AVALIAO

GERAL DO IDOSO

Nome: __________________________________________________________________ Idade: _________________

No Sim
SADE FSICA GERAL
1. Tem febre?
2. Tem sen5do dores nas duas l5mas semanas?
3. Se sim, como classicaria essas dores?
Forte Moderada Fraca Constante Varivel
4. Faz algum 5po de exerccio Isico?
5. Fuma ou j fumou?
Se sim,
6. N de anos de fumo: ____
7. N de cigarros por dia: ____
8. Consome bebidas alcolicas?
Se sim,
9. Com que frequncia consome?
10. Qual a quan5dade aproximada por dia?
PERGUNTAR
11. J esteve internado no hospital ou foi submetido a alguma interveno cirrgica?
Se sim,
12. Qual foi a razo do internamento?

13. Qual/quais as intervenes cirrgicas?

14. Alguma vez sofreu um Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e/ou
Trauma5smo Crnio-Enceflico (TCE)?
Se sim, qual?

15. Sofre de hipertenso, diabetes ou outra doena?

Se sim, qual?

16. Aparncia cuidada?

AVALIAR
17. Peso 18. Altura
RGOS DOS SENTIDOS
1.V bem?
2.Precisa de culos?
3.Ouve bem?
4.Precisa de prtese audi5va/aparelho para ouvir?

APARELHO CARDIOVASCULAR
1.Tem falta de ar?
2.Tem dor no peito?
3.Tem palpitaes?
4.Por vezes perde a conscincia (desmaiar/perder os sen5dos)?

APARELHO GENITO-URINRIO
1.Tem diculdade em controlar a urina?
2.Consegue u5lizar o quarto de banho sozinho?
APARELHO RESPIRATRIO
1.Tem tosse?
2.Tem pieira?
3.Tem expectorao?

SISTEMA NERVOSO
1.Tem dores de cabea?
Se sim,
Com que frequncia/ms surgem essas dores de cabea?

2.Tem tremores?
3.Tem tonturas?
4.Tem/sente algum zumbido nos ouvidos?
5.Tem diculdades em andar?
6.Tem convulses? (epilepsia)
7.Tem diculdades ao nvel da fala?
Se sim,
Quando comearam a surgir tais diculdades?

PERCEPO DA SADE PELO IDOSO

No Sim

1. Acha que o seu problema afeta vrias reas da sua vida (famlia, ac5vidades gerais, etc.)?

2. Acha que o seu problema afeta os que o rodeiam? Se sim, como? O que lhe dizem, pensam ou
sentem?

3. Em que que acha que a sua vida seria diferente se no 5vesse o seu problema? Ou o que passaria a
fazer se o problema desaparecesse?

4. Desde que surgiu o seu problema, tem evitado ir a determinados locais, encontrar-se com algumas
pessoas ou realizar algumas tarefas?
 FUNCIONALIDADE

No Sim

1. Acha que o seu problema afeta vrias reas da sua vida (famlia, ac5vidades gerais, etc.)?
2. Acha que o seu problema afeta os que o rodeiam? Se sim, como? O que lhe dizem, pensam ou
sentem?

3. Em que que acha que a sua vida seria diferente se no 5vesse o seu problema? Ou o que passaria a
fazer se o problema desaparecesse?

4. Desde que surgiu o seu problema, tem evitado ir a determinados locais, encontrar-se com algumas
pessoas ou realizar algumas tarefas?

5. Consegue decidir o que comer e quando comer?

6. Consegue organizar ou alimentos necessrios para a realizao da refeio?
7. Pe correctamente a mesa?
8. U5liza os seus electrodoms5cos?
9. responsvel pelas tarefas doms5cas? F-las correctamente?
10. Tem plantas/quintal? responsvel pelo seu tratamento?
11. Vai s compras sozinho?
12. Veste-se e despe-se sem ajuda?
13. Escolhe as roupas apropriadas?
14. o/a Sr/Sra que decide quando tomar banho? Consegue tom-lo sozinho?
15. Desloca-se dentro ou fora de casa sem ajuda (ex: subir escadas ou descer?)
16. Sente hesitao/diculdade em iniciar movimentos? (ex: comear a andar, levantar-se da cadeira
ou deitar-se?)
17. Consegue iniciar ou manter um conversa?
18. U5liza correctamente o telefone?
19. U5liza transportes pblicos?
20. Lida com o dinheiro?
21. Trata dos seus assuntos pessoais sozinho? (banco, correios, ...)
22. Toma medicao tal como o prescrito pelo mdico?
23. L o jornal? Se sim, consegue perceber as matrias?
24. Consegue marcar uma consulta no mdico?

SUPORTE SOCIAL

No Sim
1. Qual a sua maior ajuda? Qual o seu grau de relacionamento com essa pessoa?

2. Sem ser essa pessoa, existe alguma outra pessoa ou ins5tuio a quem possa recorrer?