Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

PUSKESMAS SUKAMARA
BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP/25/M.PAN/2/2004

DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK


Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Sukamara.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pilihan jawaban.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO. Pertanyaan Pilihan Jawaban


1. Bagaimana pemahaman Saudara Tidak Kurang Mudah Sangat
tentang kemudahan prosedur mudah mudah mudah
pelayanan di Puskesmas ini ?
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sesuai Kurang Sesuai Sangat
kesamaan persyaratan pelayanan sesuai sesuai
dengan jenis pelayanannya?
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang jelas
melayani ?
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas dalam disiplin disiplin disiplin
memberikan pelayanan ?
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas dalam bertanggung bertanggung jawab bertanggung
memberikan pelayanan ? jawab jawab jawab
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Mampu Sangat
kemampuan petugas dalam mampu mampu mampu
memberikan pelayanan ?
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang Cepat Sangat
kecepatan pelayanan di Puskesmas cepat cepat
ini ?
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak adil Kurang adil Adil Sangat adil
keadilan untuk mendapatkan
pelayanan disini ?
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang Sopan dan Sangat
kesopanan dan keramahan petugas dan ramah sopan dan ramah sopan dan
dalam memberikan pelayanan ? ramah ramah
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak wajar Kurang Wajar Sangat
kewajaran biaya untuk mendapatkan wajar wajar
pelayanan ?
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Kadang Banyak Selalu
kesesuaian antara biaya yang Tidak sesuai kadang sesuainya sesuai
dibayarkan dengan biaya yang telah sesuai
ditetapkan ?
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Kadang Banyak Selalu tepat
ketepatan pelaksanaan terhadap Tidak tepat kadang tepatnya
jadwal waktu pelayanan ? tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Nyaman Sangat
kenyamanan di lingkungan unit nyaman nyaman nyaman
pelayanan ?
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak aman Kurang Aman Selalu aman
keamanan pelayanan di Puskesmas aman
ini ?