dicho de otro modo, sistemas integrados son
difciles de generar y mantener en sociedades fuertemente estratificadas y
marcadas por la exclusin social. Asimismo no facilita la instalacin de sistemas
de salud integrados la ausencia o debilidad en polticas sociales coherentes,
persistentes, de carcter universal y que garanticen derechos. Finalmente
sern obstculos permanentes no ver la relevancia de generar cambios desde
y con los hospitales (cambios culturales y organizacionales) que posibiliten la
viabilidad de los sistemas integrados.
La complejizacin creciente de los procesos asistenciales, en contextos de
creciente incertidumbre, obliga a entender a las organizaciones proveedoras
de servicios de salud como sistemas abiertos, altamente complejos, que
requieren adaptarse rpidamente a los cambios del entorno para el logro
de sus resultados en salud. Esta capacidad de adaptacin slo es posible en
ambientes de descentralizacin y de cooperacin estructurada. Los hospitales,
quizs las empresas ms complejas, son organizaciones del conocimiento, en
que el impacto que generan en las condiciones de salud de las poblaciones y
la agregacin de valor para el usuario y la sociedad dependen cada vez ms
de la calidad de las interacciones (aprendizaje, innovacin y vinculacin en
redes altamente efectivas y eficientes) entre partes -personas y grupos- que
componen a dichas organizaciones, las cuales a su vez, deben establecer alianzas

-basadas en la cooperacin y complementariedad- cada vez ms amplias con
otros . Es as que el desafo actual para los hospitales de LA, comprendiendo el
fenmeno de la complejidad, es buscar en simultneo competencias gerenciales
para el autogobierno en un contexto de fuertes incentivos a la cooperacin, en
sistemas estructurados en redes integradas de atencin.
3.- Aspectos esenciales para hospitales articulados en RISS en LA

Los hospitales no son independientes del sistema sanitario. En LA los pases
salvo excepciones de muy diversa inspiracin (como el Plan Obligatorio de
Salud de Colombia, o el Plan AUGE chileno), suelen carecer de definiciones
precisas con relacin a objetivos sanitarios nacionales de mediano y largo
plazo, as como de planes de beneficios explcitos que enmarquen polticas de
financiamiento y prestacin de servicios alineados a dichos objetivos. Es as
que muchos pases de LA oscilan entre paquetes bsicos de beneficios a planes
declarados universales en el discurso, pero que slo ofrecen en la prctica
acceso universal a listas de espera. Por otra parte hay sistemas de cobertura
universal basados en seguridad social como en Costa Rica, otros en sistemas
nacionales de salud de financiamiento y prestacin pblica como en Cuba o
de financiamiento pblico y prestacin mixta como en Brasil. Lo habitual, es
observar hospitales sobre demandados y desfinanciados que autodefinen su
oferta y presentan brechas histricas de financiamiento, recursos humanos,
infraestructura y tecnologa.
Al observarse un primer nivel de atencin de insuficiente cobertura y
resolutividad, la poblacin sobre demanda a los hospitales, los cuales pasan
a experimentar una suerte de colapso crnico, que est a la base de una
cultura organizacional caracterizada por la resignacin y la negatividad y de un
imaginario ciudadano que acta presionando por ms servicios hospitalarios
a la par que reclama por la mala atencin, todo lo cual potencia un crculo
perverso de encuadre en la situacin hospitalaria como sinnimo de los
problemas sanitarios de los pases.
Junto a la insuficiente cobertura en atencin de primer nivel ya sealada,
se aaden debilidades institucionales en funciones esenciales del Estado -por
ejemplo en rectora- que se explican por falta de personas con las competencias
necesarias junto a la caracterstica falta de persistencia en las polticas pblicas.
La vida media de un Ministro de Salud en LA apenas llega a un ao y es
habitual que cuando cambia un ministro -incluso de un mismo gobierno-
ste cambia a las personas y las polticas. A lo anterior, se agrega la falta de
acuerdos nacionales o polticas de Estado que posibiliten polticas de largo
plazo que se traduzcan en cambios sostenibles que generen impactos en los
modelos de atencin y gestin de los hospitales.

Por otra parte, recin surge la necesidad de contar con una masa crtica de
personas en salud con competencias gerenciales para conducir hospitales en
LA, as como la existencia de incentivos para contar con dichas competencias
y de frmulas de seleccin basadas en el mrito y no en el clientelismo poltico.
Ejemplos de ello son los avances en gerencia hospitalaria en Colombia, el
sistema de Alta Direccin Pblica en Chile, la formacin de postgrado en
administracin en salud en Per y la formacin de pregrado en profesionales
del mbito de la administracin hospitalaria en Brasil.
Nuestros pases para sustentar un contexto de RISS -en los aspectos macro-
deben avanzar en temas como: (i) la construccin de un discurso de poltica de
salud soberano sobre integracin, salud y gobernabilidad; (ii) la articulacin
de las polticas de salud con polticas pblicas saludables y la macroeconoma;
(iii) el diseo de polticas de salud basadas en la equidad que se sustenten
en la eficiencia distributiva y una mejor focalizacin del financiamiento pro-
pobres; (iv) el empoderamiento de las comunidades excluidas; (v) el desarrollo
de ciudadana en salud (derechos de las personas); (vi) el fortalecimiento del
Estado en la salud pblica: en su capacidad de disear polticas pblicas en
salud, de regular su cumplimiento, de articular a diversos agentes y actores
pblicos, privados y de la propia sociedad civil en la implantacin de dichas
polticas, y (vii) el desarrollo de sistemas de informacin que permitan medir
la lnea de base y progresos en la accesibilidad a los servicios y la inclusin
social de salud.
En los aspectos meso y micro son aspectos esenciales que los hospitales
alcancen mayores niveles de madurez organizacional, a travs del logro de
estndares bsicos en gestin clnica y descentralizacin interna; gestin de
su recurso humano; gestin financiera y logstica; competencias para trabajo
coordinado en redes; participacin ciudadana, entro otros, que permitan
organizaciones capaces de sostener eficientemente procesos asistenciales de
calidad alineados con las polticas de carcter nacional y de la red territorial.
Para lo anterior es clave competencias de liderazgo en los establecimientos para
conducir eficazmente los procesos de cambio organizacional involucrados;
una institucionalidad capaz de generar gobierno de red y la existencia de
incentivos financieros para que lo sealado sea posible.
Un hospital en la lgica de RISS implica un nuevo modelo asistencial y de
gestin este se debe traducir en cambios -no fciles- de la manera en que
pensamos, actuamos y convivimos. Estos nuevos modelos deben propender a
hacer de los hospitales parte de un sistema proveedor de servicios estructurados
en torno a una poblacin y territorio a cargo definidos; con competencias
para conocer necesidades y expectativas de las personas usuarias; con diversos
tipos de establecimientos prestando organizada, integrada y cooperativamente
servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de

enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, de forma armnica e
integrada con las acciones de salud pblica que se ejecutan sobre las personas
y el medio ambiente en dicho territorio. Adems, ests polticas y arreglos
deben partir generando un primer nivel multidisciplinario de cobertura
universal altamente resolutivo, desde donde se modulen y coordinen los
procesos asistenciales integrados, asegurando que las acciones se desarrollen
en los lugares correctos, dotados de las competencias necesarias.
El hospital en RISS requiere un modelo de organizacin y gestin diferente al
de un establecimiento autnomo que no tiene compromisos compartidos con
otros establecimientos con el objeto de lograr mancomunadamente ciertas
metas e impactos en una poblacin determinada. El rol de los hospitales es la
contribucin a la resolucin de problemas requeridos desde la red asistencial, en
base al tipo de actividades, nivel de complejidad y especialidades que la propia
red le defina, en atencin abierta y cerrada, incluida la atencin de urgencia.
La definicin del rol del hospital en este modelo debe ser una co-construccin
entre los distintos dispositivos de la red, junto a una activa participacin de los
diversos actores sociales, lo que ser clave para la gobernanza de los hospitales.
Esto implica que la red define la cartera de servicios de los establecimientos y
que los procesos asistenciales se organizan y ejecutan integra e integralmente.
Para que lo anterior ocurra son claves dos herramientas: el tipo de gobierno y
el alineamiento del financiamiento.
3.1. Gobierno para hospitales en red

Los hospitales, especialmente los pblicos, suelen tener serios problemas de
agencia debido a la falta de adecuados arreglos institucionales de gobierno
que se traducen en falta de alineamiento con la estrategia sectorial y por tanto
desintegracin, prdidas de eficiencia y de calidad. Ante dichos problemas y
con el objeto de mejorar la capacidad de poner por delante las necesidades
de las personas usuarias teniendo resguardos del buen uso de los recursos
utilizados en ello, es que se ha visto con creciente inters la tendencia mundial
de incrementar las competencias de buen gobierno de las organizaciones.
La adopcin de prcticas e instancias de gobierno corporativo, estn orientadas
a que los hospitales se enfoquen al inters del propietario (el Estado, la
seguridad social, los usuarios), evitar que los hospitales sean capturados por
intereses de parte de los incumbentes y a mejorar los estndares de gestin
y satisfaccin de los hospitales de funcin pblica, especialmente porque
generara mandatos estratgicos claros a los ejecutivos de los establecimientos,
que consideren a todos los actores involucrados (sin sobre representar ciertos
intereses) y permite una rendicin real y efectiva de la gestin.
Los conceptos de gobierno corporativo son claves a la hora de modelar sistemas

integrados de servicios de salud que de verdad funcionen superando las fases
solamente declarativas. Sin duda que para que las redes funcionen debe haber
gobierno de red y clara separacin de las competencias de direccin con las
de ejecucin. Estas competencias al estar fuertemente establecidas en arreglos
institucionales permiten alineamiento estratgico, integralidad y continuidad
de la atencin an en la diversidad de actores. La definicin, mandato y control
del quehacer sanitario es rol ineludiblemente de un rgano directivo de la
red y su ejecucin puede estar descentralizada en entidades hospitalarias con
capacidades crecientes de autonoma de gestin en lgica de red. Al respecto,
se hace necesario que redes y hospitales implementen consejos directivos cuyos
esfuerzos se dirijan a alinear esfuerzos tras objetivos sanitarios compartidos y
a que la plana ejecutiva del hospital implemente metas tras dichos objetivos y
de cuenta de ello.
A nivel de objetivos la red debe definir las necesidades de salud de la poblacin
a cargo en base a los objetivos sanitarios o planes de prestacin de servicios de
carcter nacional y una visin estratgica, objetivos y metas para el conjunto
de la red. A su vez el hospital debe traducir los objetivos de la red a la visin
estratgica del establecimiento y verificar que los planes operativos de corto y
mediano plazo estn alineados con dicha visin.
A nivel de la poblacin a cargo, la red debe tambin conocer las expectativas de
los usuarios con relacin a los servicios que requieren; indagar peridicamente
sobre la opinin y satisfaccin usuaria requiriendo medidas de mejora con
respecto a dicho mbito; y generar sistemas de participacin, control social y
de cuenta pblica. El hospital a su vez debe definir polticas de participacin
de usuarios e instancias de concertacin y participacin de personal interno
junto a mecanismos para transparentar tanto a la red como a la comunidad
usuaria cumplimiento de metas y uso de recursos.
A nivel de procesos es necesario que la red tenga competencias para definir
la cartera de servicios de cada establecimiento que pertenezca a la red, sea
por propiedad compartida (entidades estatales); o por relacin convenida,
sea por razones legales o contractuales (centros de salud municipales y/o
privados) y competencias para establecer polticas de red en los mbitos de
inversiones y recursos humanos consecuentes con la visin estratgica y las
respectivas carteras de servicios. El hospital requerir de capacidades para
ajustar su estructura organizacional, procesos asistenciales y logsticos a
cartera de servicios requerida por la red, as como para desarrollar y evaluar
planes gerenciales anuales en trminos de metas asistenciales y financieras
comprometidas con la red.
Con respecto a herramientas esenciales a implementar, la red debe establecer
sistemas de informacin, de referencia y contra referencia; y sistemas de control
y retroalimentacin; normas y procedimientos para el diseo, implementacin

y evaluacin de procesos asistenciales y /o logsticos integrados; planes de
compra a cada establecimiento; asignaciones y incentivos en base a resultados;
y constituir los gobiernos corporativos de los hospitales de la red. El hospital
en red a su vez tiene que definir, implementar y evaluar polticas en los mbitos
de desarrollo de las personas; tecnologas; asignacin interna de recursos;
posicionamiento institucional e imagen corporativa.
Sin duda que una tarea de polticas pblicas en salud prioritaria para los
prximos aos es la instalacin de gobierno en nuestros sistemas, que dado el
contextos de cambio continuo y la diversidad de actores ya no puede pensarse
nostlgicamente en el antiguo paradigma de la sola integracin vertical y los
modos autoritarios jerrquicos del pasado.
3.2. Financiamiento para hospitales en red

Hay que reconocer que aunque los hospitales atienden a un pequeo
segmento de la poblacin consumen el grueso de los recursos de los sistemas
sanitarios convirtindose en la prctica en un serio obstculo para un enfoque
centrado en la APS. Es por ello que se fundamentan nuevos mecanismos
de financiamiento, que junto con otorgar sostenibilidad a los hospitales,
efectivamente colaboren en un contexto de sistemas integrados.
Uno de los principales desafos que tenemos en materia de financiamiento
de salud es construir un modelo de financiamiento que este alineado con
los siguientes aspectos: primero, con un plan de salud pas con objetivos
sanitarios precisos y relacionados con presupuestos especficos; segundo, con
un modelo de atencin que tenga como eje a la APS, lo que debe traducirse
en una proporcin consistente y creciente del gasto pblico en salud;
tercero, con asignaciones e incentivos que favorezcan el trabajo en red y que
traspasen equilibradamente el riesgo; cuarto, con el hecho de favorecer que
los hospitales otorguen las atenciones que la red le demande en base a las
necesidades priorizadas de la poblacin, con la mayor calidad posible y sin
que tengan que disminuir tratamientos y procedimientos diagnsticos costo
efectivos por efecto de una asignacin de recursos insuficientes. Por ello,
estos recursos deben ser asignados con la tecnologa que permita dar, en esta
lgica, estabilidad financiera a un hospital y satisfacer los costos esperados de
atencin, pero que a su vez obligue al hospital a ser responsable y eficiente en
el uso de los recursos asignados.
A nivel macro, las reglas de financiamiento deben pensar ms en los resultados
(impacto) en salud que en el nmero de prestaciones y basarse ms en la
demanda priorizada de la poblacin y de las acciones ms costo-efectivas para
enfrentarlas, que tan slo en financiar oferta.
A nivel meso, un sistema de pago integral entre financiador (planificador)

y proveedores en red, a fin de lograr los objetivos de la planificacin macro.
El sistema ideal es la capitacin, ya que permite establecer puentes entre
proveedores a fin de lograr los objetivos esperados.
A nivel micro, traducir los objetivos deseados a compromisos de gestin
clnica integrados en red, generando incentivos a la productividad dentro de
las metas asignadas desde las redes, de forma de lograr claro alineamiento de
los equipos clnicos, especialmente de los mdicos por el liderazgo que ellos
ejercen en estos.
Con respecto a los mecanismos de pago, estos fueron concebidos para
pagar a las lneas de asistencia, el ms famoso, los Grupos Relacionados de
Diagnstico, en su inicio pagaban nicamente las altas hospitalarias y se
basaban esencialmente en pago por actividad. Por otra parte los sistemas de
pago de APS se basan en mecanismos de cpita, con los diferentes ajustes de
riesgo. Debe entonces intentarse una sola lgica de asignacin a las redes.
Por lo tanto nos encontramos frente a diferentes sistemas de pago con
incentivos absolutamente enfrentados. La pregunta es Cules son los
objetivos que debemos conseguir en una red? La respuesta terica es mejorar
los niveles de salud, por lo tanto lo que debe hacerse en las redes es aplicar una
sistema de pago capitativo corregido por los elementos clsicos (estructura
demogrfica, niveles de pobreza, ruralidad) y aplicar una serie de incentivos o
penalizaciones con relacin a los objetivos que se persiguen (cuando se logran
metas sanitarias o de gestin relevantes) .
Con respecto a los hospitales, deben diferenciarse los hospitales generales
que atienden a usuarios exclusivamente de su red, los cuales deben recibir
transferencias prospectivas en base a productividad y complejidad, de los
hospitales de derivacin y que atienden a varias redes. En este ltimo caso
pareciera conveniente una mezcla de mecanismos de pago en los cuales se
pague la actividad regular del establecimiento tal como hospital general y
ciertas patologas especficas, de menor frecuencia y alto costo en base a
resultados (cncer, trasplantes, cirugas de ultra especializacin).
Lo ms determinante es que a travs de las polticas de financiamiento, y los
incentivos generados lleguen hasta los equipos clnicos las seales adecuadas y se
produzcan los cambios y adaptaciones requeridas. Para lo anterior es clave que
las polticas de financiamiento sean el producto de una negociacin continua
arriba-abajo y abajo-arriba, de manera que las peticiones de la autoridad
(objetivos sanitarios) se encuentren con las peticiones de los equipos clnicos
(recursos para hacer bien lo que saben hacer) y de all surjan compromisos
respetados por las partes y que tengan como pivote comn la necesidad del
usuario de los sistemas de salud. Las remuneraciones, particularmente la de
los mdicos debe estar asociada a resultados, por lo que parte importante

quizs mayoritaria- de sta debe ser variable y alineada con los compromisos
asistenciales con la red.
Las negociaciones implcitas en lo anterior, deben traducirse en contratos
explcitos, controlables y evaluables. Y deben generar condiciones para
retroalimentar y mejorar. Sin duda, como en otros mbitos, la base esencial
de stas, como de otras negociaciones, ser siempre la confianza.
4. Conclusiones
Para la instalacin exitosa de sistemas integrados en LA, ser esencial la
capacidad de involucrar a los hospitales para que a travs de complejos procesos
de cambio stos comprendan y asuman un nuevo rol. Redes integradas no sern
posibles sin que el hospital vivan cotidianamente a sus procesos asistenciales
inicindose y terminando por fuera de sus muros. Esto implica que protocolos
y guas clnicas deben ser co-construcciones participativas entre distintos
actores de la red para el diseo y manejo de cada proceso asistencial de manera
integrada, compartiendo las necesidades del usuario a travs de una hoja de
ruta nica con base a guas de prctica clnica compartidas. Ello implica visin
clara de poblacin y territorio y mecanismos efectivos de coordinacin entre
niveles. Junto a la integracin desde los procesos asistenciales, se requieren
definiciones explcitas con relacin a normas de derivacin y contra derivacin;
sistemas de informacin, control de gestin y cuenta pblica de resultados.
Las polticas de financiamiento deben favorecer el trabajo en red siendo
relevante el establecimiento de incentivos hacia la planificacin participativa
e integradora para la provisin de servicios cooperativos en red. El gestor
de red requerir de una asignacin capitativa corregida en funcin de las
caractersticas de la poblacin y del territorio, para que ste a su vez haga los
contratos o convenios de distribucin entre los dispositivos de la red en base
a la definicin que la propia red haga del tipo de actividades asistenciales de
cada establecimiento. La red a travs de la estructura de gobierno que tenga
debe tener -independiente de la propiedad de los distintos establecimientos-
la capacidad de poder modelar las carteras de servicios de los distintos
establecimientos va la definicin de un plan de compra, as como las
competencias para las decisiones en red de inversiones, de capacidades para
movilizar recursos humanos y tecnolgicos de uno a otro nivel para dar una
atencin integrada y costo efectiva. Sin esta capacidad de generar una flexible
capacidad de adaptacin a la demanda es difcil imaginar una gestin efectiva
de la red.
Es clave que los contratos de la red con los establecimientos que la componen
sean construidos de abajo-arriba con el objeto de comprometer a los equipos
clnicos en su cumplimiento y que existan mecanismos para controlar su
cumplimiento y generar retroalimentacin. Los contratos deben ser promesas

que se cumplan impecablemente para as reforzar la confianza entre los actores
de una red. El presupuesto debe estar fuertemente alineado con la estrategia
de la red y generar fuertes incentivos al cambio de modelo.
El objetivo de un financiamiento alineado con una estrategia de integracin,
es terminar con lmites y fronteras entre APS y atencin hospitalaria pues
dichas fronteras suelen ser pretexto para reforzar compartimentos estancos y
obstaculizar la continuidad asistencial.
El objetivo de contar con hospitales organizados y gestionados en red, debe
hacerse efectivo por distintos mecanismos. El gobierno corporativo debe estar
radicado en la red y no solamente en sus nodos (y por tanto capacidad de
planificar, coordinar, evaluar y retroalimentar), la gestin de los procesos clnicos
debe estar unificado por lo que las unidades clnicas del hospital deben dar
gradualmente paso a equipos transversales, los productos intermedios deben
ser de la red y no de un nodo en particular (deberan ser unidades de negocio
de la red). Asimismo, los servicios de soporte, logstica, mantenimiento, entre
otros, deberan tender a integrarse en unidades de negocio compartidos con
el objeto de generar economas de escala y potenciar la identidad de trabajo
colaborativo. Teniendo como centro a las personas usuarias, dispositivos que
dan apoyo y soporte diagnstico, teraputico o logstico, tienen como clientes
a los nodos que dan atencin abierta o cerrada, dando cuenta al gestor de la
red, quien tiene competencias y capacidades para modelar la red y generar
asignaciones e incentivos alineados con esta nueva arquitectura organizacional.
Todo lo anterior ser posible en LA siempre que tengamos la capacidad para
grandes consensos nacionales en el mbito de la salud; flexibilidad para
articular establecimientos de distinta propiedad y dependencia; comprensin
de que se requiere fortalecer las instituciones de salud particularmente en la
capacidad de disear, implementar y regular polticas pblicas persistentes;
liderazgo y competencias para sostener procesos de cambio complejos;
alineamiento entre objetivos, financiacin y herramientas de implementacin
y, finalmente, capacidad para aprender de lo que funciona y generosidad para
compartir yerros y buenas prcticas9.
9 Agradecimientos
Se agradece los aportes de Claudio Mndez, Andrs Romero, Rony Lenz y Alfredo Romn de
Chile, Julio Suarez de OPS-OMS Chile y Reynaldo Holder de OPS-OMS Washington, Fernando
Sacoto de Ecuador; Mauricio Bustamante de Colombia, Boi Ruiz y Enric Agusti de Catalua,
quienes contribuyeron a este captulo al aportar ideas y conceptos en el proceso de escritura del
libro Redes Integradas de Servicios de Salud: El desafo de los hospitales, de la Organizacin
Panamericana de la Salud.

PARAGUAY: CMO OPTIMIZAR RECURSOS ESCASOS
A pesar de que en el Paraguay, el Estado reconoce el derecho a la salud como un de-
recho fundamental de la persona a travs de la Constitucin Nacional y las legisla-
ciones del sector y que se garantiza la promocin y proteccin de la salud a todos los
ciudadanos, El 76,1% de la poblacin no tiene Seguro Mdico, llegando al 89,5%
en el rea rural, mientras que en el rea urbana afecta al 66,7% de la poblacin. El
gasto social viene en aumento en los ltimos aos, pasando de 7,4% en el 2003 a
8,9% en el 2008. Pero a partir del 2005 si bien los gastos sociales crecen, lo hacen
en muy baja proporcin e inclusive se observa un leve descenso en el ao 2008. El
gasto pblico en salud, no obstante, pas de 1,0% del PIB en 2003 a 1,5% en el
ao 2008.
Los factores que limitan el acceso a la salud en el Paraguay son:
a) Financiamiento insuficiente.- Por ejemplo, en cuanto a salud, el 4,2% de los
nios y nias menores de 5 aos se encuentran con desnutricin global (bajo peso
para la edad) y alrededor del 14,6% sufren de desnutricin crnica (retardo de
altura para la edad); slo el 15,4% de la poblacin cuenta con seguro mdico del
Instituto de Previsin Social (IPS) y un pequeo porcentaje de 8,3% posee otro
tipo de seguro, dejando al 78,3% de la poblacin sin ningn tipo de seguro mdi-
co. De igual manera la cobertura de los servicios de agua y saneamiento bsico es
muy reducida, el 49,5% de las viviendas no tiene abastecimiento de agua de red
pblica y el 90,2% no tiene servicios sanitarios conectados a una red pblica. Todo
lo anterior exige mayor financiamiento.
b) Alto nivel de segmentacin y fragmentacin del sistema de salud.- La atencin de
la salud de la poblacin paraguaya es responsabilidad de los siguientes subsectores:
El subsector Pblico: Es responsable de brindar atencin universal a la salud en
todo el pas. Integra al MSP y BS, la Universidad Nacional de Asuncin, Sanidad
Militar, Sanidad Policial, Sanidad de los Municipios, gobernaciones y el IPS, que
constituye un ente autrquico. Las Entidades Binacionales, Itaip y Yacyret, ofre-
cen prestaciones de salud y seguro mdico adicional a funcionarios, ex funcionarios
y familiares en instalaciones sanitarias propias, generalmente para atencin ambu-
latoria. Tambin ofertan programas preventivos y de asistencia mdica a toda la
poblacin de la zona de influencia de las represas.
Subsector mixto: como la Cruz Roja Paraguaya que cuenta con un hospital para la
atencin materna de 125 camas. Se financia con aportes de una fundacin privada
sin fines de lucro, pero los salarios del personal mdico, paramdico y administrati-
vo son financiados por el MSP y BS.
El subsector Privado: El sector privado est constituido por instituciones con fi-
nes de lucro (hospitales, sanatorios, clnicas y consultorios privados: laboratorios de
produccin de medicamentos, farmacias y otros servicios de salud privado. Incluye
las 57 empresas de medicina de prepago que ofertan servicios, la mayora en el rea
de Asuncin y en el Departamento Central); y sin fines de lucro (universidades

privadas con sus hospitales y las ONGs que son alrededor de 30 que prestan servi-
cios de salud). Las primeras son autofinanciadas a travs de los pagos directos y las
cotizaciones.
c) Elevado gasto de bolsillo.- Otro factor que limita el acceso a la salud en Para-
guay es el elevado gasto de bolsillo en el que tienen que incurrir las personas en dis-
tintos casos que alcanza al 56,6% del gasto total en salud, mientras que el promedio
para Amrica Latina y el Caribe es de 36,8%.
En el mbito de los seguros mdicos privados, el gasto de bolsillo es ms evidente,
pues la cobertura es ms limitada, lo que implica que el asegurado debe abonar por
servicios mdicos que no se hallan incluidos, los cuales pueden tratarse de estudios
clnicos, laboratoriales y radiolgicos, como as tambin los medicamentos e insu-
mos que no se hallan comprendidos en la cobertura.
Las personas que no cuenten con seguro mdico, pueden acudir a los servicios de
salud del Ministerio de Salud, los cuales son completamente gratuitos e incluyen los
medicamentos, insumos y estudios mdicos. Sin embargo, debido principalmente
a la alta demanda de estos servicios, los mismos no siempre pueden satisfacer todas
las necesidades de las personas que acuden a dichos servicios, quedando a cargo de
estos la compra de algunos medicamentos o insumos que se encuentren en falta.
Asimismo, es comn encontrarse adems con largas listas de espera.
Las estrategias de intervencin en el rea pblica que se visualizan en lo inmediato
son:
a) en cuanto a medicamentos
Consolidacin de las compras, mediante lo cual se logra un ahorro impor-
tante gracias a la economa de escala.
Adquisicin de medicamentos e insumos a travs de subastas a la baja, lo
cual favorece la competencia entre proveedores, traducindose en mejores precios.
Compras plurianuales, para dos o tres aos, de manera a asegurar la provi-
sin de los bienes por perodos de tiempo ms prolongados.
Convenios con organismos internacionales que permitan la compra de
medicamentos e insumos en el mercado internacional, obteniendo precios ms
convenientes asegurando adems la calidad de los mismos. b) implementacin de
Garantas Explcitas en Salud
inicialmente para atencin primaria y las enfermedades crnicas prevalentes
tales como la Diabetes y la Hipertensin.
Trabajo del diplomado Economa y salud. FLACSO-OPS 2011. Ralph Nez

MECANISMOS DE PAGO Y CAPITACIN AJUSTADA POR RIESGO EN LA
ATENCIN SANITARIA PBLICA CHILENA10
Rodrigo Castro, Camilo Cid, Edgardo Daz, Jaime Carvajal y Alfredo Romn
1. Estado de Situacin
1.1.- Antecedentes
Hace ms de una dcada que el Sector Pblico de Salud en Chile busca
desarrollar mecanismos adecuados para la asignacin de recursos en los niveles
productivos, de tal forma de reemplazar el sistema de asignacin histrico con
todas sus inequidades e ineficiencias. Esta ha sido un rea de desarrollo difcil,
pues se trata de asignar un presupuesto global incorporando incentivos
adecuados, en un contexto de rigidez normativa y presupuestaria.
En el campo de los mecanismos de pago, desde 1994 se ha tratado de
implantar pagos asociados a resultados, los que se han concretado a travs de
los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) y programas llamados estrellas del
FONASA11. Mientras que, en el mbito presupuestario, en 2002 se introdujo
el Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) como una importante partida
del presupuesto sectorial. Pero, an con estos antecedentes, gran parte de
los presupuestos siguen siendo asignados histricamente, representados en
trminos presupuestarios a travs del Programa de Prestaciones Institucionales
(PPI), reproduciendo defectos tales como: desvinculacin con objetivos e
impactos sanitarios esperados, incoherencia entre transferencia de recursos
y desempeo de los Servicios de Salud, desvinculacin con resultados en
calidad, eficiencia, inconsistencia entre oferta y demanda que generan listas
de espera, que derivan finalmente en inequidad, falta de acceso a la salud y por
ende insatisfaccin usuaria.
An cuando las autoridades del sector salud han planteado la necesidad de
idear mecanismos de asignacin que se orienten hacia la equidad y el logro de
los objetivos sanitarios, ha sido difcil implementar un proceso de superacin
del criterio de presupuesto histrico. Sin embargo, hoy en da los avances de la
epidemiologa y de los sistemas estadsticos y de los sistemas de informacin,
permiten al sector formular modelos de asignacin y distribucin territorial
10 Nota editorial.- Este texto fue difundido en el documento de trabajo de Fonasa n 2 de

2008. Su reproduccin se justifica ampliamente por el carcter pedaggico de este libro y por la
calidad de la sntesis presentada por el equipo que lo elabor.
11 Los programas estrellas en que se usan los pagos asociados a diagnstico (PAD), el POA
(programa de oportunidad de la atencin), el PAM (programa adulto mayor) y el Programa de
Prestaciones Complejas.

de recursos, con el objeto de propender hacia la bsqueda de la equidad y el
uso ms eficiente de recursos.
La situacin actual de distribucin de recursos en atencin secundaria y
terciaria (donde la asignacin de recursos para patologas AUGE sigue el
mismo patrn), privilegia un pago asociado a produccin, que se ha realizado
para parte del presupuesto institucional y para los recursos adicionales que
se han ido inyectando en el gasto del FONASA. Este volumen de recursos se
ha hecho a travs de los programas especiales, como el Programa del Adulto
Mayor y el Programa Oportunidad en la Atencin. Como consecuencia de
ello, una proporcin cercana al 50% del gasto hospitalario del FONASA
corresponde a PPV.
Durante el ao 2003 se dise un sistema de asignacin capitado a nivel del
presupuesto de los Servicios de Salud que se denomin Per Cpita Ajustado
por Necesidades12. Este sistema generado desde el Ministerio de Salud de
Chile (MINSAL) y consensuado con el FONASA, sirvi durante ese ao
para la asignacin de recursos marginales, como orientacin para la toma de
decisiones. La idea era que su utilizacin pasara desde el mbito normativo
y consultivo para las asignaciones de dineros de deuda, hacia un criterio real
de asignacin territorial de recursos. No obstante, este intento a la larga no
prosper y ya, hacia fines de 2004, dej de tener ingerencia, conservando su
importancia a nivel de anlisis y estudios sobre la asignacin de recursos13.
1.2.- Descripcin de los mecanismos de pago actuales

Se pueden distinguir dos perodos en las reformas financieras emprendidas
por el FONASA desde la mitad de los aos noventa: los desarrollos antes del
ao 2002 y las modificaciones introducidas posteriormente. En la primera
etapa se disearon los mecanismos de pago PAD y PPP (pago por prestacin),
ambos para la atencin hospitalaria, el Per-cpita para la atencin primaria y
los llamados Programas Especiales para la atencin primaria y de los niveles
superiores.
En la segunda etapa, se empez a retribuir a los hospitales en forma creciente
con estos mtodos de pago, con lo que el vnculo entre resultado y asignacin
de recursos creci en forma importante. A manera de ejemplo se muestra en
la Figura 1 cmo el pago a los hospitales pblicos va PAD prcticamente se
12 Ver Divisin de Planificacin y Presupuesto del MINSAL, 2003. Documento de trabajo

preparado por C.Cid, E.Pars, M.Rojas, B.Heyermann. Tambin MINSAL, marzo 2005, docu-
mento evaluacin del per cpita ajustado por necesidades.
13 Otros estudios relevantes para este proyecto son: MINSAL, 2004, C.Cid, X.Riesco, en
que se utiliza el modelo y el software DxCG para evaluar 17 Servicios de salud chilenos en base a
la comparacin de sus actividades hospitalarias ajustadas por riesgo utilizando diagnsticos. Para
ello se utiliz la base de egresos hospitalarios 2001.

triplic entre los aos 2000 y 2004.
Figura 1: Evolucin de la asignacin presupuestaria del FONASA segn mecanismo de
pago, 2000-2004
Fuente: Cifuentes, 2004, en MINSAL-Bitrn, 2004.
Tanto a nivel hospitalario como a nivel de la atencin ambulatoria secundaria

existe una mezcla de mecanismos de pago, donde predominan el PPP y el
PAD.
La seleccin de diagnsticos que incorpora al mecanismo de pago PAD, se
efectu considerando aspectos tales como la importancia de ellos en el total
del gasto, su frecuencia y las patologas factibles de ser estandarizadas en su
resolucin (FONASA, 1999).
En la atencin primaria se aplica una combinacin del Per-Cpita y de
asignaciones presupuestarias especficas (por ejemplo, para resolver listas de
espera en especialidades). La Tabla 1 muestra la incidencia de estos diferentes
mecanismos de pago en el presupuesto del ao 2003.

Tabla 1: Incidencia de los mecanismos de pago en el presupuesto del FONASA, ao 2003
Nivel de Atencin Modalidad de Compra Mecanismos de pago Monto (Millones $)

Per Cpita 175.035
Convenio APS
Atencin Primaria de Otros 58.033
Salud (APS)
Subtotal Atencin Primaria 233.068
de Salud APS
Pago Asociado a Diagnstico
148.326
Convenio Programa (PAD)
Prestaciones Valoradas PPV Pago por Prestacin (PPP)
187.898
Niveles Secundario y
Terciario Convenio Programa Presupuesto Histrico
Prestaciones Institucionales 403.237
PPI
Subtotal Niveles Secundario 739.461
y Terciario
Pago Asociado a Diagnstico
(PAD) 13.080
Modalidad de Libre Convenio MLE
Eleccin (todos los Pago por Prestacin (PPP)
118.135
niveles de atencin)
Subtotal Modalidad de Libre 131.215
Eleccin
Total Compra de 1.103.744
Prestaciones de Salud
Fuente: Cifuentes (2004), en MINSAL-Bitrn, (2004)
Como se aprecia los montos asociados a PAD son bajos respecto de la asignacin
total de recursos donde preponderan los pagos tipo PPP e histricos.
2.- Marco Conceptual para la Asignacin de Recursos en el Sistema Pblico

de Salud
Los mecanismos de pago mixtos han incursionado y han ganado terreno en
diferentes sistemas de salud en el mundo (Inglaterra, Espaa, Pases Bajos,
etc.), en comparacin con los mecanismos de pagos puramente prospectivos
o retrospectivos.
El mecanismo de pago mixto se caracteriza por tener un componente de
pago prospectivo y otro retrospectivo, con el fin de equilibrar: los costos,
la eficiencia en el suministro de prestaciones sanitarias y la calidad de la
prestacin (calidad del resultado sanitario) entre el prestador, el beneficiario y
las entidades aseguradoras-compradoras.
En Chile tenemos un creciente pago por actividad (PAD, PPV y GES)
sustituyendo parte de la transferencia histrica de los presupuestos y un pago
per-capitado en la atencin primaria. El financiamiento del sistema de salud
chileno se encuentra en una encrucijada. Los crecimientos de costo no estn
acotados y existen mbitos donde este crecimiento expansivo puede amenazar

la sostenibilidad del modelo. Se trata de un sistema sin final, open-ended, en el
que existen incentivos continuos a su expansin 14.
Chile ha adoptado una estrategia de pagar a los proveedores fundamentalmente
en base a acto mdico15. Si bien en el mbito pblico se trata de un sistema
de pago sombra sin efectos reales sobre el financiamiento real, este sistema
de pago que pretende emular precios mediante el establecimiento de tarifas
o aranceles por servicio, se muestra incapaz de acotar precisamente las tasas
de crecimiento en costos de los prestadores de servicios. Los problemas de
los sistemas de pago por acto mdico son suficientemente conocidos: suponen
un incentivo al volumen y, la sobre utilizacin, lleva a la tendencia de obtener
una macro ineficiencia con una implcita explosin de costos y la inviabilidad
financiera a largo plazo para el sistema de salud.16
2.1.- Marco Terico de los mecanismos de pago y los incentivos de los

proveedores
La nueva propuesta de asignacin de recursos incorpora la asignacin territorial
de recursos como la capitacin ajustada, primando el objetivo de equidad y
teniendo en cuenta objetivos sanitarios, de manera que los recursos se asignen
all dnde se necesitan.
La segunda fase de asignacin de recursos consiste en la aplicacin de
mecanismos de pago, dirigidos a programas y produccin de prestaciones
de salud, para transferir peridicamente los recursos hacia los proveedores,
con el fin de administrar riesgos e incentivos hacia los establecimientos que
producen acciones de salud, que se obliguen a suministrar prestaciones con
mayor nivel de calidad sanitaria y eficiencia.
No obstante, estas dos fases deben estar ntimamente ligadas a travs de la
necesidad de que exista equilibrio financiero y presupuestario.
14 Dr. Pere Ibern, 2002, Informe: Cuestiones clave en la reforma del sistema de salud
chileno
15 NOTA DEL EDITOR: la manera en que se ha evitado una explosin de los gastos es
que no todas las prestaciones estn cubiertas por el seguro pblico y el copago real promedio supera
el 35% en las dems prestaciones
16 Dr. Michael Kuhn, Provider Incentives-Theory, University of York, Inglaterra

FIGURA 2.- ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO Y ASIGNACION EN SISTEMA
NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD
Marco Conceptual del Financiamiento del SNSS

Fase de la Asignacin de Alternativas Objetivos Agentes
Recursos de Herramientas principales Principales
Hacienda
Origen del Impuestos
Cotizaciones MINSAL
financiamiento Pago bolsillo Solidaridad
Seguros
Co-pagos
Asignacin Histrica:
Presupuesto
Asignacin Territorial Planificacin prospectiva Macroasignacin MINSAL
de presupuesto (PPV)
de recursos Asignacin territorial con Equidad
Capitacin ajustada
Contencin de
Esquema de pagos:
Costos
Presupuesto Global: histrico
Pago por acto: PPP, PPI Microasignacin FONASA
Mecanismos Pago por caso: PAD, PPV
DRGs,
Servicio
de Salud
de pago Percpita ajustado por riesgos,
Eficiencia
Percpita plano (APS), etc.
Fuente: Comisin nuevos mecanismos de transferencia para la integracin sanitaria y la

equidad; (2006)
De esta manera, la macro asignacin de los recursos, tendr un nfasis en la

equidad en el acceso a la salud y la regulacin sanitaria de los presupuestos, en
un contexto de recursos limitados. En cuanto a los mecanismos de pago, ms
cercanos a la micro asignacin, el nfasis estar ubicado en la eficiencia, bajo
riesgo moral y alta calidad sanitaria (figura 3).
FIGURA 3. MECANISMOS DE PAGO; RIESGO MORAL, COSTO Y CALIDAD

SANITARIA
Fuente: Olivares P., Castro R. y Carvajal J.; (2003)

Los mecanismos de pago son los incentivos monetarios o pecuniarios que
reciben los prestadores por parte de los seguros para entregar servicios
sanitarios a una poblacin definida.
El diseo de los mecanismos de pago toma relevancia para el prestador-
motivacin y esfuerzo- en su entrega de los estndares de calidad sanitaria
que afectan directamente en la calidad de vida de todos los ciudadanos.
Los mecanismos de pago se pueden clasificar en prospectivos, retrospectivos
y mixtos.
1.2- Mecanismos de pago prospectivo

Entre los mecanismos de pago prospectivo se encuentran los Grupo Relacionado
a Diagnstico (GRD), la Capitacin, Pago Asociado a Diagnstico (PAD)
y Pago por Prestaciones Valoradas (PPV) siempre y cuando los cupos sean
limitados para cada prestador. Se caracterizan por compartir el riesgo con
el proveedor y su comportamiento individual, en general, no afecta el pago
de la aseguradora correspondiente17. La principal ventaja de este sistema es
la contencin de costos que tiene a causa de compartir los riesgos con el
prestador.
Por otra parte, la desventaja de este mecanismo de pago, si no se ajustan los
riesgos sanitarios, es de entregar una baja intensidad y oferta de prestaciones
sanitarias a causa de una baja motivacin y esfuerzo por parte del prestador
por tener un reembolso limitado (skimping). Sus efectos pueden ir ms lejos
seleccionando los pacientes de bajo riesgo (cream-skimming) y deshacindose
de los pacientes de alto riesgo, derivando estos a otros establecimientos
(dumping). En definitiva, se caracterizan estos mecanismos de pago por la
tendencia a la micro-ineficiencia18 y macro-eficiencia. 19
2.3. Mecanismo de pago retrospectivo

Entre los mecanismos de pago retrospectivos se encuentra el Fee-for-Service,
el Pago Por Prestacin (PPP), el Pago Asociado a Diagnstico (PAD), el Pago
por Prestaciones Valoradas (PPV) y el GES siempre y cuando los cupos sean
ilimitados para cada prestador (open-ended).
Estos se caracterizan por una espiral y explosin de costos, porque el proveedor
puede afectar el pago del seguro correspondiente. En teora dan mayor
17 Con excepcin: capitacin a nivel de N de beneficiarios, los GRD a nivel de N de
beneficiarios y costo de episodios y los PAD a nivel de N de beneficiarios
18 La micro eficiencia se consigue con un ajuste de riesgo, equilibrando los riesgos entre el
prestador y el asegurador.
19 Dr. Michael Kuhn, Provider Incentives-Theory, University of York, Inglaterra

estimulo al proveedor para entregar prestaciones sanitarias de alta calidad, en
comparacin por ejemplo con la capitacin plana, siempre y cuando no sea
ajustado por los riegos sanitarios correspondientes de la poblacin asignada.
La mayor desventaja de este tipo de mecanismo es el riesgo moral por parte
de la oferta y demanda, que nos lleva a la macro-ineficiencia con una implcita
explosin de costos y a su vez a la micro-eficiencia.
Tomando en cuenta lo anterior, los mejores mtodos de pago son los
sistemas mixtos, donde existe una parte prospectiva y otra retrospectiva para
lograr equilibrar: los costos sustentables y manejables, el riesgo moral de la
oferta y demanda y la calidad de la prestacin, que en definitiva repercutir
positivamente en la calidad de vida de todos los ciudadanos.
Cabe notar que compartir los riesgos con los prestadores (oferta sanitaria),
no es el nico mtodo para contener costos, sino tambin se contienen
compartindolo con el paciente (copagos).
Riesgo Moral (RM): Se entiende por RM por parte de la oferta cuando
existe una induccin a la demanda a causa del mecanismo de pago 100%
retrospectivo y se entiende por RM por parte de la demanda cuando existe
sobre-utilizacin por parte del paciente que est 100% asegurado. En ambos
casos la distribucin del riesgo recae sobre el seguro.
2.4.- Mecanismos de pago mixto

Los mecanismos de pago mixtos han ganado terreno en diferentes sistemas de
salud en el mundo (Inglaterra, Dinamarca, Australia, EEUU) en comparacin
con los mecanismos de pagos puramente prospectivos o retrospectivos.
En la atencin primaria en Dinamarca20 cambiaron el mecanismo de pago
puramente capitativo a uno mixto que agregaba una componente de fee for
service para aumentar la productividad y disminuir las derivaciones a los
hospitales.
Otro ejemplo es la atencin primaria en Inglaterra21 donde incorporaron
un fee for service para los mdicos en la visita domiciliaria nocturna para
garantizar la calidad sanitaria considerando que antes se delegaba esta visita a
una enfermera o un paramdico.
El mecanismo de pago mixto se caracteriza por tener una componente de
pago prospectivo y otro retrospectivo, con el fin de equilibrar: los costos, la
eficiencia en el suministro de prestaciones y la calidad de la prestacin sanitaria
entre el prestador, seguro y el paciente.
20 Krasnick, et.al Changing remuneration systems: effects on activity in general practice,
BMJ, 1990
21 Giuffrida and Gravelle (2001) Journal of Health Economics 20:755-779

El acceso de la poblacin a prestadores con altos grados de calidad sanitaria
es fundamental para lograr la equidad en un sistema de salud donde todo
ciudadano tiene el derecho de alcanzar su mxima capacidad de salud a
lo largo de su vida.22
Para lograr este objetivo, es crucial analizar los incentivos hacia los prestadores
a travs de los mecanismos de pago y entender el comportamiento productivo
de los prestadores, cuando estn en juego sus costos y beneficios marginales.
A continuacin veremos un grfico de la Universidad Pompeu Fabra que
analiza las razones para disear a futuro mecanismos de pago capitado
ajustado por riesgo. El eje horizontal seala diferentes mecanismos de pago
para prestadores pblico/privado y el eje vertical el grado de riesgo financiero
de los seguros y prestadores.
FIGURA 4. MECANISMOS DE PAGO, RIESGO FINANCIERO Y PRESTADORES

PUBLICO/PRIVADOS
DO
IVA
R PR R
DO DO
TA TA
ES ES
PR PR
ICO
BL
R PU
GRADO DE DO
RIESGO TA
ES
FINANCIERO PR
DOR
NCIA
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Po Co
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Per Po
r
Po
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n aju pit
ci Ca
p ita
Ca
Fuente: CRES - Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, Espaa
Las curvas ascendentes de los riesgos financieros de los prestadores son inversas
a la curva de riesgo financiero del seguro.
El grafico seala que el punto de equilibrio del riesgo financiero entre el
prestador pblico y el seguro es la capitacin ajustada por riesgo sanitario.
22 Erazo, A., R.Castro y J. Hanzich (2005), Beyond access: confronting the quality cha-
llenge in Chile

Cabe mencionar que la capitacin ajustada por riesgo se puede aplicar a nivel
macro (asignacin territorial) y micro (mecanismo de pago prospectivo).
3.- Capitacin Ajustada por Riesgo
3.1.- Justificacin de la utilizacin de sistemas de ajuste de riesgo

Equidad en la asignacin descentralizada de recursos
El concepto aparentemente ms sencillo al referirse a equidad es la igualdad de
resultados sanitarios entre poblaciones semejantes. Sin embargo, la prestacin
de los sistemas sanitarios pblicos no es el nico factor que incide sobre la
salud de una poblacin. Otro criterio es el de la igualdad en la utilizacin de
los servicios sanitarios. Sin embargo, la utilizacin se ve condicionada por
otros factores que tambin se escapan a la actuacin de los sistemas sanitarios
(no se puede obligar a recibir atencin sanitaria). Por ltimo, la visin ms
generalmente aceptada de equidad como objetivo de los sistemas sanitarios es
la de proporcionar igualdad de oportunidad de acceso a los servicios sanitarios
para una misma necesidad. El mtodo a travs del cual este concepto de
equidad se hace operativo a travs del financiamiento es la asignacin de
recursos idnticos ante necesidades sanitarias iguales o, en otros trminos,
que la asignacin de los recursos entre diferentes poblaciones dependa de sus
necesidades sanitarias.
Asignacin capitativa ajustadas por riesgo

Un mecanismo a travs del cual se intenta dar contenido operativo a este criterio
de equidad (asignar los recursos sobre la base de las necesidades sanitarias) es
el de las asignaciones capitativas ajustadas por riesgo. Una capitacin se puede
definir como la cantidad de financiamiento de servicios sanitarios que son
asignados para la atencin sanitaria de una persona con ciertas caractersticas
para un determinado periodo de tiempo y un servicio en cuestin, sujeto a
una restriccin presupuestaria global. Por lo tanto, mediante la ponderacin
de la poblacin o las asignaciones capitativas lo que se hace es calcular un
precio a cada ciudadano dependiendo de sus necesidades sanitarias23. Y la
manera de obtener este precio es mediante el ajuste de riesgo que busca una
estimacin in sesgada de los costos sanitarios relativos de una persona dadas
sus caractersticas.
Estas caractersticas sern las que tengan mayor influencia sobre las variaciones
en el gasto sanitario, tales como la edad, el sexo u otras caractersticas
23 N del Ed. En realidad, debiera decir de la probabilidad de las necesidades sanitarias

porque el valor promedio en grandes poblaciones sigue definindose en un campo probabilstico.

socioeconmicas. El mtodo de ajuste capitativo por riesgo, al reducir la
variabilidad entre el gasto esperado de un individuo y el financiamiento que
reciben los SNSS reduce los incentivos de realizar actividades de seleccin de
riesgos y mejora la calidad sanitaria.
Los sistemas capitativos ajustados por riesgo tratan de reflejar las necesidades
relativas de gasto sanitario de una poblacin integrada por individuos
heterogneos. En la medida en que estas asignaciones capitativas reflejen
adecuadamente las necesidades sanitarias, la asignacin de recursos
resultante representar una asignacin equitativa desde el punto de vista
de la igualdad de oportunidad de acceso a los servicios para una misma
necesidad.
Ahora bien, el empleo de frmulas capitativas con carcter prospectivo
tambin puede inducir a mejorar la eficiencia en la prestacin de la atencin
sanitaria dado que este sistema de asignacin puede hacer ms responsable
a los proveedores de los beneficios y costos de sus acciones. Sin embargo,
los mecanismos de marcado carcter prospectivo tambin pueden introducir
incentivos a la reduccin de la calidad de los servicios prestados si no existe
algn tipo de regulacin o de control de estas variables.
A continuacin analizaremos una simulacin real de ajuste de riesgo poblacional
y concluiremos que presentan bajos niveles de explicacin de utilizacin de
servicios sanitarios y solo se consigue mayores niveles de explicacin analizando
y considerando en la frmula de ajuste de riesgo la casustica de los diferentes
hospitales, el consumo farmacutico y los determinantes sociales en salud.
3.2.- Simulacin del ajuste de riesgo poblacional (sexo y edad)

Existen diversos modelos de ajuste de riesgo, nosotros distinguiremos tres
tipos: demogrficos, socioeconmicos y epidemiolgicos o utilizacin de
indicadores del estado de salud o diagnsticos (Vargas and Wasem 2002).
Modelos Demogrficos. Son modelos que usan sexo y edad como variables
explicativas. Tienen la ventaja que stas no pueden ser alteradas por el
comportamiento de los agentes y la informacin es fcil de obtener. La
desventaja que tienen es que, a nivel individual el poder predictivo de estos
modelos vara entre 1%-3% (Van de Ven and Ellis 2000).
Modelos Socioeconmicos. Diversas variables se han utilizado como
indicador del nivel socioeconmico. Se ha demostrado que la mortalidad y
la morbilidad es ms alta en los estratos ms bajos, por ello se usan estos
indicadores para entregar primas subsidiadas a estos individuos.
Entre los indicadores de nivel socioeconmico se cuenta escolaridad,
desempleo, indigencia, calidad y propiedad de la vivienda, clase social,

ingreso y estructura de la familia. Por otro lado, la evidencia no es concluyente
respecto a la utilizacin de servicios de salud y el gasto percpita en salud de
los grupos ms desposedos, por lo tanto, las variables socioeconmicas tienen
relevancia slo si se aplica un enfoque normativo al ajuste de riesgo.
Los modelos socioeconmicos tambin utilizan ubicacin geogrfica o
ruralidad como variable explicativa. La ubicacin geogrfica puede influenciar
el gasto en salud por variaciones en la oferta de servicios, por diferencias en
las prcticas mdicas locales, y por diferencias en la estructura de precios de
los insumos. Por ejemplo, en reas rurales las distancias entre el proveedor y
los pacientes pueden aumentar el costo del transporte. Aun cuando algunas
diferencias son legtimas de compensar, como diferencias en la estructura de
los precios, otras, como diferencias en las prcticas locales no son consideradas
justificables.
Modelos Basados en Diagnsticos. Existen distintos modelos para
operacionalizar el estado de salud. En la discusin internacional, destacan
en particular los modelos que utilizan diagnsticos. El punto de partida
para un modelo de ajuste de riesgo basado en diagnsticos, es la idea, que
ciertos diagnsticos predicen bastante bien los gastos en salud. Los sistemas
de clasificacin ms conocidos son el Ambulatory Care Group (ACG),
desarrollado en la Universidad Johns Hopkins (Weiner 1998) y la familia
de modelos de los Diagnostic Cost Groups (DxCG), desarrollados en la
Universidad de Boston y Health Economic Research (Ash et al. 2000).
La experiencia internacional muestra que el ajuste de riesgo usando variables
demogrficas es insuficiente para predecir los gastos en salud. Por este motivo
se han diseado modelos que incluyen diagnsticos de salud, que aumentan
enormemente la capacidad predictiva de la varianza de los gastos, no obstante
ellos requieren de la instalacin de sistemas de informacin ms sofisticados.
La desventaja de los modelos basados en diagnsticos son las actividades
sanitarias inducidas por la propia oferta sanitaria, por lo cual pueden predecir
necesidades sanitarias no reales, de un prestador particular, si se exagera la
interpretacin de los cdigos de diagnsticos para mostrar una complejidad
mayor no existente.
A continuacin realizaremos una simulacin del ajuste de riesgo poblacional
aplicado a la realidad chilena.
El rea de inters en esta simulacin es el traspaso de recursos financieros desde
el Fondo Nacional de Salud a los Servicios de Sistema Nacional de Servicios
de Salud segn el riesgo poblacional caracterizado por la edad y el sexo.
La existencia de un sistema dual (Fonasa-Isapres), los movimientos
migratorios internos entre lo rural y lo urbano, el crecimiento poblacional y
las modificaciones del perfil demogrfico han tenido impacto en el volumen

y composicin de la poblacin beneficiaria del sistema de Servicios de Salud,
lo que no necesariamente ha afectado los criterios de asignacin de recursos.
La metodologa se basa en tomar el Presupuesto de Prestaciones Institucionales
(PPI) del presupuesto de apertura de cada Servicio y aplicar un criterio de
distribucin por poblacin ajustada. Los tramos de edad de cada servicio de
salud son ajustados a la tabla donde se explicitan los riesgos de los diferentes
tramos por sexo y edad.
La tabla es derivada de los costos totales divididos por la poblacin beneficiaria.
El resultado son costos per-capita por sexo y edad del RGS, que incluye 40
problemas con garantas de hospitalizacin de acuerdo a la definicin AUGE
y 42 de acuerdo a los grupos identificados en la base de egresos 2001.24
Los costos per-capita de cada una de las celdas de sexo y edad, han sido
estandarizadas, tomando como referencia el per-capita promedio.
Tabla AUGE Garanta: Factor de Riesgo por Sexo y Edad
(Costo promedio per-capita = 1)
Grupos de edad Hombres Mujeres

0 4 1.222 1.073
59 0.513 0.410
10 14 0.584 0.437
15 19 0.453 1.057
20 24 0.512 1.426
25 29 0.536 1.445
30 34 0.532 1.371
35 39 0.520 1.055
40 44 0.653 0.781
45 49 0.756 0.663
50 54 0.925 0.769
55 59 1.197 0.963
60 64 1.588 1.079
65 69 2.686 1.722
70 74 3.475 2.439
75 79 3.951 2.844
80+ 5.370 4.614
Fuente: Comisin Reforma: Marco conceptual y simulacin del FCS; (2003)
24 V.Vargas; M. Matus; I.Delgado; C.Cid; JM.Sanchez; B.Heyermann; J.Angulo. Marco

Conceptual y Simulacin del Fondo de Compensacin Solidario (FCS)

Se puede observar que los distintos Servicios, tendrn distintos resultados,
en el caso de aplicar una asignacin per capita, tema que resulta inviable si
tomamos el presupuesto operacional. Esta es la razn por la cual se considera
solo el PPI duodcima (PPI apertura), dejando de lado el PPI por bonos, pago
de deuda y otras asignaciones presupuestarias discrecionales.
Segn la composicin de la poblacin beneficiaria, en diferentes tramos
de edad, de cada servicio de salud, se multiplica por la tabla de riesgo y
se obtiene una nueva poblacin por cada servicio de salud que a su vez es
multiplicado por el per cpita de 26.000 pesos25. Los servicios de salud con
mayores necesidades sanitarias expresados por el riesgo en cada tramo de edad
saldrn favorecidos con un mayor presupuesto que el inicial y otros servicios
tendrn al final un presupuesto disminuido por tener a cargo poblaciones
con menores necesidades sanitarias segn la tabla de riesgo calculado por la
comisin de reforma.
3.3.- Encaminando el ajuste por riesgo con mayores niveles de explicacin

de la utilizacin de servicios sanitarios por morbilidad.
Existen dos niveles de asignacin de recursos, la primera es a nivel de
prestaciones sanitarias (micro asignacin) y la segunda es a nivel de poblacin
(macro asignacin). La primera debe existir para garantizar productividad,
calidad y eficiencia en servicios sanitarios. Por sobre la asignacin a proveedores
est la asignacin a poblaciones. Esto es posible mediante sistemas capitativos
ajustados por riesgo. Lo segundo no es posible si no est equilibrado lo primero.
Hay que tener incentivos correctos y luego establecer techos regionales de
gasto capitativo creble.
Para ello se necesita tener bien censada la poblacin, datos de consumo
individual de atencin hospitalaria y ambulatoria codificada en ICD26 9 o 10
y consumo farmacutico a nivel individual codificados en ATC27, usando el
software de los DRG para medir la casustica de los hospitales y el software
DxCG versin farmacia para predecir los costos. A travs de sa metodologa
se puede realizar un ajuste de riesgo que da variaciones explicadas cercanas al
30%.
Estudios empricos28 sealan que variables ms usadas como proxis de
morbilidad presentan, en general bajos niveles de explicacin de utilizacin
de servicios sanitarios con excepcin de la ltima metodologa antes descrita
que explica alrededor de un 30%:
25 Resultado de monto PPI apertura a nivel pas / poblacin beneficiaria
26 Codificacin Internacional de Diagnsticos
27 Codificacin internacional de frmacos
28 Van de Ven WP,Ellis RP. 2000.

Edad + sexo, R2 alrededor de un 1-3%;
Edad + sexo + egresos hospitalarios, R2 alrededor de un 12%;
Edad + sexo + egresos hospitalarios + gasto en farmacia, R2 alrededor de
un 30%.
Es importante considerar que dada la distribucin geogrfica de Chile y la
consecuente dispersin de establecimientos y Servicios de Salud, ser necesario
evaluar la necesidad de disear excepciones a este criterio general de asignacin
de recursos, por ejemplo, para establecimientos de zonas apartadas y con muy
pocos habitantes a cargo, que requieren la mantencin de importantes niveles
de capacidad instalada, por razones de equidad en el acceso, otra excepcin a
este criterio son los hospitales de referencia a nivel nacional.
Como hemos mencionado anteriormente existe la necesidad de definir
asignacin de recursos en dos niveles. El primer nivel corresponde a la macro
asignacin hacia las regiones. Esta asignacin estar centrada en un pago
capitado relacionado con el volumen de poblacin a cargo en regiones y sus
costos calculados en relacin a las necesidades sanitarias usando el software
DxCG y busca mejorar la equidad en la asignacin del presupuesto pblico a
nivel territorial.
En el segundo nivel se deber profundizar el pago por produccin, los hospitales
pblicos deben hacer explcita su estructura de costos, identificando aquellos
costos que son fijos o no directamente relacionados con la produccin y
aquellos que son variables dependiendo del case mix de cada hospital y es a su
vez capturado por el software de los DRG que recoge el diagnostico principal,
secundario y procedimientos para clasificarlo en 600 diferentes categoras de
complejidades de prestaciones sanitarias. Nunca ser posible vincular todo
recurso directamente con la produccin. Siempre ser necesario rembolsar
un monto global a los hospitales para que cubran sus gastos fijos o sus costos
rgidos. Sin embargo, esos costos debieran representar una menor parte del
gasto que la actual proporcin financiada por PPI (cerca de 40% en 2011).
Es trascendente mencionar en esta parte, que aun falta una discusin ms
a fondo de cual es el mecanismo de pago mixto ptimo a nivel micro. Por
un lado cabe preguntarse si un mecanismo de pago por caso (PPV, GES)
a futuro llevara a la macro ineficiencia, con una implcita espiral de costos
e inviabilidad presupuestaria para el sistema de salud. Si por otro lado se
decidiera cambiar el mecanismo de pago por caso por un mecanismo de pago
capitado ajustado por riesgo a nivel micro, el cual llevara a la macro eficiencia
pero lo ms probable a la micro ineficiencia, si no se ajusta apropiadamente,
descuidando la calidad sanitaria elemento central para lograr la equidad en
resultados sanitarios homogneos a nivel territorial.
Una posibilidad es disear un mecanismo de pago mixto con un componente

prospectivo como la capitacin para las prestaciones No AUGE y crear
sistemas de informacin para cautelar y monitorear la calidad sanitaria. El otro
componente sera un mecanismo de pago retrospectivo para las prestaciones
AUGE y con ese mecanismo seguir profundizando las PPV-GES.
En nuestra opinin, con una tendencia de los futuros gobiernos de aumentar
las prestaciones GES, crearamos un mecanismo de pago mixto, con un
componente retrospectivo para todas las prestaciones AUGE y NO AUGE para
no discriminar. El pago estara relacionado al case mix de cada hospital, utilizando
los DRG como instrumento para capturar el diagnostic principal, secundario
y los procedimientos utilizados para ser objetivo al momento de analizar las
complejidades y utilizacin sanitaria de cada hospital. Otro componente sera
prospectivo para financiar la capacidad instalada y necesaria en cada hospital para
funcionar con los equipamientos y tecnologa medica necesaria para resguardar
una calidad sanitaria ptima para todo el sistema de salud.
Para poder asignar recursos a nivel micro es importante avanzar en la
informacin de los costos y nivel de complejidad asociada a cada prestador
hospitalario, y una forma recomendada para ello es a travs del desarrollo de
ndices de Casustica y/o Case Mix que consideran peso especfico de diferentes
reas clnicas dentro del costo promedio estimado, tanto al interior del mismo,
como en comparacin con otros establecimientos del mbito territorial
comparables para incentivar la eficiencia a travs de la Yardstick Competition
(hospital sombra). Se estima que el modelo de compra debiera contemplar el
reconocimiento de la capacidad instalada del proveedor ms un ndice que
mida la casustica (ndice de case mix estandarizado) por el costo medio del
establecimiento, u otra forma que obtenga los resultados mencionados de
eficiencia, calidad y contencin de costos. Si queremos realmente avanzar
en un ajuste de riesgo con mayores niveles de explicacin de utilizacin de
servicios sanitarios por morbilidad, entonces es necesario implementar un
sistema de clasificacin de pacientes para medir la complejidad de la casustica
y financiar separadamente la capacidad instalada de cada hospital. Una
vez computado el mecanismo de pago hospitalario, se calcula la capitacin
ajustada por riesgo para la asignacin territorial/regional donde se incluyen
determinantes sociales en salud, el consumo farmacutico a nivel individual y
se crea un techo capitativo creble (viable) para las regiones.
La necesidad de integrar los diferentes niveles asistenciales, como red
coordinadora de servicios, que proporcionan la continuidad asistencial a una
poblacin determinada, sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos
consumos sanitarios implican un riesgo financiero entonces concluimos que
la capitacin territorial a nivel macro, constituye uno de los mecanismos
regulatorios ms potentes para fomentar la integracin de proveedores
sanitarios en comparacin de los mecanismos de pago por acto que existen en

nuestro sistema de salud.
La integracin entre niveles asistenciales puede mitigar la actual falta de
continuidad entre la atencin primaria y la secundaria y terciaria, pero, en
ltima instancia, el que cada problema sea tratado en el lugar mas adecuado-
el ms resolutivo- y que no se retengan casos, ni se deriven innecesariamente,
constituye un problema clnico. No habr buena medicina sin continuidad y
eficiencia en la atencin sanitaria, sin objetivos comunes, sin conocimiento
mutuo entre los niveles asistenciales y sin el establecimiento conjunto de pautas
de actuacin. El uso de una frmula de ajuste de riesgo a nivel individual y
no a nivel agregado permitir realizar asignaciones menos arbitrarias y por
ende ms justas, basada en las reales necesidades sanitarias de la poblacin
beneficiaria.
El mejoramiento continuo de los incentivos a los prestadores sanitarios a travs
de los mecanismos de pago es fundamental para mejorar la calidad sanitaria
que reciben los ciudadanos. El inters de entregar resultados sanitarios de
alta calidad a nivel territorial es lo fundamental para alcanzar la equidad en
el sistema de salud, considerando que el acceso es solo un instrumento para
obtener la equidad.
Si los prestadores sanitarios perciben que el pago que reciben por parte de
FONASA es inferior a los riesgos sanitarios a que estn expuestos en su
establecimiento, por parte de los beneficiarios, lo ms probable es que la calidad
sanitaria sufra y por ende se altere la calidad de vida de los ciudadanos. El
desafo, rene varios objetivos a la vez, los que difcilmente se pueden obtener
ptimamente sin un trade-off para equilibrar los intereses mltiples de los
diferentes actores en pos de lograr la micro y macro eficiencia. La contencin
de costos y altos estndares de calidad sanitaria son objetivos difciles de
conseguir si no logramos compensar los riesgos sanitarios, excluyendo la
demanda que es inducida por parte de la oferta, y la integracin de los diferentes
niveles asistenciales a travs de la capitacin ajustada a nivel regional, para la
contencin de costos y mecanismo de pagos que estn diseados en busca de
obtener los ms altos estndares de calidad sanitaria.
A futuro es imprescindible implementar sistemas de informacin para poder
monitorear las prcticas y variabilidad mdica a travs de las guas clnicas
que minimicen las variaciones de prcticas clnicas no explicadas, variaciones
de prcticas clnicas no gestionadas y los errores mdicos. El acceso de la
poblacin a prestadores con altos grados de calidad sanitaria es fundamental
para lograr la equidad en un sistema de salud donde todo ciudadano tiene el
derecho de alcanzar su mxima capacidad de salud a lo largo de su vida. Para
lograr ese objetivo tan difcil de conseguir, es indispensable que el Ministerio
de Salud y el FONASA unan sus fuerzas a favor de un anhelo tan trascendental
para los ciudadanos.

4.- Conclusin y Futuros desarrollos
De fcil conclusin es que la tendencia es a encaminar los estudios sobre el
tema a la mejora de los incentivos que los diversos mecanismos de financiacin
incorporan, en particular el pago capitativo en la atencin sanitaria. De esta
forma, la experiencia nacional e internacional recomienda mtodos capitativos
que slo incorporen factores de ajuste de riesgo no manipulables por los
gestores y profesionales mdicos, pero que si los hagan cambiar conductas
de atencin sanitaria, son ms deseados que aquellos que tienden a mantener
presupuestos histricos, sin consideraciones de calidad sanitaria, equidad y
eficiencia.
En el presente trabajo se expusieron los conceptos fundamentales del marco
conceptual de ajuste de riesgo, la experiencia internacional y la aplicacin
metodolgica utilizada para su simulacin. Este estudio ha sido un primer
intento en estimar el riesgo relativo del sistema pblico de aseguramiento y
provisin de salud con la informacin y tecnologas existentes. No obstante,
esta metodologa presenta aspectos que deben ser mejorados, entre estos los
ms importantes son aquellos referidos a los sistemas de informacin y de
costeo existentes. Por otra parte, se usan como ajustadores slo las variables
sexo y edad pese a estar concientes que ellas son insuficientes y que se debe
avanzar hacia la utilizacin de otros ajustadores relevantes.
El presente documento realiza una simulacin con variables de edad y sexo
para el ajuste de riesgo, y concluimos que este bajo nivel de explicacin del
1%-3%, es mejorable incorporando el case-mix de los egresos hospitalarios
(diagnostico principal, secundario y procedimientos) y el gasto en farmacia
individual.
A futuro es indispensable avanzar en este sentido si queremos alcanzar
estndares de ajuste de riesgo utilizados en pases desarrollados, donde utilizan
softwares tales como Diagnosis Related Group All patients para la micro
asignacin y Diagnosis Cost Group versin farmacia para la macro asignacin.
Como futuros desarrollos a abordar o profundizar, debemos dejar claro que la
mejora en el acervo de informacin es relevante para poder emplear tcnicas
ms sofisticadas de estimacin y prediccin del gasto sanitario y sus brechas.
An considerando las mejores sistemas de informacin y tcnicas para el ajuste
de riesgo, siempre est presente el riesgo de incluir necesidades sanitarias a la
formula de ajuste de riesgo que hayan sido inducidas por la propia oferta
sanitaria.
La implementacin de la capitacin territorial es de suma importancia
para crear nuevos indicadores y sistemas de gestin para procurar que los
presupuestos sean ejecutados de una forma eficiente entre los diferentes niveles
asistenciales y con un nuevo compromiso por parte del personal sanitario

para entregar las mejores prestaciones sanitarias costo efectivas a la poblacin
beneficiaria.
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Pere Ibern (2005)

POLITICAS DE MEDICAMENTOS: UNA PRIORIDAD COMPLEJA.
Rafael Urriola Urbina
Como se ha dicho en otros artculos de esta compilacin, no cabe duda que
un aspecto central en el aumento de los costos de salud est constituido por
los medicamentos. En esta seccin se examinan las tendencias de los gastos en
este rubro, las dificultades para medir su costo-efectividad y, en tercer lugar,
se hace una seleccin de las polticas tendientes a paliar costos en diferentes
pases.
A) GASTOS EN MEDICAMENTOS
En general, los gastos en salud han aumentado vertiginosamente pero los de
los medicamentos lo han hecho an ms rpido. Slo entre 2000 y 2005 las
ventas de medicamentos a nivel mundial subieron de 357 a 602 mil millones
de dlares. Estas ventas se realizan en un 52% promedio en EE.UU. y Canad
mientras que la proporcin del mercado ocupado por Latinoamrica es apenas
del 5% (1).
El reporte anual de 2010 de IMS Health (2) informa que el total de ventas de
medicamentos con receta, incluidas las insulinas, que tuvieron lugar en Estados
Unidos durante 2009 y 2010, super los US$ 300.000 millones de dlares. El
gasto en medicamentos se est incrementando de forma exponencial en todos los
pases, pero esto se contrasta con la escasez de medicamentos para enfermedades
que afectan a los pases menos desarrollados de la Regin de las Amricas.
Slo el crecimiento de las ventas en el 2009 fue de un 5.1%, lo que es superior
a la tasa de aumento de los dos aos previos, pero dista de los crecimientos
de dos dgitos a los que se haba acostumbrado el mercado a comienzos de la
pasada dcada.
Segn IMS, ninguna de las 32 innovadoras drogas incorporadas durante el
ao 2009, ni el lanzamiento de nuevos productos genricos, tuvieron un
impacto mayor en las cifras de crecimiento, en uno u otro sentido. El alza fue
ocasionada principalmente por una demanda sostenida durante el ao, a pesar
de la crisis, que destaca la resiliencia de las farmacoterapias en la ecuacin
de la salud de hoy. Otros factores que contribuyeron fueron: el mayor uso
de medicamentos para el tratamiento de condiciones crnicas y complejas, la
ausencia de expiraciones importantes de patentes, escasos incidentes pblicos
relativos a la seguridad de los medicamentos, y la estrategia seguida por la
mayora de los fabricantes de no adoptar polticas de competencia por precios.
Este anlisis indica que, al menos en EE.UU no hay un impacto por cambios
en los costos lo que podra atribuirse a innovaciones- sino, ms bien debido
a aumentos en la demanda.

Los antipsicticos se mantuvieron al tope del ranking (US$ 14.600 millones),
mientras que las drogas para el colesterol (US$ 13.100 millones) descendieron
al tercer lugar, siendo desplazadas por los medicamentos para tratar el
reflujo cido que llegaron a un nivel de ventas de US$ 13.600 millones. Los
antidepresivos (US$ 9.900 millones) ocuparon el cuarto lugar en el 2009,
subiendo una posicin en relacin al ao anterior.
En Chile, la tasas medias de crecimiento del Indice de Precios al Consumidor
(IPC), entre 1998 y 2006, fue de 2,7% anual; de 4,2% anual en salud; y, de
6,5% anual en medicamentos (3). No obstante, el volumen total del gasto
en salud con respecto al PIB se redujo entre 2000 y 2009 pero aument en
medicamentos. As, el aumento de las ventas de estos ltimos se debe tanto a
precios como a cantidades comercializadas.
En Gran Bretaa existe un estudio para establecer una relacin entre los precios
de la canasta de medicamentos consumidos localmente con los de otros pases
europeos con el fin de negociar los precios que el sector pblico puede comprar
a las farmacuticas. En este caso, para establecer el ndice de precios, adems se
hace una ponderacin de acuerdo al peso de las prescripciones de los primeros
150 medicamentos de marca en cada pas.(4)
Ciertamente que, intentar una explicacin acerca de las causas por las cuales
aumenta la demanda (costo y gasto) de medicamentos es un ejercicio relevante.
Tobar (5) hizo una recopilacin de la bibliografa a este respecto y el ndice
R2 con mayor importancia (regresin mltiple) era el que relacionaba la
proporcin de mayores de 65 aos; el ingreso familiar; razn de mortalidad
comparada; razn de AVP y frecuencia en la consulta. Otro estudio, tambin
reportado por Tobar, encontraba que la cantidad de mdicos por habitante y el
monto de los copagos eran variables explicativas significativas. Intuitivamente,
podra colegirse que el deseo de aumentar el tiempo de vida saludable est
relacionado con el consumo de medicamentos cuando existen recursos e
institucionalidad social. En consecuencia, est relacionado tambin con la
capacidad de convencimiento de la industria hacia la poblacin y el rol de los
mdicos en esta operacin.
En general, los medicamentos ocupan alrededor del 60% de los gastos de
bolsillo en Amrica Latina. En Chile, segn la Encuesta de Hogares (6)
-realizada, justamente, para evaluar los gastos de bolsillo- el 40% de ste
sera destinado a medicamentos. A esto cabe agregar que en la Regin la
proporcin de los gastos en este rubro entre el primero y quinto quintil es de
3 veces en Argentina y de 10 veces en Brasil.

B) DIFICULTADES PARA MEDIR COSTOS Y EFECTIVIDAD
Pese a todo, la industria farmacutica est experimentando un perodo de
incertidumbre porque hay una tendencia en los seguros de numerosos pases
a restringir la cobertura financiera de algunos de los productos que aparecen
en los mercados antes de ser claramente comprobada su costo-efectividad.
En esta perspectiva, existen dos polticas que podran ayudar a reasignar
incentivos hacia la innovacin genuina pero manteniendo el crecimiento
del gasto de medicamentos bajo control. El mtodo de Value-based pricing
(colocar precio a los productos relacionndolos con los beneficios reales
que obtienen los consumidores ms que con costos de produccin) puede
estimular nuevos descubrimientos y alinear la investigacin y desarrollo con el
bienestar social. En segundo lugar, la financiacin pblica de ensayos clnicos
puede reducir tanto los costos como los precios de los frmacos, dirigiendo el
esfuerzo de investigacin de una forma que sea ms socialmente productiva
que la situacin actual (7).
El negocio de la investigacin farmacutica no est en duda a juzgar por los
montos de las inversiones involucradas. Al principio de la dcada que inaugur
este siglo, Europa y EE.UU. gastaban $10.000 Millones anuales cada una
en I+D farmacutica; ahora, las cifras anuales son de $30.000 millones para
EE.UU. y poco ms de $20.000 para Europa (The Economist, 2004).
La Comisin Europea ya reaccion al informe del G-10 (High Level
Group on Innovation and the Provisin of Medicines), que diagnostic
esta prdida de competitividad en Europa por su incapacidad para generar,
organizar y sostener procesos de innovacin cada vez ms caros y, adems,

organizativamente complejos (8). Como sea, el problema principal es que
cada vez hay menos empresas que pueden competir en innovacin a nivel
mundial. Amrica Latina en este mbito ms no en el de genricos- poco
tiene que aportar. Si todo contina igual asistiremos a una tendencia de an
menos empresas que controlarn el total de la oferta de innovaciones en
medicamentos del mundo.
En todo caso, lo que debe calcularse no es la productividad de la investigacin
sino la efectividad de los resultados de la investigacin. El esfuerzo para
obtener estimaciones de la productividad marginal de las innovaciones en el
rea de la salud se ha concentrado de forma especial en los ltimos aos en el
caso de los medicamentos. Por ejemplo, cada ao de vida adicional ganado
con los aumentos del gasto sanitario pblico en Espaa se sita por debajo
de los 13.000 euros. La productividad marginal del gasto en farmacia resulta
positiva, aunque decreciente y Espaa se encuentra entre el grupo de pases
cuya productividad marginal de los medicamentos es ms reducida (9).
Se ha estimado que alrededor del 70% de los productos farmacuticos del
mercado mundial son de carcter duplicativo, no esencial y representan slo
variaciones menores de un frmaco original. Muchos medicamentos que
ingresan al mercado y que se comercializan como innovaciones teraputicas
resultan ser nuevas versiones de frmacos ya conocidos, es decir, no representan
aportes significativos para la prevencin o el tratamiento de las enfermedades
(10).
C) POLTICAS PARA PALIAR COSTOS

Una poltica de medicamentos abarca principalmente: legislacin, regulacin,
seleccin, oferta, calidad de los seguros, uso racional de medicamentos,
estrategias econmicas, monitoreo y evaluacin, investigacin, desarrollo
de recursos humanos y la cooperacin tcnica entre pases. OMS (2005).
Empero, en esta seccin se examinarn exclusivamente los aspectos de estas
polticas que buscan, expresamente, reducir costos.
Una visin simplificada de estas polticas la otorga (5) argumentando que
es posible establecer tres funciones (que incluyen las polticas) esenciales del
Estado en el rea de medicamentos: 1) Regular, 2) informar y 3) Proveer. Con
frecuencia las polticas que se describirn a continuacin deben coordinar
aspectos que abarcan todas las funciones para ser eficientes.
a) uso de genricos
Las diferencias de precios entre los genricos y los de marca pueden ser
extremadamente relevantes. Por ejemplo, en la Azitromicina (comprimido
recubierto 500 mg) los genricos en Chile varan entre 1.533 y 2.500 pesos;

los similares tenan un precio de $7.211 y el producto innovador (Zithromax)
alcanzaba un precio de $13.638, es decir nueve veces ms que el genrico.
Numerosos ejemplos similares se encuentran en la misma Revista farmacutica
Kairos de enero 2006 (11).
En los 33 pases en desarrollo sobre los que se dispone de informacin (5),
los medicamentos genricos de ms bajo precio en el sector privado cuestan
seis veces ms que los precios internacionales. En aquellos sectores pblicos
en los que los pacientes deben pagar sus medicamentos, los genricos de
ms bajo precio cuestan aproximadamente 2,5 veces ms que los precios
internacionales de referencia que hacen que los medicamentos esenciales no
estn al alcance de los pobres. La disponibilidad de medicamentos esenciales
del sector pblico tan slo cubre un tercio de las necesidades, mientras que
el sector privado cubre unos dos tercios. Los precios que la gente paga por
los medicamentos genricos de ms bajo precio son entre 2,5 y 6,5 veces ms
caros que los precios internacionales de referencia en el sector pblico y el
sector privado, respectivamente. El hecho de que algunos pases en desarrollo
tengan una mayor disponibilidad y precios ms bajos viene a demostrar que
es posible mejorar el acceso a medicamentos esenciales de calidad garantizada
a precios asequibles reforzando la alianza entre los gobiernos, las empresas
farmacuticas y la sociedad civil, incluidos los consumidores.
Una experiencia interesante y muy reciente la presenta el Gobierno gallego que
present el llamado Catlogo Gallego de Medicamentos que ha permitido a la
regin ahorrar 29 millones de euros, slo en el primer trimestre de 2011 gracias
al uso de los medicamentos genricos (el recorte del gasto farmacutico fue del
11 por ciento). Galicia aprob este catlogo priorizado de medicamentos
financiados por la Xunta de Galicia, a partir del 3 de enero de 2011. El
Catlogo incluye un total de 34 frmacos, que segn el Presidente Alberto
Nez Feijo, son medicamentos para patologas comunes como el exceso
de colesterol o la tensin y que se consumen con frecuencia. El gobierno
regional financiar de los 34 incluidos el genrico o el que tengan el precio
de referencia de menor coste. El presidente de la Xunta ha puntualizado que
los mdicos tendrn que explicar y justificar al Sergas que no se puede
recetar uno de los seleccionados en la primera fase.
Esta medida, sin embargo, fue revocada en abril por el gobierno central
argumentando invasin de competencias del Estado y la vulneracin de la
equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias de todos los ciudadanos, que
quedara disminuida en el caso de los gallegos. Para el Estado, los preceptos
recurridos comprometen gravemente la cohesin del Sistema Nacional de
Salud. No pueden admitirse iniciativas aisladas autonmicas que no hayan
sido debatidas y aprobadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS.
Es ms, si cada comunidad autnoma pudiera fijar su propio catlogo de

medicamentos financiados con criterios especficos y diferenciados, no
habra impedimento para extender esta prctica a cualquier otra prestacin
sanitaria. Las autoridades gallegas replicaron esperando que el gobierno
revoque la decisin y que no se ponga del lado de las empresas farmacuticas
multinacionales, que defienden sus intereses econmicos mediante el apoyo a
una accin prioritaria contra el catlogo de Galicia.
Argentina con la ley 25.649 de 2002, instal el sistema de prescripcin de
medicamentos por su nombre genrico debido a que, desde 1997, se estimaba
(1) en 27% la proporcin del gasto en medicamentos con respecto al total del
gasto en salud.
En la mayora de los pases, los productos genricos equivalentes tienen precios
considerablemente ms bajos que los de marca de origen. Por lo tanto, el
aumento del uso de medicamentos genricos de calidad garantizada es una de
las principales estrategias para mejorar la asequibilidad de los medicamentos.
Existe una amplia gama de polticas para promover el uso de los medicamentos
genricos, como permitir que los farmacuticos entreguen un producto
genrico equivalente en lugar del producto de marca de origen que figura en
la receta.
Esta sustitucin por medicamentos genricos por parte de los farmacuticos
se permite en muchos pases, en ocasiones con la obligacin de informar de
ello al paciente. Un 86% de las economas desarrolladas y la totalidad de las
economas en transicin cuentan con disposiciones legales que permiten o
recomiendan la sustitucin por medicamentos genricos en el sector privado.
Estas disposiciones existen en un menor nmero de pases en desarrollo (72%).
En Nicaragua, Farmacuticos Mundi ha pretendido implementar un
Programa de Medicamentos Esenciales consistente en una Red de Ventas
Sociales de Medicamentos dentro del rea rural y semi rural de Nicaragua. La
sostenibilidad global del programa de medicamentos abarca 4 reas: Social,
Organizativa, Legal y Econmica. Con una cobertura poblacional estimada
de 650.000 habitantes lo que representa el 12% de la poblacin nicaragense,
de los treinta y un municipios de toda Nicaragua con pobreza severa, la Red de
Ventas Sociales de Medicamentos se encuentra establecida en once de ellos, de
treinta y cuatro municipios con pobreza alta se encuentra en once, de treinta
y cuatro municipios con pobreza media se localiza en seis. La caracterstica
de todos estos municipios es el deficiente o inexistente abastecimiento de
medicamentos esenciales por parte del Ministerio Nicaragense de Salud
(MINSA) a la poblacin.

a1) Objetivo del Milenio: acceso a medicamentos esenciales a precios
asequibles (12)
La meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que persigue,
en cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a
medicamentos esenciales en los pases en desarrollo a un costo razonable
ha servido para movilizar recursos destinados a aumentar el acceso a
Medicamentos y tratamientos esenciales para la lucha contra el VIH/SIDA, la
malaria y la tuberculosis en muchos pases.
No obstante, el acceso a los medicamentos esenciales en los pases en desarrollo
no es ni con mucho satisfactorio. Una parte de la dificultad de evaluar los
progresos logrados es la falta de una meta cuantitativa definida. Los esfuerzos
para definir dicha meta mejorarn la rendicin de cuentas de las acciones a
escala mundial destinadas a ampliar el acceso sostenible a los medicamentos
esenciales. La informacin disponible en varios pases parece indicar que
existen grandes desfases en la disponibilidad de medicamentos, tanto en el
sector pblico como en el privado, as como una amplia variacin de precios,
que va mucho ms all de los precios internacionales de referencia.
Las crticas desigualdades que se presentan en Amrica Latina con respecto al
mundo se reproducen en los precios de los medicamentos. La proporcin entre
los precios al consumo y los precios internacionales de referencia (proporcin
de precios al consumo) de medicamentos genricos selectos y privados es de
17 veces en establecimientos sanitarios privados y de 3,6 veces en el sector
pblico.
Un progreso ms rpido requiere que se tomen medidas ms enrgicas, tanto
a escala nacional como mundial, como las siguientes:
A escala nacional:
Eliminar impuestos y derechos sobre los medicamentos esenciales;
Actualizar la poltica nacional en materia de medicamentos; Actualizar la
lista nacional de medicamentos esenciales; Alentar a los acreedores oficiales
bilaterales y privados no pertenecientes al Club de Pars a que concedan
un alivio de la deuda pendiente de pago en condiciones comparables a las
otorgadas a los pases pobres muy endeudados;
Aprobar polticas para sustituir los medicamentos esenciales por
medicamentos genricos;
Buscar formas para reducir los mrgenes comerciales y de distribucin
impuestos a los precios de los medicamentos esenciales;
Garantizar una disponibilidad satisfactoria de medicamentos esenciales
en los centros sanitarios pblicos;

Supervisar peridicamente los precios y la disponibilidad de los
medicamentos.
A escala mundial:
Incentivar a las empresas farmacuticas para que apliquen prcticas de
diferenciacin de precios a fin de reducir el precio de los medicamentos
esenciales en aquellos pases en desarrollo que no dispongan de equivalentes
genricos;
Promover la produccin de medicamentos genricos y eliminar los
obstculos a su uso;
Aumentar los fondos para la investigacin y el desarrollo en los mbitos de
los medicamentos que revistan importancia para los pases en desarrollo,
incluyendo formas de dosificacin para nios y las enfermedades ms
desatendidas.
En la mayora de los casos, los productos genricos equivalentes tienen precios
considerablemente ms bajos que los de marca de origen. Por lo tanto, el
aumento del uso de medicamentos genricos de calidad garantizada es una de
las principales estrategias para mejorar la asequibilidad de los medicamentos.
b) Controles de precios
En A.L. prcticamente no existen controles de precios en esta rea pero tampoco
en EE. UU. que decidi que el Estado no poda realizar negociaciones de
precios (13), en cambio es una poltica frecuente en pases europeos a travs
de los llamados precios de referencia.
Por ejemplo, un estudio canadiense descubri que cuando un asegurador
privado present un plan de costo mximo permisible para los medicamentos
(similar, en efecto, a los precios de referencia) de los medicamentos de reflujo
cido, el precio de los inhibidores que eran ms caros que el precio de referencia
cay. Otro estudio, en Alemania, encontr que los precios de referencia
llevaron a los fabricantes a reducir el precio de los medicamentos en varias
categoras teraputicas, con las mayores reducciones de los medicamentos
de marca. Se encontraron resultados similares para Nueva Zelanda y los
Pases Bajos. Sin embargo, los ahorros logrados a travs de reducciones en
los precios de referencia puede ser limitada ya que los fabricantes, de otra
parte, no tienen incentivos para reducir los precios por debajo del precio de
referencia. Asimismo, las empresas pueden compensar las reducciones en los
precios de referencia mediante el aumento de los precios de los medicamentos
no incluidos en el rgimen de precios de referencia (14). Esto ser ms notorio
si el mercado es restringido porque son las mismas empresas que ofrecen unos
y otros productos.

Otra frmula para reducir costos en 1998 en GB se estableci que los mdicos
cuyos costos de prescripcin sobrepasasen al 25% del promedio se les visitara.
Esto constituye una llamada de alerta a los profesionales para evitar abusos de
prescripcin.
c) tasa de beneficio de las empresas

Entre los diferentes sistemas de regulacin, parece que el basado en la tasa de
beneficios Reino Unido- resulta el menos perjudicial al permitir flexibilidad
de precios a cada empresa (9). El Pharmaceutical Price Regulation Scheme,
PPRS, existente desde 1978, regula los beneficios de las empresas calculados
como una tasa sobre activos contables oscila entre el 17 y el 21%, con cierto
margen de tolerancia, y para establecer beneficios- se admite que I+D pase a
gastos (esto es que no se capitalice para ser amortizado gradualmente) mientras
no supere el 20% de la cifra de ventas.
La tasa que se aplica a cada situacin depende de cmo el Departamento
de Sanidad valore tanto el grado de innovacin de una empresa como su
compromiso con el Reino Unido. Obviamente, el sistema tiene efectos
perversos en la medida que estimule la adicin de activos, para aumentar el
denominador, e incluso en el caso de una empresa pequea con producto
prcticamente nico- la fusin con otra mayor por razones puramente
regulatorias.
d) Financiacin selectiva
Esta es una poltica que se aplica desde la seguridad social que consiste en
rembolsar al precio del medicamento similar de menor costo. Esto funciona
en Alemania y Holanda desde 1989 y en Argentina desde alrededor del 2000.
Asimismo, ver el Cdigo de Galicia (supra).
e) desregulacin de las exigencias para la venta

Las autoridades de salud, en varios de nuestros pases, no han abordado
con claridad los cambios que se producen en la oferta de bienes debido a
las tecnologas. Por ejemplo, yendo al internet desde Chile se encuentran
centenas de posibilidades de compra de medicamentos. He aqu un caso entre
centenas: MS DE 50,000 PRODUCTOS AUTORIZADOS POR LA
FDA LIBRES DE RECETA MDICA DISPONIBLES PARA USTEDES
EN LNEA. LE INVITAMOS A QUE VISITE NUESTRA PGINA WEB
EN (se seala una pgina) y revise nuestra amplia lista de medicamentos. Para
obtener precios y cantidades disponibles es necesario que escriba directamente
a (se seala un mail) donde le daremos respuesta inmediata acerca de sus

dudas relacionadas con precio, presentacin, cantidad y disponibilidad del
medicamento. Excelentes precios para venta y distribucin, presentaciones
grandes (mas de 100 pastillas), envos a Centro y Sur Amrica. Aqui un
ejemplo del medicamento que manejamos: CYTOTEC, MISOPROSTOL,
PARECETAMOL, VIAGRA, PROPECIA, PROZAC, AMOXILINA.
Alguno de stos como los antibiticos- exigen prescripcin en algunos pases
de la Regin.
En Argentina en 2009 se aprob la Ley por la cual se establece que el expendio
de medicamentos de los denominados de venta libre, como anticidos,
digestivos y analgsicos, entre otros productos, debern ser dispensados
solamente en farmacias y no ya en supermercados, quioscos y almacenes. La
nueva norma deroga el decreto 2284 del ao 1991, que haba habilitado la
venta de los mismos productos en los lugares ahora interdictos. Sin embargo,
las autoridades sanitarias podrn autorizar a ttulo precario, en zonas donde
no acten farmacuticos, el establecimiento de botiquines de medicamentos,
debiendo determinar las condiciones administrativas e higinico-sanitarias de
los mismos. Por esa razn los programas nacionales, provinciales, municipales
o comunales destinados a la provisin de medicamentos o productos
farmacuticos debern contar con la supervisin de farmacuticos conforme
lo regule la autoridad jurisdiccional competente.
Argentina registra el mayor consumo de ansiolticos y antidepresivos de
Latinoamrica, segn el concejal del PJ Daro Martnez, autor de la iniciativa.
Por su parte, el colegio de qumicos farmacuticos de Argentina se opone a
la venta en gndolas de supermercados pero no ha entregado argumentos
internacionales sobre esto indicando slo que aumentara la automedicacin.
Otra consideracin que ha surgido con la venta al detalle es la manera en que
se respeta la dosificacin prescrita por el mdico. En efecto, la Administracin
de Drogas y Alimentos (FDA) acaba de aprobar (mayo 2011) en EE.UU. una
gua para la produccin, comercializacin y distribucin de medicamentos
lquidos de venta libre que se venden y se administran con recipientes
incluidos como cucharas, vasitos y goteros en respuesta a las preocupaciones
sobre el riesgo de sobredosis por el uso de analgsicos, medicamentos para
el resfriado, jarabes para la tos y ayudas para la digestin de venta libre y
presentacin lquida si los recipientes para administrarlos que se incluyen con
los productos tienen marcas confusas o poco claras, o si no coinciden con las
indicaciones de la etiqueta.
La cuota de mercado de los medicamentos genricos tiende a ser menor en los
pases ms regulados: existe una correlacin positiva entre regulacin estricta
de precios y mercado de genricos reducido, de forma que los pases con
precios ms bajos como Espaa- consumen ms medicamentos novsimos
ms caros que los anteriores- y menos medicamentos genricos y antiguos

(en muchas ocasiones con mejor coste-efectividad y menor probabilidad de
reacciones adversas que los novsimos). (9)
Formas de prescripcin directas e indirectas de medicamentos y los incentivos
Forma Definicin Incentivos para pacientes
Directa
El paciente puede disminuir el volumen
de medicamentos consumidos o puede
disminuir el nmero de recetas al tiempo
el usuario paga una cuota fija
que aumenta el tamao de cada receta.
(tarifa plana) por artculo o
El paciente no tiene ningn incentivo para
servicio.
consumir medicamentos ms baratos a
menos que los co-pagos sean ms bajos para
estos medicamentos.
El paciente puede disminuir el volumen de
medicamentos consumidos y slo podr
el usuario paga un porcentaje
solicitar una mayor cobertura de parte del
fijo del costo total y el asegurador
asegurador. En este caso, el paciente tiene
paga el porcentaje restante.
un incentivo para consumir medicamentos
teraputicos ms baratos.
Cuando los pacientes no estn cerca del nivel

de deducible, pueden disminuir el volumen
el usuario asume una cantidad
de medicamentos consumidos y escoger
fija de los costos (deducible). El
alternativas ms baratas. A medida que se
exceso se carga a la compaa
acercan al lmite del deducible tienen un
de seguros
incentivo para consumir ms medicamentos
ms caros para utilizar la franquicia.
Indirecto
Un precio de referencia se
refiere al precio mximo para un
El paciente es probable que disminuya el
grupo de medicamentos, igual
consumo de sus medicamentos que tienen
o similar al que la aseguradora
un precio por encima del precio de referencia
reembolsar al usuario. Si el
y cambiarse a medicamentos alternativos
usuario elige un medicamento
con precios iguales o inferiores al precio de
que cuesta ms que el precio de
referencia.
referencia, l o ella debe pagar
la diferencia.
Cargos

diferenciales
El paciente tiene un incentivo para cambiar de

Formularios con medicamentos de marca a los medicamentos

diferentes niveles genricos y de medicamentos no preferidos a
los medicamentos preferidos.
Gemmill et al. International Journal for Equity in Health 2008 7:12 doi:10.1186/1475-9276-7-12
(14)

f ) la institucionalidad para importar
La importacin de productos farmacuticos a Chile requiere de la instalacin
de las empresas o sus sucursales en el pas y el cumplimiento de una serie de
requisitos asociados a su constitucin, como en lo que respecta a su capacidad
tcnica para realizar las operaciones que pretende. En este contexto, existen
fabricantes internacionales, incluyendo aquellos de carcter estatal, que
encuentran barreras de ingreso y un mercado relativamente pequeo. Un hecho
esencial podra ser aprovechar los escenarios de colaboracin internacional,
avanzar en la armonizacin y homologacin de normativas, que permitan a
estos productos fluir sin problemas a travs de los pases, considerando siempre
un marco apropiado de seguridad, por ejemplo en torno a la calidad de los
mismos.
Un ejemplo claro, corresponde a pases como Brasil y Cuba, que cuentan con
una gran produccin de medicamentos estatales a precios significativamente
bajos y que no ingresan a Chile por que no cuentan con un representante en
nuestro pas o porque solo se podran vender en el mbito pblico. De esta
forma, una estrategia como la planteada permite potenciar las polticas de
salud pblica en un contexto internacional como UNASUR, MERCOSUR
u otras.
g) Reducciones de precios
El efecto de las cargas sobre los usuarios en la reduccin de precios puede ser
directo si los precios de referencia o formularios segn niveles (tiers formularies)
alientan a los fabricantes a reducir los precios de los medicamentos, o indirecta,
si estimulan a los pacientes a consumir medicamentos de menor precio. Entre
los 15 estudios realizados por Gemmill se reporta lo siguiente (15):
En Canad, cuando una aseguradora privada present un plan de costo mximo
permisible de los medicamentos (similar en efecto a los precios de referencia)
de los inhibidores de la bomba de protones, el precio de los inhibidores que
eran ms caros que el precio de referencia se redujo. Estudios realizados en
Alemania, Holanda y Nueva Zelandia encontraron que los precios de referencia
llevaron a los fabricantes a reducir el precio de los medicamentos en varias
categoras teraputicas, con las mayores reducciones en los medicamentos de
marca. Sin embargo, puede producirse la paradoja de que los fabricantes no
tengan incentivos para reducir los precios por debajo del precio de referencia.
Asimismo, si la industria estima que los precios de referencia son demasiado
bajos podra intentar compensar sus ingresos incrementando los precios de
los medicamentos no incluidos en las listas de referencia. En realidad, estas
reflexiones son mucho ms realistas en un mercado con muy pocos oferentes
como el farmacutico.

Conclusiones:
Ya este texto es una sntesis muy apretada de algunas de las alternativas
que se usan a nivel mundial para reducir el impacto de los costos de los
medicamentos, tanto sobre el gasto de las personas como del sector pblico.
Todo indica que no hay alternativas simples por las siguientes razones:
a) no es fcil conocer el costo efectividad de las innovaciones; y los resultados
(outcomes) tampoco son simples de desprender an al existir experimentos
previos.
b) Si bien las innovaciones ofrecidas en el mercado parecen ser mltiples;
no pocas de ellas son transformaciones sin impacto ni consideracin
farmacolgica.
c) Existen polticas tiles para reducir ingresos pero todas ellas tienen peligros
en cuanto al impacto sobre los estados de salud de la poblacin. Una eficiente
participacin pblica en la produccin y distribucin de medicamentos
reduce los riesgos de sobre uso pero podra desincentivar el consumo de
otros productos que tengan mayor impacto sanitario.
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Drug Policies, WHO, Genve. 2005.

RED DE FARMACIAS SOLIDARIAS, FARMASOL, UN PROYECTO
DE LA ALCALDIA DE CUENCA-ECUADOR
La Red de Farmacias Municipales Solidarias FARMASOL, inici sus actividades
en mayo de 2004. Farmasol tiene en la actualidad el 30% del mercado de venta
de medicamentos de Cuenca, una ciudad del Ecuador de alrededor de 550.000
habitantes. Esta idea naci por la necesidad de la poblacin de acceder a medica-
mentos a menores costos e incluso gratuitos. La institucin con fines solidarios
pretende que, a travs de la venta de medicamentos, se generen recursos para
hacer labor social canalizada por Accin Social Municipal. El margen de rentabili-
dad de Farmasol es el mnimo necesario para cubrir los costos operativos y las ven-
tajas para la poblacin son evidentes, puesto que si se compara los precios con las
cadenas farmacuticas privadas la diferencia en el precio oscila entre 20% a 40%.
En Mayo del 2004 la inversin inicial o el capital semilla de la Red de Farmacias
Solidarias FARMASOL fue de 10.000 dlares siendo este dinero invertido en
medicamentos (el 100% de los recursos fueron municipales). Hoy se financia con
recursos de autogestin, es decir con el dinero que naci FARMASOL. En agosto
de 2009 el Proyecto Farmasol se vio amenazado por la legislacin vigente de la
LOSNCP (Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica), que res-
tringe la compra de medicamentos en forma directa ya que todas las instituciones
pblicas deban comprar a travs del portal de compras pblicas; Sin embargo,
por gestiones del Alcalde Dr. Paul Granda, se permiti a Farmasol comprar hasta
junio del 2010, fecha en la cual el Concejo Cantonal aprueba la creacin de
Farmasol EP, es decir, como una empresa pblica que cumple con la normativa
vigente y cuyo objeto social determina entre otros: a) Prestar el servicio pblico
de suministro solidario de medicamentos a la sociedad b) Dotar de medicinas
gratuitas para apoyo social y humanitario en coordinacin con Accin Social
Municipal de la ciudad de Cuenca; c) Comprar, vender, comercializar, importar,
exportar todo tipo de medicamentos genricos o de marca, permitidos por la ley.
A partir de estas resoluciones el promedio de ventas desde 2009 es de aproximada-
mente 7 millones de dlares por ao, Farmasol tiene 11 farmacias en la ciudad de
Cuenca, 4 en reas rurales, y una farmacia fuera de los lmites cantonales operada
bajo convenio con otra municipalidad. Durante el 2010 se atendieron a ms de
650.000 personas. Cumpliendo con su cometido de ser una empresa socialmente
responsable y rentable en Mayo del 2011 Farmasol EP entrego a Accin Social
Municipal US $ 40,000 dlares para que sean reinvertidos en obras sociales, este
dinero es parte de los excedentes generados de la operacin del ejercicio econ-
mico del 2010.
Propsitos recopilados de entrevista a Jorge Cisneros Toledo. Gerente de Farma-
sol. Junio de 2011

Captulo 4
LA SALUD COMO DERECHO
EN LA REFORMA DE LA SALUD EN CHILE
4
La cuestin constitucional del derecho a la proteccin de la salud
en Chile.
Alejandra Ziga F.
Introduccin
Definir la relacin que existe entre el derecho a la vida y el derecho a la
proteccin de la salud, tal y como se contempla en nuestra Constitucin y
a la luz de la doctrina, jurisprudencia y recientes reformas legislativas, es el
objetivo principal de las pginas que siguen. Se pretende reflexionar respecto
de la consistencia de dichas prcticas jurisprudenciales con la concepcin de
derecho a la vida y a la proteccin de la salud sostenida por esa misma doctrina
y jurisprudencia y por la definicin que, de ambos derechos, se defender a
lo largo de este artculo. En la misma lnea, se pretende incorporar un nuevo
anlisis relativo a la influencia que la Reforma del Auge del ao 2005 y la
reciente jurisprudencia de la Corte Suprema y del Tribunal Constitucional,
habran tenido sobre el contenido del derecho a la proteccin de la salud en
la Constitucin.
El derecho a la proteccin de la salud en la Constitucin de 1980 antes del

AUGE.
La Constitucin regula el derecho a la proteccin de la salud en el artculo 19
N 9, imponiendo al Estado la obligacin de resguardar el libre e igualitario
acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud
y de rehabilitacin del individuo, as como la coordinacin y control de las
acciones relacionadas con la salud. Reconoce, a continuacin, el derecho
a elegir el sistema de salud, estatal o privado, al que acogerse siendo este
ltimo inciso el nico que podra garantizarse por la va judicial, a travs del
Recurso de Proteccin. A primera vista, entonces, podra sostenerse que se
contempla a la atencin sanitaria slo como un derecho negativo que implica

la mera libertad de adquirir asistencia en el mercado de la proteccin de la
salud, puesto que el nico inciso que est garantizado judicialmente es aquel
que reconoce el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse,
sea ste estatal o privado29. Esto supone entender que el constituyente no
habra consideracin a la necesidad de atencin mdica en la lnea de las
legislaciones comparadas y de las teoras de la justicia igualitaristas- como
condicin suficiente para recibir dicha atencin sino que, por el contrario,
se coloca a la capacidad de pago como nico fundamento para acceder a los
recursos sanitarios, lo que contrara las pretensiones de equidad propias de
todo estado constitucional moderno.
Antes de la Reforma sanitaria AUGE, las normas que reglamentaban y
desarrollaban el derecho a la proteccin de la salud garantizaban la entrega
de prestaciones mnimas exclusivamente para salvaguardar la vida. El caso
paradigmtico en este sentido lo constituye la ley N 18.469 que Regula
el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y su
modificacin por la ley N 19.650, el ao 1999, que estableci para todos
los centros mdicos del pas la prohibicin de exigir dinero, cheques u otros
instrumentos financieros para avalar el pago o condicionar de cualquier otra
forma una atencin mdica de urgencia30. Para los dems casos, la regla
era la prestacin del servicio de forma limitada, de modo que las omisiones
o negativas del Estado a entregar atencin mdica no se estimaban, por los
tribunales, arbitrarias o ilegales puesto que se habra condicionado fuertemente
el otorgamiento de las prestaciones de salud. En efecto, argumentaba la
jurisprudencia, la ley N 18.469, que regula el derecho constitucional a la
proteccin a la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud, seala en su
artculo 11 que las prestaciones comprendidas en el rgimen se concedern
por esos organismos a travs de sus establecimientos, con los recursos fsicos
y humanos de que dispongan31. Luego, se entenda que se trataba de un
derecho que no posea contenido constitucional propio y que estara falto de
garantas.
As, entre la jurisprudencia de la poca que resulta interesante destacar est el
caso del ao 1999, de Jos Gabriel Sierra Banda, joven de 25 aos de edad con
VIH- SIDA, que present un Recurso de Proteccin con el objeto de obligar
al hospital San Jos a adquirir los medicamentos -la triterapia- que requera
para seguir con vida, argumentando que todos los estudios, nacionales e
internacionales, sobre el VIH-Sida coinciden en que interrumpir la terapia
29 Artculo 19 N 9 inciso final y artculo 20 de la Constitucin Poltica de 1980.

30 La modificacin legal a la Ley 18. 469 dispone que en los casos de urgencias mdicas se
prohbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos
financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin.
31 Corte Suprema, Rol N 4408-00. Santiago, trece de diciembre del ao 2000.

antirretroviral implica un alto riesgo de muerte32. Fundado en la violacin
del artculo 19 N 1 de la Constitucin, as como tambin de las normas
respectivas de diversos tratados internacionales de derechos humanos, el
recurso fue rechazado por la Corte de Apelaciones de Santiago pues no estim
adecuado interpretar que el derecho de artculo 19 N 1 de la Constitucin
impondra tanto obligaciones negativas (abstenerse de matar) como positivas
(entregar los recursos mnimos para mantener la vida).
Los siguientes recursos presentados invocaron el Decreto Supremo N 362
del Ministerio de Salud en el cual se inclua expresamente al Sida dentro de la
lista de enfermedades de transmisin sexual respecto de las cuales los Servicios
de Salud estaban obligados a entregar tratamiento y control completos y
totalmente gratuitos. Los tribunales de justicia, sin embargo, rechazaron
nuevamente las demandas bajo la tesis de que ste no era un caso en el que
estuviera implicado el derecho a la vida sino que, ms bien, el derecho a la
proteccin de la salud (no amparado por la accin de proteccin). Cabe
precisar, desde ya, que en los recursos acumulados se formulan peticiones
basadas en el Derecho a la vida, aludiendo al numeral 1 del artculo 19 de
la Carta Fundamental, que precisa la proteccin a la vida del que est por
nacer, la restriccin de la aplicacin de la pena de muerte y la prohibicin de
aplicar apremios ilegtimos, o sea, su alcance alude a conductas que pongan
en peligro la vida humana, sin que pueda estimarse como tales las omisiones
que se atribuyen a los Servicios de Salud y al Ministerio respectivo, puesto
que el peligro a la vida de los recurrentes deriva de la enfermedad de que,
lamentablemente, padecen pero no de las autoridades sanitarias33.
La dificultad lgica de intentar distinguir de manera estricta entre accin y
omisin, como causa de un resultado, ha sido ampliamente estudiada34. No se
pretende ignorar el hecho evidente de que los recurrentes estaban muriendo de
Sida y, por ello, de un hecho natural. Sin embargo Tena esto alguna importancia
a la hora de comprobar la omisin ilegal y arbitraria del Estado? Admitir este
32 Declaracin sobre el uso de terapia antirretroviral en pacientes infectados por virus
de inmunodeficiencia humana, Comit Consultivo del Sida, Revista Chilena de Infectologa
(1998), pp. 183-187.
33 Corte Suprema, Rol N 4408-00. Santiago, trece de diciembre del ao 2000. Conside-
rando 14.
34 La discusin sobre la causa primera de un cierto resultado, clsica en el derecho penal, se
ha profundizado a propsito de los dilemas bioticos asociados a los derechos del paciente y la euta-
nasia Es distinto no iniciar un tratamiento que interrumpirlo? Muchos piensan que la omisin es
menos causa de lo que por ella acontece y que es moralmente peor iniciar la cadena causal que tiene
como resultado un dao (actuar) que no interrumpirla si ya ha empezado (omitir). Con todo, no
es fcil explicar la diferencia entre el mdico que busca, por piedad, matar al enfermo y el otro que,
para aliviar su sufrimiento, le proporciona una droga consciente de que la muerte puede producirse
o acelerarse a consecuencia De qu manera, se pregunta Frey, el mdico podra ser causa parcial
de esa muerte? Si administra una dosis alta de morfina que produce una depresin respiratoria y el
enfermo muere, sera falso atribuir su muerte a un fallo respiratorio sin indicar lo que lo provoc,
como lo sera achacar la muerte a un individuo al que le pas un tren por encima sin indicar que
alguien lo empuj a la va. Vase Ziga F. Alejandra (2008) Derechos del paciente y eutanasia
en Chile. En Revista de derecho de la Universidad Austral de Chile, Vol. XXI, N 2, pp.111-130.

razonamiento resulta tan absurdo como sostener que si un padre no otorga
alimento a su hijo ste slo muere por inanicin y no, tambin, por la inaccin del
padre; o pretender que cuando un paciente recurre de urgencia por un accidente
a un hospital y ste se niega a atenderlo, no habr fallecido debido a la omisin de
atencin del hospital, sino que debido solo a la accin del automvil.
Es posible sostener que la afectacin del derecho al cuidado sanitario puede
transformarse en la violacin del derecho a la vida? El artculo 11 de la Ley
18.469, que prohbe negar atencin mdica en casos de urgencia vital, permite
responder que s. En efecto, se consider que la emergencia vital deba siempre
ser atendida pues en esas situaciones la relacin salud-vida era evidente. Ahora
cundo se est ante un caso de urgencia mdica? Qu grado de inminencia
debe tener la muerte a consecuencia de una emergencia mdica, minutos,
horas o das? Es esa una distincin -la horaria- razonable o debiera bastar tan
slo la inminencia de la muerte a resultas de la falta de atencin?
En 1992 el director del Hospital de Copiap, Omar Luz Hidalgo, recurri de
proteccin con el objeto de que se realizara, contra de la voluntad del paciente
de 20 aos Luis Muoz Bravo, perteneciente a la religin de la Congregacin
Testigos de Jehov, las transfusiones de sangre necesarias para salvarle la vida.
Tanto la Corte de Apelaciones de Copiap como la Corte Suprema, en su
sentencia de confirmacin, resolvieron que En consideracin a la entidad del
bien jurdico cuya proteccin se solicita y la necesidad urgente que existira
de cautelarlo, se ordena oficiar al seor Director del Hospital para que ste o
quien lo subrogue disponga se aplique an en contra de la voluntad de don
Luis Bravo o de sus familiares, la terapia que sea necesaria para el tratamiento
de la enfermedad que ste padece, incluida la transfusin sangunea, pudiendo
para ello recabar el auxilio de la fuerza pblica en caso de oposicin, debiendo
informar a esta Corte las medidas que adopte agregando que entre el cotejo
de los intereses en conflicto, el derecho a la vida y la libertad de conciencia,
debe prevalecer el primero de los nombrados, porque la recurrida solicit
la atencin mdica para su hijo, a fin de preservar su salud y conservar su
vida, disponiendo el hospital de los elementos humanos y materiales para que
el paciente recuperara la salud y mantuviera la vida, proporcionndosele al
enfermo los auxilios mdicos necesarios, entre ellos la transfusin de sangre,
que lo han llevado a su recuperacin. Que, por otra parte, el juramento y rol
profesional del mdico lo obligan a preservar la vida35.
Con todo, el razonamiento de los tribunales cambia abruptamente cuando
se involucran grandes recursos del Estado, como ocurre en los casos a favor
de personas con VIH-SIDA y, tambin, en el caso de Olga Gallardo Soto
quien recurri de proteccin en contra del Director del Servicio de Salud
35 Revista Fallos del Mes, N 402, Santiago, 1992, pp. 227-231. Una resolucin similar
se dict en el caso de Jorge Omar Reyes, Revista Gaceta Jurdica, N 50, Santiago, 1984.

Metropolitano Oriente pues ste se haba negado a proporcionarle el
tratamiento de hemodilisis sin el cual, como se constataba en autos, ella
morira irremediablemente en el breve plazo. Similar destino tendra Miguel
Serey a consecuencia de la sentencia de la Corte Suprema que, confirmando
el fallo de primera instancia, consider que no se atentaba contra su derecho
a la vida al ponerlo en lista de espera para recibir la atencin urgente de
Hemodilisis36. Es decir, a pesar de que, como en el caso de los Testigos de
Jehov, ambos recurrentes se encontraban en una situacin en que se puede
inferir el progresivo deterioro en la salud y un posible desenlace fatal de no
otorgarse el tratamiento aconsejado por su mdico37, los tribunales decidieron
no entregarles la proteccin demandada38.
Para los tribunales chilenos, entonces, el hecho de que est en juego la
vida no significa que est involucrado el derecho a la vida contenido en la
Constitucin. A la interpretacin mayoritaria se opuso tajantemente el
Ministro Servando Jordn quien sostuvo que Es un hecho de esta causa
que si la recurrente, de escasos recursos econmicos y que padece de una
nefropata crnica, no recibe tratamiento mecnico de hemodilisis, fallecer
a corto plazo; La realidad antedicha importa, de manera cierta, una directa e
inmediata amenaza a la vida de esa paciente, por parte del Servicio de Salud
Metropolitano Oriente, quien niega la urgente asistencia requerida por la
recurrente seora Gallardo, pretextando insuficiencia presupuestaria para
dichos efectos y otras prioridades (...) en concepto del disidente, no parece
valedera la afirmacin de la parte recurrida, en cuanto a que slo se vulnera
la vida cuando existen actos ilegtimos y concretos que atenten contra ella,
y que en la especie existe slo un problema relacionado con la salud de la
recurrente; y ello no parece atendible, supuesto que en el caso se evidencia un
curso orgnico terminal vinculado directamente con la cesacin de la vida por
omisin, y no una realidad que tenga atingencia con la mantencin de una
normalidad fisiolgica, con la consecucin de las potencias fsicas o psquicas
ordinarias de un sujeto, o con la reobtencin de un estado calificado como de
salud39. Dicha interpretacin implica reconocer la obligacin para el Estado
no solo de no privar arbitrariamente de la vida a las personas, sino tambin de
proporcionarles lo mnimo indispensable para mantener la vida.
Finalmente, vale la pena revisar el fallo del 28 de agosto de 2001, redactado
por el ministro Carlos Cerda, que acoge los recursos de proteccin presentados
a favor de tres personas viviendo con VIH-SIDA. Dicho recurso fue acogido
en base al siguiente razonamiento: Que, para analizar si la inaccin de los
36 Revista Gaceta Jurdica, N 101, Santiago, 1988, p. 21-22.

37 Sentencia Corte Suprema Rol N 33.945, 18 de enero de 1996.
38 Revista Gaceta Jurdica, N 91, Santiago, 1998, p. 11-14.
39 Ibd, Revista Gaceta Jurdica, N 91.

recurridos se encuentra ajustada a derecho o si por el contrario es ilegal o
arbitraria, se deben tener presentes los siguientes principios: a) de acuerdo a
lo establecido por el inciso 4 del artculo 1 de la Constitucin Poltica de
la Repblica de Chile el Estado est al servicio de la persona humana y su
finalidad es promover el bien comn. Por su parte, el artculo 19 N 1 de la
Constitucin Poltica de la Repblica, asegura a todas las personas el derecho
a la vida. En primer lugar, entonces, la Corte de Apelaciones resolvi dejar
de lado, inmediatamente, cualquier argumentacin que desconociera el hecho
cierto de que el recurso (al igual que en el caso de la seora Gallardo y del seor
Serey) involucraba, por sobre cualquier otro derecho, al derecho a la vida.
Contina el tribunal argumentando en base al principio de aplicacin directa
de los derechos fundamentales, que siendo la vida un derecho inherente a
la persona humana, es decir, un derecho de la personalidad que la doctrina
ha reconocido existir por su propio valor moral, con independencia de que
el legislador lo haya proclamado (...) tal derecho, debe ser respetado por
todos, y en particular, por quien ha declarado solemnemente garantizar
o asegurar a todas las personas el derecho a la vida (...) Que, analizando
la inminencia de la muerte de los recurrentes (hecho anunciado por los
profesionales de la salud) en caso de no recibir tratamiento antirretroviral
no es posible aceptar que, quien est al servicio de la persona humana y ha
asumido, entre muchas otras polticas de Estado, la obligacin de combatir las
enfermedades de transmisin sexual -entre las que se encuentra expresamente
considerado el Sida- observe o contemple sin intervenir cmo, precisamente,
esas mismas personas a quienes asegura el derecho a la vida, la pierden. De
igual forma, ante la objecin del Consejo de Defensa del Estado, de que los
servicios pblicos de salud no tenan recursos suficientes como para velar por
la vida de los demandantes, la Corte sostuvo Que en relacin a la falta de
recursos: esta argumentacin no es aceptable por cuanto, como ya se seal,
el derecho a la vida es un derecho de carcter absoluto y al margen de toda
posibilidad de negociacin patrimonial. El establecer un orden de prioridad
para que los portadores de inmunodeficiencia humana, (VIH) accedan al
tratamiento farmacolgicos que les permitir vivir, basado en razones tcnicas
pero determinado al fin por razones econmicas, es jurdica y moralmente
inaceptable pues establece, necesariamente, una discriminacin arbitraria
entre personas que se encuentran en una misma situacin40. Luego, cuando
lo que est en juego es la vida, los criterios econmicos no son admisibles,
como no lo seran, tampoco, la violacin de derechos polticos, del debido
proceso, la libertad de expresin etc. debido a la falta de recursos.
La Corte Suprema revoc la sentencia declarando que la omisin de los
recurridos no era ni arbitraria ni ilegal pues se trataba solo del derecho a
40 Corte de Apelaciones, Rol N 3.025-2.001. Sentencia de 28 de agosto de 2001.

cuidado sanitario, sin explicar por qu, a su entender, el derecho a la vida
no estara comprometido41. En definitiva, puesto que el elemento recursos
jugaba nuevamente un papel preponderante, se consider que este no era
un caso de vulneracin del derecho a la vida, aun cuando de los informes
mdicos y dems pruebas presentadas resultaba muy difcil concluir otra cosa,
al igual que en los casos Gallardo, Serey, Testigos de Jehov, huelga de hambre
y dems personas con Sida que durante tres aos recurrieron de proteccin.
El derecho a la proteccin de la salud despus de la Reforma sanitaria

Resulta importante analizar qu ha ocurrido con el derecho a la proteccin
de la salud despus de la Ley AUGE, N 19.966 (promulgada el 25 de agosto
de 2004), que estableci un Rgimen de Garantas en Salud para asegurar
a todas las personas residentes en el territorio nacional independiente de
su edad, sexo, educacin, etnia, preferencias sexuales o ingreso, el acceso
universal a una atencin de salud adecuada y oportuna para enfrentar las
situaciones de enfermedad42 Qu implicancias tiene el AUGE desde el punto
de vista constitucional? Sabemos que como no todos los servicios sanitarios
son igualmente importantes (una parte salva vidas mientras que otra solo
mejora la calidad de vida) debemos responder a la cuestin relativa a qu
necesidades sanitarias debemos satisfacer cuando no podemos cubrirlas todas.
Una respuesta posible y justa (avalada por la OMS y por los mejores sistemas
sanitarios del mundo) es la que entrega el actual Sistema Nacional de Salud
que, con la reforma del AUGE, garantiza la cobertura de un cierto nmero de
patologas -definidas como prioridades sanitarias al ser los problemas de salud
que causan mayor mortalidad y morbilidad en Chile- de modo universal.
Como se sabe, la Reforma AUGE obliga a los prestadores pblicos (FONASA)
y privados (ISAPRES) a proporcionar planes de salud construidos sobre la
base de ciertas prioridades sanitarias con las siguientes garantas explcitas: a)
Garanta de acceso, conforme a la cual todos los individuos debern recibir
atencin y ser parte de una red de salud en su lugar de residencia; b) Garanta de
oportunidad, segn la cual habr un lmite mximo de tiempo preestablecido
para asegurar tanto la primera atencin de las personas, como la atencin
posdiagnstico; c) Garanta de calidad, que asegura que las prestaciones
seguirn patrones de exigencia tcnica preestablecidos y construidos a partir de
pruebas de evidencia mdica y; d) Garanta de cobertura financiera, en virtud
de la cual el pago de las prestaciones no ser un obstculo para recibir los
servicios asociados al sistema AUGE. Adems, dispone financiamiento fiscal
41 Corte Suprema, Rol N 3.599-2001, recogiendo el considerando N 8 del fallo de la

Corte de Apelaciones.
42 Mensaje presidencial N 1-347 del Proyecto de Ley que establece un Rgimen de Garan-
tas en Salud de 22 de mayo de 2002. N Boletn: 2947-11. Destacado agregado.

para la atencin de salud de los carentes de ingresos o indigentes y establece la
obligatoriedad de cotizar para salud de los trabajadores independientes.
Ello permite reconocer en la norma constitucional que se refiere al derecho a la
proteccin de la salud, un contenido especfico y mnimo, proporcionado por
la nueva ley, la cual contempla garantas explcitas para un conjunto priorizado
de prestaciones de salud en trminos de acceso, calidad, oportunidad y costo.
Se establece un estndar bsico para la atencin de salud de las enfermedades
prioritarias -con un tiempo mximo para recibir atencin y un desembolso
financiero acotado para los pacientes- que constituye el ncleo del derecho
constitucional a la salud reconocido por la Carta Fundamental. En
cumplimiento con la obligacin que se genera del derecho establecido en el
artculo 19 N 9 de la Constitucin, hoy los prestadores de servicios sanitarios
deben ofrecer a todos sus beneficiarios un plan de salud mnimo construido
sobre la base de ciertas prioridades sanitarias, con garantas explcitas, cuya
infraccin puede denunciarse a la Superintendencia de Salud. De este modo,
el ncleo bsico del derecho a cuidado sanitario se garantiza a todas las
personas sin discriminacin y en condiciones de igualdad (recordemos que
AUGE significa Acceso Universal a Garantas Explcitas). Por tanto, podemos
concluir que a consecuencia de esta reforma legal, existe hoy un derecho a la
proteccin de la salud constitucional y legalmente determinado.
Sin embargo lo anterior, no podemos obviar el hecho de que al momento
de especificarse las condiciones y requisitos para ser beneficiario del sistema,
por medio de los reglamentos y Guas Clnicas respectivas de cada una de las
patologas AUGE, la igualdad e universalidad prometida por la Reforma se
fue disolviendo. En efecto, si bien la estructura GES (Garantas Explcitas en
Salud) apuntaba eficazmente a la reduccin de barreras financieras insalvables
para la mayor parte de la poblacin, al momento de su implementacin
afloraron serios problemas derivados de la incorporacin de tcnicas de
racionamiento sanitario de tipo costo-beneficio propios de la economa
de la salud, como por ejemplo, la exclusin de pacientes por su edad o su
lugar de residencia, lo que es claramente incompatible con las obligaciones
Constitucionales e internacionales del Estado de Chile.
Entre los casos en que los criterios de racionamiento del utilitarismo sanitario43
se aprecian con claridad destaca, en primer lugar, la garanta de analgesia en
el parto, que solo es accesible en la medida en que la mujer viva cerca de
un centro hospitalario dotado de especialistas anestesistas, lo que ocurre en
aproximadamente un 30% de los casos. Lo mismo sucede con las garantas
para la Artrosis de Cadera, que excluye de atencin a las personas menores
43 Sobre las propuestas y dilemas ticos derivados del utilitarismo sanitario, vase Ziga
F. Alejandra (2008): Entre la igualdad y la eficiencia en materia sanitaria, en Revista Acta
Bioethica (Vol. 14, 2).

de 55 aos. Tambin se produce la exclusin de pacientes frente al cncer
cervicouterino, cuyo tratamiento solo es accesible en ciertas regiones del pas,
al igual que las garantas de prevencin de este mismo cncer, que se entrega
slo cada 3 aos a mujeres de entre 25 a 64 aos. Los exmenes preventivos
del cncer de mama, por su parte, tambin se proporcionan nicamente cada
tres aos y en el grupo etario de entre 50 y 54 aos. Finalmente, el cncer
de Vescula -principal causa de muerte por cncer en la mujer chilena- solo
incluye como beneficiarios a personas de entre los 35 y 49 aos. No deja de
llamar la atencin el hecho de que estas enfermedades propiamente femeninas
tengan coberturas tan restringidas, pues el AUGE pretenda precisamente
reducir las desigualdades sociales y sanitarias generadas en razn del sexo44
Cmo afectan estas exclusiones de la administracin a la comprensin del
principio de igualdad y de supremaca constitucional?
En primer lugar, es necesario reiterar que despus del AUGE, en Chile existe
un derecho a la proteccin de la salud, reconocido constitucionalmente y
legalmente delimitado. Luego, la pregunta a resolver es la siguiente: cules
son los lmites negativos impuesto por la Constitucin y que por ende,
estn reservados al poder constituyente- y la legtima aspiracin de la
administracin de determinar el llamado mnimo sanitario, dentro del marco
constitucionalmente admisible. Dicho de otro modo Puede la administracin
infringir el principio de no discriminacin para efectos de determinar el
mnimo sanitario? La respuesta claramente debe ser no. Los lmites naturales
que debiera tener toda legislacin, a la luz de lo normado por la Constitucin,
son precisamente el respeto del principio de igualdad. Esto significa que una
vez determinado el mnimo sanitario, su cobertura no podr restringirse por la
administracin en razn de circunstancias como la edad, el sexo o el lugar de
residencia. Ello constituye el lmite negativo a la libertad de configuracin que
ha de tener la administracin en la determinacin del mnimo sanitario por
razones tcnicas45. Luego, resulta fundamental velar por la coherencia entre
aquello que debe ser decidido en sede legislativa y aquello que ha de decidirse
en sede administrativa a propsito del caso particular del derecho a cuidado
sanitario. La administracin, al mantener en ms del 50% de las guas clnicas,
criterios de racionamiento sanitario que suponen la exclusin de pacientes
en razn de su edad o de su lugar de residencia, infringe violentamente el
principio de no discriminacin garantizado por la norma constitucional.
44 Vase Ziga F. Alejandra (2011): Justicia y racionamiento sanitario en el Plan

AUGE: Dilemas bioticos asociados a la distribucin de recursos escasos. En Revista Acta Bioethi-
ca (2011; 17, 2).
45 An cuando se trata de una Reforma que tiene importantes consecuencias para el derecho
garantido por la Constitucin, se trata de una legislacin que mantuvo vigente un sistema sanita-
rio de tipo pluralista o mixto de consecuencias financieras claramente regresivas, pues las diferencias
de atencin entre quienes poseen y no poseen recursos todava es muy importante, vase, Ziga F.
Alejandra (2007): Los Sistemas Sanitarios y el AUGE. En Revista Acta Bioethica (Vol.13, no.
2).

As, por lo dems, lo ha reconocido la reciente jurisprudencia de la Corte
Suprema en el caso de Luis Vivanco Garabito contra el Hospital Hernn
Henrquez Aravena de Temuco, donde sostuvo que el derecho a la proteccin
de la salud goza de tutela normativa y que si bien ste no est garantizado
por la accin cautelar contemplada en el artculo 20 lo cierto es que los
primeros incisos del numeral noveno del artculo 19 de la Carta Fundamental
establecen criterios normativos rectores que el constituyente entrega al Estado,
lo cual lleva a interpretar de modo extensivo la garanta constitucional ()
Por tanto, concluye, Si bien es cierto el tratamiento en cuestin se refiere
a personas de 55 aos y ms, no por ello puede quedar sin recibir atencin
mdica una persona por tener una edad inferior a ella, lo que apunta a un
dao a su integridad, no slo fsica sino psicolgica y a su dignidad como ser
humano, protegida en el artculo 1 de la Constitucin Poltica ()46. De este
modo, la Corte Suprema reconoce la interpretacin post-AUGE de la norma
constitucional que se ha presentado ms arriba. Esto es, acierta en afirmar que
ahora el derecho a la proteccin de la salud tiene un contenido claro, definido
por la ley, que no puede ser limitado por medio de decretos que pretendan,
por la va de las guas clnicas, restringir el acceso a las garantas GES slo para
algunas personas, infringiendo el principio de igualdad.
En la misma lnea, este tribunal argumenta en el caso de Elena Vsquez Ibez
contra FONASA, en el que se obliga a la autoridad recurrida a comprar un
medicamento contra el cncer que no estaba contemplado en las respectivas
guas clnicas, en razn del deber de los rganos del Estado respetar y promover
los derechos esenciales que emanan de la naturaleza humana y FONASA,
como servicio pblico, presta un servicio de salud a la comunidad, por lo que
un eventual afn de lucro o de autofinanciamiento, no puede llegar a constituir
un objetivo. Por el contrario, debe velar por el efectivo cumplimiento de los
derechos fundamentales que la Constitucin asegura a las personas en el
artculo 19 N 1 y 9, esto es, el derecho a la vida e integridad fsica y el derecho
a la proteccin de la salud Que si bien, esta ltima garanta, del nmero
9, no se encuentra amparada por el recurso de proteccin segn lo establece
el artculo 20, s constituye un derecho garantizado a todas las personas por
la Carta, por lo que no es posible desentenderse de su existencia para una
adecuada administracin de justicia47.
Finalmente el Tribunal Constitucional ha reconocido, en sus recientes
sentencias, que el derecho a la proteccin de la salud, en cuanto derecho
social, se halla sustancialmente ligado a otros atributos esenciales, como v.
gr., el derecho a la vida y a la integridad tanto fsica como psquica, todos
46 Corte Suprema, Jos Luis Vivanco Garabito con Hospital Hernn Henrquez Aravena
de Temuco, sentencia de 25/02/2010. Rol: 1324 2010. Destacado agregado.
47 Corte Suprema, Elena Vsquez Ibez con FONASA, sentencia de 28/01/2010. Rol:
9317 2009. Destacado agregado.

los cuales deben ser tutelados y promovidos para infundir al ordenamiento
legitimidad. El Estado debe velar, como se lo exige la Constitucin, por la
vida de las personas. Lo hace directamente a travs de su poder pblico para
cautelarlas de acciones de terceros y reconoce el derecho a la proteccin de
la salud conforme al artculo 19, N 9, con el objeto de que, en caso de
enfermedades, se preserven sus vidas48. En el mismo sentido, la sentencia
del Tribunal Constitucional de 6 de agosto de 2010, Rol 1710, reconoce
la existencia y plena vigencia del derecho a la proteccin de la salud y el
derecho a la seguridad social49 sosteniendo Que nuestra Constitucin, a su
vez, establece claramente que las prestaciones que envuelven los derechos
en cuestin han de ser igualitarias y suficientes, sea que se otorguen por el
Estado o por agentes privados. Las expresiones que en tal sentido emplea
el texto constitucional son: libre e igualitario acceso (artculo 19, N 9) y
prestaciones bsicas uniformes (artculo 19, N 18)50.
De este modo, como puede observarse, a diferencia de lo que ocurra en el
pasado, la reciente jurisprudencia de los tribunales superiores de justicia y
del Tribunal Constitucional, permite sustentar positivamente la tesis que se
ha venido defendiendo: que el derecho a la proteccin de la salud posee hoy,
despus de la Reforma AUGE, un contenido legal claramente delimitado y
susceptible de ser revisado a la luz de la normativa constitucional que reconoce,
no slo la existencia del derecho, sino que la necesidad de garantizar a todos
el acceso a las prestaciones que de l se derivan en condiciones de igualdad.
ECUADOR: LA CONSTITUCION Y LAS REFORMAS DE SALUD

La inestabilidad poltica hasta antes del ao 2005, afect la dinmica del
sector salud y sus potenciales reformas. Los reiterados cambios de autoridades
(nueve ministros de salud entre 2001 y 2005) y la insercin de planes y
programas propios en cada administracin tales como proteccin social en
salud, descentralizacin, extensin de cobertura, licenciamiento de servicios,
plan integrado de alimentacin complementaria y nutricional en las parroquias
ms pobres del pas, y aseguramiento universal, entre otros debilitaron la
autoridad sanitaria nacional, limitando el desarrollo y la sostenibilidad de
procesos de reforma ms coherentes.
En el ao 2008 la Asamblea Constitucional elabora la nueva Constitucin que
establece mandatos para salud: el artculo 358 seala que el sistema nacional
de salud tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin de las
48 Tribunal Constitucional, Sentencia Rol 976, 26 de junio de 2008.

49 Tribunal Constitucional, Sentencia Rol 1710, considerando centesimodecimocuarto.
50 Tribunal Constitucional, Sentencia Rol 1710, considerando centesimotrigesimocuarto.

capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral; el artculo
359 enuncia que El sistema nacional de salud comprender las instituciones
pblicas y privadas, programas, polticas, recursos, acciones y actores en
salud El Art. 360 de la Constitucin agrega que el sistema garantizar
a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin de la salud,
prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin
primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin; y promover la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pblica
integral de salud ser parte del sistema nacional de salud y estar conformada
por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social
y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vnculos jurdicos,
operativos y de complementariedad.
Con estos antecedentes el Ministerio de Salud Pblica como autoridad
sanitaria ha conformado una comisin tcnica nacional con representantes
de los subsistemas pblicos con poder de decisin, que vienen trabajando
desde fines de 2010, para realizar la articulacin funcional del sector salud
en la llamada RED PUBLICA INTEGRAL DE SALUD, cuya finalidad es
promover el acceso universal de la poblacin a servicios de salud de calidad,
eficiente y equitativos.
El sistema de provisin de servicios en el pas, se caracteriza por la fragmentacin
y segmentacin, no existiendo coordinacin entre actores ni separacin de
funciones entre subsistemas. Cada uno de los subsistemas pblicos cuenta
con una poblacin beneficiaria con acceso a servicios diferenciados, as mismo
mantiene un esquema de organizacin, gestin y financiamiento propio. El
subsector pblico est conformado por los servicios del MSP, el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de
las Fuerzas Armadas (ISSFA), el Instituto de Seguridad Social de la Polica
(ISSPOL) y los servicios de salud de algunos municipios.
La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora de la
Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cncer (SOLCA)
y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que actan en calidad de
proveedores de servicios para el sector pblico.
El sector pblico est conformado en su mayora por hospitales bsicos (45,1%)
y hospitales generales (39,0%) mientras que los hospitales especializados
corresponden al 14,8% y los de especialidad al 1,1%.
Entre las consecuencias de la fragmentacin del sector salud podemos destacar
las siguientes: cada uno de ellos cuenta con una poblacin beneficiaria
(poblacin cerrada) con acceso a servicios diferenciados. Cada institucin del
sector salud mantiene un esquema de organizacin, gestin y financiamiento
propio. El porcentaje de la poblacin con aseguramiento de atencin en salud

es bajo, debilitamiento del sector pblico, servicios inequitativos, modelo de
Atencin Curativo, alto costo por la duplicidad de acciones, concentracin
del Recurso Humano en reas urbanas y la calidad del gasto es deficiente.
En general, se puede observar que a mayor grado de integracin en un sistema
nico o entre los distintos subsistemas en un sistema mixto, mayor capacidad
de respuesta del sistema en su conjunto con menor costo de operacin Los
sistemas nicos estn, por definicin, integrados verticalmente (una sola
entidad ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una sola entidad
cubre a toda la poblacin), mientras que los sistemas mixtos pueden tener
diversos grados de integracin, segmentacin/fragmentacin, ya sea de las
funciones del sistema o de segregacin de los distintos grupos de poblacin
cubiertos, y cada subsector mantiene su propio sistema de financiamiento.
Una proporcin importante de la poblacin de bajos recursos tambin utiliza
servicios de salud privados especialmente servicios farmacuticos, de medicina
tradicional o atencin mdica de baja complejidad como alternativa frente
a las barreras al acceso a la atencin, la reducida oferta e integralidad de los
servicios pblicos y las exclusiones de los planes de seguro de salud, se ve
obligada a efectuar desembolsos directos.
Histricamente del 30 al 35% de la poblacin ecuatoriana no ha tenido acceso
a servicios, especialmente en reas rurales la poblacin viene siendo excluida
como son las comunidades con mayor proporcin de poblacin indgenas
y mujeres. Los servicios que se ofrecen son servicios de muy baja calidad
tcnica, alto costo. Con el funcionamiento de la Red se espera promover el
acceso universal de la poblacin ecuatoriana a servicios de calidad equitativos
y eficientes.
La Comisin liderada por el Ministerio de Salud Publica convoc a todos los
actores que integran el sector pblico para definir los lineamientos estratgicos
que deben implementarse para el fortalecimiento del sector pblico:
a) Definicin del marco jurdico de la Red Pblica Integral de Salud.
b) Definicin de las polticas y alcance de la Red
c) Definicin del conjunto de condiciones/prestaciones prioritarias a ser
implementadas en la Red Pblica Integral de Salud.
d) Implementacin de protocolos teraputicos y guas de manejo clnico
el control de su cumplimiento lo realizara la Autoridad Sanitaria.
e) Generar estndares, normativas para la organizacin estructural y de
proceso del sistema pblico, un esfuerzo para homologar la tipologa de los
servicios de salud.
f ) Mejorar la capacidad del talento humano a travs de la capacitacin
colectiva del personal en sus diferentes niveles.
g) Levantar la oferta del sistema pblico y automatizarla.

h) Contar con un tarifario construido colectivamente
i) Realizar cruce de cuentas entre entidades publicas
j) Financiamiento
k) Establecer un sistema de garanta de la calidad en el sector pblico.
l) Sistemas de Informacin
Dra. Mara Elena Rojas Jaramillo. COORDINADORA DE LA RED PBLICA

INTEGRAL DE SALUD. MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR. En
ESTRATEGIAS PARA LA REFORMA EN SALUD EN EL ECUADOR Diplomado
FLACSO_OPS 2011.

El plan AUGE y la reforma en Chile.
Dra. Sandra Madrid
En Chile, luego de una dcada de polticas sanitarias orientadas a la
recuperacin del sistema pblico de salud post dictadura, recin a inicios
de 2000 se empieza a discutir un proyecto de reformas ms profundas,
basado en el concepto de que la salud es un bien social y un derecho humano
esencial, del cual todos, colectivamente como sociedad, somos responsables51.
Esta propuesta que, en definitiva, recin fue presentada al Parlamento en
2004 busca compensar las deficiencias de la carta constitucional, la cual no
explicita el derecho a la salud, sino que seala que El Estado protege el libre
e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin
de la salud y de rehabilitacin del individuo.Le corresponder, asimismo,
la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la saludEs deber
preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se
presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones
que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatoriasCada
persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea
ste estatal o privado;5253
A esto cabe sumar el creciente inters en la Regin de las Amricas de
profundizar la proteccin Social en Salud, entendida como la Garanta que
la sociedad otorga, a travs de los poderes pblicos, para que un individuo o
grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud a travs del acceso
a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad,
sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo (OPS/OMS, 2002).
Los elementos que constituyeron la justificacin o base de la propuesta de la
Reforma en Chile se resumen en tres principales aspectos:
Dficit y desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas de
las prestaciones de salud.
Dbil integracin de la Red Asistencial, tanto dentro del sistema pblico
como en la complementacin pblico privado, con nfasis en lo curativo.
Insuficiente proteccin por bajas coberturas de los seguros privados de
salud, asimetras de informacin y altos costos de transaccin del sistema
privado.
51 Contenidos del conjunto legislativo para la reforma de la salud. Congreso Nacional,

Junio 2002
52 En 2011, los movimientos sociales en Chile estn poniendo en cuestin el rol subsidiario
del Estado en Salud y educacin proponiendo un rol significativo del sector pblico y la reduccin
del lucro en estas actividades.
53 Constitucin de Chile. Captulo IIIDe los Derechos y Deberes Constitucionales; Art-
culo 19.- La Constitucin asegura a todas las personas: 9.- El derecho a la proteccin de la salud.

Uno de los elementos centrales de la propuesta de reforma es el Rgimen
de Garantas en Salud, en particular la Ley AUGE (Acceso Universal con
Garantas Explcitas), que recoge en su articulado el mandato gubernamental
de avanzar gradualmente hacia el logro del derecho universal a la salud para
todos los ciudadanos, sin distincin de ninguna especie54.
El Rgimen de Garantas se sustenta en un Plan Universal de Salud que debe
ser obligatoriamente provisto a todos los afiliados y beneficiarios del rgimen
de salud comn, tanto del seguro pblico como de los seguros privados.
El Rgimen de Garantas recoge tres dimensiones del derecho a la salud:
Universalidad: cubre a toda la poblacin chilena y extranjera residente en
el territorio nacional,
Integralidad: todas las enfermedades o condiciones de salud, considerando
adems sus distintas fases de evolucin clnica y,
Totalidad: todas las acciones o prestaciones asociadas al ciclo de salud
-enfermedad.
Todo ello, considerando la realidad de los recursos disponibles y la bsqueda
de alternativas costo - efectivas, requeridas para mejorar progresivamente
el nivel de salud, que permitan alcanzar los objetivos sanitarios del pas, y
resguarde los principios de equidad y solidaridad.
El esquema a continuacin, muestra los pilares en los que se sustenta la
propuesta de reforma: derecho a la salud, equidad, solidaridad, eficiencia en
el uso de los recursos, y la participacin social.
54 Esta nueva normativa no incorpor en la discusin a los beneficiarios del subsistema

dependiente del Ministerio de Defensa.

En 2005 entra en vigor la Ley del Rgimen de Garantas Explcitas (GES)55
que establece, tal como su nombre indica, las garantas de acceso, calidad,
proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas al conjunto priorizado de programas, enfermedades o
condiciones de salud establecidas en el Plan AUGE.
Las garantas incorporadas en la normativa legal se definen como sigue:

Garanta Explcita de Acceso: Se refiere a la garanta de recibir las
actividades de salud, de acuerdo a las directrices que fije la Autoridad
Sanitaria. Dichas directrices estarn vinculadas a grupos poblacionales
y a la forma de entrar a una red de servicios de salud, condicionada
por la capacidad de resolucin y derivacin de cada nivel. Cada
Administrador de Plan deber garantizar este acceso, intermediando o
facilitando las relaciones entre los usuarios y los proveedores de Salud.
Garanta Explcita de Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de
salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, bajo
estndares y guas clnicas establecidos por la Autoridad Sanitaria.
Garanta Explcita de Oportunidad: Plazo mximo para el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma
y condiciones que determine el decreto ley correspondiente. Dicho
plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin
deber ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en
primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto,
designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institucin de Salud
Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en
defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la
55 Ley 19.966. del Rgimen General de Garantas

Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a las
instituciones antes sealadas.
Garanta de Proteccin Financiera: Implica garantizar el financiamiento
del plan de salud, con el fin de que todas las personas puedan acceder
a las acciones y prestaciones del mismo, bajo condiciones explcitas
de entrega y conocidas por todos. Con esta proteccin en trminos
del financiamiento, se pretende que la restriccin para contribuir
total o parcialmente a financiar las prestaciones necesarias no sea
un obstculo al acceso a los servicios, para que ni el trabajador ni su
familia caiga en la pobreza o se mantenga en sta como resultado de
afrontar el gasto de mantener, recuperar o rehabilitar su salud. Para los
beneficiarios del sistema pblico FONASA, la contribucin (copago)
respecto del valor determinado en el arancel de referencia del Rgimen
depende del tipo de beneficiario: aquellos sin ingresos o con menos de
uno y medio sueldo vital mensual, no estn sujetos a copago; los que
tengan ingresos entre uno y medio y dos sueldos vital mensual, deben
realizar un copago equivalente al 10%; y los con ingresos superiores,
un copago del 20%. No obstante, el monto mximo a pagar anual,
independiente del nmero de eventos que tenga la persona y de su
ingreso, es de aproximadamente hasta 3 remuneraciones mensuales.
Para los beneficiarios del sistema de salud privado (ISAPRE), la
contribucin (copago) es de un 20% del valor determinado en un
arancel de referencia del Rgimen y el monto mximo a pagar anual,
independiente del nmero de eventos que tenga la persona, tambin
es de alrededor de 3 remuneraciones mensuales.
Como muestra la figura anterior, el Plan AUGE tambin tiene un componente
de Salud Pblica, que corresponde al conjunto sistemtico de acciones de
salud, consideradas bienes de salud pblica, destinadas a proteger la salud
de las personas de los riesgos del ambiente y a promover comportamientos que
mantengan sana a la poblacin. Algunas son acciones de carcter ambiental,
colectivo o poblacional y otras son aplicadas a los individuos, por ejemplo,
vacunas. Este componente del plan se financia mediante aporte fiscal y es
administrado por la Autoridad Sanitaria. Su ejecucin est a cargo, en un
mbito sectorial o intersectorial, de instituciones pblicas y privadas.
Las prestaciones no contempladas en el Plan AUGE se rigen por las
condiciones de aseguramiento vigentes, que, para el caso de los beneficiarios
de FONASA, forman parte del Rgimen General de Garantas en Salud. Para
los beneficiarios de ISAPRE, estn contempladas en el Plan Complementario
(equivalente a lo cubierto por el seguro pblico y considerado un plan mnimo
o bsico) adems de las prestaciones complementarias cubiertas por el plan
individual de acuerdo a las condiciones pactadas en la prima.

Este plan fue producto de un proceso que involucr participativamente a
los sectores polticos, legislativos, tcnicos sanitarios y la poblacin general
desde su diseo hasta la implementacin, necesarios para la generacin de los
consensos necesarios para la definicin del marco regulatorio, la instalacin
de nuevos sistemas de informacin sanitaria y de gestin, el desarrollo de
estudios para generar evidencia respecto a la carga de enfermedad, la costo
efectividad de procesos sanitarios y las prestaciones, as como del anlisis de
los costos de produccin. Adems, requiri del incremento de recursos para
la salud y de la preparacin de las redes asistenciales, as como del diseo e
instalacin de nuevos mecanismos de gestin de compras por parte de las
entidades aseguradoras.
La priorizacin sanitaria
El establecimiento de garantas explcitas es el resultado de un proceso de
priorizacin sanitaria que no solo es producto de la visin tcnica, sino
que tambin del debate y consenso social. Esquemticamente, el algoritmo
utilizado se muestra a continuacin:
De esta manera, el conjunto de problemas de salud es priorizado segn su

importancia sanitaria, la efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre
las familias y las expectativas de las personas.
La definicin original de los 56 problemas de salud priorizados, incorporados
gradualmente entre 2005 y 2007, representan el 75% de la carga de enfermedad

y el 50% de las hospitalizaciones del pas56. Sin embargo, este conjunto de
problemas se ha ido incrementando a medida que el sistema de salud ha
ido respondiendo favorablemente y la poblacin se ha empoderado de su
condicin de sujeto de derecho, con un horizonte relativamente ambicioso.
De esta manera, a 2011 se alcanza a cubrir alrededor de 69 problemas, y
algunos pronostican que podra llegar a los 80 problemas de salud.
Ventajas de un rgimen de garanta explcitas

Desde una perspectiva amplia, puede decirse que la implementacin de un
sistema con garantas explcitas presenta las siguientes ventajas:
Transforma la salud en un derecho exigible y a los usuarios en
portadores de derechos y no en beneficiarios de asistencialismo
Exige mayor eficiencia en la red e incentiva la integracin de los
subsistemas, provocndose estmulos para actuar en base a costo
efectividad
Permite incorporar problemas y patologas nuevas en la red sobre la
base de medicina basada en evidencia; pautea costos a travs de los
protocolos referenciales para los tratamientos garantizados
Asegura mayor equidad porque las garantas son universales y reducen
las restricciones por vulnerabilidades exgenas de acceso (econmicas,
geogrficas, culturales o administrativas)
Permite universalizar las prestaciones garantizadas de acuerdo a los
fondos disponibles
Es un sistema menos sensible a los perodos crticos porque las
garantas (como los derechos formales de primera generacin) no
son discrecionales, lo cual lo hace menos procclico

Los resultados
Desde su puesta en marcha en el ao 2005 hasta diciembre de 2010, el Plan
Auge ha alcanzado un total de 10.714.829 casos atendidos de beneficiarios
del sistema pblico (FONASA) y 592.316 casos de beneficiaros del sistema
privado (ISAPRE)57.
De ellos, los ms relevantes por su volumen son los casos por Hipertensin
Arterial, que representan el 17,8% del total (2.018.139 casos), seguidos por
56 Jimnez de la Jara, J. La reforma sanitaria de Chile y los cuidados terminales. Rev. de
Estudios Mdico Humansticos.Vol 11, N11
57 Superintendencia de salud, febrero 2011.

los de Infeccin Respiratoria Aguda en nios, con un 16,7% (1.889.133
casos), y las Urgencias odontolgicas de manejo ambulatorio, con un 15,6%
(1.763.917 casos). Todos ellos, de resolucin en el nivel primario de atencin
para los beneficiarios del sistema pblico.
Aun cuando menos frecuentes, cabe destacar por su complejidad de resolucin
los ms de 700 mil casos de Depresin, los ms de 130 mil casos de retinopata
diabtica, y los ms de 350 mil casos de Infarto Agudo al Miocardio atendidos,
por sealar algunos.
La percepcin de la poblacin
Uno de los elementos centrales del monitoreo del Plan AUGE ha sido
conocer la opinin de los usuarios, tanto en lo referente a la resolucin de
su problemtica sanitaria como en el empoderamiento de sus derechos en
salud. Por ello, en julio de 2009, la Superintendencia de Salud llev a cabo un
estudio para determinar el nivel de satisfaccin de los beneficiarios FONASA
con el servicio entregado por el AUGE58.
Los elementos ms positivamente evaluados por los entrevistados dicen
relacin con la reduccin de las barreras econmicas al acceso a la atencin
de salud, mientras que en la perspectiva negativa se relevan los aspectos de
limitaciones de la oferta y de fallas en la oportunidad de la atencin an
existentes.
De acuerdo a este estudio, a pesar de que en cuatro aos de implementacin
del Plan Auge ha mejorado la informacin sobre los derechos de los usuarios,
las fuentes de informacin an siguen siendo poco conocidas.
Para los usuarios del seguro pblico, el componente del Plan Auge ms valorado
es el de proteccin social y de ste, el mbito del respeto a los derechos.
La vigilancia del cumplimiento de garantas

Uno de los elementos centrales del Plan Auge es el monitoreo y evaluacin del
cumplimiento de garantas. Para ello se han instalado una serie de dispositivos
al interior de la Autoridad Sanitaria y de la Superintendencia de salud.
Un ejemplo de este tipo de acciones es la serie de estudios de cumplimiento
de garantas de oportunidad de la atencin realizado por la Superintendencia.
Entre ellos, el del cumplimiento de la Garanta de Oportunidad de Atencin
por Especialista en problemas de salud con alto riesgo de incumplimiento,
dado las restricciones de oferta en este mbito59.
58 Evaluacin Plan AUGE. Preparado por Adimark. GKK. Julio, 2009.
59 Superintendencia de Salud. Informe de fiscalizacin N14. 2 de febrero de 2011

En febrero de 2011 se analizaron los resultados de 20 de las 29 redes
asistenciales pblicas de salud del pas, considerando cuatro de los problemas
de salud garantizados y observando un nivel de retraso del 16% promedio,
como lo muestra el cuadro a continuacin.
A nivel nacional, y para todos los problemas incluidos en el Plan, el nmero

de garantas de oportunidad incumplidas llegaba a cerca de 92 mil, segn
cifras del Ministerio de Salud en febrero de 201160.
Perspectivas de avance
El gobierno del presidente S. Piera est implementando una nueva
herramienta para fortalecer el componente de garanta de oportunidad,
denominado Bono AUGE, orientado a los beneficiarios del seguro pblico.
El Bono AUGE es un instrumento con el que el asegurado de Fonasa, a quien
no le han respetado los plazos de atencin para un problema de salud Auge,
puede acceder a la prestacin requerida en otro establecimiento asistencial,
pblico o privado, designado por Fonasa.
Este proceso implica los siguientes pasos:
1. Fonasa verifica el incumplimiento de la garanta, en caso que
corresponda a partir del reclamo del beneficiario.
2. Al asegurado se le presentarn alternativas de prestadores: de la red
pblica, si no tienen listas de espera y poseen capacidad de respuesta,
o del sector privado (clnicas, mutuales, hospitales universitarios,
etc.), previamente licitados por Fonasa. El asegurado podr elegir
libremente aquel que ms le acomode.
3. Se le entrega un Bono Auge al asegurado, donde se seala el nombre
del nuevo establecimiento.
60 Disponible en www.minsal.cl. Consultado 2 de abril 2011

4. El nuevo prestador tiene un plazo mximo de 10 das para entregar la
atencin requerida.
El Bono Auge mantiene la proteccin financiera que Fonasa define para cada
problema de salud garantizado, aun cuando se atienda en un prestador de salud
privado. Slo procede el copago en el caso de los beneficiarios de los tramos C y D.
Entre octubre de 2010 y marzo de 2011 se han entregado 2.481 bonos, que
se concentran principalmente en tres patologas: cataratas, vicios de refraccin
y colecistectoma preventiva61.
Adems, el gobierno ha definido nuevas propuestas de modificacin, que se
basan en los siguientes problemas detectados62:
1. Listas de espera: datos poco fiables y en aumento en no GES
Generar sistemas de evaluacin pblicos que permitan transparentar
el cumplimiento de las garantas GES y los tiempos de espera de las
patologas no GES.
El FONASA debiera establecer sistemas de compra de servicios muy
expeditos para que la gente resuelva sus problemas de salud cubiertos
por el GES casi en forma automtica cuando los plazos no se han
cumplido
FONASA debiera exigir en forma obligatoria a las instituciones de salud
que se inscriban estar acreditadas y registradas en la Superintendencia
de Salud para la patologa que postulan otorgar
Para evitar la seleccin positiva de riesgos por parte de los prestadores,
el FONASA debiera desarrollar un sistema de seguros de Stop Loss
para que el riesgo de los prestadores sea acotado, el cual sera financiado
con parte del precio de las prestaciones
2. Vigencia de las garantas de calidad: falta de implementacin

Se debe establecer un cronograma de implementacin de la garanta de
calidad en los sistemas pblico y privado, partiendo a la brevedad con
la acreditacin en forma obligatoria para todos los establecimientos de
salud del pas pblicos y privados introduciendo la variable calidad al
mercado de la salud en forma decidida, de forma tal que en un plazo
conocido se pueda aplicar la garanta de calidad que establece el GES
3. Ejercicio de derechos: existe falta informacin y tramitacin engorrosa
provoca baja utilizacin de GES especialmente en sector privado
61 Superintendencia de Salud. Informe de fiscalizacin N 17. 9 de marzo de 2011.

62 Ministerio de Salud. Informe Comisin Presidencial de salud. Diciembre 2010.

Se deben establecer sistemas expeditos para que la gente reclame el
incumplimiento de las garantas, tanto en FONASA como en Isapres,
supervisados por la Superintendencia de Salud
4. Aumentar las patologas AUGE
Cumplir con todos los procesos que la ley regula para la inclusin de
otros problemas de salud, analizando previamente los problemas y
garantas vigentes a la fecha
Desarrollar bajo el liderazgo del Ministerio de Salud un equipo de
tarea que incluya al Fonasa y a la Superintendencia, en la elaboracin
de una metodologa de evaluacin de la Reforma en general y del
AUGE o GES en particular, con participacin de organismos
internacionales para el anlisis comparado y con la implementacin
de un observatorio nacional con participacin universitaria y de la
sociedad civil con el fin de hacer un seguimiento
Aspectos a considerar para avanzar en la profundizacin del Plan AUGE

Sin perjuicio de lo anteriormente sealado por las autoridades de gobierno,
cabe mencionar algunos elementos que deben ser considerados a la hora de
la formulacin de mejoras o incrementos del plan AUGE, y que se resumen
a continuacin:
1. En relacin con la oferta pblica:
Fortalecer la red asistencial y mejorar disponibilidad de recursos
humanos y tecnolgicos
Continuar reforzamiento APS
Adecuar mecanismos de asignacin de recursos
Mejorar complementariedad pblico privada
2. En relacin con las funciones de regulacin y rectora:

Fortalecer mecanismos de control y fiscalizacin
Finalmente, la decisin de aumentar el nmero de patologas o de garantas
explcitas incorporadas al Plan requerir de un anlisis tcnico poltico a la luz
de los resultados sanitarios y de la opinin de los usuarios, y posiblemente su
futuro vaya a estar mediado por la visin de los tomadores de decisin respecto
al rol que juegan los componentes de derechos en salud, de proteccin social
en salud, y el rol del mercado en la salud. No obstante, no parece factible
que esta poltica sanitaria vea alterados los pilares que la sustentaron desde su
origen, considerando el empoderamiento ciudadano creciente.

ES POSIBLE REDUCIR LAS LISTAS DE ESPERA NO GES DE CONSULTAS
E INTERVENCIONES QUIRRGICAS, BASNDOSE EN LOS RESULTADOS
EXITOSOS OBTENIDOS EN EL MANEJO DE LAS PATOLOGAS GES.
Con la Reforma en Salud, Chile estableci la obligatoriedad en el cumpli-
miento de las garantas de oportunidad en Problemas de Salud especficos
y establecidos por Ley. El Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz de
Los Angeles en la VIII Regin del pas forma parte de uno de los Servicios
de Salud con mayor cumplimiento nacional, ubicndose dentro de los 10
primeros lugares, entre 29 Servicios. No obstante, persisten los dficits de
oportunidad (listas de espera demasiado prolongadas) en las patologas no
incluidas en el GES, especialmente Consultas e Intervenciones Quirr-
gicas (IQ), pero esto puede resolverse aprovechando los instrumentos de
gestin utilizados en Plan GES y que tambin se han implementado para
la resolucin de la Lista de Espera No GES, como: existencia de una Uni-
dad funcional de Gestin de Lista de Espera; conformacin del Comit
Quirrgico; creacin del Centro de Costo de Ciruga Mayor Ambulatoria
y desarrollo del Mdulo de Pabelln en Sistema Computacional.
El aspecto decisivo es la visin integral y la constitucin de instancias reso-
lutivas al interior del Establecimiento. Asimismo, en AUGE es imprescin-
dible utilizar como estrategia la capacitacin de los funcionarios. Para este
efecto, desde el ao 2008 se implementa un Mdulo de Autoaprendizaje
de Garantas Explicitas en Salud. Siguiendo la misma lnea, dentro de las
capacitaciones programadas en la Institucin se informa a los funcionarios
sobre la gestin de las Patologas No GES. Todo ello en el marco del Mode-
lo de Atencin Integral de salud vigente y de los objetivos que el Ministerio
de Salud ha definido como sus prioridades: el usuario como eje central y
erradicar discriminaciones y exclusiones. En consecuencia, la gestin debe
estar orientada a ser equitativa en el otorgamiento de las prestaciones, pero
no slo logrando igualdad de oportunidades en el Rgimen de garantas
explcitas, sino tambin en atenciones de salud no GES.
Actualmente existe una Lista de Espera de IQ de 6.217 casos, de los cuales
4.385 tienen ms de 365 das en espera para resolucin de su patologa
(principalmente casos de Colecistectoma, Cataratas, Hernias abdomina-
les, Amgdalas y Adenoides). La gestin y metodologa usadas para el cum-
plimiento de las exigencias del Plan GES pueden ser extendidas a las Listas
de Espera no GES. Las metas, en este mbito, son: resolver los casos con
espera de consulta de ms de 120 das y resolver los casos con espera de IQ
de ms de 365 das, luego de este plazo tenemos un mximo de 90 das para
que el caso est resuelto.

Entre las nuevas medidas a implementar destacan: conformacin con re-
solucin desde la Direccin, del Comit de Gestin de Lista de Espera no
GES (integrado por el Equipo Directivo, Jefe DOME, Jefe Unidad Ges-
tin Lista de Espera, Unidad Evaluacin y Control, Finanzas, Convenios)
con reuniones semanales y asistencia obligatoria; asegurar recursos fsicos y
materiales para el monitoreo diario de ingresos y egresos de pacientes a la
Lista de Espera; coordinar con la Unidad de Agenda Mdica para disponer
de los cupos para otorgar citaciones a pacientes en Lista de Espera de Con-
sulta mayor a 120 das o prximos a alcanzar este plazo.
En Propuestas de estrategias de mejora en Listas de Espera no GES.
Marisol Rebolledo Arriagada. Trabajo realizado en el Diplomado Eco-
noma y Salud. Flacso- OPS. 2011

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